Patienten-Leitlinie des Berufsverbandes Deutscher Neurologen (BDN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) Vorbeugung des Schlaganfalls

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1 Berufsverband Deutscher Neurologen BDN Deutsche Gesellschaft für Neurologie DGN Patienten-Leitlinie des Berufsverbandes Deutscher Neurologen (BDN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, Vorbeugung des Schlaganfalls mit dieser Broschüre möchten wir der Berufsverband und die wissenschaftliche Fachgesellschaft der deutschen Neurologen Sie über vorbeugende Maßnahmen gegen den Schlaganfall informieren. Die Broschüre richtet sich an alle Personen, die ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall haben, aber auch an Patienten, die nach einem Schlaganfall gefährdet sind, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden. Wir möchten aber auch Angehörige beraten und alle interessierten Menschen einen Überblick über die zahlreichen Möglichkeiten geben, mit denen diese Erkrankung häufig verhindert werden kann. Ein Hinweis: Diese Patientenleitlinie geht über allgemeine Informationen über die Vorbeugung eines Schlaganfalles weit hinaus. Sie versucht, die im Augenblick gültigen Diagnose- und Therapiestandards abzubilden, die für die Verhinderung eines ersten oder folgenden Schlaganfalls wichtig sind. Prävention heißt Vorbeugung und umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, die der Arzt im Gespräch mit seinem Patienten nicht alle vertiefen kann. Die Patienten-Leitlinie hilft Ihnen zu verstehen, warum bestimmte Maßnahmen notwendig sind und welche Veränderungen des Lebensstils günstig für Sie sind. Es werden aber auch Maßnahmen erwähnt, die sich als unwirksam erwiesen haben. Die Leitlinie konzentriert sich auf die Formen des Schlaganfalls, die durch Gefäßverschlüsse entstehen sie machen etwa 90 Prozent aller Schlaganfälle aus. Die Empfehlungen sind nicht auf Hirnblutungen übertragbar. Zur Behandlung des Schlaganfalls und die Anschlussheilbehandlung gibt es spezielle Patienten-Leitlinien. Noch kurz etwas zu uns: Der Berufsverband Deutscher Neurologen ist ein freiwilliger Zusammenschluss von Neurologen, die in der Klinik oder in einer niedergelassenen Praxis arbeiten. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie ist die wissenschaftliche Fachgesellschaft für das Fach Neurologie. Grundlage dieser Patientenleitlinie ist die wissenschaftliche Leitlinie Primäre und Sekundäre Prävention der zerebralen Ischämie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und des Berufsverbandes Deutscher Neurologen (BDN) vom 20. April 2005 mit den Ergänzungen 2007 (Diener 2007). Federführend für die wissenschaftliche Leitlinie ist: Prof. Dr. Hans- Christoph Diener, Neurologische Universitätsklinik, Hufelandstr. 55, Essen. Diese Leitlinie ist unter der Internetadresse einsehbar. Diese Patienten-Leitlinie wurde im Juni 2007 erstellt. Die Patienteninformation wurde in völliger redaktioneller Unabhängigkeit erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser I. Was bedeutet Prävention? II. Primäre Prävention Wer kann an einem Schlaganfall erkranken? Welche Untersuchungen gibt es, um das Risiko abzuschätzen? Welche Ziele verfolgt der Arzt mit diesen Untersuchungen? Welchen Einfluss haben die nicht veränderbaren Risikofaktoren? Risiko Alter Risiko Geschlecht Risiko Gene Risiko Herkunft Welche Risikofaktoren lassen sich mit dem größten Gewinn für das Schlaganfallrisiko vermeiden? Risiko Bluthochdruck Risiko Vorhofflimmern Risiko Herzklappen Risiko Rauchen Risiko Cholesterin Welche Risikofaktoren lassen sich vermeiden mit einem möglichen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko? Risiko Diabetes Risiko Bewegungsmangel und Übergewicht Gibt es weitere Risikofaktoren, deren Bedeutung noch unklar ist? Risiko Alkohol Risiko Chronische Infektionen Risiko Migräne Risiko Hyperhomocysteinämie Risiko Östrogene Risiko Angeborene Herzfehler Welche Maßnahmen zum Schutz gegen einen Schlaganfall sind umstritten? Behandlung mit ASS Operation Carotis-Endarteriektomie Primärprävention mit Rimonabant III. Sekundärprävention Was müssen Menschen bedenken, die bereits einen Schlaganfall erlebt haben? Welche Untersuchungen führt der Arzt im Rahmen der Sekundärprävention durch? Notwendige Untersuchungen Manchmal notwendige Untersuchungen: Welche Möglichkeiten zur Vermeidung weiterer Schlaganfälle gibt es? Welche Möglichkeiten zur Meidung oder Behandlung von Risikofaktoren gibt es im Rahmen der Sekundärprävention? Risiko Bluthochdruck Risiko Cholesterin Risiko Diabetes Andere Risiken Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit Medikamenten, welche die Blutgerinnung hemmen? Behandlung mit ASS

3 Behandlung mit Clopidogrel Behandlung mit Dipyridamol Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien? Behandlung mit oralen Antikoagulanzien Welchen Patienten nutzt eine Operation zum Ausschälen der Halsarterien oder ein Stent? Operation: Karotis-Endarteriektomie oder Stent Spezialfall Offenes Foramen ovale Welche Behandlungen lehnt der Berufsverband Deutscher Neurologen ab? Behandlung mit Heparin Behandlung mit oralen GP IIb/IIIa Antagonisten Behandlung mit einer Kombination von Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung Operation oder Stent IV. Adressen V. Literatur

4 I. Was bedeutet Prävention? Prävention heißt Vorbeugen. Es soll also hier um Maßnahmen gehen, die einen Schlaganfall verhindern. Dies ist möglich durch eine Veränderung des Lebensstils oder durch gezielte medizinische Therapien. Man unterscheidet eine primäre Prävention von einer sekundären Prävention. Die primäre Prävention ist für alle Menschen wichtig, die gefährdet sind, einen Schlaganfall zu erleiden. Wie gezeigt wird, gibt es verschiedene Risikofaktoren für einen Schlaganfall. Deshalb kann es keine einfache und für alle Menschen gültige Antwort auf die Frage geben, wie der Schlaganfall am besten verhindert werden kann. Die sekundäre Prävention richtet sich an Patienten, die bereits einen Schlaganfall oder eine flüchtige Durchblutungsstörung des Gehirns erlitten haben. Für sie ist es natürlich wichtig, die Risiken abzustellen, die zum ersten Schlaganfall geführt haben. Wegen der hohen Gefahr, einen zweiten Schlaganfall zu erleiden, unterscheiden sich die Maßnahmen jedoch von denen der primären Prävention. Deshalb ist es sinnvoll, zwischen der primären und der sekundären Prävention zu unterscheiden. II. Primäre Prävention Wer kann an einem Schlaganfall erkranken? Ein Schlaganfall kann jeden treffen. Deshalb wendet sich diese Patienten-Leitlinie im Grunde an alle Erwachsene. Auch völlig gesunde Menschen können einen Schlaganfall erleiden. Es gibt jedoch eine Gruppe von Menschen, die besonders gefährdet sind, sie haben ein erhöhtes Risiko. Einige dieser Risiken sind unvermeidbar. Dazu gehören Alter, Geschlecht und Zugehörigkeit zu einer bestimmen genetischen Volksgruppe (Rasse oder Ethnie). Andere Risikofaktoren sind vermeidbar, entweder durch eine Umstellung des Lebensstils oder durch eine medizinische Therapie. Zu diesen Faktoren gehören beispielsweise ein hoher Blutdruck, Tabakrauchen, erhöhte Blutfettwerte und bestimmte Herzerkrankungen, bei denen es durch Störungen des Herzrhythmus zur Bildung von Gerinnseln im Herzen kommen kann, die dann mit dem Blutstrom in das Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen. Bei einigen Risikofaktoren sind sich die Forscher nicht ganz sicher, ob ihre Vermeidung oder Behandlung das Schlaganfallrisiko wirklich senkt. Hierzu gehören, Übergewicht, mangelnde Bewegung oder Herzfehler wie das Foramen ovale (siehe unten). Schließlich gibt es eine Reihe von Risikofaktoren, die nicht genügend untersucht sind. Es ist denkbar und erscheint häufig auch logisch, dass ihre Meidung oder Behandlung das Schlaganfallrisiko senkt, sicher ist dies aber nicht. Hierzu gehören Alkohol- und Drogenmissbrauch, chronische Infektionen, sowie ein Migräneleiden. Schließlich können bestimmte Laborergebnisse auf ein erhöhtes Risiko hinweisen, zum Beispiel, wenn sie zeigen, dass das Blut eine erhöhte Neigung hat zu gerinnen. 4

