Anfrage für eine Rechtsschutzversicherung für Nichtselbständige und Selbständige

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1 Anfrage für eine versicherung für Nichtselbständige und Selbständige Guten Tag, sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse an einer versicherung für Nichtselbständige aus unserem Hause. Beigefügt erhalten Sie einen Deckungsauftrag zur versicherung für Ihre ganz persönlichen Erfordernisse. Informieren sie sich und sprechen Sie mit uns. Wir sind stets offen für Ihre Fragen und freuen uns auf ein persönliches Gespräch mit Ihnen. Gleichzeitig kann dieser Deckungsauftrag auch als Antrag verwendet werden, Sie müssten diesen nur vollständig ausfüllen und mir in den nächsten Tagen unterschrieben zurücksenden. Natürlich können Sie auch jede andere Versicherung bei mir bekommen. Sollten Sie sich für ein anderes Versicherungsangebot entscheiden, bitte ich Sie mir das mitzuteilen, die Versicherungsunterlagen würden Ihnen dann umgehend zugeschickt. Mit freundlichen Grüßen Herbert Becker

2 Deckungsauftrag zur versicherung Fax: 030/ für Nichtselbständige und Selbständige Personen Medien- Versicherung a.g. Karlsruhe/ vorm. Buchgewerbe- Feuerversicherung, gegr Borsigstr. 5 in Karlsruhe Druckstück Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler, Paulsborner Str. 65, D Berlin VM- Nr Tel: 030/ Fax: 030/ mandantenmail@freenet.de Antrag Angebotsanfrage (Invitatio) Maklervollmacht liegt vor Antragsteller (Versicherungsnehmer) Frau Herr Neuantrag Änderungsantrag Bitte Deckung vorab per Faxerteilen Name, Vorname Geburtsdatum Versicherungsscheinnummer Straße, Hausnummer derzeit ausgeübter Beruf Postleitzahl, Wohnort Dienststelle Mitversicherung des ehelichen/ eingetragenen oder sonstigen Lebenspartners/Ehepartners mit abweichendem Familiennamen des Versicherungsnehmers und/oder im Haushalt lebenden, dort gemeldeten und im Ruhestand befindlichen Eltern: Name Vorname Straße, Hausnummer, PLZ und Ort Vertragslaufzeit Die Zahlung des Beitrages ist nur mit Lastschrifteinzug möglich Der Vertragsbeginn ist frühestens an dem Eingangstag des Antrages bzw. Angebotsanfrage beim Versicherer, der dem Tag der Antragstellung folgt. Der Vertrag verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht schriftlich gekündigt wird. Die Kündigung muss dem Vertragspartner spätestens drei Monate vor Ablauf zugegangen sein. Die Versicherungssteuer von zur Zeit 19%, ist in den Versicherungsbeiträgen bereits enthalten. Vertragsdauer : 1 Jahr Zahlungsweise: monatlich jährlich Vertragsbeginn (12:00 Uhr Mittags Vertragsende (12:00 Uhr Mittags) Bankverbindung/Einzugsermächtigung Ich bin damit einverstanden, dass alle Beiträge bis auf Widerruf von meinem Konto abgebucht werden: Institut (Name und Sitz der Bank) Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber (falls nicht VN) Besteht noch eine weitere versicherung die bestehen bleiben soll? ja nein Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Gekündigt zum art (z.b. Verkehrs-RS, Mietrecht-RS) Fragen zum Vorversicherer: Wenn ja, bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren anderweitig gleichartige Versicherungsverträge oder wurden sie anderweitig beantragt? Die Fragen zur Vorversicherung beziehen sich auf alle auch vorher bestandenen Risiken und Versicherungsorte, sowie auch auf Mitversicherungsverhältnisse und die mitversicherten Personen. Unrichtige Beantwortung kann dazu berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Falls gekündigt, von (VN = Versicherungsnehmer) VN Versicherer VN Versicherer VN Versicherer Gekündigt zum ja nein art (z.b. Verkehrs-RS, Mietrecht-RS) Wurde ein vertrag durch den Vorversicherer gekündigt? ja nein Wurde ein vertrag durch den Versicherungsnehmer gekündigt? ja nein Fragen zu Vorschäden: Hatte der Antragsteller oder die zu versichernde Person in den letzten 5 Jahren versicherte oder nicht versicherte Schäden (auch mit anwaltlicher oder gerichtlicher Hilfe) der Art, gegen die Versicherungsschutz beantragt wird? Die Fragen zu Vorschäden beziehen sich auf alle auch vorher ja nein bestandenen Risiken und Versicherungsorte, sowie auch auf Mitversicherungsverhältnisse und die mitversicherten Personen. Unrichtige Beantwortung kann dazu berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen. Wenn ja, Name der Gesellschaft Versicherungsschein- Nr. Schadenjahr Schadenhöhe Kurze Beschreibung des Schadens (z.b. Vertragsrecht, Mietrecht) Antragsseite 1 von 5 Seiten/Stand: Januar 2008

