Aus der Unfallchirurgischen Klinik und Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. F. F.

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1 Aus der Unfallchirurgischen Klinik und Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. F. F. Hennig Durchgeführt im Akademischen Lehrkrankenhaus Klinikum Rummelsberg, Abteilung für Unfallchirurgie/Endoprothetik/Schulter- und Handchirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Chefarzt: Prof. Dr. med. R. Stangl Thema: Postoperative Untersuchungsergebnisse betagter Patienten nach Implantation einer Humeruskopfprothese bei Humeruskopffraktur Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Franziska Baierl aus Hoyerswerda

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler Prof. Dr. med. R. Stangl Prof. Dr. med. F. F. Hennig Tage der mündlichen Prüfungen: 23. und

3 Meiner Freundin Melanie, meiner Familie und meinem Freund Johannes gewidmet

4 Inhaltsverzeichnis I. Zusammenfassung 1 II. Einleitung 3 1. Anatomie 3 2. Osteoporose und Frakturen Die Humeruskopffraktur Frakturklassifikationen Diagnostik Therapiemöglichkeiten 23 III. Material und Methode Patienten Einteilung nach Neer Fragebogen und Constantscore Statistik 42 IV. Ergebnisse und Auswertungen der Untersuchungen Untersuchungsergebnisse unabhängig von der Neer- Einteilung Untersuchtes Patientenklientel Seitenverteilung der Humeruskopffrakturen Häusliche Versorgung und Pflegestufen Vorerkrankungen an der operierten Schulter Begleiterkrankungen Unfallursache und Begleitverletzungen Diagnostik Erstversorgung der Fraktur Zeitdifferenz zwischen Unfall und operativer Versorgung Postoperative Ruhigstellung des Armes 49

5 1.11. Rehabilitation und krankengymnastische Behandlung Re-OP Auswertungsergebnisse nach der Einteilung der Frakturen nach Neer Postoperativer Untersuchungszeitpunkt Subjektive Zufriedenheit Beweglichkeit Constantscore Subjektive Beweglichkeit prä- und postoperativ Klinische Untersuchung der Schulter Korrelationsanalyse Korrelationskoeffizient nach Pearson T-Test 83 V. Diskussion 86 VI. Literaturverzeichnis 98 VII. Abkürzungsverzeichnis 115 VIII. Abbildungsverzeichnis 118 IX. Danksagung 121 X. Lebenslauf 122

6 I. Zusammenfassung 1 Hintergrund und Ziele Mit zunehmendem Alter steigt die Gefahr der Frakturentstehung nach Sturzereignissen. Eine wichtige Rolle bei dieser Problematik spielt die Osteoporose. Eine Frakturform, die im Alter neben der Femurfraktur und der distalen Radiusfraktur häufig zu beobachten ist, ist die proximale Humeruskopffraktur. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, postoperative Untersuchungsbefunde von Patienten, deren proximale Humeruskopffraktur primär mit einer Humeruskopfprothese versorgt wurde, vorzustellen und eventuelle Abhängigkeiten der Ergebnisse herauszuarbeiten. Methoden Im Zeitraum von 1997 bis 2005 wurden in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Rummelsberg 58 Patienten mit einer Humeruskopffraktur primär mit einer Prothese versorgt. Die Nachuntersuchung im Februar und März 2006, die durchschnittlich nach 35 Monaten stattfand, konnte bei 33 Patienten durchgeführt werden. Die Patienten wurden in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie in Rummelsberg untersucht. Bei Patienten, die aus verschiedenen Gründen nicht in die Klinik kommen konnten, fand die Nachuntersuchung im häuslichen Umfeld statt. Die Patienten wurden anhand ihrer präoperativ angefertigten Röntgenbilder nach der Neer-Klassifikation in Gruppen eingeteilt. 12 Patienten wurden der Gruppe der Dreifragmentfrakturen zugeordnet, 14 Patienten der Gruppe der Vierfragmentfrakturen, drei Patienten der Gruppe der Luxationsfrakturen und drei Patienten der Gruppe der subcapitalen Frakturen, wobei eine Patientin mit einer Zweifragmentfraktur in diese Gruppe eingeordnet wurde. Ein Patient mit einer Head-Split-Fraktur wurde anhand der Fragmentzahl in die Gruppe der Vierfragmentfrakturen eingeschlossen. Mittels eines Fragebogens, mit dem sowohl subjektive, als auch objektive Parameter erfasst wurden, erfolgte die Datenerhebung. Dem Fragebogen angeschlossen war die Erfassung des Constantscore. Die deskriptive Statistik, der Korrelationskoeffizient und der T- Test stellten die Grundlage der Datenauswertung.

7 2 Ergebnisse und Beobachtungen Die Gruppe der Dreifragmentfrakturen erreichte median einen Constantscore von 62 Punkten mit Seitenkorrektur, der Constantscore der Gruppe der Vierfragmentfrakturen betrug median 55 Punkte mit Seitenkorrektur, der der Luxationsfrakturen median 63 Punkte und der mediane Constantscore der subcapitalen Frakturen betrug 79 Punkte mit Seitenkorrektur. Die Korrelationsanalyse zeigte keine signifikante Abhängigkeit der Bewegungsparameter von der Einteilung nach Neer. Die Patienten sollten ihre subjektive Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis auf einer Skala von 1 (am besten) bis 10 (am schlechtesten) angeben. Die Gruppe der Dreifragmentfrakturen gab dabei ein durchschnittliches Ergebnis von 3,27 an, die Patienten mit einer Vierfragmentfraktur 2,79, die Patienten mit einer Luxationsfraktur 3,0 und die Gruppe der subcapitalen Frakturen 3,25. Ein häufig genanntes Kriterium bei der subjektiven Beurteilung stellten persistierende Schmerzen und die Alltagstauglichkeit des betroffenen Armes dar. Bezüglich des Lebensalters der Patienten ergab sich sowohl auf der operierten Seite, als auch auf der Gegenseite eine hochsignifikante Abhängigkeit in der Anteversion und im Constantscore. Signifikant unterschiedliche Ergebnisse zwischen Patienten mit und ohne Osteoporose konnten wir nicht finden. Grund dafür könnten die geringen Fallzahlen in den einzelnen verglichenen Gruppen sein. Praktische Schlussfolgerungen Die Versorgung der Humeruskopffraktur wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Bei der Frakturversorgung des betagten Menschen sollte das oberste Gebot ein individuelles Therapiekonzept sein, bei dem physische, psychische und soziale Ressourcen des Patienten berücksichtigt werden. Unsere Ergebnisse und die aktuelle Literatur zeigen die Akzeptanz der Methode bei Patienten und Fachspezialisten. Der Ersatz des Humeruskopfes durch eine Prothese ist besonders beim betagten Patienten eine Methode, die eine akzeptable Schmerzsituation und die Möglichkeit zur Verrichtung der Aktivitäten des täglichen Lebens schaffen kann. Die häufig resultierende relevante Funktionseinschränkung wird zumeist funktionell gut kompensiert.

