Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

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1 Fachtag Chemnitz Posttraumatische Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen Dr. Georg Pieper Diplom-Psychologe Psychologischer Psychotherapeut Institut für Traumabewältigung ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 1 Überblick 1. Wie erkenne ich traumatisierte Kinder und Jugendliche? 2. Überblick über die Therapie 3. Erste Schritte zur Unterstützung von traumatisierten Kindern und deren Familien in der Beratungsstelle 4. Diskussion und Fragen ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 2 1

2 Teil 1: Wie erkenne ich traumatisierte Kinder/Jugendliche? Symptomatik der PTB bei Kindern & Jugendlichen Diagnostik & Differentialdiagnostik Epidemiologie im Kindes- & Jugendalter Komorbiditätsmuster ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 3 Symptomatik der PTB bei Kindern & Jugendlichen Auslöser (Überblick) nach besonders belastenden und bedrohlichen Erlebnissen nach verbaler Vermittlung eines solchen Ereignisses Symptome (Beispiele) Somatoforme Symptome & körperliche Krankheiten Angst (vor der Dunkelheit, vor Monstern, vor dem Alleine Sein) Aggressives, autoaggressives oder regressives Verhalten Verlust prätraumatisch vorhandener Fähigkeiten Selbstschädigendes Verhalten (z.b. Drogenmissbrauch) Manifestierung bei Kindern unter vier Jahren überwiegend in Form von Dysregulation des Affekts, des Essens, des Schlafens, des Sozialverhaltens ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 4 2

3 Symptomatik der PTB bei Kindern & Jugendlichen Ausschluss (Überblick) Konfrontation mit schmerzhaften Situationen, die mehr oder weniger belastend sind wie z.b. Ehescheidung der Eltern oder Tod eines geliebten Verwandten Beispiele für traumatische Ereignisse Körperlicher oder sexueller Kindesmissbrauch; Miterleben oder Opfersituation bei häuslicher, nachbarschaftlicher oder schulischer Gewalt; Schwere Unfälle, z.b. im Straßenverkehr; Potentiell lebensbedrohliche Erkrankungen (z.b. Krebs); Natürliche oder vom Menschen verursachte Katastrophen; Plötzlicher Tod eines Elternteils oder Geschwisters; Ausgestztsein zu Krieg, Terrorismus oder Flüchtlingsbedingungen ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 5 Diagnostik der PTB nach DSM IV A. Konfrontation mit einem Ereignis, das folgende beiden Kriterien erfüllt: Tod, Todesgefahr, ernsthafte Verletzung oder Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit Reaktion darauf: intensive Furcht Hilflosigkeit Entsetzen B. Beharrliches Wiedererleben d. Ereignisses (mind. 1): Belastende Erinnerungen* Wiederkehrende Träume* Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt* Bei Konfrontation mit Hinweisreizen psychische Belastung und körperliche Reaktionen * für diese Kriterien enthält das DSM IV ergänzende Bemerkungen für Kinder und Jugendliche ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 6 3

4 Diagnostik der PTB nach DSM IV (Forts.) C. Vermeidung von Schlüsselreizen Abflachung der Reagibilität (mind. 3): Vermeiden von Gedanken, Gefühlen, Gesprächen von Aktivitäten, Orten, Menschen Unfähigkeit, wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern Vermindertes Interesse, verminderte Teilnahme an Aktivitäten Gefühl der Losgelöstheit, Entfremdung Eingeschränkter Affekt Gefühl einer eingeschränkten Zukunft D. Anhaltend erhöhtes Arousal (mind. 2): Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen Reizbarkeit oder Wutausbrüche Konzentrationsschwierigkeiten Übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz) Übertriebene Schreckreaktionen ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 7 Diagnostik der PTB nach DSM IV (Forts.) E. Störungsbild besteht länger als ein Monat F. Klinisch bedeutsames Leiden Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Funktionsbereichen Bestimme, ob: Akut oder chronisch (Symptome bestehen seit weniger vs. mehr als 3 Monaten) Verzögerter Beginn (mind. 6 Monate seit Belastung) ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 8 4

