Workshop Koloproktologie. Stephan Bischofberger

Transkript

1 Workshop Koloproktologie Stephan Bischofberger

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3 Team: Kolorektale & proktologische Chirurgie W. Brunner L. Marti S. Bischofberger L. Meester S. Bock Ch. Maurus

4 Not anorektal akut Schmerzen Blutung Schwellung Sekretion Passagestörung/Ileus chronisch Schmerz Blutung Schwellung/Raumforderung Juckreiz Sekretion Entleerungsstörung Obstipation Inkontinenz

5 Not anorektal Proktologie Kolorektale Pathologien Beckenbodenstörung Akutes Auftreten Chronisches Auftreten

6 Not anorektal Proktologie Beckenboden Kolorektal Abszesse Fisteln Hämorrhoiden Fissur Dermatologie AIN Pilonidalsinus Inkontinenz Obstipation Entleerungsstörung Kolonkarzinom Rektumkarzinom IBD (Crohn, C. ulcerosa) Divertikulitis

7 Not anorektal in 40 Minuten Der Proktologe Anatomie des Beckens Proktologische Untersuchung Wichtige DD s & Pitfall s Alarmzeichen Konservative Therapie Fallbeispiele Wünsche der Teilnehmer?

8 Anatomie Analkanal & Halteapparat Beckenboden & Beckenorgane Abdominalorgane

9 Anatomie

10 Anatomie

11 Anatomie Tiefe Schmerzempfindung Sehr hohe Schmerzempfindung Hohe Schmerzempfindung

12 Anatomie

13 Anatomie

14 Anatomie

15 Die proktologische Untersuchung Basis Material: Handschuhe Gleitgel Proktoskop Papiertücher mehr braucht es meist nicht

16 Die proktologische Untersuchung Erweiterte Diagnostik Proktologie - Proktoskopie - Rektoskopie - Endosono. - Manometrie Gastroenterol. - Sonographie - Koloskopie - Endosono. - Manometrie Urologie - Urodynamik - Zystoskopie - Sonographie Gynäkologie - Vaginale Sono. - Urodynamik Radiologie - Defäkographie - MRT

17 Die proktologische Untersuchung Anamnese Schmerz Juckreiz Sekretion Inkontinenz Schwellung & Inspektion Hautbeschaffenheit Tumore, Knoten, Unebenheiten Prolabierendes Gewebe > 80% Palpation / Digital rektale Untersuchung Resistenzen Blut > 85% Sphinkterbeschaffenheit > 75% Proktoskopie Hämorrhoidalgewebe Intussuszeption Tumor > 90%

18 Die proktologische Untersuchung Spezielles Setting Privatsphäre Vertrauen, Einfühlungsvermögen, etc. Intimität, Sexualität Münchhausen Syndrom Rechtliche Aspekte Sexuelle Belästigung Vergewaltigung => Immer weibliche Assistenzperson

19 Die proktologische Untersuchung Steinschnittlagerung

20 Anamnese Schmerz: Charakter, Verlauf, Auftreten, Juckreiz / Brennen Sekretion Inkontinenz / Obstipation / Entleerungsstörung Schwellung Blutung Sexualanamnese Voroperationen (Perianal, Becken, Gyni, Wirbelsäule, ) Gynäkologische Erkrankungen inkl. Geburten, Urologie Anamnese ist meist wegweisend! Proktologisches Problem? Beckenboden Problem? Kolorektales Problem? Leitsymptome

21 Leitsymptom: Schmerzen Akute Analfissur Abszess Thrombose Rhagade / Ulzeration Tumor Hämorrhoiden sind nicht schmerzhaft (ausser bei einer Thrombosierung) Unklare schmerzhafte Befunde sollten biopsiert werden

22 Leitsymptom: Blutung Hämorrhoiden Tumor (anal & kolorektal) Fissur V.a. die kleineren Hämorrhoiden bluten Koinzidenz: In > 70% der Patienten mit kolorektalem Karzinom bestehen vergrösserte Hämorrhoiden Grosszügige Koloskopie bei «Hämorrhoiden» Patienten bei Risikofaktoren für ein kolorektales Karzinom

23 Leitsymptom: Sekretion Fistel Prolaps (Vollwand, Mukosa & Hämorrhoiden) Sphinkterdefekt Inkontinenz Zeichen für eine Undichtigkeit sowie für entzündliche Prozesse

24 Leitsymptom: Juckreiz Hämorrhoiden Fisteln (ohne Abszess) Das feuchte Milieu im Bereich der Analhaut führt zu Juckreiz Hämorrhoiden führen zu einer Feininkontinenzstörung Marisken können die Analhygiene stören Ekzem Marisken Übermässige Analhygiene

25 Inspektion / Palpation Die eigenen Hemmungen überwinden Schauen Anfassen Drücken Spreizen Patient soll kneifen, drücken, pressen, husten, etc.

