Pankreaserkrankungen

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1 Bericht über den 3. Patienten Informationstag Pankreaserkrankungen von Samstag, den 8. April 2006, 10 bis Uhr Begrüßung Prof. Dr. Dr. h. c. mult. M. V. Singer Parenterale und enterale Ernährung Dr. E. Shang Programm Vorstellung des Arbeitskreises der Pankreatektomierten e.v. Fr. Dr. T. Zimpel Neue Therapiekonzepte beim Pankreaskarzinom PD Dr. M. Niedergethmann Palliative und endoskopische Therapie beim Pankreaskarzinom Prof. Dr. J. M. Löhr Alternative Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom Dr. F. Herrle Pause / Imbiss Diabetesformen und therapie bei Pankreaserkrankungen Dr. J. Selhorst Substitutionsbehandlung der Pankreasinsuffizienz (Pankreasenzyme und fettlösliche Vitamine) Dr. R. Pfützer Schlußwort PD Dr. M. Niedergethmann - Seite 1 -

2 Am 08. April 2006 war es endlich wieder soweit! Die Chirurgische Klinik und die II. Medizinische Klinik des Universitätsklinikums Mannheim veranstalteten unter Mitwirkung des Arbeitskreises der Pankreatektomierten e. V. den seit 2002 nunmehr schon 3. Patienten-Informationstag Pankreaserkrankungen. Welch großer Bedarf an einem Wissenstransfer aus der behandelnden Klinik in den Bereich der hausärztlichen Versorgung und zum Patienten besteht, war schon in den vergangenen Jahren offensichtlich geworden und deshalb besteht auch ein großes Interesse, speziell der Selbsthilfe, an einer derartigen Kommunikation zwischen Patient, Hausarzt und der Klinik. Im Mittelpunkt dieses 3. Seminars stand die aktuelle Diagnostik und Therapie gutartiger und bösartiger Pankreaserkrankungen sowie die Ernährungstherapie. Wie schon in den Jahren zuvor wurden die interessierten Besucher wieder mit einem sehr liebevoll und großzügig dargebotenen Stehimbiss mit Butterbrezeln, Süßstückchen, kalten und warmen Getränken empfangen. Die Selbsthilfegruppe Arbeitskreis der Pankreatektomierten (Bauchspeicheldrüsenoperierte), vertreten durch die Familie Berg (Regionalgruppe Darmstadt) und die Familie Zimpel (Regionalgruppe Heidelberg/Mannheim/Kaiserslautern), hatte für die interessierten Besucher einen sehr umfangreichen Informationsstand aufgebaut, der schon eine Stunde vor dem offiziellen Beginn regen Zuspruch fand. Außerdem konnten die vier Repräsentanten der Selbsthilfegruppe kaum alle direkten Besucherfragen im persönlichen Gespräch klären, so groß war die Nachfrage. Relativ pünktlich konnte die gut besuchte Veranstaltung durch den Direktor der II. Medizinischen Klinik, Herrn Prof. Singer, eröffnet werden. Er entschuldigte die Abwesenheit des Direktors der Chirurgischen Universitätsklinik, Prof. Post, und übermittelte den Anwesenden dessen beste Grüße und dass er der Veranstaltung einen guten Verlauf wünsche. Weiter versprach er den Besuchern ein ansprechendes und informatives Programm und übergab nach seiner Begrüßung das Wort an Frau Dr. Zimpel, der Regionalgruppenbetreuerin der Gruppe Heidelberg/Mannheim/Kaiserslautern des AdP. Diese bedankte sich primär bei den Direktoren der beiden Kliniken ebenso wie bei allen Referenten für die konsequente und schon zweimal so gelungene Durchführung dieser Veranstaltungsreihe. Einen besonderen Dank konnte Frau Zimpel den Herren Dr. Niedergethmann und Dr. Pfützer aussprechen, die als Organisatoren dieser Seminare, ebenso wie das ganze Jahr über als hilfsbereite und kompetente Ansprechpartner für die Belange der Betroffenen mit der Selbsthilfe kooperieren. Sie hob besonders lobend hervor, dass bei der Planung der diesjährigen Veranstaltung die Regionalgruppe nach Themenvorgaben gefragt wurde, welche dann auch konsequent in den Referaten des Tages umgesetzt wurden. Ausführlich stellte Frau Zimpel die regionalen wie auch bundesweiten Betätigungsfelder des AdP vor und die sich für den Betroffenen daraus ergebenden Hilfestellungen und Informationsmöglichkeiten. Sie erläuterte, wie der AdP durch sein nunmehr genau 30-jähriges Wirken an der Bauchspeicheldrüse erkrankten Menschen die Möglichkeit gibt, mehr Wissen über die verschiedenen lebenswichtigen Probleme medizinischer, diätetischer, psychischer und sozialer Art zu erlangen. Außerdem zeigte sie an zwei aktuellen Beispielen wie viel Selbsthilfeorganisationen erreichen können, indem sie als Gruppe für die gemeinsamen Interessen streiten konnte die geplante Aufhebung der Erstattungsfähigkeit der Pankreasenzympräparate durch die gesetzlichen Krankenkassen abgewendet werden, und seit 2005 fand man Ersatz für die im Jahre 2003 vom Markt genommenen fettlöslichen Vitamine in nur einer