5 Erhebungsinstrumente Ab ca. 14 Jahren: PDS Frageb. zur Erfassung der PTB-Symptomatik (Steil, 1996) IES-R Impact of Event Scale (dt. Maercker&Schützwohl 1998) BDI Fragebogen zur Erfassung der Depressivität und Einschätzung eventueller Suizidalität (Beck et al., 1995) SCL-90-R Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Psychopathologie (Franke, 1995) Ab ca. 10 Jahren: Clinician Administered PTSD Scale for Children, deutsche Version (CAPS-C; Steil et al., 1998) Child Behaviour Checklist deutsche Version (CBCL; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1998) ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 9 Differentialdiagnostik bei PTB Ausgangssituation: Ähnlichkeiten der PTB-Symptomatik mit anderen Störungen Ausschlaggebendes Kriterium ist immer ein außergewöhnliches, existentiell bedrohliches Ereignis in der Vorgeschichte PTB muss unterschieden werden: von Angststörungen von affektiven Störungen von psychotischen Störungen von Anpassungsstörungen von hirnorganischen/neuropsychologischen Störungen ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 10 5

6 Epidemiologie der PTB im Kindes- und Jugendalter Stichprobe Lebenszeitprävalenz f. Traumatisierung Lebenszeitprävalenz f. PTB (nach DSM IV) Inzidenz f. PTB nach Traumatisierung Deutschland (Essau et al., 1999) 12-17jährige (N = 1.035) 22,0 % 1,6 % ca. 7,3 % USA (Cuffe et al., 1998) 16-22jährige (N = 490) > 15,0 % 3,5 % [ca. 14,5%] Giacona et al., 1995 Verlässliche epidemiologische Daten für Kinder unter 12 Jahren fehlen Die Studie von Giacona et al. (1995) ist nur bedingt vergleichbar (DSM IIIR-Kriterien, andere Stichprobe) ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 11 Der Faktor Geschlecht in der Epidemiologie der PTB Deutschland USA m w m w Lebenszeitprävalenz f. Traumatisierung 28,5 % 18,4 %./../. Lebenszeitprävalenz f. PTB 1,8 % 1,4 % 2,0 % 10,0 % Inzidenz f. PTB nach Traumatisierung 2,8% 10,3% 2,4 % 10,4 % Die Tabelle bezieht sich auf verschiedene deutsche und internationale Studien zur PTB bei Kindern und Jugendlichen. Alle Werte sind Näherungswerte. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 12 6

7 Andere epidemiologisch bedeutsame Faktoren Traumatisierung Sexuelle Gewalt PTB-Inzidenz (gemittelt) 64,0 % Kindesmisshandlung 42,0 % Opfer o. Zeuge phys. Gewalt 23,0 % Die Tabelle bezieht sich auf verschiedene deutsche und internationale Studien zur PTB bei Kindern und Jugendlichen. Alle Werte sind Näherungswerte. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 13 Komorbide Störungen Komorbide können folgende Probleme auftreten: Störungen des Sozialverhaltens Körperliche Beschwerden, somatoforme Störungen Depressionen inkl. Major Depression Suizidgedanken, Suizidversuche Selbstmedikation, Drogen- und Substanzmissbrauch Komorbiditätsraten Komorbidität im Schnitt 20 bis 40% der von PTB betroffenen Kinder und Jugendlichen (z.b. Giaconia et al., 1995) Auch höhere Raten werden berichtet: 70% Major Depression bei kindlichen Erdbebenopfern (Giaconia et al., 1995) ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 14 7

