Aufbau und Anpassung der i-matrix Sklerallinse

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1 11 Aufbau und Anpassung der i-matrix Bernd Brückner 1 Einleitung Im Jahr 1508 wurde von Leonardo da Vinci erstmalig das Konzept der optischen Neutralisierung der Kornea mittels einem Flüssigkeitsreservoir vorgeschlagen (Da Vinci, 1953). Die praktische und klinische Entwicklung von Kontaktlinsen begann schließlich vor mehr als einem Jahrhundert durch Adolf Eugen Fick. Damals verwendete Fick Skleral- oder Haptik-Designs, welche aus Glas geblasen wurden (Fick, 1888). Die Einführung der Molding Technik für Linsen aus Glas 1936 durch Dallos und die Einführung von Polymethylmetharcylat (PMMA) durch Feinbloom, Obrig und Gyoffry in den 1940er Jahren waren bedeutende Meilensteine für die Herstellung von Kontaktlinsen (Tan, Pullum, & Buckley, 1995). Ein weiterer Meilenstein für die Verbesserung der Augengesundheit stellt die Verwendung von gasdurchlässigen n dar (Ezekiel, 1983). Die Entwicklung und Einführung der heutigen kornealen, gasdurchlässigen und später der weichen Kontaktlinsen stoppte zwischenzeitlich die Weiterentwicklung von n. Heutzutage erleben wir jedoch ihre Renaissance, so dass sie fast vollständig zurück als eine Lösung für anspruchsvolle Kornea- Konditionen sind (van der Worp, 2010). Introduction 1508, Leonardo da Vinci first described the concept of the optical neutralisation of the cornea with a liquid reservoir (Da Vinci, 1953). Adolf Eugen Fick started the practical and clinical development of contact lenses more than 100 years ago. He used Scleral- or Haptik-Designs, which are made of glass.(fick, 1888) The advent of molding technique for contact lenses made of glass in 1936 by Dallos and the advent of PMMA by Feinbloom, Obrig and Gyoffry in 1940 where important steps for the manufacturing of contact lenses (Tan, Pullum, & Buckley, 1995). A further step for the improvement of the eye health is the utilization of gas permeable scleral lenses (Ezekiel, 1983). The development of the scleral lenses where stopped by the advent of the rigid gas permeable and soft contact lenses. But today there is a renaissance of those lenses and they are almost completely back as an option for challenging cornea conditions (van der Worp, 2010). 1. Indikationen für die Anpassung von n n kommen häufig dann zum Einsatz, wenn mit normalen, formstabilen Kontaktlinsen kein akzeptables Zentrierverhalten und/oder Sehvermögen erreicht wird. Zudem werden n in Fällen angepasst, bei denen die Kornea und/ oder die Sklera extrem trocken sind und somit einen Schutz vor Austrocknung beziehungsweise eine Befeuchtung dieser Areale notwendig wird. Hinzu kommt, dass es aufgrund verschiedener Konditionen oftmals notwendig ist, die Auflage der Kontaktlinse hinter dem Limbus auf die Sklera zu verlagern, um eine Verbesserung der Kontaktlinsen Anpassung zu erzielen. Als Ursache dafür kommen folgende Gründe in Frage: - Inakzeptables Sitz- und Zentrierverhalten von kornealen Kontaktlinsen - Diskomfort mit kornealen Kontaktlinsen - Unverträglichkeit von formstabilen Kontaktlinsen - Unverträglichkeit von anderen Kontaktlinsensystemen 1 M. Sc. Vision Science and Business (Optometry) Grundsätzlich lassen sich die Indikationen für die Anpassung von n in die zwei folgenden Gruppen unterteilen: 1.1 Indikationen in Verbindung mit Irregularitäten der Kornea - Ektasien der Kornea Keratokonus Pellucide marginale Degeneration (PMD) - Intacts und korneal Cross-linking - Ektasien nach chirurgischen Eingriffen - Keratoplastik - Trauma - etc. 1.2 Indikationen in Verbindung mit trockenem Auge - Kontaktlinsen induziertes trockenes