Ampulle. Abschließend unterstrich Frau Zimpel nochmals die Wichtigkeit derartiger Veranstaltungen, weil sie ein Ziel der Selbsthilfe, nämlich die Förderung der Eigenverantwortlichkeit durch Informationstransfer ganz extrem unterstützen würden. Sie schlug den Anwesenden vor, sich selbst von den Unterstützungsmöglichkeiten durch den Arbeitskreis der Pankreatektomierten zu überzeugen, indem sie sie einlud, beim anschließenden Regionalgruppentreffen um Uhr vorbeizukommen oder sich in der Pause am Informationsstand des AdP weitere Informationen einzuholen. Den ersten Themenblock, der dem Pankreaskarzinom gewidmet war, eröffnete und moderierte PD Dr. Niedergethmann von der Chirurgischen Klinik mit der Vorstellung neuer Therapiekonzepte im Bereich der Chirurgie, der Anschlußbehandlung aber auch der Behandlung fortgeschrittener Zustände beim Pankreaskarzinom. - Seite 2 -

3 Dabei war es ihm sehr wichtig zu unterstreichen, dass alle aktuellen Erkenntnisse auf den Resultaten und Ergebnissen von Studien beruhen. Primär zeigte Dr. Niedergethmann dann auf, wie durch die zunehmend durchgeführte magenerhaltende Pankreaskopfoperation im Gegensatz zu der früher regelhaft erfolgten so genannten klassischen Whipple schen Operation eine Verbesserung sowohl der Ernährungssituation wie auch der Funktionalität zu erreichen sei. Eine radikale Lymphknotenausräumung im Rahmen der erweiterten Operationen hingegen könne keine Verbesserung der Überlebenszeit zeigen, bei jedoch verminderter Lebensqualität durch die hohe Rate an therapieresistenten Durchfällen. Dr. Niedergethmann erläuterte, dass mehrere Studienergebnisse der letzten 5 Jahre belegen würden, dass eine adjuvante (an die Operation anschließende) Chemotherapie mit Gemzar für den Pankreaskarzinom- Patienten von Vorteil sei. Neuere Studien, wie beispielsweise die von Heidelberg durchgeführte so genannte CAPRI-Studie, eine Kombinationstherapie von Chemotherapie plus Immuntherapie und Strahlentherapie, zeigten erste viel versprechende Ergebnisse, bedürfen jedoch noch der endgültigen Auswertung. Bei der Behandlung von fortgeschrittenen Tumoren demonstrierte Dr. Niedergethmann anhand einer Studienübersicht, dass eine Therapie auf der Grundlage von Gemzar in Kombination mit anderen Zytostatika eigentlich mittlerweile der Standard sei und zu einer Verbesserung des Überlebens führe. Abschließend erwähnte er, dass es erste Hinweise gebe, dass eine Operation bei fortgeschrittenen Tumoren für ausgesuchte Patienten zu einer Verbesserung der Überlebenssituation führen kann. Um dies zu prüfen, wurde in Kooperation mit der Charite-Berlin eine Studie ins Leben gerufen. In der anschließend geführten regen Diskussion mit dem Auditorium verdeutlichte Dr. Niedergethmann, dass die Teilnahme an einer Studie dem Patienten in den meisten Fällen nicht die Möglichkeit nehmen würde, parallel komplementäre Therapien, wie beispielsweise die Misteltherapie durchzuführen. Auch die Frage, ob das Einholen einer Zweitmeinung vor einer Pankreasoperation, im Hinblick auf seine Äußerungen bezüglich der Vorteile einer magenerhaltenden Operation im Gegensatz zu der klassischen Whipple`schen Operation, ihre Berechtigung hätte, konnte er bejahen. Betroffene berichteten, dass Ärzte immer wieder äußern würden, dass es bei der Diagnose Pankreaskarzinom besser wäre, gar keine Therapien durchzuführen, weil doch nichts helfen würde. Diese Einschätzungen wies Dr. Niedergethmann für sich und seine Mannheimer Kollegen entschieden zurück, denn die Entwicklungen und Erkenntnisse auf dem Gebiet der Chemotherapien und der Chirurgie hätten so viel Gutes speziell in Bezug auf die Lebensqualität aber auch in der Verbesserung des Überlebens gebracht, dass derartige Meinungen für den Bauchspeicheldrüsenkrebs überholt seien. Auf die Frage nach dem Risiko eines an chronischer Pankreatitis Erkrankten, ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom zu entwickeln, räumte Dr. Pfützer ein geringfügig erhöhtes Risiko ein, welches sich jedoch deutlich erhöhen würde bei Patienten mit einer angeborenen, so genannten hereditären Pankreatitis. Ebenso wurde Klärung des Sachverhaltes gewünscht, wie man eine akute von einer chronischen Pankreatitis unterscheiden könne. Dr. Pfützer erläuterte die Schwierigkeiten bei der klaren Abgrenzung dieser beiden Formen voneinander. Richtungweisend in der Diagnostik einer chron. Pankreatitis seien jedoch Veränderungen in der bildgebenden Untersuchung des Organs, wie beispielsweise Verkalkungen oder Gangveränderungen. Das zweite Referat wurde von Prof. Löhr, von