Ihre Rechte im Sozialsystem. Wegweiser für Rheumabetroffene

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1 R h e u m a t i s c h e E r k r a n k u n g e n Ihre Rechte im Sozialsystem Wegweiser für Rheumabetroffene g e m e i n s a m m e h r b e w e g e n

2 Impressum 4 Herausgeber Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.v. Maximilianstr Bonn Redaktion Meike Schoeler, Dr. Edmund Edelmann, Ursula Faubel, Susanne Walia Fachliche Beratung Gertrud Schneider Projektabwicklung Susanne Walia, Sabine Neumann Gestaltung diller. corporate, Köln Druck Medienhaus Plump, Rheinbreitbach 5. Aktualisierte Auflage Exemplare, 2012 Drucknummer: A 24/BV/12/12 Mit anteiliger Unterstützung von Astra Zeneca GmbH Bildnachweis Thomas Diller, Köln / Photodisc (Titel); Thomas Diller, Köln; Fotolia; Klaus Mihatsch, Berlin; Photodisc; privat; Thinkstock

3 Vorwort Liebe Leserinnen und Leser, 5 20 Millionen Deutsche leiden an einer Erkrankung des Bewegungsapparates: Arthrosen, chronischer Rückenschmerz, Osteoporose, Fibromyalgie-Syndrom und die chronisch-entzündlich rheumatischen Erkrankungen wie beispielsweise rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew, systemischer Lupus erythematodes oder systemische Sklerose. Alle diese Krankheiten bedeuten für die Betroffenen starke Einschränkung ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität bis hin zu deutlicher Behinderung. Zwar gibt es gerade in den letzten Jahren große Fortschritte besonders in der Behandlung der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die zu einer deutlichen Verbesserung des Langzeitverlaufs geführt haben, aber noch immer sind die rheumatischen Erkrankungen häufige Ursache für Arbeitsunfähigkeit, frühzeitige Berentung oder Behinderung. Deutschland bietet als Sozialstaat eine Reihe von Hilfen an, um die Lasten der verschiedenen Erkrankungen für den Betroffenen zu vermindern. Es ist Ihr gutes Recht, die be stehenden Angebote in Anspruch zu nehmen. Sie erhalten aber die Unterstützung der Gesellschaft nur, wenn Sie sie auch einfordern. Die Deutsche Rheuma-Liga und ihre Beraterinnen und Berater helfen Ihnen gern dabei. Ich wünsche der Broschüre eine weite Verbreitung unter allen von Rheuma Betroffenen, damit für alle das Leben ein klein wenig leichter wird. Ihre Prof. Dr. med. Erika Gromnica-Ihle Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga

4 Inhaltsverzeichnis Seite Vorwort Ihre Rechte als Patient 1.1 Das sollten Sie wissen 1.2 Leistungen der Krankenversicherung und Zuzahlungen 1.3 Medizinische Rehabilitation 1.4 Pflegeversicherung Teilhabe am gesellschaftlichen Leben 2.1 SGB IX kennen und nutzen 2.2 Ausgleich von Benachteiligungen bei Schwerbehinderung 2.3 Berufliche Rehabilitation Rente und Grundsicherung 3.1 Zu krank für die Arbeit 3.2 Finanzielle Hilfe bei Bedürftigkeit Umgang mit Ämtern 4.1 Anträge und Bescheide 4.2 Rechtsschutz bei Ablehnungen 4.3 Wenn es vor Gericht geht Aktiv werden so hilft die Deutsche Rheuma-Liga Hilfreiche Adressen Weiterführende Publikationen Anschriften der Deutschen Rheuma-Liga Weitere Publikationen der Deutschen Rheuma-Liga