5 Welche Untersuchungen gibt es, um das Risiko abzuschätzen? Einige Risikofaktoren ergeben sich aus den biologischen Grunddaten (Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit). Andere wird der Arzt erfragen. Hierzu gehört der Lebensstil (Rauchen, Alkohol, Drogen, mangelnde Bewegung, Übergewicht). Dann wird der Arzt sich nach bestimmen Vorerkrankungen erkundigen, die als Risikofaktor gelten. Dies sind in erster Linie Erkrankungen, welche das Herz oder die Blutgefäße betreffen (hoher Blutdruck, Vorhofflimmern, Herzfehler). Wichtig ist aber auch eine bestehende Zuckererkrankung, da diese langfristig zur Schädigung von Herz und Gefäßen führt. Schließlich wird der Arzt spezielle Untersuchungen vornehmen, um weitere Hinweise für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko zu erhalten. Zu den diagnostischen Maßnahmen zählen immer eine körperliche Untersuchung und die Messung des Blutdrucks in Ruhe. Außerdem wird der Arzt Blut abnehmen, um die folgende Blutwerte zu bestimmen: ein Blutbild, das die im Blut vorhandenen verschiedenen Zellen aufführt, Blutzucker, den so genannten Cholesterinwert, gegebenenfalls auch die Werte des guten HDL-Cholesterins und des für die Blutgefäße eher schlechten LDL-Cholesterins, Leber- und Nierenwerte und die Funktion der Blutgerinnung. Zur ärztlichen Routine gehört auch ein EKG (Elektrokardiogramm, Herzstromkurve). Mit dieser Untersuchung lassen sich Unregelmäßigkeiten des Herzschlages erkennen. Im Einzelfall wird der Arzt weitergehende Untersuchungen veranlassen. Hierzu gehören eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern und eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie). Manchmal kann auch eine Computertomographie (CT) sinnvoll sein. Diese kostspielige Untersuchung veranlasst der Arzt nur, wenn er den Verdacht hat, dass bereits einen Schädigung des Gehirns vorliegt. In seltenen Fällen kommt es zu so genannten stummen Schlaganfällen. Sie werden vom Patienten nicht bemerkt, während das CT bereits Veränderungen im Gehirn oder an den Gefäßen erkennt. Welche Ziele verfolgt der Arzt mit diesen Untersuchungen? Der Arzt möchte sich einen Überblick über die Gesundheitsrisiken verschaffen. Dabei wird er den Patienten in eine der folgenden vier Gruppen einstufen. völlig gesund Es gibt keine Anzeichen eines erhöhten Risikos. Dennoch sollten diese Menschen die bekannten Risikofaktoren in Zukunft weiter meiden. Risikofaktoren vorhanden, aber noch keine Gefäßvorerkrankungen Diese Menschen sind körperlich gesund, aber ihr Lebensstil und die Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung zeigen, dass sie ein erhöhtes Risiko haben. Gefäßvorerkrankungen nachweisbar, die aber noch nicht zu Beschwerden geführt haben Dies können etwa Verengungen an der Halsschlagader sein. Auch ein Bluthochdruck geht oft nicht mit Beschwerden einher, ist aber dennoch ein sehr ernst zu nehmendes Risiko 5

6 Vorerkrankungen haben bereits die Gesundheit beschädigt Frühere Herzinfarkte, eine Verengung der Herzkranzgefäße (Koronare Herzkrankheit) oder eine Verkalkung der großen Körperarterien (periphere Gefäßerkrankung) haben bereits zu Schäden geführt. Bei diesen Patienten ist das Schlaganfallrisiko am höchsten. Nach der Untersuchung erstellt der Arzt ein persönliches Risikoprofil. Dann wird er mit dem Patienten darüber sprechen, welcher Gewinn durch die Meidung von Risikofaktoren oder die Behandlung von Vorerkrankungen zu erwarten sind. Welchen Einfluss haben die nicht veränderbaren Risikofaktoren? Zur ärztlichen Information gehören auch einige Worte zu den Faktoren Alter, Geschlecht und Herkunft. Diese Risikofaktoren können zwar nicht beeinflussen werden. Es ist aber dennoch wichtig, sie zu kennen, da sie in die Gesamtanalyse des persönlichen Schlaganfallrisikos einfließen. Risiko Alter Einen Schlaganfall können zwar auch jüngere Erwachsene erleiden. In den meisten Fällen trifft es jedoch ältere Menschen. Nach dem 55. Lebensjahr verdoppelt sich alle zehn Jahre das Risiko für einen Schlaganfall. Zwei Drittel aller Schlaganfall-Patienten sind 65 Jahre oder älter. Da die Menschen immer älter werden, wird in Zukunft die Zahl der Schlaganfälle weiter steigen. Risiko Geschlecht Männer erkranken zu Prozent häufiger an einem Schlaganfall als Frauen. Da Männer eine kürzere Lebenserwartung als Frauen haben, erleiden sie ihren Schlaganfall in der Regel früher. Risiko Erbanlagen Es gibt Familien, in denen der Schlaganfall gehäuft auftritt. Wenn ein Familienmitglied erkrankt, haben die Verwandten ersten Grades ein um 90 Prozent erhöhtes Risiko, an einem Schlaganfall zu erkranken. Die Ursache hierfür ist nicht ganz klar. Häufig scheinen eher die Risikofaktoren (zum Beispiel hoher Blutdruck) genetisch bedingt zu sein, als der Schlaganfall selbst. Risiko Herkunft Studien aus den USA zeigen, dass dort die Afroamerikaner 2,4-fach so häufig wie Mitteleuropäer an einem Schlaganfall erkranken. Dies ist wiederum in erster Linie auf häufigere Risikofaktoren wie hoher Blutdruck und Rauchen zurückzuführen. Auch die Mittelamerikaner spanischer Herkunft ( Hispanics ) haben ein um den Faktor 2 erhöhtes Schlaganfallrisiko. In einigen fernöstlichen Ländern wie Japan und China ist das Schlaganfallrisiko ebenfalls erhöht. 6

