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1 Achtsamkeitsbasierte Ansätze in Therapie und Forschung Oliver Kreh Leitender Psychologe AHG Klinik Tönisstein Übersicht Achtsamkeit Begriffsbestimmung und Herkunft Achtsamkeitsbasierte Therapieansätze: Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (MBCT) Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention (MBRP) Programme, Übungen und Empirie Achtsamkeitsbasierte Therapie Für und Wider

2 Eine Erfahrung machen.. Achtsamkeit Achtsamkeit bedeutet, auf eine bestimmte Art aufmerksam zu sein: absichtsvoll, im gegenwärtigen Augenblick und ohne zu bewerten. (nach Jon Kabat-Zinn, 1994)

3 Achtsamkeit Kabat-Zinn, 1990: "present moment, on purpose and nonjudgemental" auf den aktuellen Moment bezogen (vs. "Autopilot") absichtsvoll (vs. "Selbstvergessenheit") nicht-wertend (keine Kategorisierung der Wahrnehmung) formelle Übungen (z. B. Atemmeditation) informelle Übungen (z. B. Achtsamkeit bei alltäglichen Verrichtungen) Buddhistische Psychologie Die vier edlen Wahrheiten: Das Leben im Daseinskreislauf ist letztlich leidvoll. Ursachen des Leidens sind Gier, Hass und Verblendung. Erlöschen die Ursachen, erlischt das Leiden. Zum Erlöschen des Leidens führt der edle achtfache Pfad.

4 Buddhistische Psychologie Der edle achtfache Pfad: Rechte Erkenntnis Das Wissen um die Vier Edlen Wahrheiten über das Leiden, die Ursachen für das Leiden, das Überwinden der Leiden und den Weg dahin. Rechte Gesinnung Der Begierde entsagen, keinen Groll, keine Wut und keine Rache hegen. Rechte Rede Nicht lügen, einen anderen verleumden, barsche und grobe Worte vermeiden, nicht schwätzen und plappern. Rechte Tat Kein Leben nehmen, nicht stehlen und sich keine Ausschweifungen hingeben. Buddhistische Psychologie Der edle achtfache Pfad: Rechter Lebenserwerb Nichts tun, was einem anderen schaden könnte, falschen Lebenswandel unterlassen. Rechte Anstrengung Mit dem eigenen festen Willen alle aufkommenden üblen und unheilsamen Dinge unterdrücken, vertreiben oder abschaffen. Rechte Achtsamkeit Auf den eignen Körper mit allen Sinnen und Gefühlen achten, damit Begehren mit klarem Geist überwunden werden kann. Rechte Sammlung Der Weg über die innere Versenkung (Meditation) zu Gleichmut, Heiterkeit, Klarheit und Begierdelosigkeit.

5 Buddhistische Psychologie Achtsamkeitsmeditation = Vipassana- / Einsichtsmeditation Buddhistische Sicht: dauerhafte Praxis von Achtsamkeit führt zu Einsichten in wichtige grundlegende Wahrheiten, persönliche erfahrene Einsicht, die letztlich zur Befreiung führen wird. Aversive Emotionen / Zustände: nicht Veränderung, sondern Akzeptanz, Hinwendung. Praxis von Achtsamkeit nicht Technik, sondern Teil eines umfassenden spirituellen Weges, der zu Mitgefühl gegenüber allen Lebewesen führt und dessen höchstes Ziel die Befreiung ist. Achtsamkeitsbasierte Ansätze Ansätze mit Achtsamkeits-Elementen: Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT Acceptance-Commitment-Therapie ACT Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR): Kabat- Zinn (1990) unterschiedliche Anwendungsbereiche: z.b. bei Ängsten, Schmerzen, Hauterkrankungen Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT): Segal, Williams & Teasdale (2002) Rückfallprophylaxe bei Depression Mindfulness-Based Relapse Prevention (MBRP) bei Abhängigkeit (Bowen, Chawla & Marlatt, 2011)