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6 Das sollten Sie wissen Ärztliche Aufklärungspflicht Ihr Arzt/Ihre Ärztin (*) muss Sie verständlich, sachkundig und angemessen beraten. Er sollte alle Schritte im Vorfeld mit Ihnen absprechen. Wenn die Zeit da ist, bereiten Sie sich gut auf das Gespräch vor. Sie haben das Recht, Fragen zu stellen und der Arzt sollte sich dafür die Zeit nehmen. Er/sie muss Ihnen wahrheits gemäß, vollständig und klar antworten. Gerade für chronisch Kranke ist eine vertrauensvolle Arzt- Patientenbeziehung das A und O. Anspruch auf qualifizierte Behandlung Eine qualifizierte und sorgfältige medizinische Behandlung, Pflege und Betreuung sind Ihr gutes Recht. Bevor Sie der Arzt behandeln darf, müssen Sie einwilligen. Eine Ausnahme gilt nur bei Notfallbehandlungen. Hier reicht die mutmaßliche Einwilligung aus. Grundsätzlich muss die Einwilligung ausdrücklich gegenüber dem Arzt erklärt werden. Sie kann sich allerdings auch aus eindeutigen Um ständen er geben, etwa wenn Sie zum vereinbarten Behandlungstermin erscheinen. Sie dürfen eine medizinische Versorgung immer ablehnen auch, wenn sie ärztlich geboten erscheint. Sie selbst bestimmen Art und Umfang der Behandlung. Sie können jederzeit eine zweite ärztliche Meinung einholen. Arztwahl und Wahl des Krankenhauses Sie können Arzt und Krankenhaus frei wählen und wechseln. Immer öfter erleben jedoch ge - rade chronisch Kranke, dass sie monate lang auf einen Behandlungstermin warten müssen. In Notfällen weisen Sie darauf hin, dass Sie starke Schmerzen haben. Kann sich der Arzt nicht um Sie kümmern, weil er schon einen anderen Notfall behandelt, sollte er Ihnen zumindest sofort ein Krankenhaus oder einen anderen Arzt nennen. In Notfällen muss das Krankhaus Sie aufnehmen. Es kommt aber immer wieder vor, dass Patienten mit dem Hinweis auf volle Betten, auf die Reise in andere Häuser geschickt werden. Lange Wartezeiten in der Praxis Wenn Sie das Gefühl haben, dass Sie als Kassen patient gegenüber Privatpatienten benachteiligt werden, sollten Sie dies der Krankenkasse mitteilen. Hier gilt nach der Rechtsprechung bei einer festen Terminvereinbarung eine Wartezeit von über einer Stunde auf jeden Fall als nicht zumutbar. Sie können dann die Praxis verlassen, einen neuen Termin ausmachen oder bei Unzufriedenheit den Arzt wechseln. Schadensersatzansprüche bei Gericht durch zu setzen, dürfte allerdings schwierig werden, denn Sie müssen bei Gericht nachweisen, dass Ihnen durch die Wartezeit ein Verdienstausfall oder anderer Schaden entstanden ist.

7 Ihre Rechte als Patient Es wird aber immer wieder Situationen geben, durch die eine längere Wartezeit entsteht. Eine Behandlung kann mehr Zeit als geplant in Anspruch nehmen oder Ihr Arzt hatte viele Notfälle zu versorgen. Auch Sie können einmal in dieser Situation sein. Hier hilft ein Gespräch mit den Praxismitarbeitern, um die Situation zu verstehen. Arzttermin verpasst Wenn Sie Ihren Arzttermin nicht wahrnehmen konnten, stellt sich die Frage, ob der behandelnde Arzt oder Zahnarzt ein Ausfallhonorar oder gar Schadensersatz verlangen kann. Grundsätzlich ist dies nicht möglich. Der Behandler ist zunächst verpflichtet, im Falle des Ausbleibens eines Patienten einen anderen Patienten zu behandeln. Anders ist der Fall zu beurteilen, wenn es sich um eine langfristig geplante Behandlung handelt und ein Ersatzpatient nicht zur Verfügung steht. Dies müsste der Arzt allerdings beweisen. Behandlungsfehler MDK kostenlos begutachten lassen. Daneben können Sie sich an die Verbände der Deutsche Rheuma-Liga wenden. Sie bieten vielfach Erstberatung an oder verweisen an kompetente Rechtsanwälte. Auch die Unabhängige Patienten beratung Deutschland (UPD) berät kostenlos. Bei einem groben Behandlungsfehler müssen nicht Sie beweisen, dass der Arzt einen Fehler gemacht hat, sondern umgekehrt. Der Arzt muss be weisen, dass der Schaden nicht von ihm ver ursacht wurde (Beweilslastumkehr, siehe auch Kasten»Patien tenrechtegesetz«). Einsicht in Ihre Patientenakte Sie haben das Recht, ihre Behandlungsunterlagen einzusehen. Die Kosten für Kopien oder Ausdrucke müssen Sie selbst zahlen. Sie können auch eine Person Ihres Vertrauens mit der Einsichtnahme beauftragen. (*Wegen der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf Nennung beider Geschlechter. Es sind aber immer Arzt und Ärztin oder Patient und Patientin gemeint.) Auch Ärzte können Fehler machen. Ist Ihnen ein Schaden entstanden, dann haben Sie Anspruch auf Schadensersatz- und Schmerzens geld. Sie können sich an die Landesärzte kammern wenden, die für solche Fälle Gutachten- und Schlichtungsstellen eingerichtet haben. Diese prüfen, ob ein Behandlungsfehler vorliegt und erstellen kostenlos ein Gutachten. Auch der direkte Klageweg ist möglich Brauchen Sie Unterstützung, hilft zum Beispiel auch Ihre Krankenkasse. Häufig gibt es dort spezielle Berater für Falschbehandlungen. Viele Krankenkassen, besonders die ge setzlichen, werden Sie unterstützen und vom