7 Welche Risikofaktoren lassen sich mit dem größten Gewinn für das Schlaganfallrisiko vermeiden? Risiko Bluthochdruck Der normale Blutdruck beträgt 120 mm Hg (sprich: Millimeter Quecksilbersäule) für den oberen so genannten systolischen Wert und 80 mm Hg für den unteren so genannten diastolischen Wert. Eine dauerhafte Blutdruckerhöhung auf über 140/90 mm Hg gilt als zu hoher Blutdruck (Hypertonie). Die Hypertonie ist der bedeutendste alleinige Risikofaktor für einen Schlaganfall. Menschen mit einem erhöhten Blutdruck sind drei bis fünfmal so gefährdet wie Menschen mit einen normalen Blutdruck. Eine Faustregel besagt: Das Risiko verdoppelt sich mit jeder Zunahme des Blutdruckes um 7,5 mm Hg. Eine Studie aus den USA hat gezeigt, dass mehr als 40 Prozent aller Schlaganfälle durch eine konsequente und umfassende Blutdruckbehandlung verhindert werden könnten (Wolf, 2001). Eine Vielzahl von klinischen Studien hat gezeigt, dass Menschen, die ihren hohen Blutdruck bekämpfen, seltener an einem Schlaganfall erkranken als Personen, die nichts gegen den hohen Blutdruck unternehmen. In 14 großen Studien ließen insgesamt Patienten ihren hohen Blutdruck entweder behandeln oder sie nahmen ein Scheinmedikament. Ergebnis der zusammenfassenden Auswertung: Die Behandlung senkte den Blutdruck im Durchschnitt um 5,8 mm Hg und es traten 42 Prozent weniger Schlaganfälle auf (Collins et al., 1990) Andere Studien haben gezeigt, dass ältere Patienten (Dahlöf et al., 1991; Hansson et al., 1998) ebenfalls einen Nutzen haben. Auch Menschen, bei denen nur der obere Blutdruckwert erhöht ist, haben einen Nutzen, wenn sie ihre Blutdruckmedikamente regelmäßig einnehmen (SHEP Cooperative Research Group, 1991; Staessen et al., 1997; Staessen et al., 2000). Der Arzt wird deshalb jedem Menschen dringend raten, den hohen Blutdruck behandeln zu lassen. Hierzu stehen heute eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung. Die am häufigsten verwendeten Mittel sind Diuretika, Betablockern, ACE-Hemmern oder Kalziumantagonisten. Besonders wirksam sind die sogenannten Sartane. Es gibt noch weitere Substanzen, die hier nicht weiter aufgeführt werden können. Die Strategien bei der Blutdrucksenkung bespricht der Hausarzt oder ein Internist mit den Patienten. Wir können im Rahmen dieser Patientenleitlinie nicht auf die Details der Blutdrucksenkung eingehen. Für das Schlaganfallrisiko ist es nicht so wichtig, mit welchem Medikament der Blutdruck gesenkt wird. Entscheidend ist, dass der Blutdruck zuverlässig und auf Dauer sinkt, auch wenn dies manchmal die Einnahme mehrerer Medikamente erfordert. Wichtig ist auch, dass die Patienten sich dabei wohlfühlen. Der Arzt wird deshalb immer zusammen mit dem Patienten die für ihn am besten geeigneten Mittel aussuchen. Wenn es unter einem Mittel nicht zur ausreichenden Blutdrucksenkung kommt, wird ein zweites oder drittes hinzugefügt. Dabei ist es besser mehrer Medikamente zu kombinieren als ein Medikament in hoher Dosis zu geben. Diese Strategie führt zu weniger Nebenwirkungen. Neben Medikamenten gibt es noch andere Möglichkeiten, den Blutdruck zu senken. Dazu gehört neben ausreichend Bewegung und Sport auch eine gute Ernährung. Einzelheiten hierzu können wir aus Platzgründen nicht geben ein Ernährungsberater wäre der geeignete Ansprechpartner. Nur soviel: Empfohlen wird heute eine kochsalzarme Kost mit vielen Früchten, Gemüse, fettarmer Milch, Geflügel, Fisch und Getreide. Diese Diät wurde in der DASH-Studie (Sacks et al., 2001) untersucht. 7

8 Wir Neurologen empfehlen: Regelmäßig Blutdruck messen lassen oder selber messen Einen hohen Blutdruck immer behandeln: Diät, Bewegung und/oder Medikamente führen dabei zum Ziel. Risiko Vorhofflimmern Viele ältere Menschen entwickeln eine besondere Form von Herzrhythmusstörungen, die sie sehr anfällig gegenüber Schlaganfällen macht. Diese Störung ist das Vorhofflimmern. Hierbei kommt es zu unregelmäßigen und häufig sehr schnellen Herzschlägen. Gefährlich ist diese Form jedoch nicht wegen der unkontrollierten Herzschläge, sondern weil das Herz das Blut nicht mehr gleichmäßig pumpt. In der Folge bilden sich Blutgerinnseln im Herz. Sie werden über die Halsschlagader ins Gehirn geschleudert und verlegen dort die Blutgefäße. Das Ergebnis ist ein Schlaganfall. Diese Gefahr ist sehr hoch. Pro Jahr erkranken 4,5 Prozent aller Menschen mit Vorhofflimmern an einem Schlaganfall (Benavente et al., 2000). Noch viel größer ist die Gefahr, wenn zusätzliche Risikofaktoren bestehen. Dazu gehören Bluthochdruck (Hypertonie), schlechte Pumpfunktion des Herzens und ein Alter über 65 Jahre. Am stärksten gefährdet sind Patienten mit einem Herzklappenfehler oder Träger von künstlichen Herzklappen. Diese steigern das Schlaganfallrisiko um das 5- bis 20fache. Ein Vorhofflimmern kann zu Beschwerden wie Herzklopfen, Schwindelgefühlen, Atemnot oder Schmerzen im Brustkorb führen. Viele Patienten sind aber völlig beschwerdefrei. Die Erkrankung kann jedoch leicht durch Aufzeichnen eines EKG (Elektrokardiogramm, Herzstromkurve) erkannt werden. Herzspezialisten (Kardiologen) behandeln das Vorhofflimmern häufig durch einen gezielte Elektrostoß (Fachwort: Kardioversion) oder durch Medikamente, auf die wir hier aus Platzgründen nicht eingehen können. Lässt sich das Vorhofflimmern nicht abstellen, dann sollte der Betreffende dauerhaft Medikamente einnehmen, die sein Risiko senken, wegen des Vorhofflimmerns einen Schlaganfall zu bekommen. Die Ausnahme sind Patienten unter 65 Jahren, die abgesehen vom Vorhofflimmern keine weiteren Risikofaktoren aufweisen. Dazu können die Patienten Medikamenten einnehmen, welche das Zusammenklumpen von Blutplättchen (Fachwort Thrombozyten) hemmen. Dies sind Medikamenten wie Acetylsalicylsäure, abgekürzt auch ASS genannt. ASS hat eine begrenzte Wirksamkeit, ist aber relativ sicher. Es kann allerdings zu Blutungen im Magen-Darm-Trakt kommen. Wenn diese rechtzeitig erkannt werden, besteht jedoch meist keine Lebensgefahr. Bei nicht-abstellbarem Vorhofflimmern und Gegenanzeigen gegen eine vollständige Blutverdünnung empfehlen wir Neurologen ASS ( mg pro Tag) bei einem Alter unter 65 Jahren nur, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen. bei einem Alter von Jahren, auch wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. für Patienten, welche keine so genannten oralen Antikoagulanzien einnehmen dürfen (siehe unten). 8