8 II. Einleitung 3 1. Anatomie Im Laufe der Evolution des Menschen hat sich die vordere Extremität als Fortbewegungsorgan zur oberen Extremität und damit zu einem Greif- und Tastorgan entwickelt. Durch den aufrechten Gang gelangte die obere Extremität in das Gesichtsfeld, wodurch ein gezieltes Greifen und Begreifen möglich wurde. Die charakteristische Beweglichkeit des Armes hängt im Wesentlichen vom Aufbau des Schultergelenkes und seiner Verbindung mit dem Schultergürtel ab. Knöcherner Aufbau des Schultergelenkes, Bandapparat und Gelenkkapsel Das Schultergelenk besteht aus zwei artikulierenden Flächen. Die Gelenkpfanne, Cavitas glenoidalis, wird vom Angulus lat. der Scapula gebildet. Sie ist etwa 6 cm² groß und bedeckt nur ein Viertel des Humeruskopfes [24]. Zur Vergrößerung der Gelenkpfanne und als Widerlager dient das Labrum glenoidale, das aus Faserknorpel besteht. Die Sehne des Caput longum des M. bizeps brachii entspringt in 50 % der Fälle aus dem posterior-superioren Anteil des Labrum glenoidale, 20% der Bizepssehnen haben ihren Ursprung direkt am Tuberculum supraglenoidale und etwa 30% entspringen beiden Gebieten [24]. Tuberculum supraglenoidale und Tuberculum infraglenoidale umgeben die Cavitas glenoidalis oben und unten und dienen als Muskelursprungsorte. Der Gelenkkopf, Caput humeri, des Schulergelenkes wird vom Humerus getragen. Er bildet durch die Neigung von 130 bis 150 gegen die Humerusschaftachse den Kollodiaphysenwinkel. Entwicklungsgeschichtlich bedingt, ist ein Retrotorsionwinkel des Humeruskopfes gegen das distale Humerusende von 30 bis 45 [24, 33]. Das Caput humeri ist mit einer Gelenkfläche von ca. 24 cm² wesentlich größer als seine artikulierende Gegenfläche [24]. Das Collum anatomicum grenzt das Caput humeri gegen die Tubercula ab. Das Tuberculum majus befindet sich lateral und das Tuberculum minus ventral des Humerus. Die Tubercula laufen nach distal in je eine Knochenleiste, Crista tuberculi majoris und Crista tuberculi minoris, aus. Zwischen den Tubercula und ihren Knochenleisten verläuft der Sulcus

9 4 intertubercularis, der der langen Bicepssehne als Leitschiene dient. Er wird vom Lig. transversum humeri verschlossen und bildet dadurch einen osteofibrösen Kanal. Die Reibung der Sehne wird reduziert, indem sie in der Vagina synovialis intertubercularis verläuft. Beide Tubercula befinden sich außerhalb der Gelenkkapsel und dienen dem Ansatz von Muskeln, die das Schultergelenk bewegen. Distal der Tubercula findet sich eine Einschnürung, die als Collum chirurgicum bezeichnet wird [24]. Das Schulergelenk wird von einer schlaffen Gelenkkapsel umgeben, die an der Außenfläche des Labrum glenoidale und am Collum scapulae entspringt und am Collum anatomicum des Humerus ansetzt. Sie wird nach ventral durch variable Faserzüge verstärkt. Diese Ligg. glenohumeralia (superius, medium, inferius) dienen der Gelenkstabilisierung bei Außenrotation und Abduktion. Bei herabhängendem Arm bildet sich kaudal der Recessus axillaris, der bei Elevation verstreicht. Er sorgt für kaudale Stabilität bei maximaler Abduktion. Eine weitere Stabilisierung bekommt die Gelenkkapsel von einem Faserzug, der von lateral einstrahlt. Diese Fasern ziehen als Lig. coracohumerale vom Proc. coracoideus zu den Tubercula, wo sie sich über den Sulcus intertubercularis lagern. Die Faserzüge der Gelenkkapsel messen ca. 1 mm, wobei die dorsalen Anteile dünner als die Ventralen sind. Die Muskeln der Rotatorenmanschette, M. infraspinatus, M. supraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis stehen in direktem Kontakt mit der Gelenkkapsel und verleihen ihr weitere Stabilität und Spannung, indem ihre Sehnen ansatznah mit der Kapsel verwachsen.

10 5 Abb. A: Röntgenologische Darstellung des Schultergelenkes 1 Spina scapulae 2 Acromion 3 Extremitas acromialis claviculae 4 Cavitas glenoidalis am Angulus lat. scapulae 5 Proc. coracoideus scapulae 6 Collum scapulae 7 Margo lat. scapulae 9 Caput humeri 10 Tuberculum majus humeri 11 Tuberculum minus humeri Muskulatur der Schulter Das Schultergelenk ist ein Gelenk mit drei Freiheitsgraden und ist in seiner Funktionalität ein Kugelgelenk. Man unterscheidet Anteversion und Retroversion, Abduktion und Adduktion sowie Innenrotation und Außenrotation. Bei allen Bewegungen im Schultergelenk ist der Schultergürtel beteiligt. Die Muskulatur des Schultergelenkes lässt sich je nach Ursprung in unterschiedliche Muskelgruppen einteilen. Zur scapularen Muskelgruppe gehören der M. subscapularis, der M. supraspinatus, der M. infraspinatus, der M. teres minor, der M. teres major und der M. deltoideus. Alle Muskeln der scapularen Muskelgruppe haben ihren Ursprung an der Scapula. Der M. subscapularis entspringt von der Innenseite der Scapula und setzt am Tuberculum minus humeri an. Er dient hauptsächlich der Innenrotation, ist aber auch an Adduktion, Abduktion, Anteversion und

11 6 Retroversion beteiligt. Eine wichtige Funktion kommt der breiten Sehne des M. subscapularis zu. Sie schützt das Gelenk vor einer vorderen Luxation des Humeruskopfes. Der M. supraspinatus hat seinen Ursprung in der Fossa supraspinata, verläuft unter dem Acromion hindurch und setzt an der oberen Facette des Tuberculum majus humeri und an der Gelenkkapsel an, wodurch er an der Kapselspannung beteiligt ist. Zum Schutz der Muskelsehne befinden sich unter dem Acromion die Bursa subacromialis und das Corpus adiposum subacromiale. In seiner Funktion ist der M. supraspinatus ein Abduktor und Außenrotator. Der M. infraspinatus findet seinen Ursprung in der Fossa infraspinata, verwächst in seinem Verlauf mit der Gelenkkapsel und setzt an der mittleren Facette des Tuberculum majus humeri an. Der M. infraspinatus dient der Außenrotation und, je nach Armhaltung und der damit verbundenen Abduktionsachse der Adduktion (bei gesenktem Arm) und der Abduktion (bei gehobenem Arm). Nach kaudal schließt sich an den M. infraspinatus der M. teres minor an, der vom Margo lat. der Scapula entspringt. Seine Sehne verwächst ebenfalls mit dem posterioren Teil der Gelenkkapsel und inseriert an der unteren Facette des Tuberculum majus humeri. Er dient der Außenrotation und, wegen seines tiefen Ansatzes am Tuberculum majus humeri, der Adduktion. M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. teres major entspringen der Dorsalseite der Scapula. Durch ihre unterschiedlichen Hebelwirkungen auf den Humerus sind sie für unterschiedliche Bewegungen im Schultergelenk verantwortlich. Der M. teres major entspringt dem Angulus inferior der Scapula. Er umgreift innen den Humerus und setzt an der Crista tuberculi minoris an. Dadurch dient er in erster Linie der Innenrotation und der Adduktion. Beim Heben des Armes sorgt er für eine Bewegung des Angulus inferior der Scapula nach lateral. Dadurch reguliert er die Stellung des Armes gegen das Schulterblatt. Der Humeruskopf mit seinen Tubercula und den ansetzenden Muskeln wird vom M. deltoideus überlagert, der funktionell in drei Teile geteilt wird. Der M. deltoideus entspringt mit seinem vorderen Teil der Clavicula, mit dem mittleren Teil dem Acromion und mit dem hinteren Teil der Spina scapulae. Der Muskel inseriert an der Tuberositas deltoidea humeri. Da der Muskel auf dem Tuberculum majus aufliegt, wird er durch die Bursa subdeltoidea geschützt. Durch den gefächerten Ursprung sind die Muskelteile an fast allen Bewegungen des Schultergelenkes beteiligt. Die unterschiedlichen Fasergruppen des M. deltoideus wirken sowohl agonistisch als auch