Auge Verringerter Tränenmeniskus Verringerte Tränenproduktion - Pathologisch bedingtes trockenes Auge Verätzungen des vorderen Augenabschnittes Steven-Johnson Syndrom Neurotrophic Keratitis Fortgeschrittenes trockenes Auge (Sjögren Syndrom, Keratopathia filamentosa) Fazialis Parese etc. 2. Aufbau der i-matrix Die Rückflächengeometrie der i-matrix gleicht einer tangentialen Geometrie und wird grundsätzlich durch folgende 3 Zonen charakterisiert: 1. Zentrale Rückflächenzone (BOZD) 2. Limbalzone (BPZD 1) 3. Skleralzone (BPZD 2) An die sphärische zentrale Rückflächenzone (BOZD) folgt die tangentiale Limbalzone und abschließend die tangentiale Skleralzone (Bild 1). 2.1 Aufbau der i-matrix / Zentrale Rückflächenzone (BOZD) Die zentrale Rückflächenzone (BOZD) wird durch die Basiskurve (r0), die zentrale Scheiteltiefe (x0) und den Durchmesser der zentralen Rückflächenzone charakterisiert (Bild 2). Der Durchmesser der BOZD beträgt standardmäßig 10,0 mm und variiert nicht mit dem Gesamtdurchmesser oder der Basiskurve der i-matrix. Der Parameter x0 ist in der Anpassung maßgebend für die Überbrückung der zentralen Kornea. Wird die zentrale Kornea zu exzessiv überbrückt, muss die zentrale Scheiteltiefe x0

2 12 13 Bild 1: Aufbau der i-matrix. Das Bild zeigt den Aufbau der i-matrix mit einer Basiskurve von 7,6 mm. Der blau dargestellte Bereich zeigt die Basiskurve (r0), den Durchmesser der zentralen Rückflächenzone (BOZD) und die dazugehörige Scheiteltiefe (x0). Der rote Bereich stellt die Limbalzone mit dem dazugehörigen Durchmesserbereich (BPZD 1) und die dazugehörige Scheiteltiefe (x1) dar. Der grün dargestellte Bereich symbolisiert die Skleralzone mit dem dazugehörigen Durchmesserbereich (BPZD 2) und die dazugehörige Gesamtscheiteltiefe (x2). Bild 2: Aufbau der zentralen Rückflächenzone (BOZD). Die Abbildung zeigt den Aufbau der BOZD (blauer Bereich) am Beispiel einer Basiskurve (r0) von 7,6 mm in Verbindung mit der Standard BOZD von 10,0 mm. Die dazugehörige zentrale Scheiteltiefe von 1,876 mm wird durch den Parameter x0 angegeben. Bild 3: Aufbau der Limbalzone (BPZD 1). Die Abbildung zeigt den tangentialen Aufbau der BPZD 1 (roter Bereich). Die Abflachung der BPZD 1 wird über die Scheiteltiefe x1 gesteuert. Bild 4: Aufbau der Skleralzone (BPZD 2). Die Abbildung zeigt den Aufbau der BPZD 2 (grüner Bereich). Die dazugehörige Scheiteltiefe wird durch den Parameter x2 angegeben. über eine Abflachung der Basiskurve -verringert Liegt die hingegen bereits auf Teilen der zentralen Kornea auf, muss die zentrale Scheiteltiefe x0 über eine Versteilung der Basiskurve -erhöht 2.2 Aufbau der i-matrix / Limbalzone (BPZD 1) Anschließend an die BOZD folgt die Limbalzone (BPZD 1). Diese Zone ist gleichzeitig die Verbindung zwischen der zentralen Rückflächenzone und der abschließenden Skleralzone (Bild 3). Mit der Limbalzone beginnt ebenfalls der tangentiale Aufbau der i-matrix. Dies wiederum bedeutet, dass der geometrische Verlauf der Rückfläche beginnend mit der Limbalzone nicht mehr über einen Radius, sondern über einen Winkel beschrieben wird. Eine Änderung der Abflachung der Limbalzone kann entweder über eine Änderung des Winkels oder gebräuchlicher über eine Änderung der Scheiteltiefe x1 erzielt Dabei gilt es zu beachten, dass eine Modifikation des Winkels um 1 eine Änderung der Scheiteltiefe x1 um ca. 25 µm zur Folge hat. Die Limbalzone ist jedoch nicht nur die Verbindung zwischen der zentralen Rückflächenzone und der Skleralzone, sondern sie übernimmt in der Anpassung folgende zwei konkrete Aufgaben: 1. Entlastung der peripheren Kornea und 2. Überbrückung des Limbus 2.3 Aufbau der i-matrix / Skleralzone (BPZD 2) Als dritte und letzte Zone anschließend an die Limbalzone, folgt die Skleralzone (Bild 4). Wie bei der Limbalzone wird auch diese Zone aufgrund des tangentialen Aufbau- geometrisch über einen Winkel anstatt über einen Radius beschrieben. Stellvertretend für die Abflachung der Skleralzone steht die Scheiteltiefe x2. Eine Änderung der Abflachung der Skleralzone kann (wie bei der Limbalzone) entweder über eine Änderung des Winkels oder gebräuchlicher über eine Änderung der Scheiteltiefe erzielt Dabei gilt es wiederum zu beachten, dass eine Änderung des Winkels um 1 eine Änderung der Scheiteltiefe x2 um ca. 25 µm zur Folge hat. 3. Anpassung der i-matrix Die Anpassung der i-matrix unterteilt sich allgemein in folgende 2 Schritte: 1. Auswahl des Gesamtdurchmessers der i-matrix im Vergleich zum Kornea- Durchmesser 2. Auswahl der Basiskurve in Abhängigkeit von der Indikation der n-anpassung In der Regel spielen die zentralen Radien und die numerische Exzentrizität der Kornea für die Anpassung von n eine untergeordnete Rolle.Aus diesem Grund wird für die Anpassung beziehungsweise Auswahl der Basiskurve ein Anpasssatz benötigt. Der Anpasssatz beinhaltet insgesamt 12 Kontaktlinsen,unterteilt in 3 Basiskurven (steil, mittel und flach) und vier verschiedene Durchmesser (17,0 mm / 17,5 mm / 18,0 mm / 18,5 mm). Unabhängig von der Indikation ist das Ziel jedoch stets gleich und stellt sich wie folgt dar: 1. Überbrückung der Kornea von ca. 350µm (Bild 5 linker Teil) 2. Überbrückung der peripheren Kornea und des Limbus (Bild 5 mittlerer Teil) 3. Auflage der i-matrix auf der Sklera ohne eine Abstehen des Randes oder Kompressionen der konjunktivalen Gefäße (Bild 5 rechter Teil) 3.1 Auswahl des Gesamtdurchmesser der i-matrix im Vergleich zum horizontalen, sichtbaren Iris durchmesser Durch die korrekte Wahl des Gesamtdurchmessers zum Kornea-Durchmesser (Tabelle 1) wird sichergestellt, dass bei geeigneter Wahl der Basiskurve die Kornea nicht nur zentral, sondern auch peripher und limbal entlastet wird. Dies resultiert daher, dass der Durchmesser der Limbalzone mit dem Gesamtdurchmesser der i-matrix variiert. Um die Kornea vollständig (zentral, peripher und limbal) zu entlasten, empfehlen wir zur Auswahl des Gesamtdurchmesser die Vorgehensweise entsprechend Tabelle 1 einzuhalten. 3.2 Auswahl der Basiskurve in Abhängigkeit der Indikation der n-anpassung Im Gegensatz zur Anpassung kornealer, formstabiler Kontaktlinsen, spielen bei der n-anpassung die Radien der Kornea eine untergeordnete Rolle. Daher empfehlen wir,die Auswahl der Basiskurve der ersten Anpasslinse in Abhängigkeit zur Indikation der n-anpassung zu stellen. Bild 5: Darstellung der i-matrix im optischen Schnitt, in der Fluoreszein-Übersichtsbetrachtung und in der Weiß-Licht- Übersichtsbetrachtung. Der linke Teil der Abbildung zeigt die i-matrix im optischen Schnitt. Der mittlere Teil der Abbildung zeigt die i-matrix in der Fluoreszein Übersichtsbetrachtung. Der rechte Teil der Abbildung zeigt die i-matrix in der Weiß-Licht-Übersichtsbetrachtung. Bild 6: Auswahl der Basiskurve im Vergleich zum Kornea-Skleral-Profil. Der linke Teil der Abbildung zeigt das Kornea-Skleral-Profil eines Patienten nach perforierenden Keratoplastik und Herpesinfektion. Der mittlere Teil der Abbildung zeigt die Tiefe der Tränenlinse im Vergleich zur Mittendicke der im optischen Schnitt. Der rechte Teil der Abbildung zeigt die Überbrückung der Kornea und des Limbus in der Übersichtsdarstellung. Grundsätzlich unterscheiden wir für die Auswahl der Basiskurve folgende zwei Indikationen: 1. Indikationen in Verbindung mit Irregularitäten der Kornea und 2. Indikationen