9 Eine deutlich bessere Wirkung als ASS haben Medikamente, welche die Gerinnbarkeit des Blutes herabsetzen. Diese Medikamente werden orale Antikoagulanzien genannt (oral, weil sie als Tabletten eingenommen werden, Antikoagulanzien, weil sie der Blutgerinnung entgegen wirken). Diese Mittel sind sehr effektiv. Bei einer optimalen Dosis sinkt das Schlaganfallrisiko um Prozent (Meta-Analyse von Hart et al., 2000). Damit sind orale Antikoagulanzien die beste vorbeugende Maßnahme, die es überhaupt gegen einen Schlaganfall gibt. Doch die oralen Antikoagulanzien können in seltenen Fällen akut lebensgefährliche Komplikationen auslösen. Dazu gehören beispielsweise Hirnblutungen. Deshalb will der Einsatz dieser Medikamente sehr gut überlegt sein. Außerdem erfordert die Behandlung regelmäßige Blutuntersuchungen. Dabei wird die Gerinnbarkeit des Blutes überprüft. Nach den Ergebnissen dieser Untersuchung richtet sich die Dosis der Medikamente. Patienten, die in der Vergangenheit Blutungen im Magen-Darm-Bereich hatten, zum Beispiel Geschwüre, dürfen keine oralen Antikoagulanzien einnehmen. Die Gefahr einer Blutung wäre zu groß. Tabu sind die Medikamente außerdem für Patienten, deren Blutungsneigung sowieso erhöht ist, die unter einer Demenz leiden, deren Bluthochdruck schlecht eingestellt ist oder die einen Leberschaden haben. Bei ihnen ist der Einsatz dieser Medikamente zu gefährlich. Wir Neurologen empfehlen orale Antikoagulanzien bei einem Alter von 65 bis 75 Jahren, wenn weitere Risikofaktoren (Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, Herzschwäche) vorliegen. bei einem Alter über 75 Jahren, auch wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Natürlich kann ein Patient ASS und orale Antikoagulatien auch vollständig ablehnen. Sein Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, ist dann aber deutlich erhöht. Risiko Herzklappen Neben Patienten mit Vorhofflimmern sind auch Träger von künstlichen Herzklappen vermehrt Schlaganfall gefährdet. Denn an den künstlichen Herzklappen können sich Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom ins Gehirn gelangen. Das jährliche Schlaganfallrisiko beträgt ein bis vier Prozent bei mechanischen Herzklappenersatz und 0,2 2,9 Prozent bei so genannten Bioprothesen. Auch diese Menschen werden mit oralen Antikoagulanzien behandelt. Der Erfolg ist durch Studien belegt (Cannegieter et al., 1995; Salem et al., 1998). Wiederum geht es darum, das Medikament nicht zu hoch zu dosieren, weil sonst die Gefahr von Hirnblutungen zu hoch ist. Andererseits darf die Dosis nicht zu niedrig sein, weil das Medikament sonst seine Schutzwirkung verliert. Dosis und Dauer der Behandlung richtet sich nach der Position (Mitral-Klappe oder Aortenklappe) und der Art der Klappe (Mechanische Klappe oder Bioklappe). Wir Neurologen empfehlen (bei der Bioklappe in Mitralposition, der häufigsten Form des Klappenersatzes) Orale Antikoagulanzien für drei Monate, danach mit ASS weiterbehandeln. Auch Herzklappen-Patienten können eine Behandlung mit oralen Antikoagulatien und mit ASS ablehnen. Sie leben dann aber mit einem stark erhöhten Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. 9

10 Risiko Rauchen Rauchen fördert die Gefäßverkalkung und steigert die Konzentration von Eiweißen im Blut, welche die Blutgerinnung erhöhen. Dadurch steigt das Schlaganfallrisiko. Die Schadstoffe im Tabak schwächen auch die Innenwände der Blutgefäße. Dadurch steigt das Ausmaß der Schäden, wenn es zu einem Schlaganfall kommt. Raucher erleiden 1,5- bis 2,5-fach häufiger als Nichtraucher einen Schlaganfall. Sie sind außerdem gefährdet, eine spezielle Form der Hirnblutung die so genannte Subarachnoidalblutung zu erleiden. Das Risiko ist um den Faktor 3,5 erhöht. Starke Raucher sind gefährdeter als leichte Raucher, dennoch sollte man das Rauchen am besten ganz aufgeben. Es lohnt sich! Studien zeigen, dass Ex-Raucher in 5 Jahren das Schlaganfallrisiko von Nichtrauchern erreichen (Bonita et al.,1986; Wannamethee et al., 1995). Das Schlaganfallrisiko sinkt dabei um 50 Prozent im ersten Jahr nach Beendigung des Rauchens (Goldstein et al., 2001). Wir Neurologen empfehlen allen Menschen Rauchen aufgeben! Wem s schwerfällt, kann auch medikamentöse Hilfen (Nikotinpflaster, Nikotinkaugummi und anderes) und nicht medikamentöse Hilfen (Verhaltenstherapie, Gruppenarbeit) in Anspruch nehmen. Risiko Cholesterin Den meisten Menschen ist der Zusammenhang von Cholesterinwert und Herzinfarkt bekannt. Nur wenige wissen, dass Fettstoffwechselstörungen auch das Schlaganfallrisiko erhöhen. Allerdings ist der Zusammenhang hier nicht so gut belegt wie beim Herzinfarkt. Die Studien schwanken zwischen keinem Risiko und eine Verdopplung des Risikos. Der Nutzen einer entsprechenden Behandlung ist am klarsten belegt, wenn bei den Betreffenden auch die Herzkranzgefäße (Koronare Herzkrankheit) verkalkt sind oder sie sogar schon einen Herzinfarkt erlitten haben. Diese Menschen sollten auch unabhängig von ihrem Schlaganfallrisiko behandelt werden. Am häufigsten werden heute so genannte Statine eingesetzt. Sie senken die Cholesterinwerte und auch das Schlaganfallrisiko (The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group, 1998; The Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994; White et al., 2000). Der Effekt ist wahrscheinlich geringer als die Wirkung der Blutdrucksenkung. Das Schlaganfallrisiko sinkt etwa um 12 Prozent bis 48 Prozent (Amarenco, 2001). Eine Senkung des erhöhten Cholesterins ist am wichtigsten bei Patienten die an einer Zuckerkrankheit leiden. Wir Neurologen empfehlen Cholesterinsenker (Statine) für Menschen mit erhöhten Blut-Cholesterin-Werten und o mit einer Koronaren Herzkrankheit o einem durchgemachten Herzinfarkt o Bluthochdruck. o Diabtes mellitus 10

11 Welche Risikofaktoren mit einem möglichen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko lassen sich vermeiden? Mit zunehmendem Alter entwickeln immer mehr Menschen einen erhöhten Blutzucker. Dieser Typ-2-Diabetes und seine Vorform, das metabolische Syndrom, erhöhen das Schlaganfallrisiko. Beim Diabetes ist das Risiko um den Faktor 1,5 bis 3 erhöht. Es gibt viele gute Gründe, einen Typ-2-Diabetes zu vermeiden und einen erhöhten Blutzucker konsequent zu behandeln. Dadurch werden die Schäden der Zuckererkrankung an Herz, Auge, Niere und Nervensystem vermieden. Das Schlaganfallrisiko lässt sich durch eine strikte Diabeteskontrolle ein wenig senken. Viele Diabetiker haben jedoch einen erhöhten Blutdruck. Dessen strikte Behandlung kann die Zahl der Schlaganfälle um etwa 30 Prozent senken (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000). Wir Neurologen empfehlen: Alle Diabetiker sollten mit Diät, Antidiabetika, regelmäßiger Bewegung und bei Bedarf Insulin behandelt werden. Risiko Bewegungsmangel und Übergewicht Menschen, die keinen Sport trieben und sich zu wenig bewegen haben, erkranken 2,7-fach häufiger an einem Schlaganfall. Übergewicht ist ebenfalls ein Risikofaktor. Untersuchungen haben gezeigt, dass regelmäßige körperliche Aktivität das Schlaganfallrisiko senken kann (Lee et al., 1999). Übergewicht und körperliche Minderaktivität sind die wichtigsten Risikofaktoren für den hohen Blutdruck und den Typ-2-Diabetes. Hier kann mehr Bewegung und Sport das Risiko deutlich senken. Deshalb kann allen Menschen nur zu mehr Sport geraten werden. Wir Neurologen empfehlen einen gesunder Lebensstil mit mindestens 30 Minuten Ausdauersport drei- bis viermal mal pro Woche und eine obst- und gemüsereiche Kost ohne Rauchen. Die regelmäßige Kontrolle von Blutdruck, Blutzucker, Fettstoffwechselstörungen, um Risikofaktoren möglichst frühzeitig zu erkennen. Gibt es weitere Risikofaktoren, deren Bedeutung noch unklar ist? Risiko Alkohol In geringen Mengen genossen, schadet Alkohol nicht. Ob er aber nutzt, ist umstritten. Manche Studien zeigen, dass hin und wieder ein Gläschen Wein das Schlaganfallrisiko senkt. In einigen Studien erkranken Menschen, die völlig abstinent leben, häufiger als solche, die gelegentlich alkoholische Getränke zu sich nahmen (Berger et al., 1999). Große Mengen Alkohol schaden aber. Ein Alkoholexzess kann nach einer neueren finnischen Arbeit sogar einen Schlaganfall auslösen, vermutlich weil die Trunkenheit zu Herzrhythmusstörungen oder Veränderungen der Blutfließeigenschaften führt (Hillborn et al., 1999). Wir Neurologen empfehlen: Alkohol ist ein Genussmittel und kein Medikament. Eine Schutzwirkung gegen einen Schlaganfall ist nicht belegt. 11