12 7 antagonistisch. Die Pars clavicularis und die Pars spinalis adduzieren den Arm, wenn die Abduktion weniger als 60 Grad beträgt. Wird bei der Armbewegung die Abduktionsachse überschritten, unterstützen beide Muskelteile die Pars acromialis des M. deltoideus bei der Abduktion. Die Pars spinalis wirkt als Außenrotator, verhindert eine Innenrotation bei der Adduktion und ist an der Retroversion beteiligt. Die Pars clavicularis ist an der Innenrotation beteiligt. Die spinohumerale Muskulatur besteht aus dem M. latissimus dorsi, die spinoscapulare Muskulatur aus dem M. trapezius, dem M. levator scapulae und den Mm. rhomboidei. Der M. latissimus dorsi hat seinen Ursprung an der Fascia thoracolumbalis, über die er sowohl mit den Dornfortsätzen der Wirbel Th6 bis L5, als auch mit den Cristae iliacae und dem Os sacrum in Verbindung steht. Da der M. latissimus dorsi an der Crista tuberculi minoris ansetzt, ist er ein starker Innenrotator. Außerdem dient er der Retroversion und der Adduktion. Auf den M. latissimus aufgelagert, jedoch nach kranial ziehend, befindet sich der M. trapezius. Er gehört zur spinoscapulären Muskelgruppe. Seine beiden Muskelflügel werden funktionell in drei Teile geteilt und entspringen der Linea nuchae superior, dem Ligamentum nuchae und den Dornfortsätzen der Wirbel C1 bis Th12. An der Clavicula setzt die Pars descendens, am Acromion die Pars transversa und an der Spina scapulae die Pars ascendens an. Funktionell unterscheiden sich die drei Teile. Die Pars descendens sorgt für Aufwärts-, die Pars transversa für eine Medial- und die Pars ascendens für eine Abwärtsbewegung der Scapula. Der M. levator scapulae entspringt den Processi transversi der Wirbel C1 bis C4 und setzt am Angulus superior scapulae an. Er dient dem Heben der Scapula nach vorn oben und dreht den Angulus inferior nach medial. An den Dornfortsätzen der Wirbel C6 und C7 entspringt der M. rhomboideus minor und an den Dornfortsätzen der Wirbel Th1 bis Th4 der M. rhomboideus major. Beide Muskeln setzen am Margo medialis der Scapula an. Sie dienen der Medial- und Aufwärtsbewegung der Scapula. Der Angulus inferior bewegt sich dabei nach medial. Die ventrale Muskulatur, die sowohl auf den Humerus, als auch auf den Schultergürtel Einfluss hat, wird vom M. pectoralis major, vom M. pectoralis minor, vom M. subclavius und vom M. serratus anterior gebildet. Der große Brustmuskel gliedert sich je nach Ursprungsort in drei Teile. Die Pars clavicularis entspringt der medialen Hälfte der Clavicula, die Pars sternocostalis am Sternum und die Pars abdominalis von der Aponeurose des M. rectus

13 8 abdominis. Der Muskel inseriert an der Crista tuberculi majoris humeri. Dabei unterkreuzen die Muskelfasern der Pars sternocostalis und der Pars abdominalis die der Pars clavicularis, wodurch beim Heben des Armes eine Überdehnung der Muskulatur verhindert wird. Die Armstellung beeinflusst die Funktion des M. pectoralis major. Bei der Anteversion über 90 dient der Muskel der Retroversion, in Abduktionstellung der Adduktion des Armes und in Retroversionsstellung oder Haltung des Armes in Neutral-Null-Postition sorgt der Muskel für eine Anteversion. Er ist an der Innenrotation des Armes beteiligt. Bei bestimmten Bewegungen, z. B. Ziehen eines Wagens nach vorn oder Klettern, sind die Arme fixiert. Der M. pectoralis major fixiert dabei die Arme am Thorax. Der M. pectoralis minor liegt unter dem M. pectoralis major, entspringt der 2. bis 5. Rippe und findet seinen Ansatz am Processus coracoideus scapulae. Er bewegt den Schultergürtel abwärts und nach vorn, außerdem gehört er zur Atemhilfsmuskulatur. Für Stabilität im Sternoclaviculargelenk sorgt der M. subclavius. Er entspringt der Oberseite der ersten Rippe und setzt an der Unterfläche der Extremitas acromialis claviculae an. Der M. serratus anterior entspringt mit seinen drei Anteilen den Rippen eins bis neun und setzt am Angulus superior scapulae, am Margo medialis scapulae und am Angulus inferior scapulae an. Bei aufgestützten Armen dient der M. serratus anterior der Inspiration. Er bewegt die Scapula nach ventral und kaudal, wodurch er das Heben des Armes über die Horizontale ermöglicht [5]. Gefäß- und Nervenversorgung 1) Arterielle Versorgung der Schulterregion Die arterielle Versorgung der Schulter ist durch die A. axillaris, die aus der A. subclavia hervorgeht, gewährleistet. Die Arterie des Armes wird vom Unterrand der ersten Rippe bis zum Unterrand des M. pectoralis major als A. axillaris bezeichnet. Sie verläuft unterhalb der Mm. pectorales. Von der A. axillaris gehen die schulterversorgenden Gefäße ab. Die A. thoracica sup. versorgt den M. subclavius und Teile der Mm. pectorales. Weitere Teile der Mm. pectorales und Teile des M. deltoideus werden von der A. thoracoacromialis versorgt. Die A. thoracica lat. versorgt seitliche Anteile des M. serratus ant., laterale Anteile des M. pectoralis minor und über die Rami mammarii laterales die laterale Brusthaut und die Brustdrüse. Die A. subscapularis teilt sich in die A. circumflexa scapulae und die A. thoracodorsalis. Die A. circumflexa scapulae

