20 Bildgebende Diagnostik bei Brustimplantaten

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1 20.2 Implantate 20 Bildgebende Diagnostik bei Brustimplantaten S. Barter, S. H. Heywang-Köbrunner 20.1 Indikation Die kosmetische Augmentation der Brust findet heutzutage eine breite Anwendung. Die Brustrekonstruktion mit Implantaten wird zunehmend Frauen angeboten, die wegen Brustkrebs operiert werden müssen. Bei Frauen mit Brustimplantaten ist die Bildgebung eine große Herausforderung für den Untersucher. Die 4 Hauptindikationen für den Einsatz der Bildgebung sind folgende: Abklärung bei symptomatischen Frauen mit einem Knoten in der Brust Abklärung bei Implantatkomplikationen und eventueller Implantatruptur Nachsorge nach onkoplastischer Operation mit Implantat Screening asymptomatischer Frauen mit Brustaugmentation Um normale und pathologische Erscheinungsbilder deuten zu können, ist es unabdingbar, die verschiedenen Typen zur Verfügung stehender Implantate, ihre mögliche Zusammensetzung und Lokalisation zu kennen Implantate Typen Es gibt unterschiedliche Designs und Hersteller von Brustimplantaten, man kann sie jedoch in 4 Grundtypen einteilen. Dabei besteht die Füllung aus Kochsalz, Silikongel, einer Kombination aus Kochsalz und Silikon oder alternativen Substanzen (z. B. Sojaöl). Abb Frei injiziertes Füllmaterial. a Mammografie einer Patientin mit Hyaluronsäure-Füllung (Macrolane), die direkt in die Brust injiziert wurde. b Sonografie einer Patientin mit Hyaluronsäure-Füllung (Macrolane), die direkt in die Brust injiziert wurde. Fortsetzung 519

2 Bildgebende Diagnostik bei Brustimplantaten Abb Fortsetzung; Frei injiziertes Füllmaterial. c Mammografisches Erscheinungsbild einer augmentierten Brust durch Injektion von freiem Kollagen. d Sonografisches Erscheinungsbild einer augmentierten Brust durch Injektion von freiem Kollagen. Fortsetzung Mindestens 14 verschiedene Implantattypen sind klassifiziert worden, daher sollten die Frauen den Typ ihrer implantierten Prothese kennen und eine schriftliche Information hierüber von ihrem plastischen Chirurgen erhalten. Diese wiederum sollte auch dem Radiologen zur Verfügung stehen, was in der Praxis allerdings nur selten der Fall ist. Es gibt Einzel-, Doppel- und sogar Tripellumenprothesen mit glatter oder texturierter Oberfläche. Doppellumenprothesen bestehen aus einem Zweikammersystem, wobei die äußere Kammer Silikon und die innere Kammer Kochsalz enthält. Kochsalzimplantate haben eine Silikonhülle und fühlen sich weniger natürlich an. Merke H Falten und Ventile sind Normalbefunde und dürfen nicht mit einem Silikonaustritt (Leakage) verwechselt werden. Kochsalzhaltige Brustimplantate. Es gibt 3 Typen von kochsalzhaltigen Brustimplantaten: 1. Typ: Einzellumenprothese, bei der während der Operation ein festgelegtes Volumen an Kochsalz über ein Ventil injiziert wird. Das Volumen kann daher nach der Operation nicht mehr verändert werden. 2. Typ: Einzellumenprothese, die während der Operation über ein Ventil aufgefüllt wird. Dieser Typ erlaubt die Volumenanpassung auch nach der Operation. 520