3 versicherung für Nichtselbständige und Selbständige ARB/2008 gemäß den Allgemeinen - Versicherungsbedingungen (ARB/2008) und dem derzeit gültigen Tarif. (Bei für Nichtselbständige Personen (Nichtselbständige, Single und Senioren) kann nur abgeschlossen werden, wenn der Antragsteller oder die mitversicherten Personen keine gewerbliche, freiberufliche oder sonstige selbständige Tätigkeit mit einem Gesamt- Bruttoumsatz von mehr als ,-- Euro bezogen auf das letzte Kalenderjahr ausüben. Kein Versicherungsschutz besteht unabhängig von der Umsatzhöhe für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen im Zusammenhang mit einer der vorgenannten selbständigen Tätigkeiten). Aktiv im Arbeits- und Schadenfreiheitsbonus: Sofern beim Vorversicherer, bei gleichen versicherten und beantragten Risiken, kein versicherter/ unversicherter Schaden eingetreten ist, reduziert sich die Selbstbeteiligung gemäß der dargestellten Tabelle. Der Versicherungsnehmer muss die schadenfreien Jahre bei Antragsstellung nachweisen. Nach einem Schadenfall reduziert sich die Selbstbeteiligung erneut, sofern nach dem Jahr, in dem der Schaden gemeldet wurde, schadenfreie Versicherungsjahre folgen. Im Arbeits- gilt im ersten Schadenfreie Jahre Höhe der keine (0 Euro) halbe (75 Euro) volle (150 Euro) Versicherungsjahr eine generelle Selbstbeteiligung von 300,00 Euro. In Arbeits- RS (0 Euro) (150 Euro) (300 Euro) Aktiv im Arbeits- und Schadenfreiheitsbonus Selbstbeteiligung in Abhängigkeit des Schadenfreiheitsbonus: ohne, 75,00 Euro, 150 Euro. Für Arbeitsrechtsschutz beträgt die Selbstbeteiligung 300 Euro im ersten Jahr für Selbständige für Nichtselbständige Deckungssumme Euro für Single für Senioren (Rentner) Verkehrs- je Fahrzeug ( 21 Abs. 3 ARB/2008) Jahresbeitrag Jahresbeitrag Jahresbeitrag Jahresbeitrag für Pkw, Kombi Wohnmobile ohne Vermietung. Versicherungsschutz gilt auch als Fahrer fremder Fahrzeuge und Fußgänger, Radfahrer, Fahrgast im öffentlichen Verkehr 48,40 Euro 48,40 Euro 48,40 Euro 48,40 Euro Amtliches Kennzeichen des Fahrzeugs Verkehrs- für die Familie ( 21 Abs. 1 und 11 ARB/2008) für alle auf den versicherten Personenkreis zugelassenen Motorfahrzeuge zu Lande, die nicht gewerblich genutzt werden. Versicherungsschutz gilt auch als Fahrer fremder Fahrzeuge und Fußgänger, Radfahrer, Fahrgast im öffentlichen Verkehr 91,40 Euro 91,40 Euro 91,40 Euro 91,40 Euro Fahrzeug- ( 21 Abs. 3, 4, 7, 8 und 10 ARB/2008) für die im Versicherungsschein bezeichneten Pkw s, Kombis, Krafträder, Mofas, Mopeds, Wohnmobile ohne Vermietung (je Fahrzeug). Euro Euro Euro Euro Amtliches Kennzeichen des Fahrzeugs Privat- für Selbständige ( 23 ARB/2008) 143,40 Euro Euro Euro Euro für Selbständige die Single sind 129,00 Euro Euro Euro Euro Privat- und Berufs- ( 25 ARB/2008) Euro 125,10 Euro 112,60 Euro 125,10 Euro ohne Berufs- Euro 100,10 Euro 100,10 Euro 100,10 Euro ohne Arbeits- Euro 90,10 Euro 90,10 Euro 90,10 Euro Privat-, Berufs- und Verkehrs- ( 26 ARB/2008) Euro 175,30 Euro 157,80 Euro 175,30 Euro ohne Berufs- Euro 140,30 Euro 140,30 Euro 140,30 Euro ohne Arbeits- Euro 126,30 Euro 126,30 Euro 126,30 Euro Zwischensumme (Die Versicherungsteuer von 19% ist in den Versicherungsbeiträgen enthalten). Euro Euro Euro Euro Empfangsbestätigung (nicht erforderlich bei Angebotsanfrage) Hiermit bestätige ich, dass mir die Vertragsunterlagen und zwar das Produktinformationsblatt, die Versicherungsinformationen nach der VVG- Informationsverordnung, die Allgemeinen - Versicherungs- Bedingungen (Medien ARB/2008), das Merkblatt Wichtige Informationen zum Antrag und zum Versicherungsschein, Merkblatt zur Datenverarbeitung, die Satzung vor Unterzeichnung dieses Versicherungsantrages in Textform, das heißt schriftlich oder in anderer lesbarer Form, erhalten habe und dass ich die im Antrag bzw. Angebot oben geschriebenen Informationen zur Widerrufsbelehrung, zur Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG), und die Rechtsfolgen wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach 19 Absatz 5 VVG erhalten habe und zur Kenntnis genommen habe. Die genannten Informationen und die Empfangsbestätigung werden durch Ihre Unterschrift zum Inhalt des Antrages. Mit Abschluss des Versicherungsvertrages sind sie Vertragsbestandteile. Die Besonderen und Sonderbedingungen sowie Klauseln haben Gültigkeit wie ausgewählt