in Verbindung mit trockenem Auge Für die Auswahl der Basiskurve in Abhängigkeit der Indikation, empfehlen wir die Vorgehensweise (Tabelle 2). Liegen Indikationen der Gruppe 1 und 2 gleichzeitig vor, ist die Indikation der Gruppe 1 die dominante Indikation zur Auswahl der Basiskurve Auswahl der Basiskurve im Vergleich zum Korneo-Skleral-Profil Zusätzlich zur Auswahl der Basiskurve in Abhängigkeit der Indikation der n-anpassung, empfehlen wir die Schätzung der Basiskurve beziehungsweise die Schätzung der Scheiteltiefe x0 anhand des Korneo-Skleral-Profil.Bei der in Bild 6 dargestellten Kornea handelt es sich um eine Keratoplastik mit Herpesinfektion. Nach der Indikation empfiehlt es sich, die Anpassung mit der Basiskurve 7,2 mm zu starten.wird jedoch zusätzlich das Iris Durchmesser Bis 11,3 mm Gesamtdurchmesser der i-matrix 17,0 mm 11,4 mm bis 11,8 mm 17,5 mm 11,9 mm bis 12,3 mm 18,0 mm Ab 12,4 mm 18,5 mm Tabelle 1: Auswahl des Gesamtdurchmessers im Vergleich zum Kornea-Durchmesser Indikation Beschreibung Basiskurve 1. Indikationen in Verbindung mit Irregularitäten der Kornea 2. Indikationen in Verbindung mit trockenem Auge Ektasien der Kornea (Keratokonus, PMD), Intacs, Ektasien nach chirurgischen Eingriffen, Keratoplastik, Trauma Ausgeprägtes Sicca- Syndrom, Steven-Johnson- Syndrom, Sjögren Syndrom, Verätzungen des vorderen Augenabschnittes, Neurotrophic Keratitis, Keratopathia filamentosa Mit BC 7,2 (Mittel) starten. A) Liegt die KL großflächig auf, wechseln Sie auf BC 6,6 (Steil). B) Überbrückt die KL exzessiv, wechseln Sie auf BC 7,8 (Flach). Mit BC 7,8 (Flach) starten. Liegt die KL großflächig auf, wechseln Sie auf BC 7,2 (Mittel). Tabelle 2: Auswahl der Basiskurve in Abhängigkeit der Indikation der n- Anpassung

3 14 15 Korneo-Skleral-Profil (linker Teil Bild 6) berücksichtigt, sollte in diesem Fall die Anpassung gleich mit der Basiskurve 6,6 mm begonnen Grund hierfür ist die sehr hohe Scheiteltiefe des Korneo-Skleral-Profils. 4. Beurteilung der i-matrix Die Beurteilung der i-matrix unterteilt sich in folgende Schritte: 1. Beurteilung der Überbrückung der Kornea 2. Beurteilung der Überbrückung des Limbus und der peripheren Kornea 3. Beurteilung der Skleralauflage Um die Überbrückung der Kornea beurteilen zu können, müssen n mit steriler Kochsalzlösung aufgefüllt und mit Beigabe von Fluoreszein kopfüber aufgesetzt Sofort nach dem Aufsetzen sollte der Überbrückungszustand der Kornea beurteilt Die Beurteilung der Überbrückung unterteilt sich dabei grundsätzlich in 2 Schritte. 1. Beurteilung der Überbrückung in der Fluoreszein Gesamtübersicht 2. Beurteilung der Überbrückungstiefe Wird die Kornea vollständig überbrückt, kann die für eine erneute Beurteilung ca. 2 Stunden eingetragen 4.1 Beurteilung der Überbrückung in der Fluoreszein-Gesamtübersicht Mit Hilfe dieser Beurteilungsart kann sehr schnell festgestellt werden, ob die die gesamte Kornea (zentral, peripher und limbal) genügend überbrückt oder in bestimmten Bereichen eine Auflage zu sehen ist. Allerdings ist mit dieser Beurteilungsart keine Aussage über die Überbrückungstiefe der Kornea möglich. Wird die Kornea genügend überbrückt und sind keine größeren Auflagezonen sichtbar, kann die Basiskurve vorerst beibehalten werden (Bild 7 rechts). Sind bei dieser Beurteilungsart jedoch bereits größere Auflagezonen auf der Kornea zu erkennen, ist die zentrale Scheiteltiefe x0 zu gering (Bild 7 links). In diesem Fall, muss eine weitere Anpasslinse mit einer entsprechend steileren Basiskurve und somit höheren zentralen Scheiteltiefe aufgesetzt 4.2 Beurteilung der Überbrückungstiefe Anschließend an die Beurteilung der Überbrückung