8 Exkurs: Die Rolle der Eltern in der Ätiologie der PTB (z.b. Deblinger et al., ab 1997; Steil, 2000, 2001) Eltern sind maßgebliche Interaktionspartner und Modelle: Vermitteln adaptiver (vs. dysfunktionaler) Coping-Strategien Vermittlung (vs. Fehlen) emotionaler Sicherheit & Stabilität Spezielle Probleme (Beispiele): Emotionale Unfähigkeit, mit dem Kind über das Trauma (z.b. einen sexuellen Missbrauch) zu reden Wenig elaborierter (vs. elaborierter) Kommunikationsstil Überfürsorgliches, überbesorgtes, verwöhnendes Verhalten nach einer Traumatisierung Ungünstiges Modellverhalten, wenn die Eltern ihrerseits (primär oder sekundär) traumatisiert sind Verbale und nonverbale Schuldzuweisungen ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 15 Protektive Faktoren bei Kindern (Cohen, Mannarino, Deblinger, 2009) Effekt eines traumatischen Stressors ist abhängig von: Der angeborenen Resilienz des Kindes, seinen erlernten Bewältigungsstrategien, externalen Quellen körperlicher, emotionaler und sozialer Unterstützung. Beispiel für individuelle Reaktionen von Kindern: Vater tötet die Mutter, das jüngste Kind und sich selbst vor den Augen der drei Kinder: 1. Mädchen 7 J.: schwere PTBS 2. Junge, 14 J.: keine PTBS oder Depression, sondern ernste aggressive Verhaltensauffälligkeiten 3. Mädchen 12.: mäßige depressive Symptome, konzentriert sich auf Versorgung der jüngeren Schwester. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 16 8

9 Was sind Traumasymptome? (Cohen, Mannarino, Deblinger, 2009) Verhaltensauffälligkeiten, kognitive, körperliche u./od. emotionale Schwierigkeiten mit direktem Bezug zur Traumaerfahrung 1. Affektive Traumasyptome Intrusionen, generalisierte Angst, depressive Gefühle mit Schuld, Scham, vermindertem Selbstwertgefühl, Ärger, affektive Dysregulation, neurobiologische Veränderungen (z.b. chronische Erhöhung der Stresshormone u. adrenerger Neurotransmitter) 2. Verhaltensauffälligkeiten bei Traumata Vermeidung von Erinnerungen Einschränkung von entwicklungtypischen Aktivitäten emotionale Stumpfheit, Dissoziation Traumatische Bindung: Modelllernen unangemessenen Verhaltens, Identifikation mit dem Aggressor. Erhöhtes Risiko für Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen wie Schneiden, Verbrennen u. andere Fomen der Automutilation, suizidales Verhalten. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 17 Was sind Traumasymptome? (Fortsetzung) (Cohen, Mannarino, Deblinger, 2009) Verhaltensauffälligkeiten, kognitive, körperliche u./od. emotionale Schwierigkeiten mit direktem Bezug zur Traumaerfahrung 3. Kognitive Traumasyptome irrationale Überzeugung über die Verursachung, um das Gefühl der Kontrolle u. Vorhersagbarkeit wiederzuerlangen Häufig: sich selbst beschuldigen, Verantwortung für das Ereingis übernehmen oder dafür, das Ereignis nicht verhindert zu haben. Überzeugung, schlecht, wertlos, fehlerhaft zu sein u. es gerechtfertigt war, dass ihnen schlimme Dinge zustoßen. Kognitive Verzerrungen niemand mehr trauen können. Verlust des Glaubens in die Justiz, an Gott oder eine eigene gute Zukunft. 4. Psychobiologische Auswirkungen von Traumata chronische funktionelle Veränderungen u. sogar Strukturveränderungen im Gehirn; höherer Ruhepuls und Blutdruck, größere musukuläre Anspannung und Hypervigilanz; geringeres Hirnvolumen, niedrige IQs, kleinerer Corpus callosum (verbindet rechte und linke Hemispäre), höhere Dissoziationswerte. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 18 9