der II. Medizinischen Klinik, vorgetragen. Er stellte die palliativen und endoskopischen Therapieoptionen beim Pankreaskarzinom vor. Anfangs erläuterte er, dass für den Großteil der Patienten auf diese Verfahren zurückgegriffen werden müsse, weil die Statistik zeige, dass am Mannheimer Institut nur für ca. 20% der Betroffenen eine primäre Operation in Frage käme. Die Leitlinie der Chirurgischen Klinik in der palliativen Situation sei somit auch, dass die Behandlung der Pankreaserkrankung nicht schlimmer als die Krankheit selber sein dürfe. Primär stünde für einen inoperablen Pankreaskarzinom-Patient die beste supportive (unterstützende) Behandlung durch Verbesserung der Ernährungssituation, Schmerzkontrolle und psychologische Unterstützung im Vordergrund, ebenso wie die Maßnahmen in speziellen Situationen, beispielsweise bei Ikterus (Gelbsucht) oder Magenausgangsstenose (Verschluss des Magenausgangs). Im Rahmen der Schmerztherapie ging er auch auf den Stellenwert des viel diskutierten synthetischen Cannabis ein, dessen appetitanregende und evtl. auch antitumoröse Effekte er erwähnte. Die neueren Darreichungsformen der altbewährten Opioide, wie z. B. mit Schmerzmittel getränkte Watteträger, würden außerdem einige Annehmlichkeiten für den Patienten mit sich bringen. - Seite 3 -

4 Dem besonderen Gewichts- und Stoffwechselproblem von Pankreaskarzinompatienten müsse man dadurch Rechnung tragen, dass eine intensive Ernährungsberatung und Überwachung, gegebenenfalls mit Nahrungsergänzungen unterschiedlichster Formen erfolgen müsse. Besonderen Wert legte Prof. Löhr auf eine funktionierende Interdisziplinarität in der Betreuung dieser Patienten. Diese käme konkret bei der Behandlung von speziellen Komplikationen, wie zum Beispiel dem Verschlußikterus oder aber der Magenausgangsstenose zum Tragen. Neuere Therapieentwicklungen der Endoskopie seien dabei sehr flexible Maschendrahtendoprothesen, die an die Stelle des jeweiligen Verschlusses gebracht, zu einer dauerhaften Aufdehnung führten und damit zu Symptomkontrolle und der Möglichkeit des Patienten wieder feste Nahrung zu sich zu nehmen. Ausführlich demonstrierte Prof. Löhr mit zahlreichem Bildmaterial derartige Stenteinlagen. Aber auch die chirurgischen Interventionen komplikativer Situationen müssen in einem interdisziplinären Forum, an dem jeweiligen individuellen Patienten-Nutzen und Patienten-Bedürfnis orientiert, diskutiert werden. Im Rahmen einer palliativ medikamentösen Therapie ging er speziell auf die standardisierte Verwendung einer Zytostatikatherapie mit Gemzar ein. Die Vorteile dabei seien die ambulante nur einmal wöchentlich erfolgende Verabreichung einer sehr gut verträglichen und die Lebensqualität verbessernden Substanz. Außerdem könne man Zweitlinientherapien in Form von Zytostatika-Kombinationstherapien anbieten. Bei so genannten Targeted Therapien handle es sich um die Möglichkeit, über Andockstellen an Krebszellen zielgerichtet verschiedene Signalwege in einer Krebszelle zu blockieren. Als Beispiele nannte er die Kombination von Gemzar mit dem in Amerika schon zugelassenen neuen Präparat Erlotinib (Tarceva ) oder mit Cetuximab (Erbitux ). Außerdem erwähnte Prof. Löhr die Neuentwicklung von Medikamenten, wie beispielsweise Bevacizumab (Avastin ), die gegen Gefäßwachstumsfaktoren gerichtet sind und dadurch das Gesamtwachstum des Tumors verringern. Andere Therapiemöglichkeiten ergeben sich, indem man die Gefäßwände auskleidenden Zellen selbst als Ziel auswählt. Mit Hilfe von kleinen Fettkügelchen als Überträgersubstanz (EndoTAG-1 ), die sich ganz speziell an Tumorgefäß auskleidende Zellen anlagern, wird ein gegen die Gefäßwandzellen gerichtetes Medikament (Bsp.: Paclitaxel) an die Zellen gebracht und kann so seine Wirkung ganz spezifisch am Tumor entfalten. Da es sich bei derartigen Substanzen jedoch ausnahmslos um noch nicht zugelassene Präparate handle, können diese, im Vergleich zur Chemotherapie vergleichsweise nebenwirkungsärmeren Therapienansätze, zurzeit nur im Rahmen von Studien angeboten werden. Im anschließenden Gespräch musste Prof. Löhr für all diese neuen Studien-Ansätze jedoch einräumen, dass keine vortherapierten Pankreaskarzinom-Patienten teilnehmen dürften, weil im Rahmen der Therapie auftretende Zwischenfälle dann nicht mehr genau zugeordnet werden könnten. Außerdem kann die im Verlauf der Themenwoche Krebs (ARD April 2006) von Prof. Löhr in einem Interview dargestellte Gentherapie beim Pankreaskarzinom zurzeit nicht mehr als Studie angeboten werden, weil sich bei der Herstellung