Therapieoptionen bei Hämorrhoiden

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Cornelia Kaufer
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1 Therapieoptionen bei Hämorrhoiden Johann Pfeifer Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie Univ. Klinik für Chirurgie Graz

2 Kontinenzfaktoren: Stuhlkonsistenz Mastdarmfunktion Gefühl im Analkanal Reflexe (z.b. RAIR) Schließmuskeln Hämorrhoiden Beckenbodenfunktion rekto-analer Winkel Geschlecht Wille

3 Anatomie und Funktion

4 Hämorrhoiden - Funktion M. canalis ani Hämorrhoiden Gefäße des corpus cavernosum recti Übergangszone anal cushions 11h 7h 3h Steinschnittlage

5 Hämorrhoiden - Funktion 3 1

6 Pathophysiologie Typisch für Hämorrhoiden: Hellrote, schmerzlose Blutung

7 Pathophysiologie Typisch für Hämorrhoiden: Hellrote, schmerzlose Blutung

8 Pathophysiologie des Hämorrhoidalleidens Erhöhung des abdominellen Druckes Descensus perinei Trauma am M. canalis ani Ödem, Umbauvorgänge, Fibrose

9 Folgewirkung Einreißen der Muskelfasern Freigabe des Corpus cavernosum recti, dieses tritt nach caudal unter das Anoderm Hämorrhoidenbildung Prolaps der Linea dentata

10 Was begünstigt die Entstehung von Hämorrhoiden? Störungen der Darmfunktion: Durchfall oder Verstopfung Schwierigkeiten bei der Darmentleerung: Pressen Ereignisse im Zusammenhang mit der Physiologie der Frau: Schwangerschaft, Entbindung Zu langes Sitzen, viel Liegen oder Stehen Zusätzlich vermutet man: Alkohol, scharfe Speisen, Menstruation, orale Kontrazeptiva ( Pille )

11 1. Grundregel: Hämorrhoiden kann man nicht tasten!

12 2. Grundregel: Hämorrhoiden werden nie bösartig!

13 3. Grundregel: Hämorrhoiden sind rot und verfärben sich nur bei Stauung!

14 4. Grundregel: Schmerzen bei Hämorrhoiden deuten immer auf eine Komplikation hin (z.b. eingeklemmter Knoten)

15 5. Grundregel: Patienten mit Stuhlinkontinenz haben keine Hämorrhoiden

16 Differentialdiagnosen PERIANALVENENTHROMBOSE (Äußere Hämorrhoiden) ANALFISSUR PERIANALABSZESS Marisken Analfibrom Analfistel Hämorrhoiden Pilonidalsinus Condylome Stuhlinkontinenz Obstipation

17 Einteilung der Hämorrhoiden

18 Hämorrhoideneinteilung Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72: Stadium 1 Nur proktoskopisch sichtbare Pölster mit Bluten, Juckreiz, Nässen

19 Hämorrhoideneinteilung Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72: Stadium 2 Knoten prolabieren bei Defäkation, retrahieren sich spontan, verursachen Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und Empfinden unvollständiger Entleerung

20 Hämorrhoideneinteilung Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72: Stadium 3 Prolaps bei Defäkation, noch reponibel Blutungen, Juckreiz, Nässen, Fremdkörpergefühl und Empfinden unvollständiger Entleerung zusätzlich leichte Inkontinenz

21 Hämorrhoideneinteilung Stadieneinteilung mit Symptomen Müller-Lobeck. Chirurg 2001; 72: Stadium 4a Prolaps akut inkarzeriert und thrombosiert, sehr schmerzhaft Stadium 4b Prolaps chronisch fibrosiert, irreponibel mit Symptomen, selten Blutungen, häufig Ekzem und Hygieneprobleme

22 Hämorrhoidentherapie abhängig von Symptomen Grad der Erkrankung Lebensqualität

23 Hämorrhoiden-Therapie ist immer eine individuelle Therapie

24 MERKE: Trau keinem Arzt, der für alle Hämorrhoidenprobleme nur EINE Behandlungsform vorschlägt!

25 Spontaner Verlauf 91 Patienten, Hämorrhoiden II reine Beobachtung, prospektiv, follow up 4 Jahre Beschwerden 100% Beschwerdefreiheit nach 4 Wochen 65% Erneut Beschwerden innerhalb von 4 Jahren 40% Beschwerdefreiheit nach 4 Jahren 25% Jensen. Int J Colorect Dis :44-47

26 Konservative Therapieoptionen Medizinische Beratung Diät Sitzbäder Topische Medikamente Tabletten usw.

27 Konservative Therapieoptionen Medizinische Beratung Schweregrad der Symptome Kein Malignom Diät Vermeiden von Obstipation genug Flüssigkeit faserreiche Kost Hygiene Diät

Salben Lösungen Suppositorien antiseptisch anästhetisch

28 Konservative Therapieoptionen Sitzbäder Topische Medikamente kein Nachweis von Erfolg Muskelentspannung gesteigerte Durchblutung Salben Lösungen Suppositorien antiseptisch anästhetisch antiphlogistisch Stuhlweichmacher Nie wird damit die Ursache behandelt CAVE : Cortison

Phlebotoniker sind dosisabhängig wirksam Präparation: Daflon besteht aus micronizierter Form.