14 9 bildet mit der A. suprascapularis und der A. dorsalis scapulae, die dem Truncus thyrocervicalis entspringen eine Anastomose. Die A. thoracodorsalis versorgt den M. serratus ant. und den M. latissimus dorsi [5]. Aus der A. axillaris gehen die A. circumflexa humeri ant. und die A. circumflexa humeri post. hervor. Die Blutversorgung des Humeruskopfes erfolgt hauptsächlich durch den R. ascendens der A. circumflexa humeri ant. und dessen intraossärer Fortsetzung als A. arcuata [18, 48, 54]. Zusätzlich wird der Humeruskopf aus kleinen posteromedial eintretenden Kollateralen der A. circumflexa humeri post. versorgt [10]. Weiterhin existieren Anastomosen mit den dorsalen Gefäßen des Periosts, der Rotatorenmanschette und mit Gefäßen des Tuberculum major und minor [10, 18]. Dieses Netz kann bei einer subcapitalen Humerusfraktur den Ausfall einer A. circumflexa kompensieren [54]. Abb. B: Arterielle Blutversorgung des Humeruskopfes a) A. circumflexa humeri anterior b) A. circumflexa humeri posterior

15 10 2) Nervale Versorgung der Schulterregion Aus dem Plexus brachialis gehen in charakteristischer Weise die Nerven hervor, die die Schulterregion innervieren. Die Pars supraclavicularis des Plexus brachialis entsendet vier große Nervenäste und mehrere kleine, die die Schultermuskulatur innervieren. Der N. dorsalis scapulae innerviert den M. scalenus med., den M. levator scapulae und die Mm. rhomboidei. Ist der N. dorsalis scapulae gelähmt, verschiebt sich die Scapula nach lateral und steht vom Thorax ab. Der N. thoracicus longus innerviert den M. serratus ant.. Bei einer Parese des N. thoracicus ist die Scapula alata zu beobachten. Der N. suprascapularis versorgt den M. supraspinatus und den M. infraspinatus, wodurch es bei einer Läsion des Nerves zu einer Außenrotations- und Abduktionsschwäche kommt. Der N. subclavius innerviert den M. subclavius. Aus der Pars infraclavicularis entspringen fünf große Nervenäste. Der N. pectoralis lat. und der N. pectoralis med. innervieren den M. pectoralis major und den M. pectoralis minor. Eine Abduktionschwäche zeigt eine Parese im Bereich des N. pectoralis lat.. Die Nn. subscapulares innervieren den M. subscapularis und den M. teres major. Der M. latissimus dorsi wird vom N. thoracodorsalis innerviert. Bei einer Parese des N. thoracodorsalis kommt es zum Verstreichen der hinteren Achselfalte. Der N. axillaris versorgt den M. deltoideus, den M. teres minor, das Schultergelenk und mit dem N. cutaneus brachii lat. sup. die Haut über dem M. deltoideus. Bei Schultergelenksluxationen und bei Humerusfrakturen ist der N. axillaris besonders gefährdet. Eine Schädigung des N. axillaris zeigt sich in Sensibilitätsausfällen über der Regio deltoidea und in einer Abduktionsstörung. Der M. trapezius bezieht seine motorische Innervation aus dem N. accessorius und aus Ästen des Plexus cervicalis [5]. 2. Osteoporose und Frakturen Bei der Frakturversorgung des älteren und alten Patienten in der Unfallchirurgie und Orthopädie spielt die Osteoporose eine wichtige, jedoch oft unterschätzte Rolle. Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit charakterisiert ist, welche zu einem erhöhten Frakturrisiko prädisponiert. Die Knochenfestigkeit spiegelt dabei primär das Zusammenwirken von Knochendichte und Knochenqualität wieder. [62] Die

16 11 Osteoporose gehört laut WHO zu den 10 wichtigsten und teuersten Erkrankungen [97]. In Deutschland leiden ca. 6 Millionen Frauen und Männer in einem Verhältnis 3:1 an Osteoporose [67], wobei die Kosten für die Therapie von Folgen der Osteoporose ca. 10 Mrd. EUR/Jahr betragen. Die nötigen Ausgaben werden in den kommenden Jahren deutlich steigen [20]. Laut WHO (1993) ist die Osteoporose eine systemische Skeletterkrankung mit einer Verminderung der Knochenmasse und einer Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes mit entsprechend reduzierter Festigkeit und erhöhter Frakturneigung [20]. Bei einem Vergleich der Knochendichte eines Patienten mit der eines gesunden Dreißigjährigen, die der maximalen Knochendichte entspricht und als Peak Bone Mass (PBM) bezeichnet wird, entsteht die Standardabweichung, die als s. g. T-Score angegeben wird. Eine Osteoporose liegt vor, wenn der T-Score weniger als 2,5 SD beträgt [97]. Pathomechanismus der Osteoporose Die Osteoporose entsteht durch einen Knochenverlust, der durch die Änderung des Knochenumbaus in Laufe des Alterns entsteht, der aber auch intrinsische und extrinsische Ursachen haben kann oder durch diese verstärkt wird. Der Knochen ist ein Gewebe, das durch einen ständigen physiologischen Umbauprozess gekennzeichnet ist. Dieser Vorgang des Remodeling wird durch Osteoklasten und Osteoblasten vollzogen, wodurch die Knochenmasse konstant gehalten wird [47, 68]. Zu den endokrinen Steuerungsmechanismen des Remodeling gehören Östrogene, Androgene, Vitamin D und das Parathormon. Über den parakrinen Regelkreis von IGF I, IGF-II, Tranforming Growth Factor beta (TGF), PTH related Peptide, Interleukine, Prostaglandine und den Tumor Nekrose Faktor alpha (TNF) wird ebenfalls das Remodeling gesteuert. Ein weiterer Regulationsmechanismus findet zwischen Osteoblasten und Osteoklasten statt [73]. Wichtige Botenstoffe bei der Kommunikation zwischen Osteoblasten und Osteoklasten sind der Rezeptoraktivator von NF-kB (RANK), der Rezeptoraktivator des NF-kB-Liganden (RANKL) und Osteoprotegerin (OPG) [47, 84]. Störungen in der Signalkaskade zwischen Osteoblasten und Osteoklasten, die sowohl physiologisch, als auch im Rahmen von Erkrankungen auftreten können, haben die Entstehung einer Osteoporose zur Folge. Der Zyklus des Remodeling ist physiologisch so gesteuert, dass die Knochenmasse konstant bleibt [68]. Im Laufe des Alterungsprozesses kommt