des Präparates Probleme ergaben. Der nächste Beitrag mit dem Thema alternative Therapieverfahren beim Pankreaskarzinom wurde von Dr. Herrle vorgestellt, einem Chirurgen der Mannheimer Pankreassprechstunde, die gemeinsam mit der II. Medizinischen Klinik durchgeführt wird. Eingangs stellte er fest, dass er mit seinen Erläuterungen eine Einordnung verschiedener komplementärer Methoden und deren wissenschaftliche Belegung und Qualität aufzeigen wolle. Ging man früher von einem Gegeneinander zwischen der so genannten Schulmedizin und der Alternativmedizin aus, so kann man heutzutage eher ein Nebeneinander von wissenschaftlich belegter Standardmedizin und einer diese ergänzenden und optimierenden Komplementärmedizin erleben. Komplementärmedizin hätte ihre Hauptaufgabe in der Lebensqualitätsverbesserung, der Immunmodulation und in der Milderung der Begleiterscheinungen und dadurch allgemeinen Unterstützung der Standardtherapie. Der Maßstab jeder Medizin müsse dabei aber immer die Wirksamkeit, die Sicherheit, die Verträglichkeit und der Nutzen sein. In seinen weiteren Ausführungen bezog er sich in vielen Aussagen auf Literatur von Prof. Beuth, dem maßgebenden Wissenschaftler in Deutschland für diesen Themenbereich. - Seite 4 -

5 Danach könne man komplementäre Therapiemethoden in drei Bereiche einordnen: 1.) Die geprüften und wirksamen Therapien, wie z. B. Ernährung, Sport, Psychologie und Selen 2.) Die möglicherweise wirksamen Therapien, wie z. B. die Misteltherapie 3.) Die ungeprüften Außenseitermethoden, wie beispielsweise die Thymusfrischextrakte, die Eigenblutzytokine oder der Nonisaft Die Therapien der ersten Kategorie seien in kontrollierten und teilweise auch randomisierten Studien auf ihre positiven Effekte überprüft. In der zweiten Kategorie befänden sich Therapien, deren Wirksamkeiten bzw. Effekte schon teilweise untersucht seien, jedoch würden aussagekräftige qualitativ hochwertige Studien noch ausstehen. Vor den Therapien der dritten Kategorie sei zu warnen, sie würden keine Alternativen darstellen und sogar Gefahren für den Patienten in sich bergen. Auf besonderen Wunsch des Arbeitskreises widmete sich Dr. Herrle dann dem Thema Hyperthermie. Er erläuterte, dass man grundsätzlich schon seit vielen Jahrhunderten von einer heilenden Wirkung des Fiebers ausgegangen sei, jedoch erst mit Prof. von Ardenne ab 1967 seien diese Beobachtungen in die heutige Richtung der Hyperthermie weiterentwickelt worden. Er ordnete die verschiedenen Anwendungen der Hyperthermie in eine lokale (für Haut, Enddarm, Speiseröhre und Leber), eine regionale (z. B. Pankreas) und eine Ganzkörperhyperthermie bei Metastasen ein. Dabei werden je nach Tumorart und Lokalisation teilweise Temperaturen bis 42 C erzeugt. Die wissenschaftliche Belegung eines Therapievorteils im Sinne der direkten Tumorzerstörung oder einer Sensibilisierung des Tumors für Zytostatika und Strahlentherapie für diese Formen der Hyperthermie stehe jedoch noch aus. Speziell auf das Pankreaskarzinom bezogen, gebe es dabei nur wenige valide Studien, die allerdings keinen Überlebensvorteil oder Verbesserung der Lebensqualität aufzeigen konnten. Ein aktueller Bericht vom 15. Juni 2005 des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bewertung der Hyperthermie bei malignen Pankreastumoren kommt somit zu folgendem Fazit: Der klinische Stellenwert sei unklar und bisher kein Nachweis eines therapeutischen Nutzens erbracht. Die weitere Erprobung müsse auf kontrollierte Studien begrenzt bleiben, und es könne bislang keine Kostenerstattung durch die Gesetzlichen Krankenkassen erfolgen. Im Internet unter folgender Adresse nachzulesen: Diesbezüglich erwähnte Dr. Herrle, dass speziell in den USA derzeit von National Cancer Institut gesponserte qualitativ hochwertige Betreuungs-Studien zur Hyperthermie beim Pankreaskarzinom laufen würden. Als Fazit all dieser Erläuterungen zog Dr. Herrle, dass derzeit die Hyperthermie beim Pankreaskarzinom nicht empfohlen werden könne. Abschließend nannte er folgende Literaturhinweise zu seinem Thema: 1.) Grundlagen der Komplementäronkologie von Josef Beuth; Hippokrates (Oktober 2002) 2.) Krebs! Was nun? Von E. Rau 3.) Artikel Historische Entwicklung der komplementären Krebstherapie von E. D. Hager 4.) Internetlinks a) www. Biokrebs.de (Gesellschaft für biologische Krebsabwehr); b) (Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Hyperthermie); c) (Gem. Bundesausschuss) In der folgenden Diskussion warnte Prof. Löhr grundsätzlich davor, sich auf ungeprüfte Therapieformen einzulassen, die