10 Diagnostik der PTB im Kindes- und Jugendalter Leitgrößen in der Diagnostik traumatisierter Kinder Prätraumatisches Funktionsniveau Charakteristika des traumatischen Ereignisses selbst Folgen der Traumatisierung für das Kind und seine Umwelt Verfügbare Informationsquellen nutzen und abwägen Berichte des Kindes und von Zeugen Befragung von Eltern und Lehrern Medizinische Unterlagen Verhaltensbeobachtung in der Schule, zu Hause Strukturierte Interviews einsetzen! (vergl. Nader, 1997) ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 21 Diagnostik der PTB im Kindes- und Jugendalter (Forts.) Besondere Hinweise PTB-Symptome können maskiert als Symptome anderer Störungen auftreten bzw. so interpretiert werden Subjektive/introspektive vs. objektivierbare Symptome abwägen Güte der Informationsquelle einschätzen: Eltern und Lehrer neigen dazu, die Belastung der Kinder zu unterschätzen Glaubwürdigkeitsproblematik bei sexuellen Traumata Eltern und Kinder getrennt befragen Vorsicht vor suggestiven und wertenden Äußerungen Nutzen und Risiken sog. aufdeckender Techniken abwägen ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 22 10

11 Diagnostik der PTB im Kindesalter (Forts.) Wie ist das Funktionsniveau in den verschiedenen Bereichen? Kognitive Probleme Maladaptive Denkmuster über sich selbst, andere, das Trauma; Beziehungsschwierigkeiten Überempfindlichkeit u. fehlende Strategien bei interpersonalen Interaktionen; gestörtes Vertrauen und soziale Fertigkeiten; Affektive Probleme Traurigkeit, Angst, Furcht, Ärger, geringe Fähigkeit, negative Zustände zu tolerieren und zu regulieren; Familienprobleme Störungen in der Eltern-Kind-Bindung und Kommunikation Verhaltensprobleme Vermeidung von Hinweisreizen auf das Trauma; traumabezogene sexualisierte aggressive oder oppositionelle Verhaltensmuster; Körperliche Probleme Schlafschwierigkeiten, physiologische Übererregung, Hypervigilanz für Traumareize, körperliche Symptome wie Kopf-, Bauchschmerzen. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 23 Diagnostik der PTB im Kindes- und Jugendalter (Forts.) Explorationsregeln Traumatische Ereignisse frei darstellen lassen Detaillierte Fragen, verbale Prompts benutzen ( W -Fragen) Versuchen, eine exakte Vorstellung vom raum-zeitlichen Ablauf der Traumatisierung zu bekommen Dysfunktionale Kognitionen & kognitive Vermeidung klären Entwicklungsmäßige Besonderheiten berücksichtigen Hilfsmittel (Perrin et al., 2000; Thornton, 2000) Jüngere Kinder ggf. bitten, die traumatischen Erfahrungen durch Malen oder durch Puppen darzustellen ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 24 11

12 Teil 2: Überblick über die Therapie Behandlung der PTBS mit der kognitiv-behavioralen Therapie (KBT) Wirksamkeitsnachweise zur KBT Siebenstufiges Behandlungskonzept SBK Videobeispiele ausgewählter Therapieschritte ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 25 Eignung der KBT (1): Zielgruppen Kinder zwischen 3 und 12 Jahren (unter Berücksichtigung des jeweiligen kognitiven & emotionalen Entwicklungsstands). Jugendliche & Adoleszenten > 12 Jahre (bei Berücksichtigung des allgemeinen und des sexuellen Entwicklungsstands). Eltern sofern sie bei Gewaltdelikten nicht als Täter oder Mittäter involviert sind, oder eine beliebige erwachsene Bezugsperson zu der eine enge und vertrauensvolle Bindung besteht. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 26 12