12 Risiko Chronische Infektionen Nach neueren Vorstellungen begünstigen chronische Infektionen die Verkalkung von Blutgefäßen im Gehirn und anderswo (Kiechl et al., 2001). Dabei ist nicht einfach eine Anfälligkeit auf Schnupfen oder andere Atemwegsinfektionen gemeint, sondern ein unterschwelliges Infektionsgeschehen im Körper. Es kann heute mit einer Blutuntersuchung festgestellt werden. Bestimmt wird die Konzentration des so genannten C-reaktive Proteins, abgekürzt CRP. Ein erhöhter Wert zeigt eine Schlaganfall-Gefährdung an (Rost et al., 2001). Aber auch akute Infektionen sind möglicherweise ein Risikofaktor für Schlaganfälle (Grau et al., 1998). Derzeit ist allerdings nicht bekannt, inwieweit die Behandlung chronischer Infektionen das Schlaganfallrisiko senken kann. Wir Neurologen empfehlen deshalb im Augenblick nicht, das CRP regelmäßig bestimmen zu lassen! Risiko Migräne Manche Frauen, die an einer besonderen Form der Migräne leiden, haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko (Merikangas et al., 1997; Tzourio und Bousser, 1997). Es handelt sich um die klassische Migräne, bei der es vor dem Kopfschmerz zu Sehstörungen kommt (so genannte Aura). Dies sind etwa 10 Prozent aller Frauen mit Migräne. Gefährdet sind allerdings nur Frauen, die gleichzeitig unter einem erhöhten Blutdruck leiden, rauchen oder die Pille nehmen. Die Migränebehandlung senkt allerdings das Risiko des Schlaganfalls nicht. Risiko Hyperhomocysteinämie Homocystein ist eine Aminosäure und damit ein wichtiger Bestandteil von Eiweißen im Körper. Es ist natürlicherweise im Blut vorhanden. Ein erhöhter Wert kann jedoch schaden. Studien haben gezeigt, dass Menschen mit erhöhten Homocysteinwerten ein erhöhtes Risiko haben, an Herzkreislauferkrankungen zu erkranken. Sie haben auch ein erhöhtes Schlaganfallrisiko (Perry et al., 1995; Ridker et al., 1999). Durch die Einnahme von Vitaminen der B-Gruppe und Folsäure kann die Homocystein- Konzentration im Blut gesenkt werden. Neuere Studien zeigen dass diese Behandlung aber nicht das Risiko von Schlaganfällen und Herzinfarkten mindert (The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators, 2006). Wir Neurologen raten ab: Vitamine, insbesondere die Vitamin E, A und C schützen nicht vor einem Schlaganfall. Sie sind nicht empfehlenswert. Auch Knoblauchpräparate helfen nicht. Die gemeinsame Einnahme von Vitaminen mit ASS, Statinen, Folsäure und Spurenelementen ist grundsätzlich nicht hilfreich. Die Wirkung von ASS oder der Statine könnte sogar gestört werden. Risiko Östrogene Das weibliche Geschlechtshormon Östrogen ist in der Antibabypille und in Hormontabletten zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden enthalten. Für die Hormongabe nach den Wechseljahren wurde in Studien eine Verdoppelung des Schlaganfall-Risikos gezeigt, auch für Frauen, die nicht rauchen und die nicht an einem Bluthochdruck leiden (Gillum et al., 2000). Vor kurzem hat eine Studie mit einer großen Teilnehmerzahl gezeigt, dass auch moderne Präparate, die Östrogene mit anderen Hormonen 12

13 (Gestagenen) kombinieren, das Schlaganfall-Risiko erhöhen. Wegen dieser und anderer Gesundheitsrisiken (Herzinfarkte, Brustkrebs, Lungenembolien) werden Hormonpräparate in den Wechseljahren von den Frauenärzte nur noch sehr zurückhaltend eingesetzt (Rossouw JE et al., 2002). Risiko Angeborene Herzfehler Vor der Geburt besteht beim Menschen eine ovalförmige Verbindung zwischen dem rechten und linken Herzen. Sie ist notwendig, damit das Blut aus der Nabelschnur ohne den Umweg über die Lungen in die Körperarterien gelangen kann. Bei einigen Menschen schließt dieses Foramen ovale nach der Geburt nicht richtig. Dies hat normalerweise keine Auswirkungen. Es besteht jedoch prinzipiell die Gefahr, dass ein Blutgerinnsel aus den Beinvenen durch das offene Foramen ovale (an der Lunge vorbei) in die Hirnarterien gelangt und dort einen Schlaganfall auslöst. Wie häufig dies geschieht, ist nicht klar. Die meisten Experten gehen davon aus, dass das Risiko zu gering ist, um eine routinemäßige Gabe von oralen Antikoagulanzien zu rechtfertigen. Nur wenn neben dem offenen Foramen ovale noch weitere Herzfehler vorliegen, ist das Risiko erhöht. Doch bei diesen Menschen werden die Herzfehler zumeist im Kindesalter operiert und korrigiert. Wir Neurologen raten ab: Für die Behandlung eines offenen Foramen ovale bei Menschen ohne Beschwerden gibt es keinen Grund! Welche Maßnahmen zum Schutz gegen einen Schlaganfall sind umstritten? Behandlung mit ASS In den USA nehmen viele Menschen regelmäßig ASS ein, um sich vor einem Herzinfarkt zu schützen. Sie berufen sich dabei im Wesentlichen auf eine große Studie an Ärzten, von denen die Hälfte jeden zweiten Tag eine Tablette mit 325 Milligrann ASS eingenommen hatte. Die andere Hälfte hatte ein Scheinmedikament erhalten. Tatsächlich senkte ASS die Zahl der Herzinfarkte um fast die Hälfte (minus 44 Prozent). Doch auf die Zahl der Schlaganfälle hatte die Behandlung keinen Einfluss. Die Zahl der Hirnblutungen (so genannte hämorrhagische Schlaganfälle) nahm sogar zu (Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group, 1989). Auch andere Untersuchungen haben diese Befunde bestätigt (Metaanalyse von Hart et al. 2000). Zum Schutz vor einem Herzinfarkt wird ASS in Deutschland nur älteren Menschen und solchen mit besonderen Risiken empfohlen. Wir Neurologen raten ab: ASS oder ähnlich wirkende Medikamenten sollten nicht zum allgemeinen Schutz vor einem Schlaganfall eingesetzt werden. da der mögliche Nutzen durch eine Erhöhung der Rate von Hirnblutungen aufgewogen wird. Wenn ein erhöhtes Risiko auf andere Gefäßerkrankungen besteht, sollte ASS nur in niedriger Dosierung (100 mg/tag) eingenommen werden. Operation Carotis-Endarteriektomie Verengungen der Halsschlagader behindern die Blutversorgung des Gehirns. Viele Menschen haben jedoch keinerlei Beschwerden und das Schlaganfallrisiko ist nur gering erhöht. Die jährliche Rate von Schlaganfällen beträgt etwa 0,5 Prozent (Rosa, 1990). Eine Operation, die so genannte Endarteriektomie, kann die Verengung beseitigen und das Schlaganfallrisiko 13