6 Mindfulness-based stress reduction (MBSR) Jon Kabat-Zinn Mindfulness-based stress reduction (MBSR) - Stressbewältigung durch Achtsamkeit - Das MBSR-Programm wurde 1979 von Prof. Dr. Jon Kabat-Zinn et al entwickelt. Im gleichen Jahr Gründung der Stress- Reduction-Clinic der Universität Massachusetts. Die Methode wird heute weltweit an Kliniken und verschiedenen Institutionen sowie ambulant erfolgreich angeboten. Seit Anfang der neunziger Jahre in Deutschland.

7 Mindfulness-based stress reduction (MBSR) Das Programm ist stark strukturiert und hat sich grundsätzlich seit 1979 kaum verändert: 8 Sitzungen à 2-33 Stunden Achtsamkeitstag zur Vertiefung Heterogene Gruppen individuelles Vorgespräch oder Orientierungsveranstaltung und evtl. Nachgespräch 90% der Interessenten nehmen teil, 85% beenden den Kurs (z.b. Kabat-Zinn & Chapman-Waldrop Waldrop,, 1988) Übungen in der Mindfulness-Based Stress Reduction

8 Struktur achtsamkeitsbasierter Therapieprogramme 8 Sitzungen á zwei Stunden Hinführung zur Meditation (Rosinenübung, Body Scan, Sitzmeditation, Gehmeditation, Yoga) in den Sitzungen gemeinsames Üben, besprechen, übertragen auf Alltag / Störungsbild tägliche Übungen: Achtsamkeit des Alltages und formale Praxis (ca. 45 Minuten) evtl. Achtsamkeitstag zur Vertiefung Achtsamkeit des Alltags Trinke Deinen Tee langsam und ehrfürchtig, als sei er die Achse, auf der die Erde rotiert langsam, gleichmäßig, ohne in die Zukunft zu eilen. Lebe den gegenwärtigen Augenblick. Nur dieser Augenblick ist das Leben. Thich Nhat Hanh

9 Achtsamkeit des Alltags Rosinenübung täglich eine Tätigkeit des Alltages achtsam verrichten viele Möglichkeiten. Essen Körperpflege Haushaltstätigkeiten Spaziergänge Sinneswahrnehmungen. Die formellen Übungen Achtsame Körperwahrnehmung (Body-Scan) Achtsames Sitzen Achtsames Gehen Achtsames Yoga

10 Body Scan Body Scan In der Regel auf dem Rücken liegend; warmer und ruhiger Ort Aufmerksamkeit wird durch den Körper gelenkt (von linkem Fuß bis Schädeldecke) Keine Entspannungsinstruktion! Bei Auftreten unangenehmer Empfindungen: diese achtsam wahrnehmen

11 Sitz/ Atemmeditation Aufmerksamkeit wird auf den Atem gerichtet Bei Erleben anderer Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen, Geräusche: wahrnehmen und Aufmerksamkeit wieder zurück zur Atmung lenken choiceless awareness : wahrnehmen, was ins Bewusstsein dringt Gehmeditation Gehen um zu gehen / gehen ohne Ziel Bei Erleben anderer Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen, Geräusche: wahrnehmen und Aufmerksamkeit wieder zurück auf das Gehen lenken choiceless awareness : wahrnehmen, was ins Bewusstsein dringt

12 Metta-Meditation Lovingkindness-Meditation / Liebende Güte: Mögest Du sicher und geschützt sein. Mögest Du wahres Glück finden. Mögest Du in Frieden leben. Mögest Du mit Leichtigkeit leben. an jemanden, den man mag an sich selbst an die Menschen im Raum an. achtsames Yoga Drehung im Liegen Katzenbuckel / Kuhrücken Haltung des Kindes Berg-Haltung Vorwärtsbeuge abschließende Ruheposition