und dann policiert. Ort und Datum Vermittler Antragsteller für den Erhalt der Vertragsunterlagen Ich habe ein 14- tätiges Widerspruchsrecht nach Erhalt des Vertragsunterlagen. Die Vereinbarungen zur Datenschutzklausel und Wichtige Informationen zum Antrag (auf der Antragsseite 5) und die Vereinbarungen und Wichtige Hinweise zur versicherung (auf der Antragsseite 4) dieses Antrages bzw. Angebotsanfrage habe Ich zur Kenntnis genommen. Diese werden Vertragsbestandteil. Erklärung des Kunden: Der Vermittler dieses Vertrages hat mich ausdrücklich auf die aufgeführten versicherten arten (wie z.b. Verkehrsrechtsschutz, Privat- und Berufs-, Privat- Berufs- und Verkehrsrechtsschutz, Spezial- Straf- RS und Mietrechtsschutz) hingewiesen. Habe ich einige arten nicht gewählt, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle Folgen selbst! Unrichtige Angaben (wie z. B. falsche Angaben über die Vorversicherung, falsche Angaben über Vorschäden, etc.) gehen zu meinen Lasten. Dies bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift. Ort und Datum Vermittler Antragsteller für den Antrag/Angebotsanfrage und Erklärung des Kunden Antragsseite 2 von 5 Seiten/Stand: Januar 2008

4 versicherung für Eigentümer und Mieter von Gebäuden, Wohnungen und Grundstücken ( 29 ARB) für nicht gewerblich genutzte Objekte ARB/2008 gemäß den Allgemeinen - Versicherungsbedingungen (Medien ARB/2008) und dem derzeit gültigen Tarif. (Kann nur in Verbindung mit Privat- 23, Privat- und Berufs- 25 oder Privat- und Berufs- und Verkehrs- 26 abgeschlossen werden. Die Adressen der zu versichernden Wohneinheiten für vermietete Wohnungen bitte auf einem Beiblatt angeben. Danke! Aktiv im Arbeits- und Schadenfreiheitsbonus: Sofern beim Vorversicherer, bei gleichen versicherten und beantragten Risiken, kein versicherter/ unversicherter Schaden eingetreten ist, reduziert sich die Selbstbeteiligung gemäß der dargestellten Tabelle. Der Versicherungsnehmer muss die schadenfreien Jahre bei Antragsstellung nachweisen. Nach einem Schadenfall reduziert sich die Selbstbeteiligung erneut, sofern nach dem Jahr, in dem der Schaden gemeldet wurde, schadenfreie Versicherungsjahre folgen. Im Arbeits- gilt im ersten Schadenfreie Jahre Höhe der keine (0 Euro) halbe (75 Euro) volle (150 Euro) Versicherungsjahr eine generelle Selbstbeteiligung von 300,00 Euro. In Arbeits- RS (0 Euro) (150 Euro) (300 Euro) Übertrag (Zwischensumme von Antragsseite 2) Deckungssumme Euro Jahresbeitrag für alle gemieteten/selbstbewohnten Wohnungen für die gemietete Mietwohnung / selbstbewohnte Wohneinheit (z.b Wohnung, Einfamilienhaus Eigentumswohnung), im Inland. Mit 150 Euro Selbstbeteiligung je fall 41,10 Euro für die erste Wohneinheit 41,10 Euro Mit 150 Euro Selbstbeteiligung je fall 41,10 Euro für die zweite Wohneinheit 41,00 Euro für vermietete Einliegerwohnung für die vermietete Einliegerwohnung im ansonsten selbstbewohnten Eigenheim (Voraussetzung: Das selbstbewohnte Eigenheim muss ebenfalls versichert sein.) Mit 150 Euro Selbstbeteiligung je fall 41,10 Euro für die erste Einliegerwohnung 41,10 Euro Mit 150 Euro Selbstbeteiligung je fall 41,10 Euro für die zweite Einliegerwohnung 41,10 Euro für vermietete Wohnungen für vermietete Wohnung, Einfamilienhaus für nicht gewerblich genutzte Objekte Berechnung nach der Jahresbruttomiete je Wohneinheit (WE) Mit 150 Euro Selbstbeteiligung (Mindestprämie 128,30 Euro je Wohneinheit) WE 1 ist die Jahresbruttomiete/-pacht Euro X 3,6 % = Euro Jahresbeitrag WE 2 ist die Jahresbruttomiete/-pacht Euro X 3,6 % = Euro Jahresbeitrag WE 3 ist die Jahresbruttomiete/-pacht Euro X 3,6 % = Euro Jahresbeitrag WE 4 ist die Jahresbruttomiete/-pacht Euro X 3,6 % = Euro Jahresbeitrag Euro Euro Euro Euro Euro Gesamtjahresbeitrag (Die Versicherungsteuer von 19% ist in den Versicherungsbeiträgen enthalten.) Euro Empfangsbestätigung (nicht erforderlich bei Angebotsanfrage) Hiermit bestätige ich, dass mir die Vertragsunterlagen und zwar das Produktinformationsblatt, die Versicherungsinformationen nach der VVG- Informationsverordnung, die Allgemeinen - Versicherungs-Bedingungen (Medien ARB/2008), das Merkblatt Wichtige Informationen zum Antrag und zum Versicherungsschein, Merkblatt zur Datenverarbeitung, die Satzung vor Unterzeichnung dieses Versicherungsantrages in Textform, das heißt schriftlich oder in anderer lesbarer Form, erhalten habe und dass ich die im Antrag bzw. Angebot oben