sehr viel kosten würden. Auf die Frage nach orthomolekularen Therapien, d.h. die ergänzende Behandlung mit Vitalstoffen (Vitaminen, Spurenelementen, Mineralstoffen, Fettsäuren und Aminosäuren), warnte Dr. Herrle vor so genannten Hochdosistherapien, speziell bei Vitamin A und E. Dem schloss sich Dr. Shang von der chirurgischen Ernährungsambulanz an, fügte jedoch hinzu, dass Vitamine und Spurenelemente bei Bedarf natürlich ergänzt werden müssen, wobei gerade Krebspatienten oft einen erhöhten Bedarf hätten. Dieser Bedarf sei jedoch im Einzelfall genau zu prüfen. Zu Ukraine gab Dr. Niedergethmann zu bedenken, dass auch hier keine neueren Studien zu den Fragestellungen Sicherheit, Wirksamkeit und Nutzen vorliegen würden und Dr. Herrle zitierte Prof. Beuth, der Ukraine unter die Außenseitermethoden mit nicht erwiesener Wirksamkeit einordnet. - Seite 5 -

6 Nach diesem Themenblock lud Dr. Niedergethmann die Besucher zu einer Pause mit Imbiss ein, wobei man sich weitergehend austauschen und am Informationsstand der Selbsthilfe informieren könne. Wieder hatte man einen sehr schönen Imbiss aufgebaut, diesmal mit verschiedenen Suppen, belegten Brötchen, Brezeln, Süßstückchen und diversen kalten und warmen Getränken. Am AdP-Stand lagen zahlreiche Patienten-Informationsbroschüren, aktuelle Bekanntmachungen und einige Proben bezüglich des Unterzuckerungszustandes bei Diabetes, der orthomolekularen Vitalstofftherapie und der enteralen Zusatznahrung bei Tumorerkrankung aus. Mit den Regionalgruppenbetreuern Berg und Zimpel wurden zahlreiche Gespräche bezüglich des Arbeitskreises geführt und die Betroffenen bzw. Interessierten konnten sich nähere Erläuterungen zu den vielfältigen Auslagen einholen. Gestärkt durch den leckeren Imbiss führte Dr. Pfützer von der II. Medizinischen Klinik die Zuhörer in die Programmfolge des zweiten Teiles der Veranstaltung ein. Als ersten Referenten stellte er Dr. Selhorst von der V. Medizinischen Klinik, Sektion Endokrinologie, zum Thema Diabetesformen und Diabetestherapie bei Pankreaserkrankungen vor. Dr. Selhorst definierte primär den Diabetes mellitus als eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die durch einen hohen Blutzucker charakterisiert seien. Dauerhafte Blutzuckererhöhung berge das Risiko von Langzeitschäden speziell an den Organen Augen, Nieren, Nervensystem und dem Blutgefäßsystem. Um diabetische Gefäßkomplikationen rechtzeitig zu erkennen, beziehungsweise ihnen vorzubeugen, sollte man als Diabetiker regelmäßig zum Arzt gehen. Dr. Selhorst stellte einen zeitlichen Plan für die nötigen Vorsorgeuntersuchungen vor. Einmal jährlich sollte eine Inspektion der Füße und der Halsschlagader, der Augen, der Nerven und des Herzens (EKG) erfolgen. Zwei- bis viermal im Jahr muss eine Urinuntersuchung zur Kontrolle der Nieren abgegeben werden und eine Blutdruckkontrolle durch den Hausarzt solle ebenfalls des Öfteren durchgeführt werden. Weiter stellte er die verschiedenen Diabetesformen mit deren Ursache vor. Der Diabetes mell. Typ I sei mit ca. 1% die geringste Anzahl der Erkrankungen und beruhe auf einer Zerstörung bestimmter Zellen des Pankreas auch Langerhans sche Insel-Zellen genannt, welche sowohl das Insulin als auch das Glukagon produzieren. Dadurch kommt es sowohl zu einem Insulin- wie auch zu einem Glukagon-Mangel. 95% der Diabetesformen in Deutschland wären dem Diabetes mell. Typ II zuzuordnen. Hierbei entwickle sich im Verlauf der Jahre eine gestörte Insulinempfindlichkeit der Körperzellen für Insulin. Dabei sei primär die Menge des ausgeschütteten Insulins noch normal, jedoch aufgrund des verringerten Ansprechens der Körperzellen kann der Zucker nicht aus dem Blut in die Köperzellen aufgenommen werden, und es zeigen sich erhöhte Blutzuckerspiegel. Anfangs können die Bauchspeicheldrüsenzellen diese Situation noch durch eine erhöhte Insulinausschüttung kompensieren, doch mit der Zeit kommt es dann auch noch zu einer verminderten Insulinfreisetzung. Der für die anwesenden Betroffenen eigentlich interessierende Diabetes mell. Typ III sei von diesen Ursachen losgelöst. Dabei kommt es durch Verlust von Pankreasgewebe zu einem Verlust der Insulin- und Glukagon bildenden Zellen bei guter Insulinempfindlichkeit. Die Behandlung dieser Diabetesform besteht in einem lebenslangen Ersatz des fehlenden Insulins. Eine Behandlung durch Tabletten sei in den meisten Fällen somit nicht sinnvoll, weil fehlende Inselzellen nicht durch Tabletten stimuliert werden können. Eine Behandlungskontrolle könne durch den so genannten Langzeitzucker, den