13 Häufige Schwierigkeiten bei den Übungen aversive Gefühle / körperliche Zustände Verlangen und Begehren Rastlosigkeit / Unruhe (körperlich wie gedanklich) Trägheit / Schläfrigkeit Zweifel gegen diese Zustände wird nicht angekämpft die Beobachtung dieser Zustände ist Teil der Meditation geübt wird eine neugierige, freundliche Wahrnehmung dieser Zustände

14 Mindfulness-based stress reduction (MBSR) Metaanalyse von Koch et al. (2007), Universität Jena - 31 Studien mit 1631 Teilnehmern - signifikante, moderate und homogene Effektstärken von - Pathophysiologie: 0,35 - Salutogenese/ Coping: 0,40 - Psychopathologie: 0,51 - Psychosomatik: 0,51 - Lebensqualität: 0,55 Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) Zindel Segal University of Toronto Mark Williams University of Oxford John Teasdale University of Cambridge

15 Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression (Segal, Williams & Teasdale) Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie der Depression Ein neuer Ansatz zur Rückfallprävention Ausgangspunkt: hohes Rückfallrisiko bei Depressionen Überlegung, effektive Therapien fortzusetzen Analog der Erhaltungstherapie mit Antidepressiva eine Erhaltungsform der Psychotherapie entwickeln Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie der Depression (MBCT) dysfunktionale Einstellungen scheinen keine Traits zu sein Hinweise, dass negative Stimmungen die negativen Denkstil reaktivieren einen Teufelskreis in Gang setzen spätere depressive Episoden werden leichter ausgelöst, immer unabhängiger von belastenden Lebensereignissen ruminativer Stil : Fokussierung auf sich selbst, nachdenken über Ursachen für Probleme Kognitive Therapie wirkt vermutlich weniger durch eine inhaltliche Veränderung dysfunktionaler Einstellungen, als eher durch das Dezentrieren (Gedanken als Gedanken betrachten, nicht als Abbild der Realität)

16 Auslöser depressiver Episoden (Kraepelin, 1921; Matussek et al., 1965; Monroe & Harkness, 2005; Post, 1992) % Episoden N=242 N=242 N=135 N=82 N=119 Häufigkeit bedeutsamer Lebensereignisse in Abhängigkeit von der Anzahl vorangegangener depressiver Episoden Mindfulness-Based Cognitive Therapy (Segal et al., 2002) störungsspezifischer Ansatz zur Rückfallprophylaxe bei rezidivierenden depressiven Störungen starke kognitiv-theoretische Fundierung kombiniert MBSR-Prinzipien sensu Kabat-Zinn mit kognitiven Therapieprinzipien 8 wöchentliche Sitzungen à 2 Stunden max. 12 Patienten pro Gruppe

17 Wirksamkeit achtsamkeitsbasierter Therapie bei Depressionen Teasdale et al. (2000) Journal of Consulting and Clinical Psychology Wirksamkeit achtsamkeitsbasierter Therapie bei Depressionen Replikation des Befundmusters durch Ma und Teasdale (2004): Reduktion der Rückfallraten um mehr als 50% bei Patienten mit drei oder mehr Episoden (MBCT: 36% vs. TAU 78%) Keine Reduzierung bei Patienten mit zwei Episoden Ein positiver Zusammenhang zwischen Anzahl vorangegangener Episoden und Rückfallrisiko zeigte sich für die TAU-Gruppe, nicht jedoch für die MBCT-Gruppe

18 Achtsamkeit in der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen: Mindfulness-Based Relapse Prevention (MBRP) Mindfulness-Based Relapse Prevention Sarah Bowen Neha Chawla G. Alan Marlatt ( )

