Manuelle Therapie. Bewegen und Spüren lernen. Jochen Schomacher. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York. 5. komplett überarbeitete Auflage

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4 Manuelle Therapie Bewegen und Spüren lernen Jochen Schomacher 5. komplett überarbeitete Auflage 485 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über d-nb.de abrufbar. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. 1. Auflage Auflage Auflage Auflage Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Germany Fotos: Ronald Doll, Hamburg Zeichnungen: Friedrich Hartmann, Nagold; Helmut Holtermann, Dannenberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: stm media GmbH, Köthen Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Für die Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. ISBN

6 V Vorwort zur 5. Auflage Das Führen und Spüren von Bewegungen sowie die Dokumentation des logischen Vorgehens bilden nach wie vor die Schwerpunkte dieser Neuauflage. Dies führt Sie zu einer durchdachten Behandlung. Die Bilder nun in Farbe zeigen einige Aspekte der Techniken noch deutlicher. Neu in dieser Auflage sind Inhalte, die die klinischen Denkprozesse und Entscheidungsfindungen (Clinical Reasoning) vertiefen und erleichtern: Schmerzphysiologie, Biomechanik, Neurodynamik sowie das biopsychosoziale Krankheitsmodell ermöglichen ein Begründen der Manuellen Therapie! Die Praxis ist mittels Leitfragen und Klassifikationen in der Untersuchung und durch 6 Behandlungskategorien noch klarer strukturiert und näher erklärt. Die zahlreichen Referenzen ermöglichen ein Vertiefen dieses Hintergrundwissens. Ich freue mich, dass sich die Inhalte dieses Buches in zahlreichen Unterrichten, Weiterbildungskursen und Patientenbehandlungen bewährt haben. Mein eigenes Lernen seit Erscheinen der Erstauflage hat mich stets mehr vom Wert der hier gezeigten Vorgehensweise überzeugt. Wenn Lernende und Lehrende gut kooperieren, ist eine hohe Übereinstimmung der Untersuchungsbefunde insbesondere bei den rotatorischen Bewegungstests rasch zu erreichen. Die aus der Zusammenfassung (physiotherapeutischen Diagnose) abgeleitete Behandlung wirkt mit den hier dargestellten Techniken erstaunlich gut, wenn diese optimal dosiert bei der richtigen Indikation ausgeführt werden. Oft sind keine komplizierten Techniken nötig! Für die notwendigen ergänzenden Maßnahmen wie aktive Übungen und Selbstbehandlungen wird weiterhin auf den weiterführenden Unterricht verwiesen. Sie würden den Rahmen dieses Buches sprengen. Ich wünsche mir, dass auch die 5. Auflage dieses Lehrbuchs vielen Kollegen den Weg in ein verantwortungsvolles und erfolgreiches physiotherapeutisches Handeln erleichtern mag. Für konstruktive kritische Rückmeldungen wäre ich dankbar! Jochen Schomacher Zollikon, im Dezember 2010

7 VI Geleitwort zur 5. Auflage Die Physiotherapie hat sich in den vergangenen 50 Jahren kontinuierlich zu einer eigenständigen Disziplin entwickelt. Die fachliche Kompetenz der Physiotherapeuten hat weltweit enorm zugenommen. Als physiotherapeutische Spezialisierung ist die Manuelle Therapie eingebettet in den Rahmen des biopsychosozialen Krankheitmodells. Sie befähigt Physiotherapeuten, Störungen in Haltung und Bewegung fachkundig zu untersuchen und zu behandeln, was in allen Bereichen unseres Berufes wichtig ist und oft hilft, Operationen zu vermeiden. Weltweit betrachten Physiotherapeuten daher die Manuelle Therapie als eine wesentliche Grundlage zur Untersuchung und Behandlung des Bewegungssystems. Dies spiegelt sich in zahlreichen internationalen Fachzeitschriften und Berufsvereinigungen zur Manuellen Therapie wider. Der Weg dahin führt durch eine fundierte Ausbildung. Sie vermittelt das notwendige aktuelle medizinische Wissen. Das Wichtigste aber ist und bleibt für den Physiotherapeuten die praktische Fähigkeit, Funktionsstörungen des Patienten erkennen, beurteilen und positiv beeinflussen zu können! Dieses Buch hat in den vergangenen 11 Jahren vielen Physiotherapeuten den Weg in dieses Fachgebiet geöffnet und sie befähigt, durch Bewegen und Spüren Funktionsstörungen im Bewegungssystem zu untersuchen und zu behandeln. In dieser 5. Auflage sind wesentliche Ergänzungen hinzugekommen, und Bewährtes ist noch besser dargestellt worden. Damit ist es nach wie vor ein ausgezeichneter Begleiter für Physiotherapeuten auf ihrem Weg in die Manuelle Therapie! Ich wünsche nicht nur diesem Buch weiterhin viel Erfolg, sondern seinen Lesern die notwendige Ausdauer, die Inhalte zu studieren und vor allem praktisch zu üben um zu begreifen, wie wichtig die Fähigkeiten des Bewegens und Spürens in unserem Beruf sind! Freddy Kaltenborn Scheidegg, im Dezember 2010