14 senken. Die Operation selbst ist jedoch nicht frei von Risiken. Es ist durchaus möglich, dass sie selbst zum Ausgangspunkt für einen Schlaganfall wird, wenn sich zum Beispiel bei der Operation Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn abdriften. Patient und Arzt müssen daher Nutzen und Risiken der Operation sehr sorgfältig gegeneinander abwägen. In den vergangenen Jahren wurden mehrere Studien zu der Frage durchgeführt, ob eine Operation bei beschwerdenfreien Patienten sinnvoll ist. Zwei Studien, die ACAS (Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study 2000) und die ACST Studie (Asymptomatic Carotid Surgery Trial, ACST, 2004) zeigten, dass eine Operation sinnvoll ist, wenn die Halsschlagader zu mehr als 60 Prozent verlegt ist. Das Risiko, innerhalb von 5 Jahren an einem Schlaganfall zu erkranken, sank um 53 Prozent. Allerdings ist laut der Studie der Vorteil bei Frauen sehr viel geringer als bei Männern. Deshalb will der Eingriff wohl überlegt sein. Ob er ein Erfolg wird, hängt im hohen Maße auch von den Fähigkeiten des Gefäßchirurgen ab. Seit kurzem werden Dehnungen der Halsschlagader mit einem Ballonkatheter und/oder das Einlegen einer Dehnprothese Stent vorgeschlagen. Diese Verfahren sind derzeit aber zu wenig untersucht. Wir Neurologen empfehlen die Karotisoperation nur, wenn die folgenden Bedingungen beide erfüllt sind In ausgewählten Fällen, wenn die Halsschlagader zu mehr als 60 Prozent verlegt ist. Der Operateur kann nachweisen, dass seine persönliche OP-Komplikationsrate unter fünf Prozent liegt. Von dem einbringen von gefäßstützen (Stent) bei Einengungen der Halsschlagadern bei Menschen ohne Durchblutungsstörungen raten wir ab. Die Operation sollte nicht erfolgen, wenn die Halsschlagader auf der Gegenseite ebenfalls eingeengt ist. Frauen, bei denen die Verengung zwar diagnostizierbar ist, sie aber noch keine Symptome hervorgerufen hat, profitieren ebenfalls nicht von der Operation. Primärprävention mit Rimonabant Rimonabant ist ein neues Medikament, das den Appetit vermindert. Außerdem beeinflusst es den Stoffwechsel in Leber und Fettgewebe. Die Folge ist, dass dort weniger neue Fette gebildet werden. Dies erreicht Rimonabant, indem es im Gehirn an bestimmte Schaltstellen andockt, die eigentlich für ganz andere Substanzen bestimmt sind, nämlich für so genannte Cannabinoide. Der Grundgedanke bei der Primärprävention mit Rimonabant ist, mit der Einnahme die Blutfette zu senken und so einen Risikofaktor für Schlaganfall zu bekämpfen. Tatsächlich nehmen übergewichtige Patienten ab, wenn sie das Medikament einnehmen (RIO North America Study). Allerdings nur, wenn sie dies auf Dauer tun. Sobald sie das Medikament absetzen, nehmen die meisten sehr schnell wieder zu. Außerdem hat Rimonabant Nebenwirkungen, die häufigste ist Übelkeit. Wir Neurologen können Rimonabant zur Vorbeugung eines Schlaganfalles im Augenblick nicht empfehlen, weil die Wirkungen des Arzneimittels auf die Blutgefäße und auf das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall noch nicht genügend untersucht ist. 14

15 III. Sekundärprävention Was müssen Menschen bedenken, die bereits einen Schlaganfall erlebt haben? Die meisten Betroffenen überleben heute ihren Schlaganfall. Doch leider bedeutet dies nicht, dass das Problem für die Patienten damit gelöst ist. Denn die Ursachen für den ersten Schlagfall bestehen weiter, und die Betroffen müssen damit rechnen, dass es zu einem zweiten, und danach noch zu einem dritten Schlaganfall kommt. Man schätzt, dass zwischen 8 Prozent und 15 Prozent aller Patienten im ersten Jahr nach dem Schlaganfall ein so genanntes Zweitereignis haben. Das Risiko ist in den ersten Wochen nach einem Schlaganfall am höchsten. Später nimmt es ab, doch es bleibt langfristig höher als bei Menschen, die niemals einen Schlaganfall hatten. Auch Menschen, die sich nach einem kleinen Schlaganfall (Fachausdruck: transitorische ischämische Attacke, TIA) vollständig erholt haben, sind gefährdet. Für sie gelten in der Regel die gleichen Regeln wie für Patienten, die einen großen Schlaganfall erlitten haben. Besondere Vorsicht gilt bei Menschen, bei denen der kleine Schlaganfall zu einer vorübergehenden Erblindung auf eine Auge geführt hat (Amaurosis = Erblindung, fugax = flüchtig). Nach einem Schlaganfall sollten Patienten deshalb besonders intensiv auf ihre Risikofaktoren achten. Zusammen mit ihrem Arzt sollten sie einen Plan zur Sekundärprävention ausarbeiten. Darunter werden alle Maßnahmen zusammengefasst, welche ein Zweitereignis verhindern sollen. Den Beginn dieses Programms zur Sekundärprävention bildet eine ausführliche Untersuchung. Welche Untersuchungen führt der Arzt im Rahmen der Sekundärprävention durch? Notwendige Untersuchungen Eine neurologische und internistische Untersuchung sowie eine Röntgenuntersuchung des Kopfes (Computertomographie oder Kernspintomographie): Der Arzt benötigt einen möglichst genauen Einblick in den Gesundheitszustand. Dies ist wichtig, weil das Risiko weiterer Schlaganfälle davon abhängt, an welcher Stelle der erste Schlaganfall das Gehirn geschädigt hat. Wichtig ist auch, ob der Schlaganfall durch einen Hirninfarkt oder durch eine Hirnblutung ausgelöst wurde. Ultraschalluntersuchung der das Gehirn versorgenden Gefäße, EKG und Echokardiographie: Diese Untersuchungen geben einen Überblick über den Zustand der Blutgefäße und des Herzens. Liegen große Verengungen vor? Sind einige Gefäße vielleicht ganz verschlossen? Wie stark sind die Gefäßwände von Verkalkungen betroffen? Von allen diesen Fragen hängt es ab, welche Maßnahmen für die Sekundärprävention sinnvoll sind. Manchmal notwendige Untersuchungen: Langzeit-EKG und Langzeit-Blutdruckmessung: Manchmal lassen sich Risikofaktoren nicht bei der Erstuntersuchung erkennen. Es ist beispielsweise möglich, dass ein Vorhofflimmern nur zeitweise besteht. Es kann dann nur durch ein Langzeit-EKG erkannt werden. Das Gleiche gilt für den hohen Blutdruck. Manche Menschen haben extreme Schwankungen des Blutdrucks, die nur in einer Langzeitmessung erkannt 15