19 Sozial-kognitives Rückfallmodell (Marlatt & Gordon, 1985) Bewältigungsstrategien erhöhte Selbstwirksamkeit geringe Wahrscheinlichkeit für Rückfall Unausgewogene Lebenssituation Risikosituation keine Bewältigungsstrategie positive Wirkungserwartungen (bezüglich der unmittelbaren Wirkung der Substanz) erster Konsum der Substanz verminderte Selbstwirksamkeit Abstinenzverletzungseffekt Dissonanzkonflikt und Selbstattribution (Schuld und Wahrnehmung des eigenen Kontrollverlustes) erhöhte Wahrscheinlichkeit für Rückfall Theoretische Überlegungen: Marlatt (2002) Zentraler Ansatzpunkt: lifestyle Balance Grundsätzliches Gefühl von Balance und Harmonie in den alltäglichen Verrichtungen Wesentliches Kennzeichen abhängigen Verhaltens: den aktuellen nüchternen Zustand nicht akzeptieren zu können Erneute Substanzeinnahme wirkt dem entgegen kurzfristige Regulation aversiver Emotionen

20 Theoretische Überlegungen: Marlatt (2002) Abhängiges Verhalten: Fixierung auf antizipiertes zukünftiges Erleben und Ablehnung des Hier-und-Jetzt-Erlebens Theoretische Überlegungen: Marlatt (2002) Urge Surfing innere Abläufe (z.b. Craving) nicht bezwingen, sondern erleben (auch ihre spontane Veränderlichkeit) dem Drang nicht nachgeben führt zu Schwächung der Suchtkonditionierung Stärkung von Akzeptanz und Selbstwirksamkeitserwartung Langfristiger Nutzen von Achtsamkeit automatisierte Abläufe (die zu Lapse / Relapse führen) möglichst frühzeitig bewusst wahrnehmen und aus ihnen auszusteigen zu können

21 Buddhistische Psychologie und Sucht Ursache des Leidens Anhaftung, Ablehnung, Unwissenheit Anhaftung Wiederholung angenehmer Ereignisse Kurzfristig, nicht langfristig, kein anhaltendes Glück Extrem: Gier, Sucht Achtsamkeit und Sucht Selbstbeobachtung Klärung eigener Handlungstendenzen Anhaften Loslassen Automatische Reaktionen Bewusstheit Emotionsregulation Negativer Affekte Moralischer Aspekt/Selbstdisziplin freundl. Umgang mit sich selbst (Selbstmitgefühl/Selbstfürsorge) Risikosituationen (Rückfall) Craving Innehalten, Stimuluskontrolle

22 MBRP Das Programm 1. Auto-Pilot und Rückfall 2. Achtsamkeit für Auslöser und Verlangen 3. Achtsamkeit im Alltag 4. Achtsamkeit in Risikosituationen 5. Akzeptanz und geschicktes Handeln 6. Gedanken sind Gedanken 7. Selbstfürsorge und ausgewogene Lebensführung 8. Soziale Unterstützung und weitere Übung Bewusstsein / gegenwärtiger Augenblick Achtsamkeit, Akzeptanz und Rückfall ausgewogener Lebensstil / soziale Unterstützung MBRP erste empirische Ergebnisse Davidson et al. (2003) 10 Tage Vipassana- Meditation versus Treatment as usual bei alkohol- und drogenabhängigen Häftlingen 3 Monate nach Haftentlassung signifikante Reduktion des Konsums von Alkohol, Marihuana, Crack / Kokain mehr Optimismus weniger psychopathologische Symptome

23 MBRP erste empirische Ergebnisse Bowen et al. (2009) MBRP versus Treatment as usual (Psychoedukation, 12- Step-Programm), randomized-controll-trial (n = 168) nach vier Wochen berichten 54% wöchentliche Meditationspraxis von mind. viermal / Woche signifikante Reduktion von Craving signifikante Reduktion depressiver Symptome MBRP schwächt den Zusammenhang zwischen depressiven Symptomen und Craving Substanzkonsum signifikant reduziert 2 Monate nach Behandlung, aber gleich TAU 4 Monate nach Behandlung MBRP weitere empirische Ergebnisse Bowen et al. (JAMA Psychiatry, 2014) MBRP vs CBT (Rückfallprävention) vs TAU (12-Step- Programm), randomized-controll-trial (N=286) geringere Rückfallraten bei MBRP und CBT vs. TAU selbst bei Rückfall geringere negative Konsequenzen des Substanzkonums bei MBRP signifikant späterer Drogenkonsum bei CBT in Sechs-Monats-Katamnese MBRP in der Einjahres-Katamnese signifikant weniger Tage mit Substanzkonsum und signifikant weniger exzessives Trinken

