ROMA-FONDS 1190 Wien, Devrientgasse 1

Transkript

1 ROMA-FONDS 1190 Wien, Devrientgasse ANTRAG AUF GEWÄHRUNG EINER UNTERSTÜTZUNG AUS DEN MITTELN DES ROMA-FONDS Ich. Familienname. Vorname geboren am.. in.. wohnhaft.. PLZ, Ort, Straße oder:. Verein (oder juristische Person) vertreten durch:. Vertretungsbefugtes Organ Sitz / Geschäftsanschrift:.. PLZ, Ort, Straße ersuche um Gewährung einer finanziellen Unterstützung Zur Unterstützung der Roma in ganz Österreich in besonderen Härtefällen Zur Ausbildung der Kinder und Jugendlichen sowie zur Erwachsenenbildung von Roma Ich erkläre, dass alle meine Angaben im vorliegenden Antrag der Wahrheit entsprechen und vollständig sind und dass ich Angehörige/r der Volksgruppe der Roma bin. Zur Überprüfung meiner Angaben ermächtige ich die Fonds-Organe, alle mich betreffenden Akte, bei Trägern des öffentlichen Lebens einzusehen. Es ist mir bekannt, dass alle Leistungen aus dem Fonds der Volksgruppe der Roma für die Angehörigen der Volksgruppe freiwillig gewährt werden und dass mir auch durch wiederholte oder regelmäßige Leistungen weder ein Rechtsanspruch gegen den Fonds noch gegen den Kulturverein österreichischer Roma mit dem Sitz in Wien, den Verein Roma - Verein zur Förderung von Roma mit dem Sitz in Oberwart, oder sonstige allfällige Spender, Subventionsgeber, Zuwender oder Geschenkgeber erwächst. Fällig werdende Leistungen können jederzeit widerrufen werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass fällig werdende Leistungen oder Leistungen, die aufgrund unrichtiger Angaben zur Auszahlung gelangen, oder die zweckwidrig verwendet wurden, jederzeit widerrufen oder rückverlangt werden können. Ich verpflichte mich, bei Gewährung von laufenden Unterstützungen jede mir bekannte Veränderung in den Voraussetzungen für die Unterstützung dem ROMA-FONDS binnen zwei Wochen zu melden. Ort, Datum. Unterschrift

2 - 2 - WEITERE ANGABEN ZUR ANTRAGSSTELLENDEN PERSON Staatsbürgerschaft: Österreich sonstige. Niederlassungsbewilligung vom gültig bis Auszug aus dem ZMR Zentralen Melderegister (Meldezettel) Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden tagsüber erreichbar unter Telefonnummer: abends erreichbar unter Telefonnummer:.. Bei Antrag auf Unterstützung der Ausbildung eines Kindes oder Jugendlichen sowie der Erwachsenenbildung von Roma: Name des Kindes/Jugendlichen. Erwachsenen Familienname Vorname Geburtsdatum: Wohnort:. Art der Ausbildung:. Ausbildungsstätte: Ort der Ausbildungsstätte:... Beginn der Ausbildung: Voraussichtl. Ende:..

3 - 3 - Begründung der Antragstellung: (Bei Anträgen auf Unterstützung der Ausbildung eine Kindes oder Jugendlichen sowie der Erwachsenenbildung von Roma bitte auch Angaben des monatlichen Gesamt- Einkommens sowie eine monatliche Kostenaufstellung der Belastungen wie: Miete, Energiekosten, Hort, Kindergarten, Betriebskosten, etc.)

4 - 4 - Bisher wurden von mir bei anderen Stellen Anträge auf Gewährung einer Unterstützung aus demselben Anlass gestellt. nein ja, und zwar bei (Stelle:)... Dieser Antrag wurde bisher nicht bewilligt abgelehnt bewilligt und eine finanzielle Unterstützung in Höhe von gewährt. Falls weitere Anträge gestellt wurden: Stelle:... Dieser Antrag wurde: bisher nicht bewilligt abgelehnt bewilligt und eine finanzielle Unterstützung in Höhe von.. gewährt. Beschäftigungsverhältnisse des Antragstellers in den letzten fünf Jahren von bis Dienstgeber Art der Beschäftigung

5 - 5 - Angaben zu den im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen: Das Formular bitte vollständig ausfüllen: monatliches Einkommen, Familienbeihilfe, Unterhaltszahlungen (Alimente) Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Vor- und Zuname Geb. Datum Stand * Beruf Art Einkommen/Monat Höhe Arbeitgeber oder pensionsausz. Stelle Antragsteller

6 - 6 - Vermögensverhältnisse der den Antragstellenden Person und der mit ihr im gemeinsamen Hauhalt lebenden Familienangehörigen: Vermögen der Antragstellenden Person der Angehörigen (Name) Spareinlagen Wertpapiere Vermögenswerte Forderungen u.ä. Schulden Grundbesitz/Grundbuch Einlagezahl Grundausmaß Einheitswert Sonstige Einkünfte (z.b. aus Vermietung, Verpachtung, (privaten) Unterstützungen u.ä.) im Monat: ART HÖHE

7 - 7 - Bankverbindungen (zur bargeldlosen Anweisung eines allfällig gewährten Unterstützungsbetrages): BANKVERBINDUNG:... IBAN:... BIC:... EMPFÄNGER:... Bemerkungen: Der Antrag ist vollständig auszufüllen. Dem Antrag sind im Interesse einer raschen Behandlung beizulegen: Nachweise über das Einkommen der Antragstellenden Person und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, wie Lohn- und Gehaltsbestätigungen, Studienbeihilfe, monatliche Kinderbeihilfe, Pensionsoder Rentenbestätigungen, Arbeitslosengeldbezugsnachweis, Krankengeldbezugsnachweise, Pflegegeldbescheid, Niederlassungsbewilligung, Auszug aus dem ZMR Zentralen Melderegister (Meldezettel) u.ä. SCHÜLER, SCHÜLERINNEN, STUDIERENDE haben zusätzlich zu o.a. Nachweisen, die Schulbesuchsbestätigung, die Original-Inskriptionsbestätigung, so wie nach jedem Semester den Nachweis über den Studienerfolg im Original (mit Stempel und Unterschrift der Schulleitung / Universität) vorzulegen. sonstige zweckdienliche Nachweise hinsichtlich eines dargelegten Notfalles oder sozialen Härtefalles Anträge samt Nachweisen werden, sofern keine zusätzlichen mit längerem Zeitaufwand verbundenen Nacherhebungen notwendig sind, in der nächstfolgenden Sitzung des Leistungsausschusses des ROMA-FONDS, zur Behandlung aufliegen. In Fällen besonderer und begründeter Dringlichkeit wird sich der ROMA-FONDS um eine ehest mögliche Behandlung des Antrages bemühen. Sämtliche Angaben werden vertraulich behandelt und nicht weitergegeben.