Läsionen der Haut und der Gesichtsknochen

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1 Läsionen der Haut und der Gesichtsknochen Und eventuelle Folgeschäden der knöchernen Strukturen Läsionen zu vermeiden ist eine der großen Herausforderungen, der wir Pflegenden uns bei der Betreuung kleiner und kleinster Frühgeborenen stellen müssen. Die CPAP Zeit der Kinder ist so unterschiedlich wie die Kinder selbst, von wenigen Stunden bis hin zu vielen Wochen. Abgesehen von der Zeit die die Kinder am CPAP verbringen, gibt es auch Risikofaktoren die das entstehen von Läsionen begünstigen können. Unreife Hohe Feuchte im Inkubator Schlechte Durchblutung/ Kreislauf Unruhe Bauchlage (wirkt sich günstig auf die Apnoe Bradykardie Symptomatik (ABS) aus) Starre Beatmungsschläuche Drall auf den Beatmungsschläuchen Fehllage des CPAP Systems Falsche Mützengröße 1

2 Meine Kollegin Frau Groß hat sich im Rahmen ihrer Fachweiterbildung mit dem Problem der Nasendekubiti befasst. Bei einer Befragung bei uns auf der Station hat sich herausgestellt, dass bei Kindern <32 SSW das Dekubitusrisiko am 5. Tag und bei Kindern >32SSW am 3. Tag erhöht ist. Wobei das Risiko immer besteht. Wir benutzen auf unserer Station für Früh- und Neugeborene zwei verschiedene CPAP Systeme. Zum einen den Hudson Prong mit Stephanie, zum anderen den Infant Flow. Beide Systeme haben ihre Vor- und Nachteile, was die Wirksamkeit aber auch das Handling damit betrifft. Als Erstes möchte ich über den Hudson Prong sprechen, seine potenzielle Druckstellen aufzeigen und unsere Versuche sie zu Vermeiden bzw. zu lindern. Wir benützten nicht die von der Firma mitgelieferten Mützen, da wir die Erfahrung gemacht haben dass diese zu Kopfverformungen führen. Deshalb hat eine Kollegin selbst Mützen entworfen, diese werden inzwischen von einer Firma hergestellt. Bei der Mütze achten wir darauf, dass der Kinnriemen nicht zu stramm sitzt um das Abklemmen der Halsgefäße und eine Einengung des Kehlkopfes vermieden wird. Die Schläuche werden seitlich an der Mütze, oberhalb der Ohren, mit Sicherheitsnadeln und Haushaltsgummis fixiert. 2

3 Durch die Schläuche sind Druckstellen im Schläfenbereich möglich, deshalb nehmen wir je nach Zustand des Kindes 1-mal täglich die Mütze ab und inspizieren den Kopf. Gegebenenfalls polstern wir die Schläuche unter der Mütze ab. Bauchlage ist mit Hudson Prong deutlich schwieriger. Der Kopf wird ober- und unterhalb des Riffelschlauches mit einem Schaumstoffklötzchen und einer Lagerungsrolle abgestützt. Durch die spezielle Bändelmütze (lässt sich für Schädelsono oben öffnen) sind Verformungen des Kopfes möglich. Diese geben sich rasch, wenn der der CPAP nicht mehr benötigt wird. Um die Nase zu schützen verwenden wir prophylaktisch Perma Foam Schaumstoff. Vorteile des Schaumstoffes: Hält Feuchtigkeit im Prong System (sonst NaCl 0,9% Nasentropfen, evtl. Atemgasfeuchte hoch nehmen) Hält Nase trocken (Feuchtigkeitsaufnehmende Seite) Druckentlastung Abstandshalter Dichtigkeit, PEEP bleibt stabil Prongzinken spreizen (0er und 1er, da Zinken sehr eng zusammen stehen) Aber! Das Verwenden eines Schaumstoffes ist kein Freifahrtsschein! Trotzdem kann das Nasenseptum eingekerbt oder die Schleimhaut verletzt werden, daher möglichst auf einen größeren Prong wechseln. 3