8 VII Jochen Schomacher Physiotherapeut, PT-OMT, MCMK (F), DPT (USA), B. Sc. Phys, M. Sc. Phys Sägegasse 10 CH-8702 Zollikon Persönliche Daten und aktuelle Tätigkeiten Geboren am in Münster/Westf., Deutschland. Freiberuflicher Unterricht in der physiotherapeutischen Weiterbildung; vorwiegend in Manueller Therapie in Deutschland, Italien u. a.; PhD-Studium. Physiotherapeutische Abschlüsse 2007 Master of Science in Physiotherapy (Deutschland) 2006 Bachelor of Science in Physiotherapy (Deutschland) 2002 Doctor of Physical Therapy (USA) 1998 Zertifikat in Bobath-Therapie 1996 Instruktor Manuelle Therapie (OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept) 1996 Staatl. anerkanntes Diplom Moniteur Cadre en Masso-Kinésithérapie, Frankreich (Leitungsund Lehrtätigkeit als Physiotherapeut) 1994 Internationales Examen in Orthopaedic Manipulative Therapy (IFOMPT) 1990 Zertifikat in Manueller Therapie 1989 Staatl. anerkannter Krankengymnast/ Physiotherapeut 1983 Staatl. anerkannter Kneipp- und med. Bademeister Beruflicher Werdegang Seit Sommer PhD guest student an der Aalborg Uni versity Dänemark; Thema: Aktivierung der tiefen Nackenextensoren Master-Studiengang Physiotherapie an der Universität Marburg und Fachhochschule Fulda Bachelor-Studiengang Physiotherapie an der Fachhochschule Fulda und Universität Marburg Ausbildung zum Doctor of Physical Therapy, OGI Institut, California, USA Seit 1997 Seit 1996 Gründungsmitglied und Mitherausgeber der physiotherapeutischen Fachzeitschrift Manuelle Therapie (Thieme Verlag, Stuttgart) Kursleitertätigkeit in Manueller Therapie in Deutschland, Italien u. a. (in den Sprachen Deutsch, Italienisch, Französisch und Englisch) Lehrer der Physiotherapie an der Staatlich anerkannten Lehranstalt für Krankengymnastik und Massage Ortenau, Willstätt-Eckartsweier (Fächer: Manuelle Therapie, Physiotherapie in der Orthopädie, Anatomie in vivo Palpation, Medizinische Trainingstherapie, Biomechanik) und Praxistätigkeit Staatliche Ausbildung zum Moniteur Cadre en Masso-Kinésithérapie in der Ecole de Cadre Bois-Larris, Lamorlaye Frankreich Seit 1992 Assistenzen in Manuelle Therapiekursen des OMT Kaltenborn-Evjenth Konzeptes (über 30) Physiotherapeut in Krankenhäusern und Praxen in Deutschland, Frankreich und der Schweiz Ausbildung in Manueller Therapie im OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept Schule für Physiotherapie Ortenau, Willstätt-Eckartsweier (Anerkennungspraktikum in Mulhouse, Frankreich) Assistenz bei einem deutschen Heilpraktiker in Italien Veröffentlichungen Ein weiteres Fachbuch, einige Buchkapitel und über 40 Fachartikel sowie mehrere Vorträge auf nationalen und internationalen Kongressen