17 12 es jedoch zu einem Ungleichgewicht zwischen Resorption und Knochenformation, woraus eine verringerte Knochenfestigkeit resultiert. Addieren sich zu diesem Prozess weitere osteoporosefördernde Faktoren hinzu, verstärkt sich der Verlust von Knochenfestigkeit. Zu den Faktoren, die eine Osteoporose negativ beeinflussen oder verursachen können, gehören eine verringerte Kalziumzufuhr während des Wachstums, Vitamin-D-Mangel mit kompensatorischem Hyperparathyreoidismus, Östrogenmangel in der Menopause oder nach bilateraler Ovarektomie, chronische Erkrankungen, z. B. gastrointestinale Erkrankungen, Malabsorptionssyndrome, systemisch entzündliche Erkrankungen, endokrine Erkrankungen, maligne Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Immobilität, Einnahme von Arzneimitteln, z. B. Glukokortikoide, Antikonvulsiva, Immunsuppressiva, Heparin, Lithium und Nikotin- und Alkoholabusus [39]. Frakturen bei Osteoporose Die reduzierte Knochenfestigkeit bei Osteoporose trägt die Gefahr der Frakturentstehung bei Bagatelltraumen. Eine Fraktur bei älteren Menschen infolge der Osteoporose ist die Hauptursache von Immobilisierung und Verlust von Lebensqualität einerseits, andererseits stellt sie einen Hauptkostenfaktor in der medizinischen Versorgung dar [20, 67]. Der Oberschenkelhals, der distale Radius und die Wirbelkörper sind die häufigsten Lokalisationen für osteoporotische Frakturen [40]. Die proximale Humerusfraktur und die Sprunggelenksfraktur bei Osteoporose sind prozentual seltener, spielen aber dennoch eine große Rolle. 3. Die Humeruskopffraktur Frakturmechanismus Die häufigste Ursache der proximalen Humeruskopffraktur, besonders beim alten Menschen, ist der Sturz auf den ausgestreckten Arm. Beim Jüngeren ist ein Rasanztrauma, wie z. B. ein Sturz beim Skifahren häufige Ursache. Weitere Ursachen für eine Humeruskopffraktur können Grand-mal-Anfälle, direkte Schläge von der Seite, Z. n. Elektrokrampftherapie, Stromunfälle und exzessive Rotation des abduzierten Armes sein [22, 26, 76, 80]. Ein begünstigender Faktor für die Frakturentstehung ist die Osteoporose, wobei schon geringste

18 13 Traumen zu einer Frakturentstehung führen können. Bei einer Fraktur nach inadäquatem Trauma sollte immer auch an eine metastasierende Ursache gedacht werden [69]. Inzidenz der Humeruskopffraktur 4 bis 5 % aller Frakturen sind Humeruskopffrakturen [19, 22, 37]. Sie tragen einen Anteil von 45 % an den Humerusfrakturen [74]. Frauen sind zwei- bis dreimal so häufig betroffen wie Männer [37, 74]. Die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter, wie die Zahlen von Rose et al. zeigen [74]. Ca. 25% der Patienten mit Humeruskopffraktur sind Männer unter 40 Jahren, was wahrscheinlich auf das Rasanztrauma als Ursache zurück zu führen ist [70]. Die Osteoporose ist ein wesentlicher Risikofaktor, was die steigende Inzidenz der Fraktur bei Frauen höheren Alters zeigt [37, 53, 69, 83]. Die Inzidenz der Humeruskopffraktur nimmt im Verlauf der letzten Jahrzehnte zu, was sich mit der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen steigenden Krankheits- und Verletzungshäufigkeit erklären lässt [4, 17]. Es ereignen sich ca. 105 Humeruskopffrakturen auf Personenjahre [37, 74]. Risikofaktoren Patienten, die eine Humeruskopffraktur erleiden, weisen verschiedene Risikofaktoren auf. Frauen nach der Menopause sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Eine geringe Knochenmasse, häufige vorangegangene Frakturen, eine Oberschenkelhalsfraktur der Mutter, geringe körperliche Aktivität, häufige Stürze, verminderte Sehfähigkeit, insulinabhängiger Diabetes Mellitus, Alkoholmissbrauch und eine verminderte neuromuskuläre Funktion begünstigen das Auftreten einer Humeruskopffraktur [12]. Die Humeruskopffraktur tritt häufiger bei Menschen höheren Alters auf [12]. Ein niedriger BMI hat ebenfalls einen negativen Einfluss auf das Auftreten der proximalen Humerusfraktur [12].

19 4. Frakturklassifikationen 14 Auf Grund der Komplexität der proximalen Humeruskopffraktur, deren Therapie und Frakturheilung ist eine übersichtliche, anwendbare und nachvollziehbare Klassifikation schwierig zu erstellen. Kocher versuchte sich 1896 mit der ersten Klassifikation, die den anatomischen Hals, die Epiphysenregion und den chirurgischen Hals als Frakturregionen beschrieb. Grundlage der heute eingesetzten Klassifikationen der Humeruskopffraktur ist die Veröffentlichung von Codman von In dieser beschreibt Codman vier Hauptsegmente: Kopfkalotte, Tuberculum majus, Tuberculum minus und den Humerusschaft [13]. Abb. C: Die vier Hauptfragmente der Humeruskopffraktur nach Codman Einteilung nach Neer Die Fraktureinteilung nach Neer wird weltweit am häufigsten eingesetzt [22, 23]. Die Grundlage der Klassifikation veröffentlichte Neer 1970 und modifizierte diese 1975 [58, 60]. Sie unterscheidet die vier Hauptfragmente nach Codman und deren Grad der Dislokation. Neer bezeichnet unverschobene oder minimal dislozierte Frakturen, unabhängig von ihrer Fragmentzahl, als one-part-fracture, da sie vom Periostschlauch stabilisiert werden. Diese Frakturen haben eine gute Prognose und werden in der Regel konservativ therapiert. Als dislozierte Fraktur bezeichnet Neer eine Fraktur, von der ein Hauptfragment um mehr als einen cm verschoben oder um mehr als 45% abgekippt ist. Unabhängig vom betroffenen Frakturfragment werden nach Neer die dislozierten Frakturen in

20 15 Zwei-, Drei-, und Vierfragmentfrakturen eingeteilt. Die Luxationsfrakturen werden nach der Anzahl ihrer Fragmente und der anterioren oder posterioren Luxationsrichtung eingeteilt. Head-splitt-fractures und Impressionsfrakturen werden gesondert aufgeführt. Je höher die Fragmentanzahl ist, desto schlechter ist die Prognose einer kopferhaltenden Therapie [26]. Abb. D: Frakturklassifikation nach Neer

21 16 Die Klassifikation nach der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Die AO-Klassifikation teilt die Humeruskopffrakturen in drei Gruppen ein [57]. Grundlage für diese Gruppeneinteilung stellt der Frakturlinienverlauf in Bezug auf die Kapsel dar. In der Gruppe A werden extrakapsuläre Zweifragmentfrakturen erfasst. Die Gruppe B umfasst sowohl extra-, als auch intrakapsuläre Dreifragmentfrakturen und die Gruppe C intrakapsuläre Vierfragmentfrakturen. Diese drei Gruppen werden in je neun weitere Gruppen eingeteilt, so dass 27 morphologisch definierte Frakturgruppen entstehen [22, 82, 85]. Abb. E: AO-Klassifikation

22 17 Einteilung nach Habermeyer Die Einteilung nach Habermeyer verbindet die Einteilung nach Neer und die AO-Klassifikation [22]. Sie beruht auf der Vierfragmenteinteilung von Neer und berücksichtigt gemäß der AO-Klassifikation die Höhe des Frakturverlaufes. Habermeyer bildet fünf Frakturtypen: - Typ-O-Frakturen sind nicht dislozierte Einteilfrakturen. - Typ-A-Frakturen umfassen die Zweifragmentfrakturen mit Abriss des Tuberculum majus (Typ A I) oder des Tuberculum minus (Typ A II). - Typ-B-Frakturen zählen zwei Fragmente (subcapitale Fraktur, Typ B I), drei Fragmente (subcapitale Fraktur mit Abriss eines Tuberculums, Typ B II) oder vier Fragmente (subcapitale Fraktur mit Abriss beider Tubercula, Typ B III) und verlaufen im chirurgischen Hals. - Typ-C-Frakturen verlaufen im anatomischen Hals und haben somit ein höheres Nekroserisiko. Die Einteilung erfolgt hier, wie in der Gruppe der Typ-B-Frakturen, nach der Anzahl der Fragmente in Typ C I, Typ C II und Typ C III. - Die Gruppe der Typ-X-Frakturen umfasst vordere oder hintere Luxationsfrakturen. Fragmentanzahl und Frakturverlauf bestimmen die Einteilung in die Gruppen Typ A, B oder C. Per definitionem muss bei der Luxation der Humeruskopf außerhalb der Cavitas glenoidalis liegen. Nach der Reposition wird die Klassifikation durchgeführt. Bei der vorderen Luxation wird X I und bei der hinteren X II angefügt.