4 Durch diesen frühen Wechsel entstehen große geblähte Nasenlöcher, diese verwachsen sich jedoch mit der Zeit. Durch zu tief eingeführte Prong Kanüle kann der Vomer (Knochen des Septums) verletzt werden. Zu jeder Pflegerunde inspizieren wir die Nase mit einer Taschenlampe, auch Innen. Prong - Sitz - Optimierung: 1. drehen an Prong-Kanüle (Anpassung an Gesichtskrümmung) 2. drehen an Knie des Prongs 3. drehen an Inspirationsschlauch 4. drehen an Expirationsschlauch 5. Prong nicht zu tief in Nasenlöcher stecken 6. Lagerungsveränderung des Druckschlauchs 7. Neue Fixierung der Schläuche an der Mütze Sonstige Optimierungsversuche: Richtige Mützengröße Lagerungsklotz in richtiger Höhe Zug von Schläuchen nehmen Lagerung des Kindes optimieren Ich möchte ihnen noch ein Kind vorstellen, dass sich trotz aller Bemühungen eine sehr schlimme Nasenstegnekrose zugezogen hat. Der Junge wurde in der 27.SSW geboren, Geburtsgewicht 1150 gramm. 4

5 Prim. CPAP; bereits nach 5 Std. weißlicher Nasensteg, im Verlauf lila/nekrotisch. Am 1. Lebenstag: Intubation aus medizinischer Indikation. Vom Tubus bekam er eine Nekrose an der Nasenscheidewand. Extubation an den Hudson Prong. Er war sehr unruhig. Prong rutschte tief in die Nase Nekrose kam dann an den Infant Flow Hatte schmerzen und war unruhig Aus Verzweiflung an Rachen CPAP gemacht Später wieder an Infant Flow mit der Maske Etwa 4 Wochen später, macht er CPAP Pausen die Nekrose ist ausgeheilt, Nasensteg scheint nachgewachsen, Nasenspitze hängt etwas über Wiederum 3 Wochen später, inzwischen vom CPAP ab. Nur noch feine rote Linie am Nasensteg, Nasensteg scheint nachgewachsen, von vorne sieht man nichts. Das Kind ist inzwischen entlassen, die Mama hat erzählt, dass bisher niemanden an der Nase etwas aufgefallen ist. 5

6 Infant Flow Wir verwenden den Infant Flow SiPAP Wir setzen Ihn ein bei: Bei kleinen FG <28 SSW nach Extubation Bei sehr kleine FG, denen der kleinste Hudson Prong nicht passt. Bei schwerer ABS, welches mit Hudsonprong und Stephanie nicht zu beherrschen ist. Bei Defekten an/in der Nase die mit Hudsonprong entstanden sind (Evtl. an Maske) Auch beim Infant ist es wichtig die richtige Größe der Mütze zu nehmen, damit das Prongsystem passend fixiert werden kann. Bei jeder Pflegerunde schauen wir ob die Mütze richtig sitzt, das heißt, dass die Mütze über die Ohren gehen muss und dicht am Kopf anliegt. Der Stoff leiert manchmal aus, dann wechseln wir die Mütze. Das Prongsystem fixieren wir an der Mütze seitlich, um die Maske oder den Prong richtig zu positionieren, und oben die Beatmungsschläuche. Seitlich führen wir die Bänder durch alle drei Löcher. Bei kleinen Kindern kann es schon mal sein, dass wir die Loch höhe der Mütze je nach Größe und Kopfform des Kindes anders wählen als vom Hersteller gedacht. Wir müssen manchmal die Bänder zur Positionierung relativ fest anziehen, um einen PEEP Verlust zu vermeiden. Deshalb können 6