8 Ihre Rechte als Patient Neues Gesetz stärkt Patienten 1.1 Zum wurden die Rechte der Patientinnen und Patienten in Deutschland mit einem umfassenden Patientenrechtegesetz gesetzlich geregelt. Durch das neue Gesetz werden die früher verstreuten Patientenrechte erstmals in einem Gesetz gebündelt. Damit soll die Stellung des Patienten im Gesundheitssystem gestärkt werden. 10 Das Patientenrechtegesetz hat das Arzt-Patienten-Verhältnis als eigenen Vertrag im Rahmen des Bürgerlichen Gesetzbuchs gesetzlich verankert und damit wesentliche Rechte der Patientinnen und Patienten, wie z. B. das Recht auf umfassende und rechtzeitige Aufklärung oder das Einsichtsrecht in Behandlungsunterlagen festgeschrieben. Der Arzt muss die Patienten gesondert auf Kosten für ärztliche Leistungen hinweisen, wenn diese nicht von der Krankenkasse übernommen werden (so genannte IGEL-Leistungen). Für Haftungsprozesse sind die von der Rechtsprechung entwickelten Beweiserleichterungen jetzt ausdrücklich gesetzlich geregelt. Bei so genannten»einfachen«behandlungsfehlern verbleibt es dabei, dass der Patient den Behandlungsfehler sowie die Ursächlichkeit dieses Fehlers für die eingetretene Gesundheitsschädigung nachweisen muss. Für bestimmte Fallgruppen, wie den»groben«behandlungsfehler sind Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten vorgesehen. Auch zur Dokumentation legt das Patientenrechtegesetz gesetzlich fest, was bisher schon in der Rechtsprechung umgesetzt wurde: Wenn die Dokumentation einer medizinischen Maßnahme fehlt oder sie unvollständig ist, wird in einem Prozess über einen möglichen Behandlungsfehler zu Lasten des Behandelnden (Arzt, Therapeut) vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht erfolgt ist. Verschärft wurde die Verpflichtung der Krankenkassen, die Versicherten bei Behandlungsfehlern zu unterstützen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung hat das Gesetz in einzelnen Punkten Verbesserungen der Rechtsstellung der Versicherten gebracht. So können Versicherte ihre Teilnahme an Hausarzt- und anderen Selektivverträgen zukünftig innerhalb einer Zweiwochenfrist nach Abgabe ihrer Teilnahmeerklärung widerrufen. Neu ist die Regelung, dass Krankenkassen innerhalb festgelegter Fristen über Leistungen entscheiden müssen. Die entscheidende Frist beträgt drei Wochen nach Antragseingang und fünf Wochen, wenn von der Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme des MDK eingeholt wird. Entscheidet die Kasse innerhalb dieser Frist nicht, ohne einen hinreichenden Grund hierfür anzugeben, können sich die Versicherten die Leistung selbst beschaffen und erhalten die entstandenen Kosten erstattet. Auch bei der Beteiligung von Patientenvertretern an den Entscheidungsprozessen im Gemeinsamen Bundesausschuss und in der Bedarfsplanung auf Landesebene sowie in Zulassungs- und Berufungsausschüssen wurden in einzelnen Punkten Verbesserungen vorgenommen. Im Großen und Ganzen aber bleibt das Gesetz aus Sicht der Rheuma-Liga und anderer Patientenorganisationen hinter den Erwartungen zurück.