9 VIII Inhaltsverzeichnis Theoretischer Teil 1 Geschichte und Definition der Manuellen Therapie Was ist Manuelle Therapie? Geschichte Geschichte der physiotherapeutischen Manuellen Therapie Manuelle Therapie weltweit Definition der Manuellen Therapie Manuelle Therapie im Kontext des Biopsychosozialen Denkmodells Biopsychosoziales Denkmodell als Basis Biomedizinisches Denkmodell Gelenkmechanik in der Manuellen Therapie Osteokinematik Arthrokinematik Gelenkanatomie Systematik in der Manuellen Therapie Hypothetisch-deduktives Vorgehen Mustererkennen Pattern recognition Systematischer Untersuchungsaufbau mit Leitfragen Übersicht über die Orthopädische Manuelle Therapie Orientierende Untersuchung Spezifische Untersuchung Ärztliche Zusatzuntersuchungen Zusammenfassende Beurteilung Aspekte der Bewegungsuntersuchung Warum die rotatorische und translatorische Untersuchung? Quantität der Bewegung Qualität der Bewegung mit Endgefühl Symptome Therapeutisches Denkmodell der Manuellen Therapie Behandlung des Schmerzes als Symptom Behandlung der Funktionsstörung Wirkung der Manuellen Therapie Wirkung auf die Symptome, besonders den Schmerz Wirkung auf mechanischer Ebene Wirkung auf neurologischer Ebene Wirkung auf psycho-sozio-kultureller und ökonomischer Ebene Spezifität der Behandlungstechniken Zusammenfassung Die sechs Kategorien der Behandlung Symptomlindernde Maßnahmen Beweglichkeit fördernde Maßnahmen Beweglichkeit erhaltende Maßnahmen Beweglichkeit mindernde Maßnahmen Gewebe beeinflussende Maßnahmen aus der PT Information, Instruktion und Training Aspekte der Gelenkbehandlung Warum die translatorische Behandlung? Behandlung der kapsuloligamentären Hypomobilität Behandlung der kapsuloligamentär bedingten Schmerzhaftigkeit Dosierung der translatorischen Behandlung Dreidimensionale Traktion und drei dimensionales Gleiten Forschung Indikationen und Kontraindikationen zur translatorischen Gelenkbehandlung Indikationen Kontraindikationen... 57

10 Inhaltsverzeichnis IX Praktischer Teil 13 Hinweise zum praktischen Teil Extremitätengelenke Interphalangealgelenke der Zehen Metatarsophalangealgelenke Mittelfußgelenke Unteres Sprunggelenk Oberes Sprunggelenk Unterschenkel Kniegelenk Hüftgelenk Interphalangealgelenke der Finger Metakarpophalangealgelenke Mittelhandgelenke II V Karpometakarpalgelenk des Daumens Handgelenk Unterarmgelenke Ellenbogengelenk Schulter und Schultergürtelregion Schultergürtelregion Schultergelenk Schultergürtelgelenke Wirbelsäule Einleitung Symphyse und Iliosakralgelenke Sakrokokzygealgelenk Lendenwirbelsäule Brustwirbelsäule Rippengelenke Halswirbelsäule Kiefergelenk Anhang 16 Tabellarische Übersicht zu den Gelenken Untere Extremität Obere Extremität Wirbelsäule Übersicht über die Untersuchungs- und Behandlungstechniken Extremitätengelenke Wirbelsäule Kontroll- und Prüfungsfragen Allgemeine Dokumentationshilfe für die Extremitätengelenke: Grundlagenschema Allgemeine Dokumentationshilfe für die Wirbelsäule: Grundlagenschema Ausführliches Dokumentationsschema zum Lernen Kurzdokumentation für den täglichen Gebrauch Literatur Sachverzeichnis Dokumentationshilfen für die Untersuchung