13 Eignung der KBT (2): Indikation & Grenzen Indikation Behandlung der primären Symptome einer PTB (Intrusionen, Hyperarousal, Vermeidung) insbesondere bei Typ-II Traumatisierung. Behandlung von Kognitionen (dysfunktionale Gedanken und negative Selbstattribuierungen). Korrektur von unerwünschtem kindlichen/jugendlichen Verhalten (z.b. oppositionelles Verhalten, Delinquenz), und ungünstigem Erziehungsverhalten. Grenzen Nicht geeignet bei psychotischem und suizidalem Verhalten. Bei Traumatisierungen durch Gewaltdelikte stößt die KBT an ihre Grenzen, wenn der berichtete Tatbestand nicht hinreichend gesichert ist. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 27 Behandlungsplan der KBT bei Kindern & Jugendlichen Behandlungsdauer 12 Behandlungseinheiten als Basis (ohne Exploration & Diagnostik). Erfahrungswerte 12 bis 40 Sitzungen (abhängig von der Schwere der Traumatisierung, dem Entwicklungsstand, den psychosozialen Begleitumständen). Behandlungsablauf 1) Behandlung des traumatisierten Kindes. 2) Behandlung der erwachsenen Bezugsperson. 3) Vorbereitung beider Personen auf gemeinsame Behandlung. 4) Gemeinsame Behandlung des traumatisierten Kindes und der erwachsenen Bezugsperson(en). ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 28 13

14 Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie TF-KVT (Cohen, Mannarino, Deblinger, 2009) PRAKTICE (Eltern und Kind müssen üben): Psychoedukation und Elternfertigkeiten Relaxation (Entspannung) Affektive Modulation, Kognitive Bewältigung und Verarbeitung, Traumanarrativ, In-vivo-Bewältigung von Hinweisreizen auf das Trauma Conjoint (gemeinsame Kind-Eltern-Sitzungen) Enhancing (Erleichtern künftiger Sicherheit u. Entwicklung ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 29 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente (1) Psychoedukation Psychoedukation über das TF-KVT-Modell Psychoedukation für Kinder mit traumatischer Trauer ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 30 14

15 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente (2) Elternfertigkeiten Lob Selektive Aufmerksamkeit Auszeit Kontingente Verstärkerprogramme ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 31 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente 3 Entspannung Fokussiertes Atmen, Wahrnehmen und Meditieren Progressive Muskelentspannung Entspannung für Kinder mit traumatischer Trauer Entspannung für Eltern mit traumatischer Trauer Andere Entspannungstechniken ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 32 15

16 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente 4 Ausdruck und Modulation von Affekten Identifikation von Gefühlen mit Kindern Affektausdruck mit Eltern Gedankenstop und positive Imagination Positive Selbstinstruktion Unterstützung des Gefühls von Sicherheit Problemlösetechniken und soziale Fertigkeiten Aufbau sozialer Fertigkeiten Zurechtkommen mit schwierigen Affektzuständen Affektive Modulation für Kinder mit traumatischer Trauer Affektive Modulation für Eltern ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 33 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente 5 Kognitive Verarbeitung und Bewältigung Das kognitive Dreieck Formen ungenauer und wenig hilfreicher Gedanken Das kognitive Dreieck für Eltern Unterstützung des Sicherheitsgefühls beim überlebenden Elternteil ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 34 16

17 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente 6 Das Traumanarrativ Entwicklung des Traumanarrativs Traumanarrativ für Kinder mit traumatischer Trauerreaktion Mitteilung des Traumanarrativs an die Eltern ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 35 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente 7 Kognitives Bewältigen und Durcharbeiten Durcharbeiten der traumatischen Erfahrung Exploration und Korrektur ungenauer oder nicht hilfreicher Kognitionen Kognitive Verarbeitung von traumatischen Verlusten Durcharbeiten des kindlichen Traumas mit den Eltern ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 36 17

18 Therapiebausteine der TF-KVT bei Kindern & Jugendlichen Traumafokussierte Komponente 8, 9, 10 In-vivo-Bewältigung von traumatischen Erinnerungen Gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen Verbesserung von künftiger Sicherheit und Entwicklung ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 37 7-stufiges Behandlungskonzept (Pieper, 2000) 1. Stabilisierung, Exploration & Diagnostik 2. Vermittlung des Therapierationals 3. Kontrollierte Trauma-Exposition (KTE) 4. Exposition in sensu 5. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 6. Exposition in vivo 7. Nachbesprechung & Follow up (mit eventueller Wiederaufnahme der Phasen 3-6) ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 38 18