9 Leistungen der Krankenversicherung und Zuzahlungen Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen ( 12 SGB V), das heißt es besteht Anspruch nur auf solche Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Ausnahmeliste Medikamente Arznei mittel können grundsätzlich nur im Rahmen ihrer Zu lassung verordnet werden. In besonderen Ausnahmefällen ist jedoch auch eine Verordnung außerhalb der Zulassung möglich (so ge nannte Off-label-Entscheidung des Bundes sozial ge richts B1 KR 37/00R). Einige Gruppen von Medikamenten sind aus dem Leistungskatalog der gesetz lichen Krankenversicherungen ausgeschlossen, u. a. Medi kamente bei Erkältungskrankheiten, Ab führmittel u. ä. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz werden keine Kosten mehr für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Krankenkasse übernommen. Ausnahmen gelten für Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Diese sind in einer Ausnahme liste aufgeführt, die im Internet unter einzusehen und bei den Landes-/ Mitglieds verbänden der Deutschen Rheuma-Liga erhältlich ist. Zuzahlungen Alle Versicherten, auch die chronisch Kranken, müssen jedes Jahr Zuzahlungen leisten bis zur Höhe der Belastungsgrenze. Diese beträgt allgemein 2% des Bruttoeinkommens. Für chronisch Kranke, die an»schwerwiegenden Erkrankungen«leiden, wurde die Belastungsgrenze auf 1% des Bruttoeinkommens ge senkt. Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arzt besuch wegen derselben Krankheit pro Quartal) und außerdem eines der folgenden Kriterien erfüllt: es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% nach 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% nach 56 Abs. 2 SGB VII vor es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist Übernahme von Fahrtkosten Fahrten zur ambulanten Behandlung können vom Arzt verordnet und von den Kranken kassen genehmigt werden, wenn die Patienten einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen»aG«(außergewöhnliche Gehbehinderung),»Bl«(blind) oder»h«(hilflos) haben, oder die Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können. Die Krankenkassen genehmigen außerdem auf ärztliche Verordnung hin Fahrten von Patienten, die zwar keinen solchen Nachweis besitzen, aber von einer vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und über einen längeren Zeitraum einer ambulanten Behandlung bedürfen. Nur Kinder und Jugendliche, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind von den Zuzahlungen befreit. Neuerkrankte

10 Leistungen der Krankenversicherung und Zuzahlungen 1.2 sollten alle Kostenbelege sammeln, um bei Überschreiten der Belastungsgrenze von der Krankenkasse die Befreiung zu erhalten. Patienten, die in einer Dauerbehandlung sind und bei denen keine Verbesserungen der Krankheitssituation zu erwarten ist, müssen nicht mehr jährlich einen ärztlichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung beibringen. Dies gilt insbesondere für Pflegestufe 2 und 3. Es werden nicht nur Zuzahlungen für Arzneiund Heilmittel bei der Berechnung der Be lastungsgrenze eingerechnet, sondern auch die Zuzahlungen bei statio nären Krankenhausund Rehabilitations leistungen. 12 Übersicht über die Höhe der Zuzahlungen Zuzahlungen Arztbesuch Höhe der Zuzahlungen Die Praxisgebühr (10 pro Quartal) wurde 2013 gestrichen. Ausnahmen / Anmerkungen verschreibungspflichtige Arzneiund Verbandmittel 10% des Preises, mindestens aber 5 und höchstens 10 pro Arznei mittel, und nicht mehr als die Kosten für das Arzneimittel Bei Arzneimitteln, für die ein Festbetrag gilt, zahlt die Kranken kasse nur bis zur Höhe des Fest betrages; liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekerverkaufs preises, fallen weitere Zuzahlungen an. Heilmittel und häusliche Krankenpflege (Krankengymnastik, Massagen u. ä.) 10% der Kosten zuzüglich 10 pro Verordnung, bei häuslicher Krankenpflege auf 28 Tage pro Kalenderjahr beschränkt Hilfsmittel (Gelenkbandagen, Einlagen, Badewannenlifter u. ä.) 10% für jedes Hilfsmittel, mindestens 5 und höchstens 10, und nicht mehr als die Kosten des Mittels; bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind, 10% je Ver brauchseinheit, maximal 10 pro Monat Bei Hilfsmitteln, die den festgelegten Festbetrag übersteigen, werden die Kosten weiterhin grundsätzlich nur in Höhe des Festbetrags getragen. stationäre Behandlung/ Reha im Krankenhaus 10 pro Tag begrenzt auf maximal 28 Tage stationäre Vorsorge 10 pro Tag zeitlich unbegrenzt

