Absetzen der Medikation vor einer geplanten Operation?

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1 Die AKA informiert über die präoperative Anpassung der Pharmakotherapie 5 Absetzen der Medikation vor einer geplanten? Irene Vogel Kahmann Vor einer geplanten muss man sich bei Patienten mit vorbestehender Medikation verschiedene Fragen stellen: Dürfen oder müssen alle verordneten e bis zum stag eingenommen werden? Müssen gewisse Arzneimittel abgesetzt werden? Wenn ja, wann? Aus Kostengründen hält der Trend der Spitäler an, die Patienten erst am stag einzubestellen. Dadurch wird die Fragestellung der präoperativen Pharmakotherapie je länger je mehr auch die Offizinapotheker betreffen. Im folgenden Artikel werden mögliche Probleme und Massnahmen dargestellt. Jede stellt ein Trauma dar. Der Körper reagiert auf diesen Stress mit Anpassungsreaktionen, z. B. mit hormonellen Veränderungen. So kann es zu einem Anstieg von Kortisol, Katecholaminen und Glukagon kommen. Zusätzlich können ACTH (Adrenokortikotropes Hormon), Vasopressin, Prolaktin, Aldosteron, Angiotensin und Zytokine beteiligt sein. Der sumfang, die Art der Anästhesie, die Dauer der Nahrungskarenz, Vorerkrankungen, Infektionen und Angst beeinflussen das Ausmass der Anpassungsreaktionen. Es ist offensichtlich, dass es mit der ununterbrochenen Medikation zu unerwünschten Wirkungen während oder nach der kommen kann, wie z. B. Stoffwechselentgleisung, Interaktionen mit Anästhetika, erhöhte Blutungsneigung oder Infektionen. Andererseits kann es gefährlich sein, alle e in der präoperativen Periode grundsätzlich abzusetzen. Eine dadurch ausgelöste Exazerbation der Grundkrankheit könnte zu einem erhöhten srisiko, zu Komplikationen unmittelbar nach der oder zu einem verschlechterten Outcome führen. [1] Diese Situation könnte sich dann verschärfen, wenn Patienten postoperativ keine oralen e zu sich nehmen können und die Substanzen parenteral nicht verfügbar sind. [2,3] Management Mangels ausreichender klinischer Untersuchungen fehlen evidenzbasierte ichtlinien zum präoperativen Management bei vorbestehender Medikation. Obwohl die erste Arbeit zur Thematik bereits 1988 publiziert worden ist, [4] setzt sich die vorhandene Literatur hauptsächlich aus Fallberichten und nichtsystematischen eviews zusammen. Qualitativ befriedigende randomisiert-kontrollierte Studien oder systematische eviews fehlen. Entsprechend arbeiten die verschiedenen Spitäler nach internen ichtlinien, die sehr unterschiedlich ausfallen können. Ebenso können für die Beratung in der Apotheke keine allgemein gültigen ichtlinien formuliert werden. Bei Bedarf muss mit dem zuständigen Arzt Kontakt aufgenommen werden. In der Literatur wird eine interdisziplinäre Absprache zwischen Hausarzt, Spezialist, Chirurg, Anästhesist, Pharmazeut und Patient gefordert. [5] Beim präoperativen Management von Medikationen muss für jeden Patienten die individuelle Nutzen-/isikoabwägung sehr sorgfältig erfolgen. Wie bereits erwähnt, kann es mit dem Absetzen der Medikation zu einer Exazerbation der Grunderkrankung kommen, was mit einem erhöhten srisiko einhergehen könnte. Andererseits sollten gewisse e keinesfalls gestoppt werden, weil positive Wirkungen auf den prä- und den postoperativen Verlauf nachgewiesen werden konnten. So wirken z. B. Betablocker bei kardialen isikopatienten bei nicht-kardialen en kardioprotektiv, indem sie die Inzidenz von Myokardischämien reduzieren. engruppen, welche nicht grundsätzlich gestoppt werden sollten, sind in der Tabelle 1 aufgeführt. Sie werden unverändert eingenommen, inkl. am Morgen des stages. Tabelle 1: In der egel keine Änderung der Medikation notwendig Medikation unverändert fortführen, inkl. am Morgen des stages 5 HT3 Antagonisten Antiarrhythmika Antihypertensiva Antikonvulsiva Antiparkinsonmittel Antiretrovirale Therapie Bronchodilatatoren Ausnahme Theophyllin: Stopp 12 Std. vor en Digitalispräparate Nitrate Statine Bei verschiedenen engruppen wird in der egel die Medikation gestoppt oder die Dosierung angepasst. Es sind dies vor allem e, welche den Stoffwechsel, die Elektrolyte und die Blutgerinnung beeinflussen oder mit Arzneimitteln, die während oder nach der eingesetzt werden, interagieren können. Wichtige Gruppen sind in Tabelle 2 zusammengestellt, und diese Gruppen werden in den folgenden Abschnitten diskutiert.