29 Medikamente Diosmin: - vermehrt Lymphdrainage - erhöht Tonus in Venolen - unterdrückt Freisetzung von entzündlichen Mediatoren Wichtig: Orale Einnahme Wenig Nebenwirkungen Bedenke: Phlebotoniker sind dosisabhängig wirksam Präparation: Daflon besteht aus micronizierter Form. Kleine Partikel (<2μm) leichter absorbierbar Erhältlichkeit: in vielen Staaten Europas ohne Rezept erhältlich

30 Zusammenfassung des Cochrane Reviews Wirkt bei :! Juckreiz Blutung Blutung nach OP Nässen Allgemeines Wohlbefinden 3 x 2 Tabletten für 4 Tage 2 x 2 Tabletten für 3 Tage 2 x 1 Tablette für 3 Wochen Daflonkur

31 Semikonservative Therapieoptionen Sklerotherapie Infrarotcoagulation (IRC) Gummibandligatur (GBL) Cryotherapie obsolet! Photocoagulation Argon Plasma Coagulation Radiofrequenzablation Hemoron Bipolar diathermy (Bicap ) Nd:YAG Lasertherapie Proctotherm Zeroid Ultroid usw.

Verödungstherapie (Sklerotherapie) (Infrarotcoagulator) (Laser) Wirkung: Fixierung der Hämorrhoiden durch aseptische Entzündung Anwendung: keine

32 Verödungstherapie (Sklerotherapie) (Infrarotcoagulator) (Laser) Wirkung: Fixierung der Hämorrhoiden durch aseptische Entzündung Anwendung: keine Narkose, in Ambulanz Komplikationen Verengung des Afters, Abszess, Fistel, Allergischer Schock, Sepsis Müller-Lobeck, Chirurg, 2001; 72:

33 Gummibandligatur (Barron) - GBL sehr einfach Abschnüren der Schleimhaut oberhalb der Hämorrhoiden Entzündung - Geschwür schmerzlos keine Narkose, in Ambulanz

34 Langzeitergebnisse Rezidivrate Patienten Sklerosierung : nach 3 Jahren Barron-Ligatur : nach 4 Jahren 70% Rezidive 25% Rezidive J. Kirsch. Aktuelle Chir 1989;24:

35 Operative Therapieoptionen Resezierende Verfahren Milligan Morgan Operation (offene Resektion) Ferguson (halbgeschlossene Resektion) Parks (submuköse Resektion) PPH Longo (Klammernaht) Ligasure (blutlos) Nicht resezierende Verfahren HAL (Doppler) HAL - RAR ( Lifting ) THD ( Lifting )

36 DG-HAL vs. HAL-RAR bzw. THD HAL RAR Anal lifting

37 Hämorrhoiden Klinik A) Blutung B) Prolaps C) Schmerz D) Pruritus ani und schleimige Sekretion

38 Hämorrhoiden A) Blutung: - hellrot - schmerzlos - Schweregrad Therapie: - gering: Diät, Diosmin, GBL - schwer: lokale Injection, IRC, Laser, Operation (Umstechung, Ferguson)

39 Hämorrhoiden B) Prolaps - selten als Einzelsymptom - FK Gefühl - manuelle Reposition Therapie: - gering: Diosmin, GBL - ausgeprägt: Operation (Longo, Ferguson, Delorme?)

40 Hämorrhoiden C) Schmerz: - nicht typisch - Zeichen für Komplikation: * Ödem * Thrombose * Strangulation

41 C) Schmerz Therapie: Hämorrhoiden - Ödem: Salben, Suppositorien, Sitzbäder - Thrombose: klein: Diosmin, Sitzbäder schwer: Operation (Ferguson) - Inkarzeration: Bettruhe, Diosmin, Antiphlogistica, Laxantien, ev. Operation akut: Milligan-Morgan im Intervall: Longo oder Ferguson

42 Hämorrhoiden D) Pruritus ani und schleimige Sekretion - feuchter Anus - inkompletter Schluss des Afters - perianale Dermatitis Therapie: - gering: Diosmin, GBL, Vaseline - schwer: Operation (Longo, Ferguson)

43 ZUSAMMENFASSUNG Die Behandlung des Hämorrhoidalleidens soll stadiengerecht und symptomorientiert mit persönlicher Vorliebe erfolgen Diosmin ist gutes Mittel als First Line ohne wesentliche NW Die Hämorhoiden-OP gehört wegen der Komplikationsmöglichkeiten in erfahrene Hände Der behandelte Arzt muss heute eine Palette von Therapiemodalitäten beherrschen und diese individuell angepasst einsetzen können

44 DANKE To operate or not to operate - that is the question

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