11 Medizinische Rehabilitation Der Begriff Rehabilitation oder abgekürzt»reha«, umfasst alle Maßnahmen, die geeignet sind, einen kranken oder behinderten Menschen in das berufliche und/oder gesellschaftliche Leben wiedereinzugliedern. Oberstes Ziel bei allen chronisch-rheumatischen Erkrankungen ist es, die Arbeits- und Leistungsfähigkeit und somit die Lebensqualität der Betroffenen so lange wie möglich zu erhalten. Kann dieses Ziel mit den Möglichkeiten der Versorgung durch niedergelassene Ärzte, Ambulanzen und durch akut-stationäre Einrichtungen nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erreicht werden, können die Möglichkeiten einer ambulanten und wenn diese ausgeschöpft sind, der stationären medizi nischen Rehabilitation zum Einsatz kommen. Wie kommen Sie zu einer Reha? Den Antrag für eine stationäre Reha-Maßnahme (im Volksmund»Kur«) erhalten Sie über Ihre Krankenkasse. Die Antrags formu lare sind von Ihnen bzw. von Ihrem Hausarzt oder Rheumatologen auszufüllen. Bei Vor liegen einer medizinischen Not wendig keit können Sie alle 4 Jahre eine Rehabilitationsmaß nahme in Anspruch nehmen. Sollte sich aufgrund von schweren Gelenkfunktionsstörungen die Indika tion für häufigere Rehabilitationen er geben, ist dies von Ihrem Hausarzt / Rheumato logen zu attestieren. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MdK) überprüft dann durch einen dort angestellten Arzt die Indikation für eine (vorzeitige) Rehabilitation. Diese Prüfung kann entweder nach Aktenlage oder durch eine ambulante Untersuchung des Antragstellers erfolgen. Sind Sie berufstätig, ist das Ziel der Erhalt der Erwerbsfähigkeit. Träger der Rehabilitation ist dann die Deutsche Rentenversicherung. Diese hat über den Antrag zu entscheiden und bestimmt Ort und Zeit der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme nach eigenem Er messen. Mit der Neuordnung des SGB IX wurden jedoch die Mitspracherechte der Patienten gestärkt. So muss bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen den berechtigten Wünschen der Patienten entsprochen werden. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, Geschlecht, Familie und religiöse Bedürfnisse Rücksicht genommen. Bei Versicherten, die nicht in einem versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis stehen (Rentner, Studenten, Hausfrauen, Selbst ständige) ist die gesetzliche Krankenversicherung für die Genehmigung zuständig. Privat Versicherte stellen den Antrag bei der zuständigen privaten Krankenversicherung soweit nach dem vereinbarten Tarif überhaupt eine stationäre Rehabilitationsbehandlung beansprucht werden kann. Was ist eine Anschlussheilbehandlung (AHB)? Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) kann für Rheumapatienten z. B. nach einer Gelenkoperation wichtig werden. Ziel der An schlussheilbehandlung ist es, durch sach gerechte Krankengymnastik und Physiotherapie möglichst die vollen Gelenk- und Muskel funktionen wieder herzustellen. Diese sind in der Regel vor der Operation und zum Teil auch durch die Operation sowie in der nachfolgenden Wund

12 Was tut den Gelenken gut? Wie kann man sie schützen? Die Autoren Dr. med. Edmund Edelmann, Bad Aibling Internistischer Rheumatologe Rheumatologische Schwerpunktpraxis Rechtsanwältin Meike Schoeler, Fritzlar Justitiarin der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew e.v. Die Autoren waren bemüht, nach bestem Wissen und Gewissen die Fakten zusammen zu tragen. Eine Garantie auf Vollständigkeit und Aktualität kann angesichts der komplexen Sachverhalte und möglicher politischer Änderungen jedoch nicht gegeben werden. Der Ratgeber ersetzt daher nicht die fachliche Beratung im Einzelfall. g e m e i n s a m m e h r b e w e g e n Info-Hotline ct. pro Anruf aus dem deutschen Festnetz, max. 42 ct. pro Anruf aus den Mobilfunknetzen. Konto-Nr BLZ Deutsche Apotheker- und Ärztebank Telefon ct/anruf aus dem deutschen Festnetz, ggf. abweichende Preise aus den Mobilfunknetzen. D e r A l l t a g s c h m e r z t. I h r e S p e n d e h i l f t.

13 g e m e i n s a m m e h r b e w e g e n Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.v. Maximilianstr Bonn Telefon Fax bv@rheuma-liga.de Spendenkonto Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.v. Deutsche Apotheker- und Ärztebank Köln Konto-Nr BLZ