2 6 Tabelle 2: In der egel Anpassung der Medikation notwendig Medikation stoppen, anpassen, bzw. beachten der möglichen unerwünschten Wirkungen Antidiabetika Schilddrüsenhormone Kortikosteroide Diuretika Psychopharmaka Basistherapeutika der rheumatoiden Arthritis TNF-α-Blocker Methotrexat e mit Einfluss auf Blutgerinnung Antikoagulantien Thrombozytenaggregationshemmer NSA Ovulationshemmer, Hormonersatztherapie Phytopharmaka Antibiotika Antidiabetika veränderte Stoffwechsellage durch die Die Ausschüttung der gegenregulatorischen Hormone Kortisol, Katecholamine, Glucagon und Wachstumshormone beim operierten Diabetespatienten steigert die Glukoneogenese, Glykogenolyse, Proteolyse, Lipolyse und Ketogenese. Die Folge ist ein erhöhtes isiko für eine katabole Stoffwechsellage mit Hyperglykämie, Dehydratation (osmotische Diurese) und Ketose. Diese Situation kann sich durch die perioperative Nahrungskarenz zusätzlich verschärfen. [6] Das perioperative Management bei Diabetikern richtet sich nach dem Typ des Diabetes, der vorbestehenden Medikation und der Grösse der geplanten. Bei Patienten mit nichtinsulinabhängigem Diabetes sollten die oralen Antidiabetika am stag ausgesetzt werden. Metformin muss 48 Stunden vor der gestoppt werden, um eine Laktatazidose zu vermeiden. (Die Laktatazidose ist eine ernste metabolische Komplikation einer Therapie mit Metformin, die sich mit einer azidotischen Dyspnoe, Bauchschmerzen, Hypothermie und nachfolgendem Koma äussert. In Deutschland wurden seit 1990 über 30 Fälle beschrieben, wobei 50 Prozent davon letal verliefen! [7]). Bei grösseren en muss anstelle der oralen Antidiabetika eine Insulininfusion verabreicht werden. Bei Patienten mit vorbestehender Insulintherapie sollte das langwirksame Insulin spätestens am Tag vor der durch ein mittel- oder kurzwirksames Insulin ersetzt werden. Am stag wird der Patient mit einer Insulininfusion therapiert. [8] In der egel wird Glucose 5 10% mit einem Zusatz von Actrapid verwendet; die Dosierung richtet sich einerseits nach dem üblichen Tagesbedarf an Insulin, andererseits nach dem gemessenen Nüchtern-Blutzuckerwert. Schilddrüsenhormone Hypo- oder Hyperthyreose? Werden Patienten mit einer Hypothyreose operiert, muss möglicherweise mit einer erhöhten Komplikationsrate gerechnet werden, z. B. Ileus oder Delirium [9]. Mehrere Systeme wie Herz- und Lungenfunktion, gastrointestinale Motilität, Flüssigkeitshaushalt oder Hämostase können betroffen sein. Vor geplanten en sollte deshalb die Stoffwechsellage möglichst normalisiert werden. Bei dringenden en werden Patienten mit einer schweren Hypothyreose perioperativ mit Thyroxin und Glukokortikoiden behandelt. In diesem Fall muss eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber gewissen, zur Prämedikation eingesetzten en (z. B. Anxiolytika, Sedativa) beachtet und deren Dosis reduziert werden. Schilddrüsenhormone haben direkte inotrope und chronotrope Effekte. Daher ist das perioperative isiko bei einer Hyperthyreose vor allem durch kardiovaskuläre Probleme gekennzeichnet. Das isiko von Vorhofflimmern wird beispielsweise mit 10 bis 20 