in der Fluoreszein Gesamtübersicht, folgt die Beurteilung der Überbrückungstiefe. Die Beurteilung der Überbrückungstiefe der Kornea, kann -abhängig vom vorhandenen Equipment über folgende zwei Methoden evaluiert werden: 1. Schätzung der Überbrückung im optischen Schnitt 2. Messung der Überbrückung mit dem OCT oder einer Scheimpflug-Kamera Schätzung der Tränentiefe im optischen Schnitt (Bild 8) Die Schätzung der Tiefe der Tränenlinse im optischen Schnitt erfolgt im Vergleich zur Mittendicke der (tc = 0,35 mm bzw. 350 µm)oder zur Kornea-Dicke (falls Pachymetry bekannt). Für diese Beleuchtungsart ist es empfehlenswert, den Gelbfilter aus der Beobachtungseinheit der Spaltlampe zu entfernen und die Beleuchtung auf Weißlicht zu wechseln.zudem sollte der Spalt möglichst eng gestellt werden und die Beleuchtungseinheit genügend weit ausgeschwenkt werden, um die zentrale Tränentiefe im Vergleich zur Mittendicke zu schätzen Beispiele zur Beurteilung der Basiskurve in der Übersichtsbeurteilung und im optischen Schnitt Bild 9 zeigt die Beurteilung der Überbrückung der Kornea in der Übersichtsdarstellung (oben) und im jeweils dazugehörigen optischen Schnitt (unten). Im linken Teil von Bild 9 wurde die Basiskurve und somit die zentrale Scheiteltiefe x0 deutlich zu steil gewählt. Der mittlere Teil Bild 9 (oben und unten) zeigt eine ideale Überbrückung der Kornea in der Übersichtsdarstellung (oben) und im optischen Schnitt (unten) im Vergleich zur Mittendicke der. Im rechten Teil von Bild 9 ist eine n Versorgung bei Keratokonus dargestellt. In der Übersichtsdarstellung (oben) zeigt sich eine Auflage auf dem Konus. Im optischen Schnitt (unten) ist zu sehen, dass die Überbrückung in diesem Areal deutlich zu gering ist. Um die Kornea komplett zu überbrücken, muss die zentrale Scheiteltiefe x0 durch eine Versteilung der Basiskurve erhöht Messung der Überbrückung mit einem OCT oder einer Scheimpflug- Kamera Mit Hilfe eines OCTs oder einer Scheimpflug-Kamera kann die Überbrückung der Kornea im Gegensatz zum optischen Schnitt direkt gemessen Bild 10 zeigt die Überbrückung der Kornea im optischen Schnitt (links) und die tatsächliche Überbrückung gemessen mit einem OCT (rechts). Die Überbrückung der zentralen Kornea beträgt ca. 800µm. Anstatt die Änderung der zentralen Überbrückung von 450 µm zu schätzen, kann sie direkt berechnet Für die Berechnung der Parameter der resultierenden, stellen wir dem Anpasser ein Software-Tool zu Verfügung. 4.3 Beurteilung der Überbrückung der peripheren Kornea und des Limbus Die Beurteilung der Überbrückung der peripheren Kornea und des Limbus ist ein essenzieller Schritt zur erfolgreichen Anpassung der i-matrix. Zeigt sich in der Fluoreszein-Übersichtsbetrachtung eine Auflage peripher auf der Kornea, muss zuerst geprüft werden, ob der Gesamtdurchmesser passend zum Durchmesser der Kornea gewählt wurde Vergrößerung des Gesamtdurchmesser bei ungenügender Entlastung der peripheren Kornea und des Limbus In Bild 11 ist eine Anpassung abgebildet, bei welcher der Durchmesser der Kornea 12,5 mm beträgt. Im oberen Teil von Bild 11 beträgt der Durchmesser der 17,5 mm. Durch den im Vergleich zum Kornea-Durchmesser zu klein gewählten Kontaktlinsen-Durchmesser, liegt die i-matrix peripher auf der Kornea ringsum auf und belastet den angrenzenden Limbus (Bild 11 oben). Diese Areale werden durch eine Vergrößerung des Gesamtdurchmessers auf 18,5 mm vollständig entlastet (Bild 11 unten) Erhöhung der Scheiteltiefe x1 bei ungenügender Entlastung der peripheren Kornea und des Limbus Liegt die i-matrix peripher auf der Kornea und dem angrenzenden Limbus auf, beziehungsweise werden diese Areale