23 18 Abb. F: Frakturklassifikation nach Habermeyer Einteilung nach Hertel Die Klassifikation nach Hertel lehnt sich an die Einteilung der Humeruskopffraktur in die vier Hauptfragmente von Codman an [31, 32]. Hertel geht davon aus, dass vier Hauptfragmente in unterschiedlicher Weise kombiniert sein können. Hertel postuliert fünf Fragen, nach denen die Fraktur einzuteilen ist: - Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum majus und dem Humeruskopf vorhanden? - Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum majus und dem Humerusschaft vorhanden?

24 19 - Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum minus und dem Humeruskopf vorhanden? - Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum minus und dem Humerusschaft vorhanden? - Ist eine Fraktur zwischen dem Tuberculum majus und dem Tuberculum minus vorhanden? Es entstehen durch diese fünf Fragen und die damit verbundenen Frakturlinien zwölf Frakturmöglichkeiten. In sechs Möglichkeiten ist der Humerus in zwei Fragmente geteilt, in fünf Möglichkeiten in drei Fragmente und in einer Möglichkeit in vier Fragmente. Abb. G: Das LEGO -Einteilungssystem nach Hertel 5. Diagnostik Grundlage der Diagnostik bei V. a. Humeruskopffraktur ist die eingehende Anamneseerhebung und die klinische Untersuchung. Anhand des Unfallmechanismus, der Schonhaltung des Armes und des Schmerzmusters lassen sich Rückschlüsse auf eine eventuelle Verletzung schließen. Häufige Symptome sind Schmerzen und Druckschmerzen bei Palpation, Schonhaltung des Armes eng am Körper und Schwellung. Crepitationen können wegen der

25 20 bestehenden Schmerzen meist nicht provoziert werden. Hämatome werden oft erst 24 bis 48 Stunden nach dem Unfall sichtbar [24]. Es sollte bei der klinischen Untersuchung ein neurovasculärer Status des Armes erhoben werden, da Verletzungen von Gefäßen und Nerven auch bei nicht dislozierten Frakturen auftreten können [28, 86]. Bildgebende Diagnostik Die weiterführende Diagnostik bei V. a. Humeruskopffraktur stellt die radiologische Untersuchung dar. Dazu wird eine s. g. Röntgentraumaserie angefertigt [22, 24]. Dies sind mindestens zwei senkrecht zueinander stehende Aufnahmen: Abb. H: Röntgentraumaserie a) a.p.-aufnahme b) Scapula-Y-Aufnahme c) axiale Aufnahme d) Velpeau-Aufnahme

26 21 - Die a.p.-aufnahme: Die Scapula der betroffenen Seite liegt der Röntgenplatte an. Der Arm ist gestreckt und die Handinnenfläche zeigt nach vorne. Die gesunde Körperseite wird für die Aufnahme ca. 30 schräg nach vorne gedreht. Der Röntgenstrahl trifft senkrecht zur Scapulaebene auf das Gelenk. Durch diese Aufnahme wird der glenohumerale Gelenkspalt dargestellt. Abb. I: a.p.-aufnahme - Die Scapula-Y-Aufnahme: Die betroffene Schulter liegt der Röntgenkassette an. Der Röntgenstrahl zielt tangential zur Scapula auf die Platte. In dieser Aufnahme wird die Stellung des Humeruskopfes zur Gelenkpfanne sichtbar. Eine Beurteilung der Frakturfragmente wird möglich. - Die axiale Aufnahme: Diese Aufnahme wird selten angefordert. Sie wird in ca. 40 Abduktion gemacht. Die Röntgenkassette befindet sich dazu unter dem Schultergelenk. Der Strahlengang verläuft durch die Mitte des Schultergelenkes in Richtung cranio-caudal. In dieser Aufnahme wird die Lage des Kopfes in Beziehung zur Pfanne und das Tuberculum minus beurteilbar. Bei der Anfertigung dieser Aufnahme kann eine Fragmentdislokation provoziert werden. Abb. J: axiale Aufnahme

27 22 - Die Velpeau-Aufnahme: Der Oberkörper wird ca. 30 nach dorsal geneigt. Der Strahlengang verläuft in Richtung cranio-caudal auf das Schultergelenk, wobei der Zentralstrahl auf die flach auf dem Röntgentisch liegende Kassette trifft. Diese Aufnahme wird gelegentlich angefertigt und kommt bei starken Schmerzen zum Einsatz und wenn der Verband belassen werden muss. Sie macht eine Beurteilbarkeit der Gelenkpfanne und der Tubercula möglich. Die Computertomographie stellt ein weiteres bildgebendes Verfahren dar. Sie wird angefertigt, wenn die Röntgendiagnostik unzureichende Informationen liefert oder auf Grund ausgeprägter Schmerzen nicht durchgeführt werden kann [92]. Sie dient der Quantifizierung der Verschiebung der Tubercula, der Ausdehnung von Kalottenfrakturen, des Ausmaßes der Gelenkflächenbeteiligung bei Headsplit und deren Fragmentverschiebung oder des Ausmaßes gleichzeitiger Glenoidfrakturen [63]. Die 3D-Rekonstruktion ist hilfreich, wenn es um die Beurteilung intraartikulärer Frakturfragmente, um die Entscheidung der Therapie oder die intraoperative Orientierung geht. Abb. K: 3D-Rekonstruktion einer CT-Aufnahme des Schultergelenkes Ein zusätzliches diagnostisches Verfahren bei Humeruskopffraktur ist die Sonographie. Falls es die Schmerzsituation des Patienten zulässt, können hier die eventuelle Ruptur der langen Bizepssehne oder Verletzungen an der Rotatorenmanschette nachgewiesen werden. Die Kernspintomographie eignet sich zur Diagnostik von Weichteilschäden und ist in Verbindung mit einer Humeruskopffraktur eventuell indiziert. Der Einsatz selektiver Angiographieverfahren ist bei einer Verletzung der arteriellen Gefäße indiziert [22].