Prozent beziffert. [10] Gefürchtet ist vor allem eine postoperative thyreotoxische Krise, die mit Fieber, Tachykardie, Verwirrtheit, Kreislaufversagen und eventuell Tod einhergehen kann. Bei schwerer Hyperthyreose sollte deshalb eine elektive verschoben werden, bis sich die Stoffwechsellage normalisiert hat. Bei milder Schilddrüsenüberfunktion kann die unter Betablockade, z. B. mit mg Propranolol pro Tag, durchgeführt werden. Die Thyreostatika sollten bis zum Vortag eingenommen werden. [11] Kortikosteroide Beachten der Nebennierenrindensuppression Ununterbrochene Medikation kann während oder nach der zu unerwünschten Wirkungen führen Bei operativen Eingriffen kommt es als eaktion auf die Stresssituation initial zu einem Anstieg von ACTH (Adrenokortikotropes Hormon) und Kortisol mit Verlust der zirkadianen hythmik. Während ACTH postoperativ schnell auf subnormale Werte abfällt, bleiben die Kortisolspiegel über mehrere Tage erhöht und sinken nur langsam. Diese erhöhte Freisetzung von Kortisol ist wichtig, um nach der adaptive Vorgänge wie zum Beispiel Glukosebereitstellung, Vasokonstriktion und Abwehr überschiessender Immunreaktionen zu ermöglichen. Bei einer chronischen Kortikosteroidbehandlung (>1 Woche mit Dosisäquivalenten >5 10 mg Prednisolon pro Tag) ist wegen der Supprimierung der Nebennierenachse die Ausschüttung von Kortisol vermindert. Dies kann bei en eine ungenügende Stessadaptation (bis hin zu einer Nebennierenrindenkrise) zur Folge haben. Die Tabelle 3

3 zeigt die Situationen, wo eine perioperative Stressprophylaxe mit Kortisol erfolgen soll, und ein mögliches Dosierungsschema. Tabelle 3: Mögliches Vorgehen zur Stressprophylaxe mit Kortisol [12,13] Grosser chirurgischer Eingriff UND Steroidtherapie >1 Woche mit Dosis- äquivalenten >5 10 mg Prednisolon/Tag grossflächige topische Steroidanwendung Zustand nach Adrenalektomie, Hypophysektomie Nebenniereninsuffizienz Kleinere und moderate Eingriffe Normale Kortikosteroidmedikation am Morgen des stages + 25 mg Hydrocortison zur Anästhesieeinleitung + Hydrocortison mg/tag über Std. Immer übliche Kortikosteroid medikation am Morgen des stages + evtl. eine zusätzliche Hydrocortisongabe als Stressprophylaxe Diuretika Elektrolytverschiebungen Diuretika können im Zusammenhang mit der Anästhesie zu Volumen- resp. Elektrolytverschiebungen (v. a. Kalium) führen. Blutdruckabfälle und Herzrhythmusstörungen sind die Folge. Deshalb werden Diuretika in der egel bis zum Vortag der eingenommen, am stag weggelassen. [14] Psychopharmaka mögliche Interaktionen beachten Bei jedem Patienten sollte das isiko der Interaktionen (z. B. mit den Anästhetika) bei Fortführen der Therapie gegen das isiko einer Verschlechterung der Grundkrankheit resp. einer Entzugssymptomatik beim Absetzen der Medikation abgewogen werden. Eine mögliche Vorgehensweise ist der Tabelle 4 zu entnehmen. Einige Experten empfehlen jedoch die kontinuierliche Weitergabe, in der Annahme, dass die Gefahr der Interaktionen überschätzt wird. Basistherapie der rheumatoiden Arthritis Achtung Immunsuppression Tabelle 4: Management der Psychopharmaka [15,16] Management Bemerkungen Lithium Trizyklische Antidepressiva MAO-Hemmer 1. und 2. Generation: z. B. Tranylcypromin, Clorgylin (in CH nicht im Handel) MAO-Hemmer 3. Generation: Moclobemid SSI Neuroleptika Stopp 72 Std. vor (Halbwertszeit von Lithium ca. 24 Std.) Ausschleichen 2 Wochen vor (bei abruptem Stopp Gefahr von Entzugserscheinungen) Stopp 2 Wochen vor Stopp 24 Std. vor Stopp 24 Std. vor Literatur inkonsistent, meist wird Stopp 24 Std. vor empfohlen Ein spezielles Augenmerk ist auf die verwendeten Basistherapeutika zur Therapie der rheumatoiden Arthritis zu richten. Steroide müssen (vgl. Kap. Kortikosteroide) und Methotrexat kann perioperativ beibehalten werden. Bei Methotrexat muss die Gefahr einer Staphylokokkus-aureus-Kolonisation auf der Haut und in der Nase beachtet werden. Bei orthopädischen en (z. B. Kunstgelenkimplantation) könnte eine Sanierung der Nase (z. B. mit Mupirocin-Nasensalbe) sinnvoll sein, um diese mögliche Infektionsquelle auszuschliessen. TNF-α-Blocker müssen zwingend abgesetzt werden, weil diese mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko bis hin zu einer fulminanten, lebensbedrohlichen Sepsis einhergehen können. Wegen der sehr unterschiedlichen Pharmakokinetik der zurzeit verwendeten Substanzen gelten die Empfehlungen in Tabelle 5. [17] Erhöhtes isiko einer Lithium- Intoxikation durch Flüssigkeitsverschiebungen während, v. a. bei hämodynamisch instabilen Patienten durch Interaktionen mit NSA, Diuretika Direkte Effekte auf Herz-, Kreislaufsystem Interaktionen: Anästhetika Wirkungsverstärkung der Katecholamine Interaktionen: Pethidin, Tramadol schwere exzitatorische eaktionen, Atemdepression, Koma Selektiver und reversibler MAO-Hemmer Gefahr der Interaktionen gering Interaktionen: Pethidin, Tramadol, Dextromethorphan, Metoclopramid Serotoninsyndrom (Hyperthermie, vegetative Instabilität, Koma) Interaktionen: Wirksamkeitsreduktion der Inhalationsanästhetika Wirkungsverstärkung der intravenösen Anästhetika Verlängerung der neuromuskulären Blockade der nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien Gefahr des malignen neuroleptischen Syndroms (Hyperthermie, Akinesie, Muskelrigidität, vegetative Dysfunktion, Bewusstseinsstörungen, erhöhte Serum- Kreatinase) 7

4 8 Tabelle 5: Management der TNF-α-Blocker Management Thrombozytenaggregationshemmer patientenspezifisches Vorgehen Etanercept Enbrel Infliximab emicade Adalimumab Humira Stopp ca. 1 2 Wochen vor Stopp ca. 6 Wochen vor Stopp ca. 4 Wochen vor Bei den zur Thrombozytenaggregation eingesetzten Wirkstoffen kann kein allgemein gültiges Vorgehen vor geplanten en angegeben werden. Aufgrund der (Blutungsrisiko), des Anästhesieverfahrens (erhöhtes Blutungsrisiko v. a. bei rückenmarksnaher egionalanästhesie) und individueller isiken der Patienten muss das geeignete Vorgehen für jeden Patienten definiert werden. [19] Orale Antikoagulantien «Bridging» mit niedermolekularem Heparin Aus Sicht der Operateure/Anästhesisten haben sich die egeln in Tabelle 7 etabliert. Würden die oralen Antikoagulantien wegen der erhöhten Blutungsgefahr präoperativ ersatzlos