geschriebenen Informationen zur Widerrufsbelehrung, zur Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG), und die Rechtsfolgen wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach 19 Absatz 5 VVG erhalten habe und zur Kenntnis genommen habe. Die genannten Informationen und die Empfangsbestätigung werden durch Ihre Unterschrift zum Inhalt des Antrages. Mit Abschluss des Versicherungsvertrages sind sie Vertragsbestandteile. Die Besonderen und Sonderbedingungen sowie Klauseln haben Gültigkeit wie ausgewählt und dann policiert. Ort und Datum Vermittler Antragsteller für den Erhalt der Vertragsunterlagen Ich habe ein 14- tätiges Widerspruchsrecht nach Erhalt des Vertragsunterlagen. Die Vereinbarungen zur Datenschutzklausel und Wichtige Informationen zum Antrag (auf der Antragsseite 5) und die Vereinbarungen und Wichtige Hinweise zur versicherung (auf der Antragsseite 4) dieses Antrages bzw. Angebotsanfrage habe Ich zur Kenntnis genommen. Diese werden Vertragsbestandteil. Erklärung des Kunden: Der Vermittler dieses Vertrages hat mich ausdrücklich auf die aufgeführten versicherten arten (wie z.b. Verkehrsrechtsschutz, Privat- und Berufs-, Privat- Berufs- und Verkehrsrechtsschutz, Spezial- Straf- RS und Mietrechtsschutz) hingewiesen. Habe ich einige arten nicht gewählt, so habe ich dies ausdrücklich so gewollt und trage eventuelle Folgen selbst! Unrichtige Angaben (wie z. B. falsche Angaben über die Vorversicherung, falsche Angaben über Vorschäden, etc.) gehen zu meinen Lasten. Dies bestätige ich ebenfalls mit meiner unten stehenden Unterschrift. Ort und Datum Vermittler Antragsteller für den Antrag/Angebotsanfrage und Erklärung des Kunden Antragsseite 3 von 5 Seiten (für vermietete Wohnungen)/Stand: Januar 2008

5 Vereinbarungen und Hinweise zur - Versicherung 1. Bitte beachten Sie bei einem Antrag: Makler mit Vollmacht können die Vertragsunterlagen gemäß 7 VVG für den Antragsteller in Empfang nehmen. Bitte bestätigen Sie für diesen Fall das Vorliegen einer entsprechenden Vollmacht. Sofern keine Vollmacht vorliegt, müssen dem Antragsteller rechtzeitig vor seiner Vertragserklärung die Unterlagen gemäß 7 VVG in Textform übergeben werden. Bitte bestätigen Sie die Übergabe der Unterlagen durch das Feld Empfangsbestätigung". Bei einer Angebotsanfrage: Für eine Angebotsanfrage ist weder eine Maklervollmacht noch eine Übergabe der Unterlagen gemäß 7 VVG erforderlich. Diese Unterlagen werden von uns zusammen mit dem Angebot übersendet. Nach dem Übersenden des Angebots muss der Antragsteller die Annahme lediglich bestätigen, um Versicherungsschutz zu erlangen. 2. Tarifvoraussetzungen Single- RS für alleinstehende/ unverheiratete Personen, ohne Kinder Abweichend von Ziffer (1) der 23, 25 und 26 ARB 2008 besteht Versicherungsschutz nur für den alleinstehenden/ unverheirateten Versicherungsnehmer. Sind die Voraussetzungen für den Single- nicht mehr gegeben, entfällt der Rabatt mit Beginn des auf die Eheschließung folgenden Versicherungsjahres ( 11 Abs.1 ARB Änderung der für die Beitragsrechung wesentlichen Umstände-). Tritt ein Versicherungsfall nach Beginn des auf die Eheschließung folgenden Versicherungsjahres ein, ohne dass dem Versicherer die Eheschließung mitgeteilt wurde, so ist der Versicherer berechtigt, die Leistungen nur insoweit zu erbringen, als es dem Verhältnis des bisherigen Beitrages zu dem tatsächlich erforderlichen Beitrag entspricht, der mit Beginn des auf die Eheschließung folgenden Versicherungsjahres hätte gezahlt werden müssen. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer seine Heirat unverzüglich anzuzeigen. Nichtselbständige Der für Nichtselbständige kann auch abgeschlossen werden, wenn der Antragsteller und/oder dessen ehelicher/eingetragener oder im Versicherungsschein genannter sonstiger Lebenspartner eine gewerbliche, freiberufliche oder sonstige selbständige Tätigkeit mit einem Gesamt-Bruttoumsatz bis zu ,00 Euro -bezogen auf das letzte Kalenderjahr- ausübt. Kein Versicherungsschutz besteht, unabhängig von der Umsatzhöhe, für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen im Zusammenhang mit einer selbständigen Tätigkeit. Liegt der Gesamt- Bruttoumsatz der versicherten Personen über ,00 Euro, sind die entsprechenden Tarifpositionen des es für Selbständige abzuschließen. Selbständige Tätigkeiten bei Nichtselbständige Personen Übersteigt oder unterschreitet der Gesamt-Bruttoumsatz während der Vertragslaufzeit den Wert von ,00 Euro (bei Nichtselbständige, Single sowie Rentner/Senioren) wandelt sich der Vertrag automatisch in einen vergleichbaren für Selbständige bzw. Nichtselbständige. 