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12 Theoretischer Teil

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14 1 Geschichte und Definition der Manuellen Therapie Alles Denken ist Wiederholung; aber in zunehmender Verdichtung. (Egon Friedell) 1.1 Was ist Manuelle Therapie? Der Begriff der Manuellen Therapie (MT) beschreibt die Pflege bzw. Heilung (= griech.: Therapie) mit den Händen (= lat.: manus) und erlaubt somit eine weitgefasste Interpretation. Die wörtliche Übersetzung als Behandlung mit den Händen unterstreicht durch die Wortwiederholung die Bedeutung dieses Werkzeuges für das Konzept der MT. Als Freddy Kaltenborn in den 60er Jahren diesen Begriff einführte, betonte er damit die Ergänzung, die die Manuelle Therapie der damals vorwiegend aus Übungsanweisungen und Verhaltensänderungen bestehenden Physiotherapie (PT) brachte. Dies galt insbesondere für Deutschland, wo die Massage als klassische Behandlung mit den Händen weitgehend von einem anderen traditionsreichen Berufsstand ausgeübt wurde. Doch auch in der heutigen Zeit der hoch technisierten Apparatemedizin und der strengen Gläubigkeit an wissenschaftlich erhobene Daten hat die Betonung der Hände nicht an Bedeutsamkeit verloren. Therapie mit der wörtlichen Übersetzung Behandlung beinhaltet die Untersuchung als notwendige Voraussetzung jeder Behandlung. Manuell erhobene Untersuchungskriterien sind zwar nicht immer wissenschaftlich exakt quantifizierbar, führen aber oft zu einer gezielten Behandlung, die dem Patienten häufig mehr als nur die Bewegung vermittelt. Viele Ärzte und Physiotherapeuten jedoch benutzen ihre Hände am Patienten, ohne gleich MT durchzuführen. Was verbirgt sich also hinter diesem Ausdruck? Um diese Frage zu beantworten, müssen wir einen kurzen Blick auf die Geschichte werfen, um zu sehen, wie sich aus den verschiedenen manuellen Behandlungsformen der heutige Zweig der MT herauskristallisiert hat. 1.2 Geschichte In der Geschichte der Medizin ist die Separation (= Trennen) der Gelenkpartner als Traktion (= Zug) in vielen Darstellungen aus vorchristlichen Werken der Medizin bekannt. Sie ist ein wesentliches Charakteristikum der MT. In der wohl ältesten Abbildung aus Indien streckt Lord Krishna den deformierten Rücken der gläubigen Kubja, indem er stehend ihre Füße fixiert und sie am Kinn hochzieht (ca v. Chr.) (Kumar 1996). Hippokrates (um 460 um 377 v. Chr.) unterstrich die Bedeutung der Wirbelsäulenbehandlung für viele Leiden und benutzte axiale Traktion, indem er z. B. Patienten mit den Beinen kopfüber an einer Leiter festband, die er aus geringer Höhe kontrolliert auf den Boden aufschlagen ließ, was eine ruckartige Traktion ergeben haben muss. Die griechische Auffassung der Medizin wurde von Claudius Galen (um 129 um 199 n. Chr.) in Rom gefestigt. Er prägte mit seinen Anschauungen die Medizin Europas für über ein Jahrtausend. Viele Abbildungen zur Therapie der Wirbelsäulendeformitäten mit den Händen und Füßen unter gleichzeitiger Anwendung axialer Traktion sind von ihm überliefert. Ibn Sina ( n. Chr., lateinisiert Avicenna) vermittelte das griechische Denken an den Orient und beschrieb verschiedene manuelle Korrektionsgriffe. Viele von ihnen wurden insbesondere an der Wirbelsäule unter Traktion durchgeführt, die Assistenten durch Zug kaudal und kranial der behandelten Region ausübten. Ein Großteil dieser von Hippokrates wesentlich geprägten und von seinen Nachfolgern ergänzten Behandlungsformen ist uns durch Werke des Mittelalters überliefert worden (Abb. 1.1, Abb. 1.2). Abb. 1.1 Zug am Hüftgelenk, aus Hippocratis Chirurgica (Biblioteca Medicea Laurenziana, Florenz).