28 6. Therapiemöglichkeiten 23 Die Therapie der Humeruskopffrakturen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Entscheidend für die Therapieplanung sind Frakturmorphologie, Knochenzustand und Patientenalter [92]. Konservative Therapie Ungefähr 85 % der Humeruskopffrakturen sind nicht dislozierte Frakturen [14] und heilen unter konservativer Therapie mit gutem Erfolg aus [44]. Diese Frakturen werden durch den Periostschlauch, die Gelenkkapsel und die Rotatorenmanschette stabilisiert [22, 26]. Die Ruhigstellung der Fraktur ist durch den Gilchristverband gewährleistet, der den M. pectoralis major entspannt [26, 41, 44, 51, 82, 95, 102]. Die Anwendung eines Abduktionsgipses kann zu einer Dislokation des Schaftes nach medial durch den Zug der Mm. pectorales führen und ist somit ungeeignet [22, 26, 102]. Der Hangingcastgips birgt die Gefahr der Fragmentdistraktion und der Entstehung der Pseudarthrose und ist ebenfalls nicht geeignet, die nicht dislozierte Humeruskopffraktur konservativ zu behandeln [26]. Die krankengymnastische Therapie beginnt nach ca. fünf bis sieben Tagen mit sagittalen Pendelübungen, die dann in frontaler Ebene fortgesetzt werden. Nach ca. drei Wochen sind Rotationsübungen möglich. Die Übungen erfolgen immer in den Grenzen der Schmerzfreiheit. Die Fraktur ist nach ca. sechs bis acht Wochen konsolidiert. Die Funktionalität nach Frakturausheilung korreliert mit der Qualität der krankengymnastischen Therapie und der Kooperativität des Patienten [26]. Geschlossene Reposition Die Indikation zur Reposition ist gegeben, wenn der distale Kopfteil um mindestens einen cm verschoben ist und der Kopf um mehr als 45 abgekippt ist [22]. Die Reposition erfolgt entweder unter Leitungsanästhesie oder in Vollnarkose. Die reponierte Fraktur wird, wenn sie stabil ist, im Gilchristverband ruhig gestellt und nach 14 Tagen krankengymnastisch behandelt.

29 24 Semikonservative Therapie Nach geschlossener Reposition können instabile Frakturen oder nicht eingestauchte subcapitale Frakturen perkutan stabilisiert werden. Dazu werden Kirschnerdrähte oder s. g. Zifkodrähte [36, 104] eingebracht. Nach der Fixierung wird die Fraktur im Gilchristverband stabilisiert. Vorteile der percutanen Fixierung mit Kirschnerdrähten sind die einfache Durchführung, die kurze Operationsdauer, geringes Blutungsrisiko, und die problemlose Metallentfernung in Lokalanästhesie [38, 75, 103]. Nachteile sind die häufigen Bildwandlerkontrollen mit der damit verbundenen Strahlenbelastung, Gewebeirritationen durch den Draht und die Drahtwanderung mit Repositionsverlust [49, 103]. Die eingebrachten Drähte und der Gilchristverband werden nach drei Wochen entfernt. Je nach Stabilität kann schon kurze Zeit postoperativ mit passiver Bewegung begonnen werden [24]. Nach Drahtentfernung schließt sich die aktive physiotherapeutische Behandlung an [22]. Abb. L: Perkutane Kirschner- Drahtstabilisierung Schraubenosteosynthese Dieses Verfahren kommt besonders bei Abrißfrakturen vom Tuberculum majus oder Tuberculum minus und bei Zweifragmentfrakturen am anatomischen Hals zum Einsatz. Problembehaftet ist jedoch die Versorgung von osteoporotisch verändertem Knochen [49, 89]. Resch ist der Meinung, dass dieses Verfahren sehr anspruchsvoll ist und nur erfahrenen Operateuren vorbehalten sein sollte [71]. Abb. M: Schraubenosteosynthese

30 25 Marknagelversorgung Bei intaktem Humeruskopfsegment kann der Marknagel zum Einsatz kommen. Er ist besonders beim alten Patienten mit osteoporotischen Knochenverhältnissen und bei Patienten mit Drei- oder Vierfragmentfraktur eine optionale Behandlungsmöglichkeit [3, 56]. Eine zusätzliche Fixierung der Tubercula und der Rotatorenmanschette mittels Zuggurtungen oder Kleinfragmentschrauben ist möglich [3, 6]. Abb. N: Konstruktionsprinzip der proximalen Humerus- nagelung Abb. O: Marknagel Zuggurtungsosteosynthese und Cerclage Diese Verfahren werden oft in Kombination zur Plattenosteosynthese oder zur Kirschnerdrahtfixierung verwendet [29, 35], kommen aber auch bei Zweifragmentfrakturen am chirurgischen Hals zum Einsatz [24]. Das Zuggurtungsprinzip bei der Verwendung der Cerclage bewirkt eine Antagonisierung der Zugkräfte der Rotatorenmanschette [49].

31 26 Plattenosteosynthese Für die Osteosynthese mittels Platten kommen T-Platten, L-Platten, Kleeblattplatten und winkelstabile Platten zum Einsatz [2, 16, 29, 30, 46, 51, 88, 91, 93, 98, 100]. Winkelstabile Plattensysteme üben einen geringeren Anpressdruck auf das Knochengewebe aus als Modelle der älteren Plattengeneration und verringern damit die Durchblutungsstörungen des periostalen Humerus und damit die Gefahr der Kopfnekrose [29]. Der große Vorteil der Plattenosteosynthese ist die Möglichkeit, komplexe Humeruskopffrakturen kopferhaltend versorgen zu können. Ein weiterer Vorteil der Plattenosteosynthese ist die sofortige postoperative Übungsstabilität des Patienten. Auf Grund eines niedrigen postoperativen Schmerzniveaus kann frühzeitig mit passiver und aktiver krankengymnastischer Therapie begonnen werden [2, 16, 30]. Allerdings entstehen auch Komplikationen. Dazu gehört das Auftreten von subacromialem Impingement, was auch bei Titanmaterial die Indikation zur Metallentfernung in einer erneuten Operation stellt. Ebenso wurden Humeruskopf-(teil)nekrosen, Fragmentfehlstellungen, Implantatperforationen, Implantatlockerungen, inkorrekte Plattenlage, Pseudarthrosebildung, Plattenverbiegung, Repositionsverlust und persistierende Fehlstellung beschrieben [2, 27, 30, 66, 87, 91, 98]. Durch die kopferhaltende Operation mittels nicht winkelstabiler Plattenversorgung kann es häufiger als bei der Verwendung von Schrauben, Zuggurtung und Kirschnerdrähten zur Humeruskopfnekrose kommen, die ebenfalls eine erneute operative Versorgung nach sich zieht [26]. Ein Nachteil der winkelstabilen Plattensysteme sind die höheren Kosten im Vergleich zu den älteren Plattensystemen [27]. Abb. P: Winkelstabile Platte