unzureichend entlastet, obwohl der Gesamtdurchmesser im Vergleich zum Durchmesser der Kornea passend ist, wird eine bessere Überbrückung dieser Areale durch eine Erhöhung der Scheiteltiefe x1 erzielt. Der obere Teil von Bild 12 (links und rechts) zeigt eine i-matrix BC 7,4 mm Dt 17,5 mm x1 STD x2 STD auf einer Kornea mit einem Durchmesser von 11.5 mm. Obwohl der Gesamtdurchmesser im Vergleich zum Kornea-Durchmesser ideal gewählt wurde, zeigt sich in der Fluoreszein- Gesamtübersicht eine Auflage peripher auf der Kornea (links oben). Die zentrale Bild 7: i-matrix in der Fluoreszein-Gesamtübersicht. Der linke Teil der Abbildung zeigt eine i-matrix in der Fluoreszein Gesamtübersicht auf einem Auge mit Keratokonus. Durch die zu geringe zentrale Scheiteltiefe x0 liegt die zentral am Apex auf. Im rechten Teil der Abbildung wird hingegen die komplette Kornea (zentral, peripher und limbal) überbrückt. Steil Ideal Flach Bild 8: Schätzung der Tränentiefe mit dem optischen Schnitt. Die Abbildung zeigt die Tiefe der Tränenlinse im optischen Schnitt. Im Vergleich zur Mittendicke der (tc=0,35 mm), beträgt die Überbrückungstiefe etwa 0,55 mm bzw. 550 µm. Bild 9: Beurteilung der zentralen Überbrückung. Die Abbildung zeigt die Beurteilung der Überbrückung der Kornea in der Übersichtsdarstellung (oben) und im jeweils dazugehörigen optischen Schnitt (unten). Bild 10: Messung der Überbrückung mit dem OCT. Die Abbildung zeigt die Überbrückung einer i-matrix im optischen Schnitt (links) und im OCT dargestellt (rechts). Gemessen mit dem OCT, beträgt die Überbrückung der Kornea ca. 800 µm.

4 16 17 Bild 14: Quadranten spezifische Modifikation der Scheiteltiefe x1. Der obere Teil der Abbildung (links und rechts) zeigt eine rotationssymmetrische i-matrix (BC 7,0 / Dt 17,5 / X1 STD / x2 STD) auf einer Kornea nach perforierender Keratoplastik. Peripher auf ca. 10 Uhr liegt die im Bereich der Naht deutlich auf. Bei der abschließenden (unten rechts und links) handelt es sich um eine limbal-quadrantenspezifisches Rückflächendesign. Gegenüber der rotationssym. Variante (oberer Teil der Abbildung), wurde a) die Scheiteltiefe x1 auf 90 um 300 um erhöht und b) der Gesamtdurchmesser von 17,5 mm auf 18,0 mm vergrößert. Durch diese Maßnahmen konnte die Kornea abschließend vollständig überbrückt werden, ohne dass die zentrale Überbrückung wesentlich zunimmt. Bild 11: Vergrößerung des Gesamtdurchmesser bei ungenügender Entlastung der peripheren Kornea & Limbus. Die Abbildung zeigt eine Kornea mit einem Durchmesser von 12,5 mm. Im oberen Teil der Abbildung beträgt der Gesamtdurchmesser der 17,5 mm. Diese liegt peripher ringsum auf der Kornea auf und belastet den angrenzenden Limbus. Durch die Vergrößerung des Gesamtdurchmessers auf 18,5 mm (unten), wird die periphere Kornea und der angrenzende Limbus vollständig entlastet. Bild 12: Erhöhung der Scheiteltiefe x1. Die Abbildung zeigt den Effekt, der aus eine Erhöhung der Scheiteltiefe x1 resultiert. Der obere Teil der Abbildung (links und rechts) zeigt eine i-matrix mit der BC 7,4 mm im Durchmesser 17,5 mm (x1&x2 = STD) auf einer Kornea mit einem Durchmesser von 11,5 mm. Obwohl der Gesamtdurchmesser der Anpassempfehlung entspricht, liegt die ringsum auf der peripheren Kornea auf (links oben). Die Überbrückung der Kornea im optischen Schnitt beträgt mit dieser Kontaktlinse etwa 250 µm (rechts oben). Um eine höhere Überbrückung der peripheren Kornea zu erreichen, wurde einzig die Scheiteltiefe x1 um 100 µm erhöht (links unten). Im optischen Schnitt zeigt sich diese etwa 350 µm überbrückend (rechts unten). Bild 13: Änderung der zentralen Überbrückung durch Erhöhung der Scheiteltiefe