Vergütung Selbstbehalte CSS-Rechnungen - Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 6 ELKV und Art. 7 ELKV
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- Günter Biermann
- vor 8 Jahren
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1 Ausgleichskasse Schwyz Abt. Ergänzungsleistungen Frau Andrea Beeler Postfach 53 AHV/IV-Nr EINSCHREIBEN Vergütung e -Rechnungen - Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 6 ELKV und Art. 7 ELKV Brunnen, 22. Juni 2010 Sehr geehrte Frau Beeler Der Einfachheit halber habe ich ein paar -Leistungsabrechnungen zur Vergütung zusammengenommen. Beiliegend sende ich Ihnen die Original-Leistungsabrechnungen der -Krankenkasse: Datum Abrechn.-Nr. Bele Leistungserbringer Betrag la-d 2a-b 3a-c 4a-b 5a-d 6a-b 7a-b 8a-b Rütli-Apotheke Brunnen Rütli-Apotheke Brunnen Rütli-Apotheke Brunnen Rütli-Apotheke Brunnen Rütli-Apotheke Brunnen Rütli-Apotheke Brunnen Rütli-Apotheke Brunnen Rütli-Apotheke Brunnen Fr Fr Fr Fr Fr Fr. Fr Fr Total Fr Ich ersuche um direkte Überweisung der jeweiligen durch die EL an die besagte Krankenkasse.
2 Die genannten Krankheits- und Behinderungskosten werden vorliegend innert 15 Monaten seit der Rechnungsstellung bei der Einstelle geltend gemacht und damit Art. 2 ELKV erfüllt. Für all e Bemühungen danke ich Ihnen im Voraus vielmals! Mit freundlichen Grüssen Beilagen erwähnt
3 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach 2550 Telefax / / V- S0 Kontakt zur -Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr Ä P P CH-6002 wr Luzern 0t LEISTUNGSABRECHNUNG Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: Herr i dr Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag Übertrag auf Seite Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein / 4 / / /inexkasso/01/d0021_2/2.11 4/10/de/ / / Empfangsschein/Recepisse/Ricevuta Einzahlung Giro Einzahlung für/versement pour/versamento per IIJ für/versemenl pour/versamento per i ner avant le versement / Da staccare prima del versamento Versement Virement Seite 1 / 4 Versamento Girata Kranken- AG Kranken- AG Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Non aggiungete comunicazioni Referenz-Nr./N de reference/n di rifenmento Konto / Compte /Conto par/ Veisato ca Konto / Compte / Conto Q [ D Die Annahmestelle L'office de depöt L'ufficio d'accettazione > >
4 J sf*> css * / J Übertrag von Seite 1 Behandlung vom für Rechnungsbetrag in / 4 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.11,4/10/de/ / / Seite 2 / 4
5 / ^ - " ^ ~ -> /S' v. s& / /, C DETAILÜBERSICHT, Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von (max. 70) Leistungsnummer e Koster ibeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von (max. 70) Leistungsnummer e Koster beteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von (max. 70) Leistungsnummer e Koster ibeteiligung Behandlung vom BbetaaggsftäteäseHF / 4 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.11 4/10/de/ / / Seite 3 / 4
6 /y, y. /# sfj DETAILÜBERSICHT, Übertrag von Seite 3 Nicht versicherte Kosten Das uns in Rechnung gestellte Arzneimittel aus der therapeutischen Gruppe der Mittel für empfindliche Haut verfügt über eine gesetzliche Limitation. Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen des Krankenversicherungsgesetzes und der Spezialitätenliste. Den Ihnen zustehenden Anteil haben wir bereits ausgerichtet. Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2009 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Bereits berechneter 10% Restliche Kostenbeteiligung Rechtsträger für die : Kranken- AG Rechtsträger für die Zusatzversicherung (VVG): AG /4 / / linexkasso/01/d0021_2/2.11.4/10/de/ / / Seite 4 / 4
7 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach 2550 Telefax LEISTUNGSABRECHNUNG ^ /S, s^ sc Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: Kontakt zur -Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr P n CH-6002 t m Luzern Herr 2 o^f RSA Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Dr. Welti Patrik, Schwyz Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag in 7.35 Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein / 5 / /O /inexkasso/01/d0021 2/2.11.4/10/de/ / / Empfangsschein /Recepisse/Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Einzahlung für/versement pour/versannento per Einzahlung für/versement pour/versamento per Seite 1 / 2 Versamento Girata Kranken- AG Kranken- AG Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Non aggiungete comuni Referenz-Nr./N de reference/n di rfenmento Konto /Compte/Conto Konto/Compte/Conto Ol [ ].[ Die Annahmestelle L'Office de depöt L'ufficio d'accettazione > >
8 . ^ 7 V- S0 z^ ML DETAILÜBERSICHT, Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Dr. Welti Patrik, Schwyz Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von 8.40 (max. 70) Leistungsnummer e Koster beteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von (max. 70) Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2009 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Bereits berechneter 10% Restliche Kostenbeteiligung Rechtsträger für die : Kranken- AG Rechtsträger für die Zusatzversicherung (VVG): AG / 5 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.11.4/10/de/ / / Seite 2 / 2