32 27 Komplikationen von Osteosynthesen Die folgende Abbildung zeigt mögliche Komplikationen beim Einsatz von Osteosyntheseverfahren. Die Nennung der Komplikationen erfolgt nach ihrer relativen Häufigkeit. Abb. Q: Komplikationen bei/nach Osteosynthesen von Humeruskopffrakturen Humeruskopfprothese Bei dieser Operationsmöglichkeit wird der Humeruskopf durch eine Prothese ersetzt, um die Form und die Funktion des Schultergelenkes wieder herzustellen [101]. Die Hemiarthroplastik des Schultergelenkes ist eine sichere primäre Versorgungsmöglichkeit bei der osteoporotischen Drei- oder Vier- Fragmentfraktur, bei der nichtrekonstruierbaren, dislozierten Drei- oder Vier- Fragmentfraktur, bei der Zweifragmentfraktur mit großer Dislokation, bei der Head-Splitt-Fraktur mit mehr als 40% zerstörter Kopfgelenkfläche und bei der Humeruskopfluxationsfraktur [8, 23, 31, 45, 61, 64, 101]. Als sekundäre Maßnahme wird sie bei der Humeruskopfnekrose, bei Pseudarthrosen und bei Materialversagen eingesetzt. An die Implantate werden verschiedene Anforderungen gestellt: sie müssen eine exakte Rekonstruktion der Humeruslänge, die Rekonstruktion des Rotationszentrums und des humeralen Offsets, die anatomische Positionierung, die Rekonstruktion des Retrotorsionswinkels und eine suffiziente Refixierung der Tubercula ermöglichen [25, 99]. Die operative Versorgung der Humeruskopffraktur mit einer Prothese wird in der Literatur kontrovers diskutiert [7, 8, 35, 88, 96]. Einigkeit besteht jedoch in der Meinung zur Anwendung der Humeruskopfprothese als Primärmaßnahme. Diese liefert deutlich bessere Ergebnisse als der Einsatz der Prothese als Sekundärmaßnahme [7, 8, 35, 64, 89, 90, 96]. Diese Operationsmethode stellt höhere Anforderungen an den

33 28 Operateur als die Patientenversorgung mit Hüft-, oder Knieprothese [21]. Postoperativ kann der Betroffene rasch mobilisiert werden [49]. Beim Einsatz dieses Operationsverfahrens besteht keine Gefahr der Humeruskopfnekrose, der Implantatwanderung und der Pseudarthrose, und die Patienten geben schnell ein akzeptables Schmerzmaß an [49, 59, 61, 65, 72, 79]. Zu den Komplikationen der Humeruskopfprothese zählen glenohumerale Instabilitäten bis hin zur Gelenkluxation, Nervenschäden, intraoperativ verursachte Humerusschaftfrakturen, Rotatorenmanschetteninsuffizienzen oder postoperative Rupturen der Rotatorenmanschette, Dislokation der refixierten Tubercula, heterotrophe Kalzifizierungen und Infektionen [59, 61, 65, 94]. Die postoperativen Ergebnisse hängen von verschiedenen Faktoren ab. So spielen das Patientenalter, die Patientencompliance, der Zeitpunkt der operativen Versorgung, der Prothesentyp, die biomechanischen und anatomischen Verhältnisse, die Präparationstechnik, die Tuberculaverankerung und die postoperative krankengymnastische Therapie eine wichtige Rolle [72, 94]. Zu den Kontraindikationen gehören die Rekonstruierbarkeit des Humeruskopfes und die fehlende Kooperativität des Patienten [101]. Abb. R: Humeruskopfprothese (a.p.) Abb. S: Humeruskopfprothese (ax.)

34 III. Material und Methode Patienten In der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Rummelsberg sind in der Zeit von 1996 bis 2005 auf Grund einer proximalen Humeruskopffraktur 58 Patienten primär mit einer Prothese versorgt worden. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren 12 Patienten verstorben, zu 7 Patienten konnte kein Kontakt hergestellt werden und 6 weitere Patienten konnten wegen Immobilität und weiterer schwerwiegender Erkrankungen nicht nachuntersucht werden. In die endgültige Auswertung fließen die Ergebnisse von 33 Patienten ein. 28 Patienten wurden mit einer zementierten Global Fx Humeruskopfprothese und 5 Patienten mit einer zementierten Biomet Humeruskopfprothese versorgt. Geschlechts- und Altersverteilung In der Geschlechtsverteilung des Patientenkollektives dominierten die weiblichen Patienten. Das nachuntersuchte Patientenkollektiv teilte sich in 27 Frauen und 6 Männer. Somit waren 81,8 % Frauen und 18,2 % Männer betroffen. 6 männlich weiblich 27 Diagramm III. 1.: Anzahl der betroffen Frauen und Männer

35 30 Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 76,85 Jahre mit einer Spannweite von 53 bis 90 Jahren. In der Aufteilung der Patientengruppe nach Altersgruppen kann man erkennen, dass je 3% der Patienten bis 55 Jahre alt, zwischen 61 und 65 Jahre alt und älter als 86 Jahre waren. Je 15% der Patienten fielen in die Altergruppen von 66 bis 70 Jahre und 71 bis 75 Jahre. 60% der Patienten waren zwischen 76 und 85 Jahren alt ,33% 27,27% Prozent 20 15,15% 15,15% 10 3,03% 3,03% 3,03% 0 bis ab 86 Altersgruppen Diagramm III. 2.: Prozentuale Verteilung der Patienten nach Altersgruppen ohne Berücksichtigung des Geschlechtes

36 31 Im folgenden Diagramm ist die prozentuale Aufteilung der Patienten mit Berücksichtigung des Geschlechtes dargestellt. Es fällt auf, dass in unserer Patientengruppe die Frauen alle älter als 65 Jahre waren, mit einem Maximum zwischen 76 und 85 Jahren. Das Alter der Männer unserer Patientengruppe zeigt ein Maximum zwischen 66 und 70 Jahren. In unserer nachuntersuchten Patientengruppe finden sich je ein Mann in der Altersgruppe bis 55 Jahre und in der Altersgruppe 61 bis 65 Jahre. In der Altersgruppe 55 bis 60 Jahre findet sich in unserer Untersuchung kein Patient. 50,0% Geschlecht männlich weiblich 40,0% 40,7 % Prozent 30,0% 33,3 % 29,6 % 20,0% 10,0% 16,7 % 16,7 % 11,1 % 16,7 % 14,8 % 16,7 % 0,0% bis ,7 % ab 86 Altersgruppen Diagramm III. 3.: Prozentuale Verteilung der Patienten nach Altersgruppen mit Berücksichtigung des Geschlechtes

37 32 Verletzungsursache und Begleitverletzungen Die Humeruskopffraktur war bei 32 Patienten sturzbedingt. Eine Patientin rutschte als Postbotin auf einem glatten Gehweg aus und zog sich infolge dieses Sturzes eine Humeruskopffraktur zu. Da diese sturzbedingte Verletzung in der Arbeitszeit erfolgte, wurde der Unfall als Berufsunfall behandelt. Eine Patientin erlitt bei einem Verkehrsunfall ein Polytrauma in dessen Zusammenhang eine Humeruskopffraktur stand. Der Großteil der nachuntersuchten Patienten wies ausschließlich eine Humeruskopffraktur auf. Sechs Patienten zeigten im Zusammenhang mit dem Verletzungsereignis zusätzlich eine weitere Fraktur. Eine Patientin war polytraumatisiert, zwei Patienten erlitten zusätzlich eine Radiusfraktur, eine Patientin brach sich den Humeruskopf auf der Gegenseite und zwei Patienten das Glenoid der betroffenen Seite. Begleitverletzung Glenoidfraktur. 2 Polytrauma. 1 Humeruskopffraktur der. 1 Gegenseite. Radiusfraktur. 2 keine Anzahl Diagramm III. 4.: Begleitverletzungen und die aufgetretene Anzahl