der x1. Der linke Teil der Abbildung zeigt eine i-matrix mit einer BC 7,6 mm im Durchmesser 17,5 mm und einer Standard Scheiteltiefe der Limbalzone (x1 = STD). Die gemessene zentrale Überbrückung mit dem Optovue OCT beträgt ca. 250 µm. Der rechte Teil der Abbildung zeigt hingegen eine i-matrix mit einer BC 7,6 mm im Durchmesser 17,5 mm bei der die Scheiteltiefe x1 um 200 µm erhöht wurde. Die zentrale Überbrückung erhöht sich dadurch, um den Betrag der Änderung der Scheiteltiefe x1, auf ca. 450 µm. Bild 15: Beurteilung der Skleralauflage. Die Abbildung zeigt die Beurteilung der Skleralauflage der i-matrix im gesamten Auflagebereich unter Verwendung von Weißlicht beim Blick geradeaus. gleichzeitige Zunahme der zentralen Überbrückung erzielt Bild 14 zeigt eine n-anpassung nach perforierender Keratoplastik OS. Links oben in der Fluoreszein-Gesamtübersicht von Bild 14 ist eine rotationssymmetrische i-matrix (BC 7,0 / Dt 17,5 / x1 STD / x2 STD) dargestellt. Peripher auf ca. 10 Uhr, liegt die im Bereich der Naht deutlich auf. Ebenfalls zeigt sich in diesem Bereich bei der Messung mit der Pentacam eine Auflage auf der Kornea (Bild 14 rechts oben). Um die periphere Auflage auf der Kornea im Bereich der Naht zu reduzieren, wurde abschließend ein limbal quadranten-spezifisches Design (i-matrix L-QSD BC 7,0 / Dt 18,0 / x1_(90 ) +0,3 / x1_(0 /180 /270 ) STD / x2 STD) angepasst (Bild 14 unten). Durch die Erhöhung der Scheiteltiefe x1 auf 90 um 300 µm, wird die periphere Kornea auf ca. 10 Uhr ausreichend entlastet, ohne das die zentrale Überbrückung wesentlich zunimmt. Überbrückung im optischen Schnitt, beträgt etwa 250 µm (rechts oben). Um die periphere Auflage auf der Kornea zu beseitigen, wurde die Scheiteltiefe x1 um 100 µm erhöht (links unten). Die zentrale Überbrückung mit dieser beträgt nun ca. 350 µm (rechts unten) Änderung der zentralen Überbrückung bei Änderung der Scheiteltiefe x1 Wie die Fallbeschreibung in Bild 12 zeigt, überträgt sich eine Änderung der Scheiteltiefe x11:1 auf die zentrale Überbrückung. In Bild 13 wird dieser Effekt noch einmal genauer mit dem Optovue OCT dargestellt. Der linke Teil von Bild 13 zeigt eine i-ma- TRIX mit der BC 7,6 mm im Durchmesser 17,5 mm und x1 = STD. Die Überbrückung im Zentrum beträgt mit dieser ca. 250 µm. Anschließend wurde dem Patienten eine aufgesetzt, bei welcher die Scheiteltiefe x1 um 200 µm erhöht wurde (Bild 13 rechts). Alle anderen Parameter wurden beibehalten. Durch die Erhöhung der Scheiteltiefe x1 um 200 µm, erhöht sich ebenfalls die Überbrückung im Zentrum von ca. 250 µm auf ca. 450 µm. Soll die zentrale Überbrückung bei einer Änderung der Scheiteltiefe x1 beibehalten werden, so muss die zentrale Scheiteltiefe x0 und somit die Basiskurve entsprechend modifiziert Für derartige Berechnungen empfehlen wir die Verwendung des Appenzeller Scleral-Lens-Calculator Quadranten spezifische Modifikation der Scheiteltiefe x1 Durch die Möglichkeit der Quadrantenspezifischen Modifikation der Scheiteltiefe x1, kann eine Entlastung der peripheren Kornea in einem Quadranten ohne 4.4 Beurteilung der Skleralauflage Die Beurteilung der Skleralauflage sollte mit Weißlicht im gesamten Auflagebereich erfolgen (Bild 15). Wird die Kornea und der Limbus komplett überbrückt, lastet die komplette Auflagelast auf der Sklera im Bereich der Skleralzone der i-matrix. Bei der Beurteilung der Skleralauflage muss genau beobachtet werden, ob im bestimmten Bereichen der Auflagezone Gefäße der