abgesetzt, würde eine antikoagulatorische Lücke mit einem erhöhten isiko für thromboembolische Komplikation entstehen. Um dieses isiko zu reduzieren, ist eine überbrückende Behandlung («Bridging») mit niedermolekularen Heparinen (LMWH) erforderlich, die eine kürzere Halbwertszeit haben und eine bessere Steuerung erlauben, vgl. Tabelle 6. Als Dosierungsempfehlung gilt die volle therapeutische Heparinisierung entsprechend der Akutbehandlung der Beinvenenthrombose oder der Lungenembolie. [18] Tabelle 6: Orale Antikoagulantien Bridging mit LMWH Phenprocoumon Marcoumar Acenocoumarol Sintrom Management Stopp 1 Woche vor geplanter, Beginn mit LMWH, sobald IN ausserhalb des therapeutischen Bereichs Stopp 3 Tage vor geplanter, Beginn mit LMWH, sobald IN ausserhalb des therapeutischen Bereichs Bei vielen kleineren Eingriffen muss die orale Antikoagulation nicht oder nicht vollständig aufgehoben werden, so z. B. bei vielen dermatologischen oder zahnärztlichen Eingriffen. Eine Anpassung der Dosis muss nach Abschätzung des individuellen Blutungsrisikos des Patienten erfolgen. Neben der Art der spielt auch die geplante Anästhesieform eine olle. Der individuellen isikosituation entsprechend werden die LMWH bis zum Vortag der oder bis zum stag verabreicht. Tabelle 7: Management der Thrombozytenaggregationshemmer Sicht Operateure/Anästhesisten (Sicht Kardiologen vgl. Text) Dipyridamol + ASS Asasantin Stopp vor geplanter 7 Tage 48 Std Stopp vor rückenmarksnaher Anästhesie / Punktion Aus Sicht der Kardiologen sollte eine bestehende ASS-Therapie trotz der erhöhten Blutungsneigung wenn immer möglich fortgeführt werden. In einer systematischen Übersichtsarbeit, basierend auf zehn randomisierten Studien und 38 Beobachtungsstudien (mit mehr als untersuchten Patienten) konnte gezeigt werden, dass präoperatives Absetzen von ASS bei bis zu zehn Prozent der Patienten mit akuten kardiovaskulären Syndromen assoziiert war. Wurde die ASS-Therapie beibehalten, erhöhte sich die Blutungskomplikation um den Faktor 1.5, ohne jedoch deren Schweregrad zu erhöhen (mit Ausnahme von intrakraniellen Eingriffen und transurethralen Prostatektomien). [20] Patienten nach koronarer Stentimplantation stehen unter einer dualen antithrombozytären Medikation mit ASS plus Clopidogrel für mindestens vier Wochen bei unbeschichteten Stents und während sechs bis zwölf Monaten bei beschichteten Stents. Das Clopidogrel darf wegen der Gefahr eines lebensbedrohlichen thrombotischen Verschlusses des koronaren Zielgefässes in dieser Zeitperiode nicht abgesetzt werden. Da unter Clopidogrel die Blutungsgefahr stark erhöht ist, sollte Clopidogrel konsequent sieben Tage vor einer elektiven gestoppt werden. Nach Stentimplantation sollten deshalb en wenn immer möglich ausserhalb der erwähnten, obligatorischen antithrombozytären Behandlung stattfinden. [21] Analgetika mit Einfluss auf die Blutgerinnung möglichst Karenzfrist gemäss Halbwertszeit einhalten Analgetika mit Einfluss auf die Blutgerinnung sollten entsprechend ihrer Halbwertszeit vor geplanten en gestoppt resp. durch Alternativen wie COX-2 Hemmer (Celecoxib), Paracetamol oder opioide Analgetika ersetzt werden, vgl. Tabelle 8. ASS Aspirin cardio Clopidogrel Plavix 7 Tage 48 Std 7 Tage 7 Tage