15 4 1 Geschichte und Definition der Manuellen Therapie Auch in der Renaissance beschäftigten sich mehrere Ärzte in Europa mit der Behandlung von Gelenkbeschwerden, insbesondere der Wirbelsäule, wobei die Traktion häufig erwähnt wird. Während der ganzen Zeit übten Laienbehandler in der so genannten Volksmedizin verschiedenste Techniken aus, um Beschwerden des Bewegungsapparates zu lindern. Viele ihrer Handgriffe sind von Ärzten in die Medizin übernommen worden. Im 19. Jahrhundert entstanden in Amerika zwei Schulen manueller Behandlung, die großen Einfluss gewonnen haben gründete der Arzt Andrew Taylor Still die Osteopathie, die vorwiegend von einer gestörten Funktion der Bewegungseinheit ausgeht und diese mit Weichteiltechniken, Mobilisationen und Manipulationen zu beheben sucht. Die Chiropraktik, die 1895 von Daniel David Palmer ins Leben gerufen wurde, sieht, unterstützt durch Röntgendiagnostik, eher die Fehlstellungen der Gelenke, insbesondere Subluxationen (= Verschiebungen ), als Ursache vieler Schmerzen an und versucht, diese durch Manipulationen zu korrigieren. Aus den historischen Quellen, der Volksmedizin sowie der Osteopathie und der Chiropraktik und mit Hilfe einiger besonders begabter Laien entwickelte sich in Europa im 20. Jahrhundert die manuelle Behandlung der Ärzte, Abb. 1.2 Zug am vorher in Flexion eingestellten Rücken, aus Hippocratis Chirurgica (Biblioteca Medicea Laurenziana, Florenz). die heute die Bezeichnung Manuelle Medizin trägt (in Deutschland auch Chirotherapie genannt) (Cramer 1990). 1.3 Geschichte der physiotherapeutischen Manuellen Therapie Der Londoner Arzt James Mennell unterrichtete von 1916 bis 1954 Physiotherapeuten in der Wissenschaft und Kunst der Gelenkmanipulation (Mennell 1945, 1949 und 1952). Sein Nachfolger James Cyriax (Cyriax 1971 und 1982) führte diese Tradition fort (Lamb et al. 2003). Beide prägten als Lehrer wesentlich Kaltenborn, der mit Cyriax Jahrzehnte lang zusammen arbeitete. Zwei Physiotherapeuten begannen um 1950 herum, je ein Konzept der MT zu entwickeln, in dem sie die manuelle Intervention in der damals aus vorwiegend aktiven Übungen bestehenden PT betonten: Geoffrey Maitland und Freddy Kaltenborn. Maitland lernte bei Cyriax und anderen in Europa während seiner ihn prägenden Weltreise. Für seine Entwicklung sei auf die Literatur verwiesen (z. B. Bucher-Dollenz und Wiesner 2008). Kaltenborn hatte während seiner Ausbildung zum Sportund Gymnastiklehrer den Wunsch, kranken Menschen zu helfen. Deshalb schloss er die PT-Ausbildung in Norwegen an. Eines seiner Prägungserlebnisse dabei war die Prüfung der Unterarm-Pro-/Supination. Diese wurde ihm mit der Guten-Tag Handfassung beigebracht. Kaltenborn fragte sich, ob eine dabei festgestellte Einschränkung von den Unterarmgelenken (und welchen?) kam oder vom Handgelenk. So entstand die Idee der (möglichst) spezifischen Untersuchung und Behandlung von Bewegungen in einem einzelnen Gelenk bzw. Wirbelsäulensegment. In den 1950-er und 1960-er Jahren war die Immobilisation wie auch heute noch eine allgemeine orthopädische Behandlungsform (Ushida und Willis 2001). Die zwei größten dabei entstehenden pathologischen Gelenkveränderungen sind die Kapselsteifheit und die Knorpeldegeneration (Trudel et al. 2001). Diese waren durch die damals vorherrschende Gipsbehandlung häufiger gegeben als mit der heute üblichen Osteosyntheseversorgung, die eine frühfunktionelle Behandlung ermöglicht. Die in jener Zeit vorwiegend verwendete Mobilisationstechnik bestand darin, am Ende der Bewegung einen Überdruck in die eingeschränkte Richtung zu geben. Kaltenborn fragte sich, warum dies bei manchen Patienten nicht gut funktionierte und sogar weh tat. Wenn er statt der klassischen, rotatorischen Mobilisation eine Gleit- und besonders die Traktionsmobilisation anwandte, verschwand der Schmerz, und das Bewegungsausmaß nahm schneller zu (Kaltenborn 2002). Auf diese Traktions- und Gleittechniken hatte ihn vor allem sein Lehrer Mennell hingewiesen. Eine Erklärung fand er in der Arthrokinematik, der Lehre von den Bewegungen der Gelenkflächen zueinander (Mac- Conaill und Basmajian 1977; Williams et al. 1989). Nach dieser Sichtweise gleiten die Gelenkflächen bei Funktionsstörungen zu wenig und rollen zuviel, was zu ihrem Kanten auf einer Seite und zum Klaffen auf der Gegenseite führt. Hinweise auf die vermuteten Knorpelschäden durch das Kanten der Gelenkflächen findet man z. B. beim Impingementsyndrom des oberen Sprunggelenks (Schomacher 2010).