HbA1c-Wert, alle 3 Monate durch den Hausarzt erfolgen. Eine ideelle Einstellung mit einem Wert von unter 6,1 % berge allerdings ein ganz erhebliches Unterzuckerungsrisiko, deshalb müsse für den Einzelnen in Absprache mit seinem Arzt ein individueller Wert, der eine Vermeidung von Langzeitschäden beachte, ermittelt werden. Dabei seien Werte bis 7,5 % durchaus akzeptabel, Werte über 7,5 % allerdings sollten langfristig vermieden werden. Weiter müssen fehlende Verdauungsenzyme ersetzt und auf Ernährungsbesonderheiten geachtet werden. Dr. Selhorst zeigte, dass sich für eine in den Medien propagandierte Diabetestherapie mit Zimt keine wissenschaftlichen Beweise ergeben hätten. Abschließend erläuterte er sehr ausführlich die Anwendungen der verschiedenen Formen der Insulintherapie (konventionelle- oder intensivierte Insulintherapie und die Insulinpumpentherapie), wobei er auch die verschiedenen Insulindarreichungen darstellte. - Seite 6 -

7 In der nachfolgenden Diskussion legte Frau Zimpel von der Selbsthilfe großen Wert darauf, nochmals hervorzuheben, dass Patienten mit einer Bauchspeicheldrüsenerkrankung oder nach einer Pankreasoperation laut Deutscher Diabetesgesellschaft an einem Diabetes mell. Typ IIIc, dem so genannten pankreopriven Diabetes leiden. Diese besondere Hervorhebung sei keine Spitzfindigkeit, sondern hätte ihre Berechtigung in den behandlungsrelevanten Unterschieden zu den anderen Diabetesformen. Da am pankreopriven Diabetes erkrankte Betroffene aber leider noch allzu oft in Diabetesschulungen wie reine Typ II Diabetiker betreut werden, müsse diese Aufklärungsarbeit geleistet werden, damit ein Umdenken auf breiter Ebene geschehe. Sie nannte weiter die ständige und erhöhte Gefahr der Unterzuckerung der Betroffenen durch das zusätzlich zum Insulin fehlende Hormon Glukagon und der dadurch fehlenden Gegenregulation. Deshalb werde von Seiten der Experten des wissenschaftlichen Beirates des AdP eine eher moderate nicht zu enge HbA1c Einstellung empfohlen. Außerdem tragen Ernährungsempfehlungen in den Diabetesschulungen der Problematik einer zusätzlich bestehenden Verdauungsunterfunktion durch mangelnde Enzymfreisetzung und der Schmerzentwicklung nach Nahrungsaufnahme bei Pankreatitis oft nicht Rechnung und sind somit für die Betroffenen nicht sehr hilfreich. Dr. Pfützer gab in diesem Zusammenhang zu bedenken, ob es zusammenfassend nicht sogar besser sei, den Pankreaserkrankten Diabetiker in eine Typ I-Diabetikerberatung zu schicken. Dies konnte Dr. Selhorst mit einigen Einschränkungen unterstützen. Als nächster Referent erläuterte Dr. Shang von der Chirurgischen Ernährungsambulanz verschiedene Aspekte der parenteralen und enteralen Ernährung. Eingangs versuchte Dr. Shang auf die häufige Scheu der an Pankreatitis- oder Pankreaskarzinom-Erkrankten vor einer künstlichen Ernährung einzugehen und die Situationen darzustellen, in denen man eine eingetretene oder drohende Mangelernährung auf diesem Wege beheben könne. Man müsse nämlich davon ausgehen, dass Gewichtsverlust ein häufiges Symptom bei Tumor-Erstdiagnose sei und Tumortherapien dann noch zusätzlich einen weiteren Gewichtsverlust hervorrufen würden. Somit zeigen beim Pankreaskarzinom fast 85% der Betroffenen im Verlaufe ihrer Erkrankung einen negativen Gewichtsverlauf, der durch Symptome wie Appetitlosigkeit, dem Verlustes des Geschmackssinns, Übelkeit und Erbrechen, einer verminderten Darmpassage ebenso wie Angst und Depressionen hervorgerufen und verstärkt wird. Neuere Studien konnten sogar zeigen, dass 40% derartiger in Krankenhäusern aufgenommene Patienten an einer ausgeprägten Mangelernährung leiden und eigentlich therapiert werden müssten. Für Dr. Shang ist es somit sehr wichtig, diese Betroffenen zu erkennen und einer Therapie zuzuführen. Er stellte deshalb die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) erarbeiteten Definitionen für Mangelernährung vor (z. B. Verlust von 10% vom Körpergewicht in 6 Monaten). Die Ziele einer Künstlichen Ernährung sind für Dr. Shang neben einer Verbesserung des Ernährungszustandes und der Lebensqualität, die Erhöhung der Therapieeffektivität und die Reduktion der Nebenwirkungen. Dies alles könne dann bestenfalls zu einer Prognoseverbesserung führen. Da man gerade bei stark mangelernährten Pankreas-Patienten häufig eine deutlich erhöhte Rate an Operationskomplikationen sehe, sei es sinnvoll, diese Patienten ca. 10 bis 14 Tage vor OP mit Hilfe einer künstlichen Ernährung aufzubauen. Weiter erläuterte Dr. Shang die enteralen Leitlinien der DGEM, wobei