3. Verbraucherinformation Örtlicher Geltungsbereich für die KS- Clubleistungen Europa, Anliegerstaaten des Mittelmeeres, Kanarische Inseln, Azoren, Madeira. Örtlicher Geltungsbereich für die - Versicherung: Unter Versicherungsschutz fallen weltweit eintretende fälle, soweit die Wahrnehmung rechtlicher Interessen in Europa, den Anliegerstaaten des Mittelmeeres, auf den Kanarischen Inseln, den Azoren oder Madeira erfolgt und ein Gericht oder eine Behörde in diesem Bereich gesetzlich zuständig ist (oder zuständig wäre, wenn ein gerichtliches oder behördliches Verfahren eingeleitet werden würde). Für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen in ursächlichen Zusammenhang mit einer privaten Urlaubsreise (auch Aupair- Zeit oder Schüleraustausch) oder einer Dienst- oder Geschäftsreise und aus Verträgen, die über das Internet abgeschlossen wurden, besteht weltweit. Versetzungen oder Abordnungen gelten nicht als Dienst- oder Geschäftsreisen. im erweiterten Geltungsbereich für Urlaubs-, Dienst- oder Geschäftsreisen besteht dann nicht, wenn eine versicherte Person die Staatsangehörigkeit eines betroffenen Staates besitzt oder dort ihren Wohnsitz hat. Sozialgerichts- und Steuer- besteht nur vor deutschen Gerichten. Verwaltungs- besteht vor deutschen Verwaltungsbehörden/-gerichten. Für Fälle des Beratungs- oder Mediations- es im Familien-, Lebenspartnerschafts- und Erbrecht muss ein in Deutschland zugelassener Rechtsanwalt oder Notar beauftragt werden. Bei einer außergerichtlichen Konfliktlösung durch Mediation besteht auch dann Versicherungsschutz, wenn der Mediator nicht Rechtsanwalt ist. Vertragsgrundlagen Für das Versicherungsverhältnis gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur versicherung ARB 2008 sowie jeweils soweit beantragt und policiert die sonstigen Vereinbarungen (z.b. Besondere Bedingungen, Zusatz- und Sonderbedingungen, Klauseln, Tarifbestimmungen). In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind insbesondere die Art, der Umfang und die Fälligkeit der Versicherungsleistung, sowie die vertraglich vereinbarten Kündigungsrechte und Vertragsfragen konkret geregelt. Laufzeit Soweit kein späteres Datum vereinbart wird, beginnt der Vertrag und der durch diesen gewährte Versicherungsschutz frühestens an dem darauffolgenden Tag des Antragseingangs. Der Vertrag wird auf die Dauer von mindestens einem Jahr geschlossen. Nach Ablauf dieser Zeit verlängert sich der Vertrag stillschweigend von Jahr zu Jahr, sofern der anderen Vertragspartei nicht spätestens drei Monate vor Ablauf eine Kündigung zugegangen ist. Zahlungsweise Sofern keine abweichende Angabe gemacht wurde, wird die jährliche Zahlungsweise vereinbart. Bei halbjährlicher Zahlungsweise wird ein Ratenzuschlag in Höhe von 3% und bei vierteljährlicher Zahlungsweise in Höhe von 5% berechnet. Nebengebühren und Kosten werden nicht erhoben. Die Medien-Versicherung a.g. ist gesetzlich verpflichtet Versicherungssteuer zu erheben. Wartezeiten: bestehen nicht im Schadenersatz-, Disziplinar- und Standes-, Straf-, Opfer-, Ordnungswidrigkeiten-, Beratungs- oder Mediations- im Familien-, Lebenspartnerschafts- und Erbrecht. Eine sechsmonatige Wartezeit besteht für den Arbeitsrechtsschutz. Eine dreimonatige Wartezeit besteht im im Vertrags- und Sachenrecht (Ausnahme: Kauf- oder Leasingvertrag über ein fabrikneues Kraftfahrzeug), Sozialgerichts-, Steuer- vor Gerichten, Verwaltungs- in Verkehrssachen und Wohnungs- und Grundstücks-. Die Wartezeit entfällt, wenn für das gleiche Risiko bei einer anderen Gesellschaft ein gleichartiger Vertrag bestanden hat und das neue Vertragsverhältnis lückenlos an das Ende des Vorvertrages anschließt. Versicherungssumme Vereinbart gilt eine Versicherungssumme von Euro unter Berücksichtigung der Gebührenordnung und Kostengesetze. Strafkautionen werden bis ,-- Euro) darlehensweise zur Verfügung gestellt. Erklärung Ich kann jederzeit kostenfreie Abschriften der Erklärungen fordern, die ich im Zusammenhang mit den Versicherungsverträgen abgegeben habe. Mündliche Nebenabreden sind nicht verbindlich. Das Zutreffende ist angekreuzt. Striche oder sonstige Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. Beitragsanpassung für die - Versicherung Auf die Möglichkeit einer Beitragsanpassung gemäß 10 ARB wird hingewiesen. Selbstbeteiligung: Die Selbstbeteiligung beträgt je fall 150,00 Euro und im Arbeitsrechtsschutz gilt im 1 Vertragsjahr eine generelle Selbstbeteiligung von 300 Euro, diese reduziert sich eventuell durch den Schadenfreiheitsbonus. Nebenabreden und Deckungszusagen Nebenabreden und Deckungszusagen sind nur mit Zustimmung des Versicherers wirksam. Beitragszahlungen an Vermittler Sofern der Vermittler zum Inkasso nicht ausdrücklich ermächtigt wurde, ist er zur Annahme von Beitragszahlungen nicht berechtigt. Anzuwendendes Recht, Gerichtsstände und Sprache Auf den Vertrag und die vorvertraglichen Beziehungen ist das Recht der Bundesrepublik Deutschland anwendbar. Die jeweils geltenden Gerichtsstände sind in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelt. Die Versicherungsbedingungen und Informationen teilen wir in deutscher Sprache mit, während der Laufzeit dieses Vertrages kommunizieren wir mit Ihnen in deutscher Sprache. Beratung, Beschwerden Sollten Sie im Zusammenhang mit Ihrem Versicherungsvertrag, Ihrem Versicherungsschutz oder auch unserer Beratung und Betreuung Fragen, Wünsche oder Beschwerden haben, können Sie sich jederzeit an Ihren Betreuer und uns wenden. In Beschwerdefällen steht Ihnen auch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht -Bereich Versicherungen- Graurheindorfer Str. 108, Bonn als zuständige Aufsichtsbehörde zur Verfügung. Darüber hinaus ist die Medien-Versicherung a.g. Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.v., Postfach , Berlin, Beschwerde@Versicherungsombudsmann.de. Sollten Sie im Verlauf des Vertragsverhältnisses mit einer unserer Entscheidungen nicht einverstanden sein, haben Sie zur außergerichtlichen Streitbeilegung die Möglichkeit, den Versicherungsombudsmann als neutralen Schlichter zu kontaktieren. Für uns als Versicherer ist dessen Entscheidung bei einem Streitwert bis zu Euro verbindlich. Risikoträger Für die versicherungen: Medien- Versicherung a.g, Borsigstraße 5, Karlsruhe. Hinweis zur Schadenbearbeitung Die Schadenbearbeitung erfolgt durch die Badische Versicherung AG, Karlsruhe. Aufgrund der übertragenen Rechtsgeschäfte ist diese bevollmächtigt, die Medien-Versicherung a.g. Karlsruhe als Risikoträger des vertrages in gerichtlichen und außergerichtlichen Verfahren zu vertreten. Antragsseite 4 von 5 Seiten/Stand: Januar 2008

6 Wichtige Informationen zum Antrag Lesen Sie bitte die wichtigen nachfolgenden Hinweise und Erläuterungen, bevor Sie diesen Antrag unterschreiben. Sie sind wichtiger Bestandteil dieses Antrags. 1. Widerrufsbelehrung/ Widerspruchsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform widerrufen. Die Frist beginnt am Tag, nachdem Ihnen der Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Vertrags Information gemäß 7 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes und diese Belehrung in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerspruchsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Medien- Versicherung a.g, Borsigstraße 5, Karlsruhe. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz. Ihr Versicherungsbeitrag wird pro rata abgerechnet. Der Teil Ihres Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, steht uns als Risikoträger zu, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Haben Sie eine solche Zustimmung nicht erteilt oder beginnt der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Widerrufsfrist, sind die beiderseitig empfangenen Leistungen zurückzugewähren. Ihr Widerrufsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt wurde, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat. 2. Rechtsfolgen bei Anzeigenpflichtverletzung Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die nachstehenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? a) Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes. Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. b) Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. c) Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. d) Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. e) Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. 