5 Tabelle 8: Karenzfrist von NSA Tabelle 9: Management von Phytotherapeutika [25] 9 Acemetacin 2 Dexibuprofen 2 Dexketoprofen 2 Diclofenac vorübergehende Hemmung der Thrombozytenaggregation bei 2 hoher Dosis (200 mg) möglich Etodolac 2 Flurbiprofen 2 Ibuprofen 2 Indometacin 2 Ketorolac 2 Lormoxicam 2 Mefenaminsäure 2 Meloxicam (hemmt COX-2 nur präferenziell) 7 Nabumeton 7 Naproxen 2 Nimesulid 7 Phenylbutazon 7 Piroxicam 7 Salicylsäurederivate (ASS, Benorilat, Salicis extract.)* 7 Tenoxicam 7 Absetzen vor [Tage] * Ausnahmen vgl. Kapitel Thrombozytenaggregationshemmer Hormonelle Kontrazeptiva/Hormonersatztherapeutika (HT) erhöhte Gefahr von Thromboembolien Die Behandlung mit weiblichen Hormonen stellt zusätzlich zum operativen Eingriff einen isikofaktor für venöse Thromboembolien dar. Deshalb wird empfohlen, die Einnahme oraler Kontrazeptiva und HT vier bis sechs Wochen vor einer geplanten zu beenden. [22,23] Dieses relativ lange Intervall ist für die Normalisierung der hormoninduzierten Veränderungen der Gerinnungs- und Fibrinolyse-Parameter nötig: Die Halbwertszeiten der Gerinnungsfaktoren schwanken zwischen fünf Stunden (Faktor VII) und fünf bis sechs Tagen (Fibrinogen, Faktor XIII). Ein erniedrigter Antithrombinspiegel beginnt etwa neun Tage nach Absetzen eines Ovulationshemmers anzusteigen und erreicht nach ca. 18 Tagen den Ausgangswert. Auch die Thrombinbildung normalisiert sich erst nach dieser Zeit. [24] Eine kürzere Zeitspanne zwischen der Beendigung der Einnahme der Hormone und der könnte Wirkstoff Ginkgo, Ginseng, Knoblauch Präoperatives Medikations- Management: individuelles Nutzen-/isikoabwägen für jeden Patienten ist wichtig Absetzen vor Wirkungen Mind. 10 Tage Erhöhte Blutungsneigung v. a. in Kombination mit ASS oder oralen Antikoagulantien Hypericum Mind. 10 Tage Enzyminduktor von CYP 3A4 Verlängerung der Narkose möglich Grapefruitsaft Mind. 1 Tag Starker Inhibitor der intestinalen CYP 3A4 Erhöhung der Blutspiegel diverser e, z. B. von Midazolam p.o. um das Doppelte sich nachteilig auswirken, da die ückkehr der einzelnen Parameter zu den Ausgangswerten in zeitlich unterschiedlicher Weise verläuft, so dass die Balance der Hämostase vorher nicht erreicht wird. Die Wiederaufnahme der Ovulationshemmer und HT sollte frühestens zwei Wochen nach der vollen Mobilisation erfolgen. Einige Experten empfehlen wegen dieser langen Einnahmepause und der dadurch möglicherweise auftretenden Probleme, die Hormone prä- und postoperativ unverändert einzunehmen. Phytopharmaka Nachfrage bei den Patienten Verschiedene phytopharmazeutisch genutzte Wirkstoffe können neben Interaktionen mit Anästhetika v. a. einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben. Grosse Studien, um die Häufigkeit und Schweregrad dieser unerwünschten Blutungen abzuschätzen, gibt es nicht. Allerdings sind viele Fallbeschreibungen zu finden, die Blutungen, schlechte Wundheilung, Arrhythmien bis hin zu Todesfällen erwähnen. Deshalb wird generell