er die Empfehlung aussprach, zum Erhalt der Lebensqualität die orale (natürliche über den Mund erfolgende) Ernährung wann immer möglich miteinzubeziehen. Dabei würden enterale (den Magen-Darm-Trakt einbeziehende) Zusatznahrungen, welche man über den Mund zu sich nehmen könne und die heute in vielen Geschmacksvariationen erhältlich seien, eine primäre Rolle spielen. Ausführlich zeigte er dann die weiteren Möglichkeiten, sich enterale Ernährung zuzuführen (Bsp.: Magensonde, PEG-Sonde). Auch das nötige Equipment für eine parenterale Ernährung (Ernährung unter Umgehung des Magen-Darm- Traktes) stellte Dr. Shang den interessierten Zuhörern vor. Als eine Zugangsform in das Blutsystem des menschlichen Körpers erläuterte er das Port-System, eine Titankapsel, die unter der Haut platziert und an einen Katheter angeschlossen, einen Zugang zu einer großen Vene biete. Darüber können dem Patienten hochenergiereiche Nährstofflösungen direkt ins Blut verabreicht werden. - Seite 7 -

8 Auf die Frage eingehend, welches jetzt die beste Form der Ernährungstherapie sei, stellte Dr. Shang dies als eine sehr individuelle auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Entscheidung dar. Kürzlich habe man die Ergebnisse einer in der Mannheimer Ernährungsambulanz durchgeführten Studie vorgestellt, in der Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung mit einer Kombination aus allen drei Formen (Normale Ernährung + orale Zusatznahrung + 1/3 parenterale Ernährung) ernährt worden waren. Die so ernährten Patienten konnten länger ihr Gewicht halten und es ergaben sich bessere Ergebnisse bezüglich ihrer Körperfett- und Körperzellmasse und des Albumingehaltes (ein Bluteiweiß). Weiter hatten diese Betroffenen eine bessere Lebensqualität, und es konnten sogar Vorteile in der Überlebenszeit gesehen werden. Die Ernährungstherapie dieser Studie konnte außerdem ambulant, d. h. zu Hause, durchgeführt werden, die parenterale Ernährung erfolgte über Nacht. Um einen reibungsfreien Ablauf derartiger Ernährungsregime zu gewährleisten, müsse ein so genanntes Ernährungsteam, bestehend aus einer Ambulanz, einem Klinikarzt, dem Hausarzt, einem ambulanten Pflegedienst, einer zuliefernden Apotheke und der Krankenkasse, zusammengestellt werden. Abschließend bot er Betroffenen an, sich bei weiteren Fragen gerne an die schon sieben Jahren bestehende Ernährungsambulanz des Universitätsklinikums Mannheim zu wenden. Sehr an den alltäglichen Problemen und Bedürfnissen der Betroffenen orientiert, referierte dann Dr. Pfützer über das Thema Substitutionsbehandlung der Pankreasinsuffizienz (Bauchspeicheldrüsenunterfunktion). Einleitend erklärte er, dass das exokrine Pankreas für die Produktion von rund 20 Enzymen zuständig sei, wobei die Amylase für die Kohlenhydrataufspaltung, das Trypsin für die Eiweißverwertung und die Lipase für die Fettaufspaltung verantwortlich seien. Dabei sei bei einer exokrinen Pankreasunterfunktion lediglich die Einschränkung der Fettverdauung entscheidend. Dr. Pfützer erläuterte auch den oft vernachlässigten Aspekt der Bikarbonatproduktion durch das Pankreas, die für ein ausgeglichenes Säure-Basen-Milieu im Magen-Darm-Trakt von entscheidender Bedeutung sei. Auch ging er auf die über die Jahre nach Erkrankungsbeginn zunehmende Wahrscheinlichkeit ein, einen Diabetes oder eine exokrine Unterfunktion zu entwickeln. Sehr anschaulich stellte Dr. Pfützer dar, wie der Betroffene selbst, anhand von Fettstühlen, Durchfall, Gewichtsverlust und oft übel riechenden Blähungen, eine Bauchspeicheldrüsenunterfunktion erkennen könne. Weitere Symptome wie die Osteoporose, Gerinnungs- und Sehstörungen seien auf einen möglichen und länger andauernden Mangel an fettlöslichen Vitaminen (ADEK) zurückzuführen. Als Diagnostische Verfahren zur Verifizierung der Pankreasunterfunktion nannte er als indirekte Pankreasfunktionsteste die Messung des Chymotrypsins oder der Elastase im Stuhl, wobei letztere unabhängig von einer vorherigen Enzymeinnahme gemessen werden könne. Auch eine einfache Stuhlfettbestimmung könne erste Hinweise geben. Im Rahmen eines aufwendigeren direkten Funktionstests, dem so genannte Sekretin-/Pankreozymintest, wird die Produktion von Pankreassaft mittels der Hormone Sekretin und Pankreozymin angeregt und dieser dann mit einer Sonde im Zwölffingerdarm gewonnen. Um den Betroffenen eine dimensionale Vorstellung der Pankreasfunktion zu vermitteln, zeigte Dr. Pfützer, dass das gesunde Pankreas mehr als I.E. Lipase am Tag produziere. Symptome würden jedoch erst auftreten, wenn mehr als 