26 Inspektion / Palpation Inspektion Hautbeschaffenheit Tumore, Knoten, Unebenheiten Prolabierendes Gewebe After aufspreizen Äusseres Genitale Palpation Digital rektale Untersuchung Resistenzen Blut Sphinktertonus Abtasten der Haut DRU bei Schmerzen nicht erzwingen

27 Inspektion / Palpation - Beispiel

28 Inspektion / Palpation - Beispiel

29 Inspektion / Palpation - Beispiel

30 Inspektion / Palpation - Beispiel

31 Schwierige DD s:?

32 Schwierige DD s: Perianalvenenthrombose vs. Thrombosierter Hämorrhoidalknoten Linea dentata

33 Schwierige DD s: Perianalvenenthrombose vs. Thrombosierter Hämorrhoidalknoten

34 Schwierige DD s:?

35 Schwierige DD s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolaps zirkulär radiär

36 Schwierige DD s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolapsy CAVE: Tumor

37 Schwierige DD s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolaps

38 Schwierige DD s:?

39 Schwierige DD s: Chronische Fissur vs. Analkarzinom Nicht verschieblicher Tumor Fissurtherapie bringt keine Heilung Oft nur durch eine Endosonografie zu unterscheiden Chronische Analfissur - Wächter Mariske - Randwall - Hypertrophe Analpapille

40 Schwierige DD s: Chronische Fissur vs. Analkarzinom

41 Proktologika Bechte: - Keine Dauertherapie mit Kortisonhaltigen Präparaten - Zusatzstoffe können Allegern wirken - Möglichst Monotherapien anstreben

42 Alarmzeichen!

43 Alarmzeichen!

44 Alarmzeichen!

45 Alarmzeichen!

46 Alarmzeichen!

47 Alarmzeichen! Massive Schmerzen (insb. falls kein klinisches Korrelat) Hautnekrosen Fieber Erhöhte Infektwerte SIRS / Sepsis Zeichen Neurologische Einschränkungen Schwerwiegendste entzündliche Komplikation ist die Fournier Gangrän (nekrotisierende Fasziitis) am Beckenboden

48 Fallbeispiele Frau, 30 jährig, Stuhlunregelmässi gkeiten, intermittierend Schmerzen beim Stuhlgang, undulierend, oft begleitet von Blut

49 Fallbeispiele Junger Mann, Schmerzen beim sitzen, Rötung und Schwellung in der Rima ani bemerkt

50 Fallbeispiele 40 jähriger Mann, intermittierender Juckreiz, Schwellung anal mal mehr mal weniger, seit gestern massive Schmerzen und grosse Vorwölbung

51 Fallbeispiele Junger Mann, eher obstipiert, akute Schmerzen bei der Defäkation, Blut auf dem Toilettenpapier, keine Schwellung, Erstereignis

52 Fallbeispiele Junge Frau,seit vier Wochen zunehmender Juckreiz und Sekretion am After, Schmerzen am After entwickelt mit Schwellung, kann kaum mehr sitzen, Erstereignis

53 Fallbeispiele Frau anfang 40, Seit Geburt der Kinder wiederholt Juckreiz & Brennen, es sei manchmal nicht ganz dicht, kein Blut, gelegentlich Gefühl einer Vorwölbung beim Stuhlgang, verschwindet spontan

54 Fallbeispiele Mann mitte 50, akut einschiessende Schmerzen anal nach Fitnessstudio aufenthalt, Erstereignis,

55 Fallbeispiele Junge Frau, zwei Wochen nach Geburt, Gefühl im Afterbereich schwach zu sein, muss rasch auf Toilette, es wölbe sich etwas vor, gel. Blut auf Toilettenpapier

56 Fallbeispiele 80 jährige Frau, habe Vorwölbung am After, kein Blut, könne Stuhl nicht mehr gut halten

57 Fallbeispiele

58 Fallbeispiele 60 jährig, homosexuell & HIV positiv, schmerzhafte Wunde am After, alles Salben helfen nicht

59 Hämorrhoidalleiden

60 Hämorrhoidalleiden Grade I: No prolapse. Just prominent blood vessels Grade II: Prolapse upon bearing down but spontaneously reduce Grade III: Prolapse upon bearing down and requires manual reduction Grade IV: Prolapsed and cannot be manually reduced

61 Hämorrhoidalleiden Tiefe Schmerzempfindung Gummiband Ligaturen Longo / Stapler Hämorrhoidopexie HAL / RAR Sehr hohe Schmerzempfindung Segmentresektion Hohe Schmerzempfindung

62 Behandlungsalgorithmus KSSG

63 Behandlungsalgorithmus KSSG

64 Perianalvenenthrombose

65 Behandlungsalgorithmus KSSG

66 Analfissur 6 6

67 Analfissur akut vs. chronisch Auf Grund Dauer > 6-8 Wochen Morphologische Veränderungen Wächtermariske Hypertrophe Analpapille Überhängende, indurierte Randwälle Relative Analkanalstenose durch Sphinterspasmus Häufig in der Proktologie (10-15%)

68 Analfissur

69 Behandlungsalgorithmus KSSG

70 Analfissur Posteriore Sphinkterotomie und Dilatation erhöhte Inkontinenz (bis 29%) erhöhte Persistenz der Fissur (bis 29%) 1 Hoffmann DC, Goligher JC. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. BMJ Nelson RL et al. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev

71 Analfissur Fissurektomie V-Y-Kutaner Flap 7 1

72 Abszess / Fistel 7 2

73 Abszess & Fistel Abscess Abscess deroofing & search for fistula Fistula In up to 40% of the cases an anal fistula can be found intraoperatively! Merke: Der Perianalabszess ist die «akute» Form der Analfistel!