3. Folgen der nicht rechtzeitigen Zahlung des ersten oder einmaligen Beitrages Damit wir Ihnen Versicherungsschutz gewähren können, müssen Sie die vereinbarten Beiträge zahlen. Zahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig, beginnt der Versicherungsschutz frühestens zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie den Beitrag zahlen. Wenn Sie nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben, beginnt der Versicherungsschutz gleichwohl zu dem vereinbarten Zeitpunkt. Wird der einmalige oder der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt, so sind wir, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Weitere Regelungen zum Beginn des Versicherungsschutzes, zur Fälligkeit des ersten oder einmaligen Beitrages und zur Rechtzeitigkeit der Zahlung entnehmen Sie den beigefügten Versicherungsbedingungen. 4. Datenschutzklausel Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/ Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass der Versicherer meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes Kenntnis nehmen konnte, das mir vor Vertragsabschluss (mit weiteren Verbraucherinformationen), auf Wunsch auch sofort überlassen wird. 5. Einwilligungsklausel Ich willige ein, dass der Versicherer zur Prüfung eines Vertragsabschlusses, bei Vertragsänderungen, bei Zahlungsverzug und bei einem Leistungsfall Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten von der SCHUFA, der InFoScore, EOS, oder vergleichbaren Unternehmen einholt und nutzt. Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck von der Auskunftei eine in einem Scorewert zusammengefasste Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit, die auf der Grundlage mathematisch-statistischer Daten erzeugt wird, eingeholt und genutzt wird. - Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. Antragsseite 5 von 5 Seiten/Stand: Januar 2008

7 Versicherter Personenkreis je nach Vertragsart Versicherungsnehmer selbst Ehegatte -oder- mitversicherter Lebenspartner eingetragene Lebenspartnerschaft (wird behandelt wie Ehepartner) sonstiger Lebenspartner (nichtehelicher und nichteingetragener Lebenspartner gleich welchen Geschlechts) kann anstelle eines Ehepartners bzw. eines eingetragenen Lebenspartners mitversichert werden, wenn häusliche Gemeinschaft mit dem Versicherungsnehmer besteht. Eine Nennung des Namens ist im Antrag erforderlich. Kinder Zu den mitversicherten Kindern zählen nicht nur die leiblichen Kinder, sondern auch Adoptiv-, Pflege- und Stiefkinder. Die Leistungen im Schadenersatz- Geltendmachung (nicht: Abwehr) von Schadenersatzansprüchen (z. B. Schmerzensgeldanspruch nach einem Unfall), soweit diese nicht auf einer Vertragsverletzung beruhen Arbeits- für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen aus Arbeitsverhältnissen sowie aus öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnissen hinsichtlich dienst- und versorgungsrechtlicher Ansprüche (z. B. Kündigung des Arbeitsverhältnisses) -> (ges. Selbstbehalt beachten) Wohnungs- und Grundstücks- für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen aus Miet- und Pachtverhältnissen, sonstigen Nutzungsverhältnissen und dinglichen Rechten, die Grundstücke, Gebäude oder Gebäudeteile zum Gegenstand haben (z. B. Kündigung des Mietvertrages, nachbarrechtliche Streitigkeiten) im Vertrags- und Sachenrecht für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen aus privatrechtlichen Schuldverhältnissen und dinglichen Rechten, soweit der Versicherungsschutz nicht in den Leistungsarten Schadenersatz-, Arbeits- oder Wohnungs- und Grundstücks- enthalten ist; wenn der Vertrag über das Internet online im eigenen Namen und Interesse geschlossen wird, besteht Versicherungsschutz (Internet- ), soweit kein Zusammenhang besteht mit rassistischen, extremistischen, pornografischen oder sonstigen sittenwidrigen Angeboten, Äußerungen oder Darstelungen dem Erwerb oder der Veräußerung von dinglichen Rechten oder Teilnutzungsrechten (Timesharing) an Grundstücken, Gebäuden oder Gebäudebestandteilen. Steuer- vor Gerichten für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen in steuer- und abgaberechtlichen Angelegenheiten vor deutschen Finanz- und Verwaltungsgerichten (z. B. Abweichungen in der Steuererklärung) Sozialgerichts- für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen vor deutschen Sozialgerichten (z. B. Auseinandersetzungen mit der gesetzlichen Kranken-, Arbeitslosen-, Renten-, Pflege- oder Unfallversicherung) Anstelle eines Rechtsanwalts kann hier ein Rentenberater für den Versicherungsnehmer tätig werden. Verwaltungs- in Verkehrssachen