empfohlen, die Phytopharmaka zehn Tage vor geplanten en abzusetzen, vgl. Tabelle 9. Antibiotika beachten von esistenzen und Keimselektion Antibiotika per se müssen vor geplanten en nicht gestoppt werden. Der Operateur sollte sich jedoch ein Bild über mögliche resistente und selektionierte Keime machen, damit die perioperative Antibiotikaprophylaxe und das bei einer allfälligen postoperativen Infektion notwendige Therapeutikum richtig gewählt werden können. So werden z. B. durch Chinoloneinnahme resistente Staphylokokken auf der Haut selektioniert. Diese konnten bis zu sechs Wochen nach Einnahmeende nachgewiesen werden. [26] Eine fremdkör

6 10 La traduction française paraîtra dans un prochain numéro du pharmajournal. perassoziierte Infektion (z. B. Hüft-Kunstgelenk) mit einem solchen (resistenten!) Hautkeim würde wahrscheinlich eine langwierige, teure, parenterale Antibiotikatherapie mit einer Vancomycin-Kombination nach sich ziehen. Weiter konnte gezeigt werden, dass bereits nach vier Tagen Antibiotikatherapie die Kolonflora signifikant verändert wird, z. B. kam es zur Selektion von Pseudomonas. Fazit für die Apothekenpraxis Patienten mit vorbestehender Medikation benötigen vor einer eine rechtzeitige Beratung. Ausser in gewissen Fällen (TNF-α-Blocker, estrogene oder gestagene Hormone) ist eine Analyse der Medikation 14 Tage vor Spitaleintritt ausreichend. Die Apotheker können beurteilen, ob vorzeitige Massnahmen zu erwägen sind, und können allenfalls zu Handen des behandelnden Arztes Vorschläge aufstellen. Nehmen Patienten rezeptpflichtige e ein, sollen Empfehlungen nur nach ücksprache mit dem Hausarzt oder dem zuständigen Operateur/Anästhesisten erfolgen. Bei Einnahme von Aspirin mit oder ohne Plavix sollte zusätzlich mit dem zuständigen Kardiologen ücksprache genommen werden. In der Selbstmedikation sollen die Apotheker auf die isiken der Selbstmedikation (NSA, Phytotherapeutika) aufmerksam machen und die in diesem Artikel erwähnten Massnahmen empfehlen. z Dieser Artikel wurde im Auftrag der AKA verfasst von Irene Vogel Kahmann, Spitalapothekerin FPH, Schaffhausen, Mitglied der AKA. Wir danken Prof. Daniel Scheidegger, Chefarzt Anästhesie, Universitätsspital Basel, für die Durchsicht des Manuskripts. Korrespondenzadresse: Arzneimittelkommission der Schweizer Apotheker AKA Postfach 5247, 3001 Bern Tel , Fax mail@aka.ch Literatur [1] Pass SE, Simpson W, Discontinuation and reinstitution of medications during the perioperative period, Am J Health Syst Pharm, 2004 May1; 61 (9): [2] Noble DW, Webster J, Interrupting drug therapy in the perioperative periode, Drug Saf 2002; 25 (7): [3] Kennedy JM, van ij AM, Spears GF, Pettigrew A, Tucker IG, Polypharmacy in a general surgical unit and consequences of drug withdrawal, Br J Clin Pharmacol 2000 Apr; 49 (4): [4] Gluck, Munoz E, Wise L: Pre-operative and post-operative medical evaluation of surgical patients, Am J Surgery 1988;155: [5] Noble DW, Webster J, Interrupting drug therapy in the perioperative periode, Drug Saf 2002; 25 (7): [6] Schneider HJ, Schaaf L, Kellermann W, Standl E., perioperatives Management