19 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 3: Kontrollierte Trauma-Exposition (KTE) Therapeutische Zielsetzung Das gesamte Traumageschehen gemeinsam durchgehen, in geschützter therapeutischer Atmosphäre und bei therapeutisch kontrollierten Emotionen. Das Trauma hat einen Anfang, einen Höhepunkt und ein Ende diese Punkte müssen herausgefunden werden. Erinnerungen werden aktiviert, vergessene Details tauchen unwillkürlich wieder auf. Herausarbeitung der individuellen Traumatisierung. Distanzierung vom Trauma (teilweise) Wiedererlangung des Kontrollgefühls. Perspektive vermitteln. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 39 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 3: Kontrollierte Trauma-Exposition (KTE) (Forts. 1) Therapeutische Realisierung (KTE-Schema) 1. Exploration von Fakten ( Was ist Ihnen passiert? ). 2. von Symptomen ( Unter welchen körperlichen und psychischen Beschwerden leiden Sie? ). 3. des Verhaltens (Vermeidung von Orten & Personen, Änderung sozialer Kontakte, Verhaltensänderungen). 4. von Bewertungen/Kognitionen ( Wie beurteilen und bewerten Sie Ihr Verhalten?, Wie denken Sie über sich? ). 5. Zusammenfassung & Rekapitulation des Traumas (Rollenwechsel: Der Therapeut gibt das Trauma wieder). 6. Exploration des individuellen Traumas und der damit verbundenen Emotionen ( Hot Spots ). ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 40 19

20 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 3: Kontrollierte Trauma-Exposition (KTE) (Forts. 2) Therapeutische Hinweise zum KTE-Schema Gestuftes Schema einhalten (Fakten Symptome Verhalten Bewertungen individuelles Trauma). Ablauf & Details des traumatischen Geschehens genau erfragen bis zu einem abschließenden Ruhepol nach dem Ereignis. (Ein Zuviel an Details gibt es nicht!). Emotionale Schleife (Gefühle kurz begleiten flach halten auf kognitive Ebene zurückführen). Kognitionen gemeinsam herausarbeiten (Dysfunktionale Kognitionen? Rationale oder irrationale Schuldgefühle? Überlebensschuld?). Individuelles Trauma herausfinden (schlimmste Erfahrung). ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 41 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 4: Exposition in sensu Konzept der Exposition in sensu (nach Hand, 1993) Reaktionsüberflutung ( vs. Reizüberflutung in vivo) Prolongierte Exposition zu den aversiven inneren Reizbedingungen, vor allem Emotionen und Kognitionen. Lerntheoretisch soll das verlängerte Erleben von intensiven Angstgefühlen (Flooding in sensu) nach vorübergehendem Angstanstieg zur spontanen Rückbildung von deren kognitivemotionalen und physiologischen Komponenten führen (Löschung, Extinktion, Habituation). In einem randomisierten klinischen Versuch konnten Keane et al nachweisen, dass Expositionsbehandlungen bei vielen PTB-Patienten zu beträchtlichen Verbesserungen führen. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 42 20

21 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 4: Exposition in sensu (Forts. 1) Vorbereitung einer Exposition in sensu: Trauma-Drehbuch Therapeut & Patient erstellen gemeinsam ein Trauma- Drehbuch (Informationen aus Exploration & KTE). Wichtig: Folgende Informationen müssen enthalten sein: 1) Definierter Punkt, an dem alles noch normal war. 2) Exakt benannter Punkt, ab dem dem Betroffenen klar wurde, dass etwas außergewöhnlich schlimmes, unkontrollierbares begann. 3) Ein oder mehrere Hot-Spots mit extremer Stressbelastung, Hilflosigkeit und (Todes-)Angst. 4) Definierter Endpunkt, an dem die Gefahr vorüber und der Betroffene wieder in Sicherheit war. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 43 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 4: Exposition in sensu (Forts. 2) Durchführung einer Exposition in sensu Information geben, dass das Erregungsniveau anfangs steigt. Patient soll versuchen, entspannte Haltung einzunehmen. Anweisung, genau auf die eigenen Reaktionen zu achten. Therapeut liest Trauma-Drehbuch vor. Patient stuft anschließend seine Belastung ein (Skala von 0 bis 10, 0 = neutral, 10 = maximal). Sofort danach Wiederholung des Durchgangs. In der Regel insgesamt 6 bis 10 Durchgänge bis zum Nachlassen der Belastung. Im Anschluss daran sollen die Patienten die Gelegenheit haben, über ihre Gefühle während der Exposition zu reden. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 44 21

