I. Persönliche Daten der Ehegatten

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1 Seite 1 von 6 I. Persönliche Daten der Ehegatten Ehefrau: Nachname: Alle Vornamen: Straße des Wohnsitzes: PLZ: Ort: Geburtsdatum / Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Beruf: Ehemann: Nachname: Alle Vornamen: Straße des Wohnsitzes: PLZ: Ort: Geburtsdatum / Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Beruf: Letzte gemeinsame Adresse: Straße des Wohnsitzes: PLZ: Ort: Heiratsdaten: Land und Ort der Heirat:: Datum: Nummer im Heiratsregister: Gemeinsame Kinder: Ja, bitte Namen und Geburtsdaten der Kinder angeben. Nein II. Angaben zur Scheidung Wer stellt den Scheidungsantrag? Ehemann Ehefrau

2 Seite 2 von 6 Trennungszeitpunkt: Datum: Wie wurde die Trennung vollzogen? Auszug aus der Ehewohnung durch Ehemann Ehefrau Anders (z.b. Trennung von Bett und Tisch):...Anders (z.b. durch Trennung von Tisch und Bett): Es wurde eine Regelung über den Ehegattenunterhalt getroffen : (z.b. Ehefrau/Ehemann erhält einen monatlichen Unterhalt i.h.v.: - es sollte der gesetzliche Unterhalt nach der Düsseldorfer Tabelle erfolgen; die Ehegatten verzichten gegenseitig auf jegliche Unterhaltszahlungen) Es wurde eine Regelung über die Ehewohnung getroffen: (z.b. Ehefrau/Ehemann bewohnen die Ehewohnung weiterhin allein; beide Ehegatten sind aus der Ehewohnung ausgezogen) Es wurde eine Regelung über den Hausrat getroffen: (z.b. Ehefrau/Ehemann erhält folgende Gegenstände ; der Hausrat wurde bereits geteilt)

3 Seite 3 von 6 Es wurde eine Regelung über den Kindesunterhalt getroffen - wenn Kinder vorhanden: Es wurde folgende Regelung über das Besuchsrecht des/der minderjährigen Kindes/r getroffen: (z.b. Kind/er besuchen den Ehegatten 14-tägig am Wochenende Fr.-So. sowie an dem letzten Feiertag von Ostern und Weihnachten, Regelung über Urlaubszeiten ) Es wurde ein Versorgungsausgleich ausgeschlossen

4 Seite 4 von 6 Wenn ja, bitte notariellen Vertrag in Kopie übersenden! Nettoverdienst im Jahr Nettoverdienst der Ehefrau: Nettoverdienst des Ehemanns: Gerichtsgebühren: Ich werde die Gerichtsgebühren nach Aufforderung direkt an das Gericht überweisen. III Weitere Angaben Ihre Telefonnummer: Ihre Fax-Nummer: Ihre -Adresse: Betreff: Was wollen Sie sonst wissen?: VI Vollmacht Um die Scheidung für Sie zu beantragen benötige ich eine Originalvollmacht. Es ist daher erforderlich, dass Sie mir das Vollmachtformular unterschrieben zuschicken. - Vollmacht siehe letzte Seite! V Ausgefüllte Unterlagen zurückschicken Dieses vollständig ausgefüllte Formblatt schicken Sie mir bitte per info.ra-haefner@web.de Sie können das Formular auch per Telefax: / oder an meine Adresse: RA Gundula Haefner Am Heidberg Buchholz schicken. VI Weitere Unterlagen

5 Seite 5 von 6 Die Vollmacht im Original,eine Kopie der Heiratsurkunde gegebennenfalls auch: -Geburtsurkunden der Kinder in Kopie -notarieller Vertrag bezügl. Versorgungsausgleich o.ä. in Kopie -Antrag auf Prozesskostenhilfe im Original mit Belegen schicken Sie mir bitte im Original per Post! Für Fragen stehe ich Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung! Rechtsanwältin Gundula Haefner - Buchholz in der Nordheide - Telefon /

6 Seite 6 von 6 V o l l m a c h t Hiermit erteile ich Frau Rechtsanwältin Gundula Haefner, Am Heidberg 7, Buchholz folgende Vollmacht: In der Ehesache ( Nachnamen der Ehegatten)./.. wird Frau Rechtsanwältin Gundula Haefner hiermit die Vollmacht zur Vertretung meiner Interessen in Familienrechtsangelegenheiten erteilt. Diese Vollmacht erstreckt sich insbesondere auf folgende Befugnisse: Vertretung vor den Familiengerichten, Anträge auf Scheidung der Ehe und Anträge in Folgesachen zu stellen sowie Vereinbarungen über Scheidungsfolgen zu treffen und das Stellung von Anträgen auf Erteilung von Renten- und Versorgungsauskünften sowie sonstigen Vermögensauskünften. Ort, Datum.