3 20.3 Diagnostische Ziele und Strategie Abb Fortsetzung; Frei injiziertes Füllmaterial. e Mammografie einer Patientin mit Augmentation durch freies Silikon. Die Bildinterpretation ist nach einem derartigen Vorgehen meistens nicht möglich. 3. Typ: Einzellumenprothese, die vom Hersteller bereits mit einem definierten Kochsalzvolumen gefüllt wurde. Diese enthält keine Ventile, um intraoperativ oder postoperativ gefüllt zu werden. Kochsalzprothesen besitzen eine Silikongummi-Umhüllung. Silikonhaltige Brustimplantate. Die folgenden 3 Typen von Silikonimplantaten stehen zur Verfügung: 1. Typ: Einzellumenprothese, vom Hersteller mit einem bestimmten Volumen von Silikongel vorgefüllt. 2. Typ: Doppellumenprothese, bestehend aus einem inneren, durch den Hersteller mit einem umschriebenen Volumen von Silikongel vorgefüllten Hohlraum und einem äußeren Hohlraum, der während der Operation mit einem definierten Volumen von Kochsalz über ein Ventil aufgefüllt wird. 3. Typ: Doppellumenprothese, bestehend aus einem äußeren Hohlraum, der durch den Hersteller mit einem umschriebenen Volumen von Silikongel vorgefüllt ist, und einem inneren Hohlraum, der während der Operation über ein Ventil mit Kochsalz gefüllt wird. Dieser Implantattyp erlaubt auch eine postoperative Volumenkorrektur. Bei Doppellumenprothesen zeigen die beiden Kammern unterschiedliche Signalintensitäten. Ein mit Silikongel gefülltes Implantat besitzt eine Silikongummi-Umhüllung wie die des Kochsalzimplantats. Sojaölhaltige Brustimplantate. Ein alternatives Brustimplantat hat typischerweise eine Silikongummi-Umhüllung und ist anstelle von Kochsalz oder Silikongel mit Sojaöl gefüllt. Diese Füllung kann, muss aber nicht, gelartig sein. Frei injiziertes Füllmaterial. In der Vergangenheit wurden Kollagen oder Silikon frei in die Brust injiziert. Vor kurzem wurde eine neue Methode zur Brustaugmentation eingeführt, bei der Hyaluronsäure (Macrolane, Restylane) oder freies Polyacrylamid-Gel in die Brust injiziert wird. Frei injiziertes Füllmaterial führt in der Mammografie und im Ultraschall zu einem sehr bizarren Erscheinungsbild, was für den Radiologen schwer zu interpretieren ist ( Abb. 20.1) Platzierung Implantate können in 2 unterschiedliche Bereiche der Brust (retroglandulär oder subpektoral) eingebracht werden: 75 % der Brustimplantate liegen retroglandulär, die verbleibenden 25 % subpektoral ( Abb. 20.2) Diagnostische Ziele und Strategie Screening bei asymptomatischen Frauen Die Screening-Mammografie ist nach wie vor die beste bildgebende Methode zur Brustkrebsdetektion bei asymptomatischen Frauen mit Implantaten, auch wenn die Sensitivität reduziert ist. Sie sollte als digitale Mammografie durchgeführt werden, weil diese die Bildbearbeitung erlaubt, und nicht mittels analoger Technik. Keine Evidenz in der Literatur liegt vor für ein Screening mit Ultraschall oder MRT. Ein MRT-Screening ist allerdings indiziert bei Patientinnen, die ein hohes genetisches Risiko tragen. 521

4 Bildgebende Diagnostik bei Brustimplantaten a Abb Platzierung von Brustimplantaten. a Skizze zur Darstellung der subglandulären und subpektoralen Prothesenlage. b Mammografie (mlo-aufnahme in Standardtechnik) mit Abbildung eines subpektoral liegenden Implantats. Die Pfeile weisen auf den vor dem Implantat liegenden M. pectoralis hin. c Mammografie (kraniokaudale Aufnahme in Eklund-Technik) mit Abbildung eines subpektoral liegenden Implantats. Die Pfeile weisen auf den vor dem Implantat liegenden M. pectoralis hin Abklärung von unklaren Befunden Bei Frauen nach Augmentation mittels Implantaten gestaltet sich die bildgebende Abklärung identisch zu der bei Frauen ohne Implantate. Sie sollte immer mit einer vollständigen Mammografie und hochauflösendem Ultraschall durchgeführt werden. Spezialaufnahmen können zum Einsatz kommen, um sich an die individuelle Anatomie anzupassen. Die perkutane Brustbiopsie ist der nächste Schritt im Fall unklarer oder verdächtiger Läsionen. Sie ist in den meisten Fällen technisch möglich. Nur bei ausgewählten Spezialfällen kann eine MRT erforderlich sein zur zusätzlichen Information bezüglich Auffälligkeiten nahe am Implantat oder der Brustwand. 522