90% der Funktion des Pankreas verloren sind, und deshalb müsse eine Enzymsubstitution auch nur 5-10% der exokrinen Funktion im Duodenum ersetzen. Allerdings gebe es bei der Verwendung derartiger Pankreasenzympräperate grundsätzlich sowohl in der Herstellung wie auch bei der Einnahme Einiges zu beachten. Pankreasenzyme können durch die Magensäure abgebaut werden und finden im Zwölffingerdarm bei fehlender Bikarbonatsekretion einen erniedrigten, d. h. zu sauren ph-wert, vor, was ebenso zu Inaktivierung führe. Auch müsse bei der Herstellung beachtet werden, dass zu große Partikel (optimale Größe ca. 1,4 mm) nicht gemeinsam mit der Nahrung in den Zwölffingerdarm gelangen und dann nicht zu einer Nahrungsaufschließung beitragen können. Das typische Pankreasenzympräparat müsse somit magensaftresistent (säuregeschützt) sein und als Mikropellet vorliegen. Der Betroffene muss die Enzyme dann mit der Mahlzeit (d.h. nicht vorher oder hinterher, sondern gleichzeitig) und zwar mit jeder fetthaltigen Mahlzeit einnehmen. Die Dosierung hat dabei individuell zu erfolgen, als grobe Empfehlung für den Einstieg könne man jedoch 2 mal I.E. Lipase zu jeder normalen Hauptmahlzeit und I.E. Lipase zu jeder normalen Nebenmahlzeit nennen. - Seite 8 -

9 Bei bestimmten individuellen Situationen nannte Dr. Pfützer dann einige Empfehlungen, wie von diesem allgemeinen Konzept abgewichen werden könne. Liegt bei einem Betroffenen beispielsweise eine relative Übersäuerung des Magens vor, macht es Sinn, zu den umkapselten Mikropellets noch zusätzlich einen so genannten Säureblocker einzunehmen. Bei operierten Patienten hingegen kann durch eine teilweise Magenentfernung aber auch eine Untersäuerung vorliegen, die dann die Einnahme eines unverkapselten Präparates nahe legt. Bei Beweglichkeitsstörungen des Magen-Darm-Traktes könne es eventuell auch nötig sein, auf noch kleinere Teilchengrößen, so genannte Minimikrospären, zurückzugreifen und diese wieder mit einem Säureblocker zu kombinieren. Den Erfolg einer Therapie mit Pankreasenzympräparaten kann der Patient dann oft selbst erkennen, nämlich an einer Gewichtszunahme oder zumindest an der Möglichkeit, sein Gewicht zu halten, einer Besserung der Durchfälle und der Blähungen und einer Verringerung des Fettgehaltes des Stuhles (der Stuhl lässt sich wieder leichter in der Toilette herunterspülen!!). Ein primäres Ausbleiben des Therapieerfolges sei in den meisten Fällen durch eine zu geringe Enzymeinnahme begründet. Die Gefahr einer Überdosierung müsse der Patient bei Dosissteigerung aber nicht befürchten, weil überschüssige Enzyme mit dem Stuhl wieder ausgeschieden werden. Abschließend erklärte Dr. Pfützer, dass eventuell eine natürliche Zufuhr und Aufnahme der fettlöslichen Vitamin A,D,E und K nicht immer in ausreichendem Maße erfolgen kann. In dieser Situation könne man die fehlenden Vitamine auch substituieren, müsse jedoch vorsichtig mit Überdosierungen sein. Auch nach diesem abschließenden Referat nutzten die Zuhörer wieder reichlich die Gelegenheit, weitere Fragen zu stellen und erst kurz vor Beginn des anschließenden Regionalgruppentreffens des AdP um Uhr beendete Herr PD Dr. Niedergethmann die Veranstaltung mit einem Dank an alle Referenten und Mitwirkenden des AdP und der Erkenntnis, dass auch Ärzte von solchen Veranstaltungen immer wieder profitieren, weil sie in der Diskussion erkennen, was in der täglichen Praxis richtig läuft und wo ein Verbesserungsbedarf besteht. Es hatte sich auch bei diesem 3. Patienten-Informationstag wieder gezeigt, wie groß der Informationsbedarf der Betroffenen ist und wie sehr diese Form der Kontaktaufnahme mit engagierten Ärzten geschätzt wird. Die große Teilnehmerzahl beim Regionalgruppentreffen hinterher zeigte, dass auch der Austausch unter Gleichbetroffenen regen Zuspruch findet. Außerdem profitierte diese Zusammenkunft wieder sehr von der Anwesenheit der Herren Dr. Niedergethmann und Dr. Pfützer aber auch von der für den AdP ehrenamtlich tätigen Diätassistentin und Ernährungsberaterin, Frau Drescher. Um kurz vor Uhr ging man mit Informationen, neuen Kontakten und vielen für den Einzelnen wichtigen geklärten Fakten bereichert auseinander. Für weitere Auskünfte und zur Kontaktaufnahme mit den Referenten des Patiententages steht ihnen Frau Dr. Zimpel der Regionalgruppe Heidelberg/Mannheim/Kaiserslautern jederzeit zur Verfügung. Dr. med. Tanja Zimpel Arbeitskreis der Pankreatektomierten e. V. Regionalgruppe Heidelberg/Mannheim Gartenstrasse Eppingen-Elsenz Tel.: 07260/1416 Fax: 07260/ N1416Z@aol.com - Seite 9 -