bei endokrinologischen Erkrankungen und Diabetes mellitus, Deutsches Aerzteblatt, 15. Juni 2007 [7] Heck M, Fresenius M, epetitorium Anästhesiologie, 5. Auflage 2007, Kapitel 7 «Prämdedikation» [8] Schneider HJ, Schaaf L, Kellermann W, Standl E., perioperatives Management bei endokrinologischen Erkrankungen und Diabetes mellitus, Deutsches Aerzteblatt, 15. Juni 2007 [9] Schiff L, Welsh GA, perioperative Evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction, Med Clin N Am 2003; 87: [10] Klein I, Ojamaa K, thyroid hormone and the cardiovascular system, N Engl J Med 2001;344: ] Schneider HJ, Schaaf L, Kellermann W, Standl E., perioperatives Management bei endokrinologischen Erkrankungen und Diabetes mellitus, Deutsches Aerzteblatt, 15. Juni 2007 [12] Oelkers W, Adrenal insufficiency, New Engl J Med 1996, 335: [13] Salem M, Tainsh E, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B, Perioperative Glucocorticoid Coverage, A eassessment 42 Years after Emergence of a Problem, Annals of Surgery, Vol 219, No 4, (1994), [14] Jung J., Schreiber J.U., Aktuelle Therapie der Herzinsuffizienz, Der Anaesthesist : [15] Huyse FJ, Touw DJ, Strack Van Schijndel, Laange JJ, Slaets JPJ., Psychotropic Drugs and the perioperative Period: A Proposal for a Guideline in elective Surgery, Psychosomatics 47;1: Jan-Feb 2006 [16] Milde A.S., Motsch J., eninteraktionen für den Anästhesisten, Der Anaesthesist 2003, [17] Giles JT, Gelber AC, Nanda S, TNF inhibitor therapy increases the risk of post-operative orthopedic infection in patients with rheumatoid arthritis, American College of heumatology 2004 meeting, San Antonio Oct 16 21, 2004, Abstract 1764 [18] Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E: The pharmacology and management of the vitamin-k-antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 200; 126: [19] Kozek-Langenecker SA, Lokoregionalanästhesie und Blutgerinnung, Der Anästhesist, Vol 52, Nr 6, 2003 [20] Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, ucker G, Low dose aspirin for secondary cardiovascular prevention cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation review and meta-analysis, J Intern Med 2005; 257: [21] Silber S, Böhm M, Gottwick M, Borggrefe M, Diet : Akutes Herzinfarktrisiko bei mangelnder Clopidogrelgabe nach koronarer Stentimplantation, Dtsch Aerztebl 2006; 103 (43): A [22] Collier J, Drugs in the peri-operative period: hormonal contraceptives and hormone replacement therapy, Drug Ther Bull 27 (1999) [23] Kuhl K, Ist es empfehlenswert, orale hormonale Kontrazeptiva vor geplanter en abzusetzen? Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen, September 2004 [24] obinson GE,Burren T, Mackie IJ, Bounds W, Walshe K, Faint, Guillebaud J, Changes in hemostasis after stopping the combined cortraceptive pill. Implications for major surgery. BMJ 302 (1991) [25] Ciocon JO, Dietary supplements in primary care. Botanicals can affect surgical outcomes and follow-up. Geriatrics 2004 Sep; 59 (9): [26] Holby Niels, Excretion of Ciprofloxacin in sweat and multiresistant Staphylococcus epidermidis, Lancet 1997, 349;