für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen in verkehrsrechtlichen Angelegenheiten vor Verwaltungsbehörden und vor Verwaltungsgerichten (z. B. Fahrtenbuchauflage). Disziplinar- und Standes- für die Verteidigung in Disziplinar- und Standesrechtsverfahren (z. B. Schweigepflichtverletzungen). Betroffen sind z. B. folgende Berufsgruppen: Beamte, Richter, Notare, Rechtsanwälte. Straf- für die Verteidigung wegen des Vorwurfes a) eines verkehrsrechtlichen Vergehens. Wird rechtskräftig festgestellt, dass der Versicherungsnehmer das Vergehen vorsätzlich begangen hat, ist er verpflichtet, dem Versicherer die Kosten zu erstatten, die dieser für die Verteidigung wegen des Vorwurfs eines vorsätzlichen Verhaltens getragen hat. b) eines sonstigen Vergehens, dessen vorsätzliche wie auch fahrlässige Begehung strafbar ist, solange dem Versicherungsnehmer ein fahrlässiges Verhalten vorgeworfen wird. Wird dem Versicherungsnehmer dagegen vorgeworfen, ein solches Vergehen vorsätzlich begangen zu haben, besteht rückwirkend Versicherungsschutz, wenn nicht rechtskräftig festgestellt wird, dass er vorsätzlich gehandelt hat. Es besteht also bei dem Vorwurf eines Verbrechens kein Versicherungsschutz; ebenso wenig bei dem Vorwurf eines Vergehens, das nur vorsätzlich begangen werden kann (z. B. Beleidigung, Diebstahl, Betrug). Dabei kommt es weder auf die Berechtigung des Vorwurfes noch auf den Ausgang des Strafverfahrens an. Ordnungswidrigkeiten- für die Verteidigung wegen des Vorwurfes einer Ordnungswidrigkeit (z. B. Lärmbelästigung, Geschwindigkeitsüberschreitung). Beratungs- im Familien-, Lebenspartnerschafts- und Erbrecht Beratungs- oder Mediations- im Familien-, Lebenspartnerschafts- und Erbrecht für Rat oder Auskunft eines in Deutschland zugelassenen Rechtsanwaltes in familien und erbrechtlichen Angelegenheiten, wenn diese nicht mit einer anderen gebührenpflichtigen Tätigkeit des Rechtsanwaltes zusammenhängen. Anstelle der Kosten für Rat oder Auskunft werden die Kosten einer außergerichtlichen Konfliktlösung durch Mediation (gem. 5 Abs. 1 i) erstattet. für Opfer von Gewaltstraftaten Versicherungsschutz besteht auch als Nebenkläger, wenn die versicherte Person durch eine rechtswidrige Tat verletzt wird. Produktinformationsseite 1 von 2 Seiten/ Stand: Januar 2008

8 Die Leistungen im Überblick 1. Verkehrs- ( 21 Abs. 3 ARB/2008) 2. Fahrer- ( 22 ARB/2008) 3. Privat- für Selbständige ( 23 ARB/2008) 4. Privat- und Berufs- ( 25 ARB/2008) 5. Privat-, Berufs- und Verkehrs- ( 26 ARB/2008) 6. für Eigentümer und Mieter von Grundstücken und Wohnungen ( 29 ARB/2008) Leistungsar0en Schadenersatz- Arbeits- Wohnungs- und Grundstücks- im Vertrags- und Sachenrecht Steuer- vor Gerichten Sozialgerichts- Verwaltungs- in Verkehrssachen Disziplinar- und Standes- für Opfer von Gewaltstraftaten Straf- Ordnungswidrigkeiten- Beratungs- Produktinformationsseite 2 von 2 Seiten/ Stand: Januar 2008

9 Beratungs- und Dokumentationsverzicht Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Kundenwunsch Der Kunde Anrede, Vorname Anrede Vorname Name Nachname Strasse, Hausnummer Strasse/Nr. PLZ, Ort PLZ/Ort wünscht ausdrücklich eine versicherung vom Versicherungsunternehmen Medienversicherung Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Hinweis Anrede Vorname Nachname ist darauf hingewiesen worden, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch, nach 42e VVG, wegen Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Ergänzende Mitteilungen Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in am.. Register-Nr.: liegt noch nicht vor! Zur Beteiligung Der Versicherungsmakler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen Versicherungssumme besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Beschwerdestellen außergerichtliche Streitbeilegung- Sollte es bei meiner Sorgfalt doch einmal zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungsombudsmann e.v., Postfach in Berlin, bzw. für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Leipziger Str. 104 in Berlin, zur Verfügung. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Beratungsverzicht Seite 1 von 1 Seite/ Stand: Januar 2008

10 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin versicherungsantrag Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten Sie den versicherungsantrag für Nichtselbständige bzw. Selbständige der Medienversicherung im Original unterschrieben zurück. Mit freundlichen Grüßen