74 Abszess & Fistel Ätiologie Kryptoglanduläre Fisteln (Proktodealdrüsen) (90 %) Atypische Fisteln (10%) Entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn) Iatrogen, Fremdkörper Malignome Senkungsabszesse aus dem Bauchraum Spezielle Erreger (Actinomyces,Tuberkulose) Verbindung einer Öffnung auf Höhe der Linea dentata und einer in der Perianalregion

75 Abszess / Fistel Abscess Fistula Chronic Fistula Uncomplicated Superficial Complex High = relevante Sphinkteranteile betroffen 7 5

76 Abszess & Fistel Perianalabszess Meist ausgehend von einer infizierten Proktodealdrüse (90%) Selten: Senkungsabszesse (z.b. Divertikulitis) M. Crohn Acne inversa Pilonidalsinus In bis 30-40% persistiert die zu Grunde liegende Analfistel % subkutaner Abszess 20% intersphinktärer Abszess 20% ischioanaler Abszess 10% pelvirektaler (supralevatorischer) Abszess

77 Abszess & Fistel Analfisteln - Einteilung (nach Parks) 1 intersphinktär 2 submukös 3 transsphinktär 4 suprasphinktär 5 extrasphinktär

78 Behandlungsalgorithmus KSSG

79 Behandlungsalgorithmus KSSG

80 Abszess & Fistel Submuköse Analfistel

81 Abszess & Fistel Seton Einlage

82 Abszess & Fistel Fistulektomie unter partieller Sphinkterdurchtrennung und Rekonstruktion

83 Abszess & Fistel Fistulektomie unter partieller Sphinkterdurchtrennung und Rekonstruktion

84 Pilonidalsinus 8 4

85 Therapiealgorithmus KSSG 8 5

86 3 month postop Pilonidalsinus Radikale Exzision Limbergflap 8 6

87 3 month postop Pilonidalsinus Radikale Exzision Limbergflap 8 7

88 Pilonidalsinus 8 8

89 Beckenbodeninsuffizienz

90 Beckenbodeninsuffizienz Unfähigkeit des Beckenbodens, dem intraabdominellen Druck Stand zu halten.

91 Beckenbodeninsuffizienz «Unvollständige Entleerung» «Erschwerte Entleerung» «Obstructed Defecation Syndrom» «Outlet Obstruktion»

92 Beckenbodeninsuffizienz Anismus Dyskoordination Spastik Nervenläsionen M. Hirschsprung M. Parkinson Myopathien Inertia recti Rektocele Vollwandprolaps Intussuszeption Enterocele Sigmoidocele Descensus perineum syndrome Rektumkarzinom Anastomosenstenose Myopathien Internushypertrophie Sphinkterdysplasie Autonome Denervation Dysganglionose

93 Beckenbodeninsuffizienz ein Kompartiment betroffen Spezifischer Fachbereich Komplexe Beckenbodenstörung Proktologie - Proktoskopie - Rektoskopie - Endosono. - Manometrie Gastroenterol. - Sonographie - Koloskopie - Endosono. - Manometrie Urologie - Urodynamik - Zystoskopie - Sonographie Gynäkologie - Vaginale Sono. - Urodynamik Radiologie - Defäkograph ie - MRT Interdisziplinäre Therapieplanung

94 Therapiealgorithmus KSSG - ODS

95 Beckenbodeninsuffizienz Inkontinenz = Unwillkürlicher Verlust von Wind und Stuhl zur falschen Zeit am falschem Ort Kontinenz = komplexes Zusammenspiel von: After Schliessmuskel (IAS+EAS) Innerer Hämorrhoidalplexus Beckenboden Mastdarm Nervensystem Inkontinenz tritt auf, wenn dieses System in seiner Funktion gestört ist!

96 Therapiealgorithmus KSSG - Inkontinenz

97 Cave: Analkarzinom Bei jeder nicht heilenden Wunde am Anus daran denken!

98 Literatur Hinweis

99 Take Home Message Allfällige Berührungsängste abgebaut? Proktologiesche Anamnese wichtig Basisuntersuchung oft ausreichend (Inspektion/Palpation) Kein Proktoskopie bei Schmerzen erzwingen Proktologische Beschwerden & Allgeminsymptome => Alarmzeichen! Bei persistierenden Beschwerden auch an Karzinom denken

100 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

101 Bild Hinweis Einige der verwendeten Bilder wurden freundlicherweise von Dr. Christian Gingert, Dr. Daniel Dindo, Dr. Bruno Roche & Dr. Lukas Marti zur Verfügung gestellt