24 MBRP weitere empirische Ergebnisse Kreh & Levas (Suchttherapie, in Druck, voraussichtl. April 2015) Anwendungsbeobachtung eines Achtsamkeitstrainings von sechs Einheiten in stationärer Sucht-Rehabilitation signifikanter Anstieg der Achtsamkeit (erfasst mit dem FFA-K) Teilnehmer bewerten Training positiv, besonders hinsichtlich Verbesserung der Selbstwahrnehmung und Distanzierung von Grübelgedanken Teilnehmer berichten nur wenig selbständiges Üben (14,0% mehrmals wöchentlich, 25,6% hin und wieder ) Achtsamkeitsbasierte Therapieansätze: Besonderheiten und das Für und Wider

25 Die Umgebung / Bedingungen ruhiger, angenehm temperierter Raum Matten, Decken, Kissen, Bänkchen Freiwilligkeit der Teilnahme Bereitschaft und Möglichkeit zu täglichen Übungen nicht als alleiniger Behandlungsansatz konzipiert Nachsorge nach abgeschlossener Behandlung eigene Übung als Therapeut! Therapeutische Interaktion Veränderung der therapeutischen Interaktion: gemeinsames Üben Erfahrungen teilen

26 Einwände aus verhaltenstherapeutischer Sicht: Nicht-wertende Beobachtung = Exposition? Wirkmechanismus ungeklärt, Verbesserungen sagen nichts über erhöhte Achtsamkeit als wesentlicher Wirkmechanismus aus Unterscheidung automatisiertes vs. kontrolliertes Verhalten entspricht Untersuchung konditionierter Reaktionsweisen, die sich kognitiver Kontrolle entziehen wirkt die Stärkung der Selbstkontrollprozesse oder die Abschwächung der automatischen Reaktionsmuster? Achtsamkeitsbasierte Therapieprogramme sind nicht aus der Grundlagenforschung, sondern eher von charismatischen Klinikern entwickelt worden. Einwände aus verhaltenstherapeutischer Sicht: Meditationsübungen = Rückfallprävention in sensu Generalisierungsfähigkeit und Wirksamkeit ungeklärt Forderung nach täglicher Übung = lerntheoretische Erkenntnis, dass erst ständige Wiederholung und nicht einmalige Einsicht zu stabiler Veränderung führt wirken die Inhalte der Übungen oder das tägliche Ritual? müssen fernöstliche Weltanschauungen von Therapeuten und Patienten geteilt werden?

27 Argumente für achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention strebt eher annäherungsorientierte als vermeidensorientierte Ziele an (z. B. Vermeiden von Risikosituationen in kognitiv-verhaltenstherapeutischer RFP) Versucht zu vermitteln, wie aversive Zustände toleriert werden können (kognitiv-verhaltenstherapeutischer RFP ist eher auf die Kontrolle der Ursachen von negativen Affekten und Suchtmittelverlangen fokussiert) legt ein höheres Gewicht auf individuelle Bedürfnisse, Werte und die dem Problemverhalten zugrundeliegenden Themen Zusammenfassung: Achtsamkeitsbasierte Therapie zielt nicht ab auf Symptomreduktion (Verhaltenstherapie), sondern auf die Veränderung des Verhältnisses des Patienten zu seinen Symptomen Das Leben läuft nicht einfach ab ich kann innehalten und habe eine Wahl.

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! über Fragen oder Anregungen freut sich Oliver Kreh Leitender Psychologe AHG Klinik Tönisstein