7 Druckstellen/Einschnürungen an den Wangen entstehen und die Augen verschwellen. Dies kann man ein wenig verhindern indem man zuerst die Beatmungsschläuche oben an der Mütze fixiert und dann erst die Bänder seitlich durch die Löcher zieht (Positionierung). Zur Druckentlastung/ Druckverteilung setzten wir ein klein geschnittener Softnet Tupfer als Polsterung für die Bänder an der Wange ein. Bei der Infant Mütze besteht die Gefahr, dass der Kopf lang und schmal wird und die Ohren verdrückt. Deshalb setzen wir den Kindern manchmal unsere andere CPAP Mütze auf und fixieren das System daran. Bei dieser Fixierung können Druckstellen an der Stirn/Fontanelle entstehen. Darum polstern wir die Beatmungsschläuche prophylaktisch mit einem Softnet Tupfer. Bei lädierten bzw. geröteten Nasen wechseln wir auf die Maske. Diese setzten wir mal bis zur nächsten Pflegerunde ein um der Nase Zeit zur Erholung zu geben. Dann wechseln wir wieder auf den Prong, da die Maske druck auf das Philtrum und die Zahnleiste ausübt und die Gefahr der Mittelgesichtsverformung besteht. Außerdem übt die Maske Druck auf die Nasenwurzel und Nasenflügel aus. Abhängig von der Belastbarkeit des Kindes machen wir, auch hier, zur Pflegerunde eine Ohr- Kopf- und Naseninspektion. 7

8 Je nach Zustand der Nase setzen wir ein: Dicke Varihesivplatte /Allevyn die wir auf die Nase kleben als Schutz fürs Nasenseptum. Diese Schneiden wir speziell zu. (sogen. Schweinchennase) Dünne Varihesivplate, bei Rötungen der Nase oder wenn sie eingedrückt ist. (Pilzformmuster). Oder wir wechseln auf einen größeren Prong, wenn das Nasenseptum gerötet/eingedrückt ist. Oder wir wechseln auf einen kleineren Prong, wenn die Nasenflügel stark auf geweitet sind. Beim kleben von den Platten achten wir darauf, dass sie glatt an der Haut anliegen, da faltig geklebte Platten die Dekubitus Gefahr erhöhen. Bei den Rötungen die auftreten, verwenden wir keine Creme um sie zu therapieren, sondern versuchen die Haut trocken zu halten und eher eine Druckentlastung herzustellen. Wenn die Fixierung zu streng ist, entsteht ein großer Druck auf die Nase/Nasenspitze. Die Nase ist oft Plattgedrückt und sozusagen im Gesicht verschwunden. Auch da versuchen wir so gut wie möglich eine Druckentlastung herzustellen. Dies geschieht z.b. mit Prong pausen zur Pflege, Lagerungsoptimierung und Platten kleben. Zur Zeit versuchen wir das mit Perma Foam. Die Handhabung ist noch übungsbedürftig, da der Schaumstoff sehr weich ist. 8

9 Da die Nebenwirkungen auf Gesicht und Kopf beim Infant Flow mehr sind als beim Hudson Prong versuchen wir von Zeit zu Zeit auf Hudson Prong und Stephanie zu wechseln. Leider reagieren manche Kinder mit einem ausgeprägten ABS auf den Gerätewechsel und zum Teil kommen sie dann wieder an den Infant Flow. Kinder die sehr lange am Infant Flow sind, haben nach ihrer CPAP- Karriere zum Teil eine sehr kleine Nase, ein flaches Philtum und eine sehr schmale Oberlippe. Unsere Überlegung auf Station ist schon seit längerem ob diese Verformungen Einfluss auf die Atmung, das Trinken und Aussehen haben. Wir haben festgestellt, dass das Atmen und das Trinken sehr gut funktioniert und sich die Verformungen während der Klinikzeit schon etwas Verwachsen. Bei einer Patientin aus der 27 SSW, welche bei uns viele Wochen am Infant Flow war, sah man zum Ende ihrer CPAP Zeit dass sie eine verhältnismäßig kleine Nase hatte. Aktuell kann man davon nichts mehr erkennen. In unserer Neo Ambulanz werden die Kinder im Korrigierten Alter von 3 Monaten nachuntersucht. Bisher gab es von Seiten der Eltern keine negative Rückmeldung was Funktion und Optik betrifft. Es stellt sich die Frage, kommt es zu Spätschäden an der Zahnleiste oder am Oberkiefer und stört dies Zahnentwicklung? 9