16 werden. Beide Untersuchungen sind mit tragbaren Geräten möglich, welche die Patienten kaum in seinem Alltagsleben behindern. Welche Möglichkeiten zur Vermeidung weiterer Schlaganfälle gibt es? Patienten und Ärzten stehen heute eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung, einen zweiten oder dritten Schlaganfall zu verhindern. In wissenschaftlichen Studien wurde untersucht, wie stark die Schutzwirkungen dieser Maßnahmen sind. Es werden vier verschiedene Maßnahmen zur Sekundärprävention unterschieden: Risikofaktoren meiden oder behandeln Medikamente zur Hemmung der Gerinnung (orale Antikoagulanzien) oder Mittel zur Hemmung der Funktion der Blutplättchen. Verbesserung der Durchblutung in verengten Gefäßen Allgemeine Verbesserung der Hirndurchblutung durch Medikamente. Diese vier Möglichkeiten werden im Folgenden erläutert. Welche Möglichkeiten zur Meidung oder Behandlung von Risikofaktoren gibt es im Rahmen der Sekundärprävention? Grundsätzlich gelten für den zweiten Schlaganfall die gleichen Risikofaktoren wie für den ersten. Im Einzelnen gibt es jedoch auch Unterschiede, die im Folgenden dargestellt werden. Risiko Bluthochdruck Die Senkung des Blutdrucks kann vor einem weiteren Schlaganfall schützen. Schon eine Senkung des oberen Blutdruckwerts um neun mmhg und des unteren Wertes um vier mmhg hat in einer Studie das Risiko von 14 Prozent auf zehn Prozent gesenkt (Progress Collaborative Group, 2001). Außerdem beugt die Blutdrucksenkung auch anderen Gefäßerkrankungen vor. Interessanterweise war die Blutdrucksenkung auch dann von Vorteil, wenn die Patienten keinen erhöhten Blutdruck hatten. Wieso dies der Fall war, ist unklar. Denkbar ist, dass andere Wirkungen der eingesetzten Medikamente für den Schutz verantwortlich sind. Genau weiß man dies aber zurzeit nicht. Risiko Cholesterin Die Behandlung erhöhter Cholesterinwerte kann einem weiteren Schlaganfall vorbeugen. Nach einer neueren Studie sinkt das Risiko um 25 Prozent (The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators, 2006) Das eingesetzte Medikament war auch dann vorteilhaft, wenn die Patienten keinen erhöhten Cholesterinspiegel hatten. Deshalb werden die Medikamente heute regelmäßig auch bei Patienten mit normalen Cholesterinwerten eingesetzt. Risiko Diabetes Wohl jeder Arzt wird einem Zuckerkranken (Diabetiker) nach einem Schlaganfall raten, den Blutzucker besonders gut einzustellen. Neuere Studien zeigen, dass eine optimale Behandlung weitere Schlaganfälle verhindern hilft. (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events, 2007). Andere Risiken Von der Hormontherapie in den Wechseljahren wird abgeraten. Diese Präparate können das Risiko eines weiteren Schlaganfalls sogar erhöhen (Viscoli et al., 2001). 16

17 Wir Neurologen empfehlen: Jeder erhöhte Blutdruck sollte behandelt werden. Auch Menschen ohne erhöhten Blutdruck haben einen Vorteil durch bestimmte Hochdruckmedikamente (ACE- Hemmer plus Diuretikum, Sartane). Ein erhöhter Cholesterinwert sollte mit einem Statin behandelt werden. Auch Menschen ohne erhöhten Cholesterinwert haben möglicherweise einen Vorteil Diabetiker sollten den Blutzucker gut einstellen Hormonpräparate nach den Wechseljahren sollten vermieden werden. Selbstverständlich können Patienten auch verlangen, die Risikofaktoren für einen Schlaganfall nicht zu behandeln. Damit steigt jedoch die Gefahr erheblich, erneut einen Hirnschlag zu erleiden. Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit Medikamenten, welche die Blutgerinnung hemmen? Behandlung mit ASS ASS (Acetylsalicylsäure) und ähnliche Medikamente hemmen die Funktion der Blutplättchen. Sie verhindern dadurch, dass es im Innern von geschädigten Blutgefäßen zur Bildung von Blutgerinnseln kommt. Dass dies im Rahmen der Sekundärprävention sinnvoll ist, steht wissenschaftlich außer Zweifel (Antiplatelet Trialists Collaboration, 1994; Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2002; Patrono et al. 1998). Das Risiko eines weiteren nicht-tödlichen Schlaganfalls sinkt um 23 Prozent. Wenn Schäden an anderen Blutgefäßen vorliegen, sinkt das Risiko sogar um 31 Prozent. (Antiplatelet Trialists Collaboration, 1994). Sollte eine Behandlung mit ASS bereits im Krankenhaus begonnen werden? Zwei große Studien mit zusammen rund Patienten (International Stroke Trial Collaborative Group, 1997 und Chinese Acute Stroke Trial Collaborative Group, 1997) zeigen, dass dies möglich ist. Pro 1000 Behandelter werden 7 Schlaganfälle und 5 Todesfälle vermieden. Welches ist die beste Dosis? Die ideale Dosis liegt zwischen 50 und 100 mg am Tag. Welche Alternativen zu ASS gibt es? Nicht alle Menschen vertragen ASS. Neben Übelkeit und Verdauungsbeschwerden kann es sogar zu schweren Blutungen und Magengeschwüre kommen. Blutungen und Magengeschwüre sind auch bei niedrigen Dosierungen möglich. Für diese Patienten kommen alternative Medikamenten mit ASS-ähnlicher Wirkung in Frage. Es sollte aber ein Mittel ausgewählt werden, dessen schützende Wirkung gegen einen zweiten oder dritten Schlaganfall untersucht wurde. Behandlung mit Clopidogrel Clopidogrel ist ein Arzneimittel, das die Blutgerinnung behindert. Konkret wirkt es auf die Blutplättchen (Fachwort Thrombozyten) und verhindert, dass sich diese zu einem Blutgerinnsel zusammenballen. Die schützende Wirkung von Clopidogrel ist in einer großen Studie an fast Patienten untersucht worden (CAPRIE Steering Committee, 1996). In der Dosierung von 75 mg senkte es die Zahl von Schlaganfall, Herzinfarkt und gefäßbedingten Todesfälle um 8,7 Prozent. Eine Schädigung der weißen Blutzellen ist eine seltene aber mögliche Nebenwirkung: Häufigkeit 0,1 Prozent. Auch Fälle mit Blutungen wegen eines Mangels an Blutplättchen sind beschrieben worden (Bennett et al., 2000). 17