9 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach 2550 Telefax <^r > Kontakt zur -Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr <, ^# / s P O CH-6002 i m Luzern i n, LEISTUNGSABRECHNUNG Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: Herr Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für ivecnnungsdeiiag oiir ly.ju Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein /4/ / /irexkasso/01/d /2.11.4/10/de/001913Q/ / ,. n, www T Vor öert inznnlüng abzutrennen I A detacner avanl le versement / Da siaccare prima del versamento Empfangsschein / Recepisse / Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Einzahlung für/versement pour/versamento per Einzahlung lüi /Veisement pour/versamento per Seite 1 / 3 Versamento Girata Kranken- AG Kranken- AG Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Non aggiungete comunicazioni Referenz-Nr./N de i»/n di riferimento Konto/Compte/Conto Konto/Compte/Conto Die Annahmestelle L'office de depöt L'ufficio d'accettazione > >
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12 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach 2550 Kontakt zur Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr 9 *1 Telefax info.serviceline@css.ch LEISTUNGSABRECHNUNG Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: P P CH I. Luzern Herr Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag in Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein / 2 / / /inexkasso/01/d0021_2/2.12.0/10/de/ / / Vor der Einzahlung abzutrennen A detacher avant le versement / Da staccare prima del versamento^tv Empfangsschein / Recepisse / Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Einzahlung für/versement pour/versamento per Einzahlung für/versement pour/versamento per Seite 1 / 2 Versamento Girata Kranken- AG Kranken- AG Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Non aggiungete comunicazioni Referenz-Nr./N de reference/n di nferimento Konto /Compte/ Conto Konto/Compte/Conto TFj.QT] Einbezahlt von / Verse par / Vei 609 D Die Annahmestelle L'office de depöt L'ufficio d'accettazione > >
13 ** DETAILÜBERSICHT, Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von (max. 70) Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Jahresfranchise Kalenderjahr Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2009 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Bereits berechneter 10% Restliche Kostenbeteiligung Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2010 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Restliche Kostenbeteiligung Rechtsträger für die : Kranken- AG Rechtsträger für die Zusatzversicherung (VVG): AG / 2 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.12.0/10/de/ / / Seite 2 / 2
14 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach 2550 Telefax u, /& Kontakt zur Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr / * P O CH-6002! Luzern J> ^ LEISTUNGSABRECHNUNG Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: Herr Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag Übertrag auf Seite Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein / 3 / / /inexkasso/01/d0021_2/2.12.1/10/de/ / / Vorder Einzahlung abzutrennen / Adetacher avant le versement / Da staccare prima del versamentovvv Empfangsschein / Recepisse / Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Einzahlung Für/Versement pour/versamento per Einzahlung für/versement pour/versamento per Seite 1 / 4 Versamento Girata Kranken- AG Kranken- AG Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Non aggiungete comunicazioni Referenz-Nr./N de reference/n di rifenmento Konto/Compte/Conto Konto/Compte/Conto [ 20 j 609 Die Annahmestelle L'Office de depöt L'ufficio d'accettazione > >
15 ^ ' ~ V s css Übertrag von Seite 1 Behandlung vom für Rechnungsbetrag in I 3 / / /inexkasso/01/d0021_2/2.12.1/10/de/ / / Seite 2 / 4
16 3 DETAILÜBERSICHT, Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Jahresfranchise Kalenderjahr Leistungsnummer e Koster beteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag 9.50 Nicht versicherte Kosten Pantothen Streuli Salbe Das uns in Rechnung gestellte Arzneimittel aus der therapeutischen Gruppe der Mittel für empfindliche Haut verfügt über eine gesetzliche Limitation. Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen des Krankenversicherungsgesetzes und der Spezialitätenliste. Den Ihnen zustehenden Anteil haben wir bereits ausgerichtet Leistungsnummer e Koster beteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Jahresfranchise Kalenderjahr Leistungsnummer e Koster beteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Übertrag auf Seite / 3 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.12.1/10/de/ / / Seite 3 / 4
17 ^^/ X * A sc? O DETAILÜBERSICHT, Übertrag von Seite 3 Nicht versicherte Kosten Optiderm Creme Das uns in Rechnung gestellte Arzneimittel aus der therapeutischen Gruppe der Mittel für empfindliche Haut verfügt über eine gesetzliche Limitation. Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen des Krankenversicherungsgesetzes und der Spezialitäten liste. Den Ihnen zustehenden Anteil haben wir bereits ausgerichtet. Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2010 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Restliche Kostenbeteiligung Rechtsträger für die : Kranken- AG Rechtsträger für die Zusatzversicherung (VVG): AG / 3/ / /inexkasso/01/d0021 2/2.12.1/10/de/ / / Seite 4 / 4