5 18 Bild 16: Blanching. Die Abbildung zeigt ein deutliches Blanching der konjunktivalen Gefäße nah am Rand der (links). Um die Auflage auf die Konjunktiva zu optimieren, wurde die Scheiteltiefe x2 um 300 µm reduziert (rechts). Bild 17: Flache Skleralauflage. Die Abbildung (links und rechts) zeigt eine i-matrix mit abstehenden Rand und mittelperipheren Blanching der konjunktivalen Gefäße. Um die Skleralauflage zu optimieren, muss die Scheiteltiefe x2 erhöht Bild 18: Notwendigkeit einer Skleraltorischen Rückfläche. Die Abbildung zeigt die Anpassung einer rotationssymmetrischen i-matrix auf einem torischen Bulbus. In diesem Fall zeigt sich superior ein ähnlich starkes Abstehen der Skleralzone. Um die Druckverteilung der auf die Konjunktiva zu optimieren, ist die Anpassung einer Skleral-torischen Rückfläche induziert. die Skleralauflage über eine Erhöhung der Scheiteltiefe x2 optimiert Im linken Teil von Bild 17 wird ein Fall dargestellt, in welchem die i-matrix am Rand absteht. Zudem zeigt sich ein Blanching der konjunktivalen Gefäße mittelperipher im Auflagebereich der Skleralzone. In diesem Fall muss die Scheiteltiefe x2 um wenigstens 150µm erhöht werden, um eine gleichmäßigere Druckverteilung zu erzielen. Im rechten Teil von Bild 17 ist die Skleralauflage ebenfalls zu flach. In diesem Fall ist zwar kein abstehender Rand zu sehen, allerdings zeigt sich auch hier ein Blanching der konjunktivalen Gefäße mittelperipher im Auflagebereich auf der Sklera. Dieses mittelperiphere Blanching darf jedoch nicht mit einem randnahen Blanching bei dem die Scheiteltiefe x2 verringert werden muss -verwechselt Wird in diesem Fall die Scheiteltiefe x2 verringert, nimmt das Blanching in diesem Bereich zu Abstehen des Randes in einem Hauptschnitt Steht der Rand der in einem Hauptschnitt ab(üblicherweise auf ca. 90 und 270 ), ist die Anpassung einer Skleraltorischen Rückfläche (i-matrix ST) induziert (Bild 18). Würde die in Bild 18 dargestellte superior auf der Sklera eine ideale Auflage zeigen, wäre die Anpassung einer skleral-quadrantenspezifischen Rückfläche empfehlenswert (i-matrix S-QSD). darunter liegenden Konjunktiva komprimiert werden und/oder der Rand absteht. Die in Bild 15 dargestellte Anpassung der i-matrix zeigt eine ideale Auflage und somit eine ideale Druckverteilung der gesamten Skleralzone auf der Sklera Steile Skleralauflage(Blanching) Zeigt sich in der Spaltlampen Untersuchung ein Blanching nah am Rand der Kontaktlinse, muss die Scheiteltiefe x2 reduziert Durch die Reduzierung der Scheiteltiefe x2 wird eine Verkleinerung des Winkels der Skleralzone erzielt. Folglich wird der Auflagedruck der, gleichmäßiger auf die darunterliegende Sklera verteilt. Der linke Teil von Bild 16 zeigt eine n-anpassung, bei der die Skleralauflage deutlich zu steil ist. Um den Auflagedruck optimaler auf die gesamte Skleralzone zu verteilen,wurde die Scheiteltiefe x2 um 300 µm reduziert (Bild 16 rechts) Flache Skleralauflage Eine flache Skleralauflage zeigt sich häufig durch einen abstehenden Rand der im Zusammenhang mit einem Blanching der konjunktivalen Gefäße mittelperipher im Skleralauflage-Bereich (Bild 17). Stellt sich in der Spaltlampen-Untersuchung ein derartiger Befund dar, muss Literaturverzeichnis --- Da Vinci, L. (1953). Codex of the eye, Manuscript D (circa 1508). Am J Optom. (30), S Ezekiel, D. (1983). Gas Permeable Haptic Lenses. Journal of the British Contact Lens Association, 6, Fick, A. (1888). A contact lens. Arch Ophthalmol (19), S Tan, D., Pullum, K., & Buckley, R. (1995). Medical application of scleral lenses: 1. A retrospective analysis of 343 cases. Cornea, 2, van der Worp, E. (2010). A Guide to Scleral Lens Fitting.(S. L. Society, Hrsg.) Autor Bernd Brückner Leiter Professional Service Appenzeller Kontaktlinsen AG brueckner@appenzeller-kontaktlinsen.ch