18 Die Kombination aus Clopidogrel und ASS verhindert einen Schlaganfall nicht wirksamer als die Einnahme von Clopidogrel allein oder ASS allein. Die Kombination erhöht aber die Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen. Deshalb ist die Kombination der von ASS und Clopidogrel nicht zu empfehlen (Diener 2004, Bhatt 2006). Behandlung mit Dipyridamol Dipyridamol wird heute weniger als Alternative zu ASS, denn als Medikament zur Verstärkung der ASS-Wirkung gesehen. Grund hierfür sind die Ergebnisse einer Studie mit 6602 Patienten (ESPS-2: Diener et al., 1996; Diener et al., 1997): Hier senkte eine Tablette, die sowohl ASS als auch Dipyridamol (in einer besonderen Form, die eine langsame Freisetzung im Darm garantiert) enthält, die Zahl der Schlaganfälle um relativ 37 Prozent im Vergleich zu einem Scheinmedikament (Plazebo). ASS allein senkte die Zahl der Schlaganfälle nur um 18 Prozent, Dipyridamol alleine nur um 16 Prozent. Hieraus kann man ableiten, dass Dipyridamol in etwa so gut wirksam ist wie ASS, dass beide zusammen aber stärker wirken. Der Nachteil der Kombinationsbehandlung ist: Es treten die Nebenwirkungsrate beider Bestandteile auf. Also in etwa so viele Magendarmblutungen wie unter einer alleinigen ASS-Behandlung und Kopfschmerzen sind genauso häufig wie unter einer alleinigen Dipyridamol-Behandlung, denn: Kopfschmerzen sind die wichtigste Komplikation von Dipyridamol. Etwa 8 Prozent der Patienten brechen die Behandlung deswegen ab. Abgesehen von diesem Nachteil, ist die Kombination aus Dipyridamol und ASS allen Einzelsubstanzen zur Hemmung von Blutplättchen überlegen (ESPRIT Studie 2006; Albers et al., 2001). Welche Behandlung in Ihrem konkreten Fall die sinnvollste ist, sollten Sie mit Ihrem behandelnden Neurologen besprechen. Sollte sich ein Medikament wegen der möglicher Nebenwirkungen als ungeeignet erweisen, wird er auf ein anderes Präparat umstellen. Welchen Patienten nutzt eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien? Behandlung mit Antikoagulanzien Die so genannten oralen Antikoagulanzien hemmen die Gerinnung des Blutes. Die hohen Risiken einer solchen Behandlung mahnen zur Vorsicht auch bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben und deshalb ein hohes Risiko für einen neuen Schlaganfall haben. Grundsätzlich sollten Patient und Arzt die Vor- und Nachteile genau besprechen und sorgfältig abwägen. Die Antikoagulation führt bei etwa zwei Prozent der Patienten im Verlauf eines Jahres zu schweren Blutungen, darunter auch Hirnblutungen. In 0,5 Prozent der Fälle, also bei jedem 200. Patienten, muss mit einem Todesfall gerechnet werden. Deshalb kommt die Behandlung nur bei Patienten in Frage, bei denen das Risiko eines schweren oder tödlichen Schlaganfalls sehr hoch ist. Diese Situation ist bei Patienten mit Vorhofflimmern einer bestimmten Rhythmusstörung des Herzens gegeben. Wenn diese Patienten bereits einen Schlaganfall erlitten haben, ist das Risiko eines weiteren Schlaganfalls so hoch, dass der Nutzen der oralen Antikoagulanzien größer ist als die möglichen Risiken. Eine europaweite Studie, der European Atrial Fibrillation Trial hat gezeigt, dass die orale Antikoagulation das Risiko auf einen weiteren Schlaganfall um 70 Prozent senkt. Unter einer Behandlung mit ASS wurde das Risiko dagegen nur um 15 Prozent gesenkt (EAFT Group, 1993). Auch bei Patienten mit künstlicher Herzklappe wird heute eine Behandlung mit oralen Antikoagulanzien durchgeführt, wenn diese bereits einen Schlaganfall erlitten haben. Wenn 18

19 eine mechanische Klappe eingesetzt wurde, ist eine höhere Dosis erforderlich als bei Bioklappen (Stein et al., 1998). Überhaupt hängt der Erfolg einer oralen Antikoagulation sehr stark von der richtigen Dosierung ab. Wird die Blutgerinnung zu sehr gehemmt, können die Nachteile größer sein als die Vorteile. Im Jahr 1997 wurde eine Studie gestoppt, weil es zu häufig zu Blutungen kam (The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group, 1997). Die Dosis der oralen Antikoagulanzien muss planvoll überprüft werden. Dazu sind regelmäßige Untersuchungen der Blutgerinnung erforderlich. Der Arzt wird dem Patienten die richtige Einnahme und weitere Vorsichtsmaßnahmen genau erklären. Der Patient muss sich penibel an die Anweisungen halten. Untersuchungen zeigen, dass die gute Mitarbeit der Patienten häufig über den Erfolg der Therapie entscheidet (Ansell et al., 2001). Neuerdings gibt es auch Geräte zur Selbsttestung der Blutgerinnung. Ob sie die Behandlungsergebnisse verbessern, ist noch nicht untersucht. Viele Patienten können dadurch aber besser zur Mitarbeit motiviert werden. Welchen Patienten nutzt eine Operation zum Ausschälen der Halsarterien oder ein Stent? Operation: Karotis-Endarteriektomie Ein Nutzen der Ausschäloperation (Fachwort: Carotis-Endarteriektomie) ist nur bei einer hochgradigen Verengungen der Halsschlagader gegeben, wenn diese bereits zu einem Schlaganfall oder anderen Symptomen geführt haben. Dies ergibt sich aus zwei großen Studien (Barnett et al., 1998; European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group, 1991; European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group, 1998; Ferguson et al., 1999; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, 1991; Rothwell et al., 1999). Wenn der Blutfluss um mehr als 70 Prozent eingeschränkt ist, senkt die Operation das Risiko von Schlaganfällen um Prozent. Bei prozentigen Verengungen ist der Vorteil der Operation sehr klein. Einen Nutzen haben laut Studien überwiegend Männer. Wichtig ist, dass die Operation von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Vor, während und nach der Operation sollte der Patient seine ASS nicht absetzen, sondern weiterhin normal einnehmen. Die Operation sollte innerhalb von 2 Wochen nach der Durchblutungsstörung des Gehirns vorgenommen werden. Angioplastie mit Stent Ein weiteres Verfahren ist die Aufdehnung verengter Blutgefäße (Fachwort Angioplastie) und das Einbringen einer Maschendrahtprothesen ( Stent ), welche die verengten Stellen offen halten sollen. Zu diesem Verfahren liegen zur Zeit erst wenige Erfahrungen vor. Erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass das Risiko für einen Gefäßverschluss innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff gegenüber der Operation (Ausschälen) leicht erhöht ist. Langzeitverläufe sind noch nicht untersucht. Spezialfall Offenes Foramen ovale Wenn jüngere Menschen mit einem offenen Foramen ovale (siehe oben) an einem Schlaganfall erkranken, muss unbedingt ein weiterer Schlaganfall verhindert werden. Eine 19

20 große Studie hat gezeigt, dass ASS hier die meisten Schlaganfälle verhindern kann (Mas et al., 2001). Das Risiko eines erneuten Schlaganfalls ist beträgt dann 0,6 Prozent pro Jahr. Dennoch bleibt ein Restrisiko. Derzeit wird eine Behandlung angeboten, bei der das Foramen mit einem speziellen Schirm verschlossen wird. Ob diese Operation das Restrisiko verringert, ist derzeit noch nicht abschließend geklärt. Wir Neurologen empfehlen zur Sekundärprävention: Für Patienten nach einem Schlaganfall aufgrund eines Gefäßverschlusses (auch nach kleinem Schlaganfall, TIA ): Voraussetzung 1: Es besteht keine Verengung der Halsschlagader um mehr als 70 Prozent. Voraussetzung 2: Es gibt keine Herzerkrankung mit möglichen Embolien. ASS mg. Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien. Vorteil: Geringe Kosten, oder ASS plus Dipyridamol. Es ist wirksamer als ASS allein, hat aber die Nebenwirkungen beider Medikamente. Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien. Möglicherweise der beste Schutz, aber etwas mehr Nebenwirkungen als ASS allein. Für Patienten, die neben einem Schlaganfall auch einen Herzinfarkt oder andere Gefäßleiden haben: Clopidogrel. Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien. Für Patienten, bei denen es unter ASS zu einem erneuten Schlaganfall gekommen ist: ASS plus Dipyridamol Diese Empfehlung beruht auf den Erfahrungen von Experten. Es liegen keine Studien vor. Für Patienten mit Verengung der Halsschlagader um mehr als 70 Prozent: Voraussetzung: Der Schlaganfall ist auf der gleichen Seite aufgetreten (das heißt Lähmungen auf der Gegenseite). Karotis-Endarteriektomie, danach 100 mg ASS oder ASS plus Dipyridamol täglich. Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien. Für Patienten mit einer hochgradigen Verengung von Blutgefäßen im Gehirn oder einer Verengung der Arteria vertebralis (Sonderfall): ASS Auch dies ist eine Expertenempfehlung. Es liegen keine Studien vor. Bei Vorhofflimmern oder künstlichen Herzklappen: Antikoagulation Diese Empfehlung basiert auf mehreren guten Studien. Bei Vorhofflimmern oder künstlichen Herzklappen, wenn Antikoagulation nicht möglich ist: ASS Diese Empfehlung basiert auf wenigen Studien. 20