18 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach 2550 Kontakt zur Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr c C" info.serviceline@css.ch P P CH r Luzern LEISTUNGSABRECHNUNG Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: Herr Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Behandlung vom für Rechnungsbetrag in Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein /4/ / Q1/inexkasso/01/d0021 2/2.12.1/10/de/ / / ,_ www T TT vor der Einzahlung abzutrennen A aetacher avanf le versement / Da staccare prima del versamento TTT Empfangsschein/Recepisse/Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Einzahlung für/versement pour/versamento per Einzahlung für/versement pour/versamento per Seite 1 / 2 Versamento Girata Kranken- AG Kranken- AG Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Non aggiungete comunieazioni Referenz-Nr./N de reference/n di rifenmento Konto/Compte/Conto Konto/Compte/Conto Q [ Die Annahmestelle L'office de depöt L'ufficio d'aecettazione > >
19 c & css DETAILÜBERSICHT, Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Jahresfranchise Kalenderjahr 2010 Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2010 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Restliche Kostenbeteiligung Rechtsträger für die : Kranken- AG Rechtsträger für die Zusatzversicherung (VVG): AG /4 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.12.1/10/de/ / / Seite 2 / 2
20 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach 2550 Kontakt zur Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr 7 Csf info.serviceline@css.ch P O CH-6002 Luzern LEISTUNGSABRECHNUNG Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: Herr WM Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Behandlung vom für Rechnungsbetrag in Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein / /inexkasso/01/d0021 2/2.12.1/10/de/ / / , www vorder Einzahlung abzutrennen ' Aaeiacner avant le versement / Da staccare prima del versamento T T T Empfangsschein / Recepisse / Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Einzahlung für/versement pour/versamento per Einzahlung für /Versement pour/versamento per Seite 1 / 2 Versamento Girata Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Kranken- AG Kranken- AG Non aggiungete comumca^ioni Referenz-Nr./N de reference/n di riferimento Konto /Compte/Conto Konto / Compte / Conto EinbezahH von /Verse par/versato da D Die Annahmestelle L'office de depöt L'ufficio d'accettazione > >
21 / ^ DETAILÜBERSICHT, Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Jahresfranchise Kalenderjahr Kalenderjahr % von (max. 70) Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2010 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Bereits berechneter 10% Restliche Kostenbeteiligung Rechtsträger für die : Kranken- AG Rechtsträger für die Zusatzversicherung (VVG): AG I 2 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.12.1/10/de/ / / Seite 2 / 2
22 Unternehmen der Gruppe Service Center Postfach Kontakt zur Gruppe: Serviceline Telefon Montag bis Freitag, 8-18 Uhr P p CH-6002 I Luzern a LEISTUNGSABRECHNUNG Kundennummer Leistungsempfänger: Abrechnungsnummer: Abrechnungsdatum: Zahlbar bis: Herr c/o Hotel Alpina Gersauerstr Brunnen Übersicht Leistungsabrechnungen (Detailübersicht siehe Folgeseiten) Nicht versichert Behandlung vom für Rechnungsbetrag Behandlung vom für Rechnungsbetrag 2.90 in 2.90 Bitte verwenden Sie ausschliesslich diesen Einzahlungsschein /3/ / /inexkasso/01/d0021,2/2.12.1/10/de/ / / ,, www TVor der Einzahlung aozuf rennen Adetacner avant le versement / Da staccare prima del versamentottt Empfangsschein/Recepisse/Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement Einzahlung für/verserrent pour/versamento per Einzahlung für/versement pouiv Versamento per Seite 1 / 2 Versamento Girata Kranken- AG Kranken- AG Keine Mitteilungen anbringen Pas de Communications Non aggiungete comunicazioni Referenz-Nr./N de reference/n di rifei Konto / Compte / Conto c/o Hotel Alpina Gersauerstr Brunnen Konto/Compte/Conto l.cü [ Einbezahlt von/verse par/versato da c/o Hotel Alpina Gersauerstr Brunnen Die Annahmestelle L'office de depöt L'ufficio d'accettazione > >
23 t/ DETAILUBERSICHT, Leistungsnummer e Kostenbeteiligung Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von 9.50 (max. 70) Leistungsnummer Behandlung vom Rechnungsbetrag Kalenderjahr % von (max. 70) e Kostenbeteiligung 0.0U Übersicht Kostenbeteiligung Behandlungsjahr 2010 (aktuelle Abrechnung berücksichtigt) Maximale Kostenbeteiligung gemäss Bereits berechnete Bereits berechneter 10% Restliche Kostenbeteiligung Rechtsträger für die : Kranken- AG Rechtsträger für die Zusatzversicherung (VVG): AG / INTRAS AG /3 / / /inexkasso/01/d0021 2/2.12.1/10/de/ / / Seite 2 / 2
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