5 20.3 Diagnostische Ziele und Strategie Abklärung nach onkoplastischer Operation Bei jeder Frau mit Implantaten, die Beschwerden oder eine klinische Auffälligkeit in der Brust aufweist, sollte eine bildgebende Abklärung erfolgen und im Falle eines BI-RADS-4- oder -5-Befundes eine histologische Abklärung genauso wie bei Frauen ohne Implantate ( Abb. 20.3). Das heißt, die fraglichen Veränderungen sollten mittels Ultraschall und Mammografie untersucht werden. Jegliche fokale Läsion bedarf anschließend der histopathologischen Abklärung. Dies ist in der Mehrzahl der Fälle möglich. Ist eine Biopsie nicht möglich als Folge der individuellen Anatomie oder auch des bildgebenden Befundes (die Läsion ist nicht sichtbar im Ultraschall), kann in idealer Weise die MRTgesteuerte Biopsie die Diagnostik komplettieren. Berücksichtigt man, dass keine bildgebende Methode zu 100 % sensitiv ist, ist beim Ausschluss einer Malignität besondere Sorgfalt geboten. Üblicherweise sollte nur in Fällen mit sehr niedriger Malignitätswahrscheinlichkeit eine kurzfristige Verlaufskontrolle erfolgen, während die offene Biopsie immer dann erforderlich ist, wenn Verlaufsbeobachtung oder die perkutane Biopsie nicht durchführbar scheinen. Bei Fällen, in welchen als Folge schwerer Narbenbildung die diagnostische Abklärung eingeschränkt ist, kann sich die MRT jedoch als außerordentlich hilfreich erweisen. Abb Tripel-Diagnostik bei Brustimplantaten. Tripel-Diagnostik bei einer 49 Jahre alten Frau mit Brustimplantaten und einem tastbaren Knoten im linken oberen äußeren Quadranten. Mammografisch fand sich keine Veränderung. a Sonografisch sieht man einen 8 mm messenden, unscharf begrenzten, hypoechogenen Herdbefund. b Es ist zu beachten, wie die Nadel während der ultraschallgesteuerten Biopsie weg von dem Implantat geführt wurde. c Kernspintomografisch dargestellter, Kontrastmittel anreichernder Herdbefund. Histologie: invasives lobuläres Karzinom Histopathologische Abklärung bei Brustimplantaten Wie bereits erwähnt, ist die histopathologische Abklärung der nächste Schritt bei allen Patientinnen mit Implantaten, die einen verdächtigen oder unklaren Befund aufweisen. Während die Stanzbiopsie bei den meisten Patientinnen möglich ist, kann die stereotaktische Vakuumbiopsie bei Patientinnen mit ausreichendem Gewebe um die Prothese herum erschwert sein. Hier kann die MRT die Entscheidung für oder gegen eine histopathologische Abklärung unterstützen. Dennoch ist Vorsicht geboten. Ist eine perkutane Brustbiopsie nicht durchführbar, ist die offene Biopsie nach entsprechender Markierung bei Patientinnen der BI-RADS-Kategorie 4 oder 5 unvermeidbar. Je nach Anatomie muss die bildgebende Steuerung individuell angepasst werden. 523

6 Bildgebende Diagnostik bei Brustimplantaten 20.4 Mammografie Nachsorge und Befundabklärung nach Mastektomie Frauen, die zur Rekonstruktion nach Mastektomie Implantate erhalten, haben in der Regel nur einen sehr dünnen Haut- und subkutanen Fettsaum, was eine adäquate mammografische Darstellung nicht erlaubt. Daher wird üblicherweise im Rahmen der Nachsorge bei Frauen nach Mastektomie keine Mammografie durchgeführt. Handelt es sich jedoch um eine partielle Mastektomie mit ausreichend residualem Brustdrüsengewebe, kann die Mammografie erwogen und versucht werden ( Abb. 20.3). Bei symptomatischen Patientinnen ist die Mammografie indiziert. Ist sie nicht möglich, weil das Implantat nur von einer sehr dünnen Gewebeschicht umgeben ist, sollten statt normaler Ansichten Spezialansichten zum Einsatz kommen. Ziel muss es sein, den fraglichen Befund mittels Spezialaufnahme oder Röhrenwinkelung, mit nur geringer Überlagerung durch das Implantat, optimal abzubilden. Diese Aufnahmen müssen der individuellen Anatomie angepasst werden. Abb Eklund-Technik. Die mammografischen Aufnahmen demonstrieren den Effekt der Eklund-Technik ( Abb. 3.29). a Mammografie ohne Verschiebung des Implantats. b Mammografie mit Implantatverschiebung nach dorsal. Man sieht Verkalkungen der Implantatkapsel. 524