22 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 5: EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing Durchführung einer EMDR-Behandlung Der Patient konfrontiert sich imaginativ mit den Erinnerungen an das traumatische Ereignis, folgt dabei mit den Augen dem Finger des Therapeuten, den dieser schnell und gleichmäßig bewegt. Wiederholung, bis die psychische Belastung nachlässt. Kopplung an eine positive & hilfreiche Kognition. Eine Behandlung mit EMDR führt häufig bereits nach wenigen Sitzungen zu einer deutlichen Reduktion der Symptomatik. Sowohl die genauen Wirkmechanismen als auch die Notwendigkeit der Augenbewegungen sind bislang nicht hinreichend geklärt. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 45 Wirksamkeit von EMDR in der Behandlung von PTBS Metaanalyse der Studien zur EMDR - Behandlung von Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen von Sack et al. 2001: Wirksamkeit gilt als empirisch gut belegt. Leitlinien der International Society For Traumatic Stress Studies (ISTSS): EMDR wird als gesichert wirksam in der Behandlung von Patienten mit PTBS bewertet (Foa, Keane, Friedman & Matthews, 2000). ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 46 22

23 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 6: Exposition in vivo Konzept der Exposition in vivo Reizüberflutung ( vs. Reaktionsüberflutung in sensu) Prolongierte Exposition zu den aversiven äußeren Reizbedingungen (vor allem Orte/Umgebungen). Diese Verfahren gehen von der lerntheoretischen Annahme aus, dass die primär erfolgende Verhaltensänderung (Aufhebung der Vermeidung) eine Angstreduktion bewirkt. Die In vivo-exposition unterscheidet sich von der In sensu- Exposition vor allem darin, wie die Motivation zum Akzeptieren der Situationsexposition erreicht wird. Die gezielte Bearbeitung der auftretenden Emotionen, Kognitionen oder psychophysiologischen Reaktionen tritt dagegen eher in den Hintergrund. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 47 7-stufiges Behandlungskonzept, Phase 6: Exposition in vivo (Forts.) Vorbereitung einer Exposition in vivo Relevante Trauma-Reize identifizieren: 1) Orte, die mit dem Trauma unmittelbar verbunden sind. 2) Situationen, die eng mit dem Trauma assoziiert sind. 3) Orte oder Situationen, die mit dem Tod eines anderen Menschen in Verbindung stehen. Durchführung einer Exposition in vivo Information geben, dass das Erregungsniveau anfangs steigt. Die Betroffenen werden in die Situation begleitet. und sollen so lange in der Situation verweilen, bis die Anspannung und Belastung deutlich nachlässt. ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 48 23

24 Teil 3: Erste Schritte zur Unterstützung von traumatisierten Kindern und deren Familien in der Beratungsstelle Keine Angst vor dem Trauma Aktives Herangehen Mut machen: es gibt wirksame Therapiekonzepte Vermeidungsverhalten in den Familien auflösen Stabilisierungstechniken vermitteln (vorher üben!) Trauma-Narrativ erstellen (nur nach Training!) Kontrollierte Traumaexposition KTE (CAVE! nur nach Training!) ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 49 Teil 4: Diskussion und Fragen?!!??!?!?! ITB Pieper Posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen 50 24