Hormonsubstitution bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz Prof. Dr. med. L. Schaaf

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1 Hormonsubstitution bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz Prof. Dr. med. L. Schaaf Arbeitsgruppe Neuroendokrinologie, Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München und Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Suchtmedizin, Städt. Klinikum München GmbH, Klinikum Schwabing

2 Was ist Cortisol? Cortisol oder auch Hydrocortison ist ein Hormon, das katabole Stoffwechselvorgänge aktiviert und so dem Körper energiereiche Verbindungen zur Verfügung stellt. Seine dämpfende Wirkung auf das Immunsystem wird in der Medizin häufig genutzt, um überschießende Reaktionen zu unterdrücken und Entzündungen zu hemmen. Cortisol wird zur Gruppe der Glucocorticoide gerechnet. Seine Bildung in der Zona fasciculata der Nebennierenrinde wird durch das sogenannte adrenocorticotrope Hormon (ACTH) aus dem Hypophysenvorderlappen stimuliert. Eine Überfunktion führt zum klinischen Bild des Hypercortisolismus, eine Unterfunktion wird Morbus Addison genannt. Quelle: Wikipedia

3 Geschichte Zwischen 1936 und 1940 wurde die Vorläufersubstanz Cortison von mehreren Arbeitsgruppen isoliert und unterschiedlich bezeichnet: als "compound F" von Wintersteiner, als "Substanz Fa" durch Reichstein und als "compound E" von der Arbeitsgruppe um Kendall. Das spätere Cortisol oder Hydrocortison wurde 1937/38 von Reichstein hergestellt.

4 chemische Struktur

5 Wirkung im Körper Cortisol gehört zu den biochemischen Botenstoffen (Hormonen) und wird in der Nebennierenrinde gebildet. Das Wirkungsspektrum dieses Hormons ist sehr vielfältig. Cortisol ist unter anderem beteiligt an der Regulation des Wachstums sowie an zahlreichen Stoffwechselvorgängen wie dem Fettstoffwechsel, dem Proteinumsatz und dem Kohlenhydrathaushalt. Ziel der Stoffwechselaktivierung durch Cortisol ist die Steigerung der verfügbaren Energie im Körper, um einmaligen oder wiederholten körperlichen und psychischen Belastungen besser begegnen zu können. Cortisol steht also im engen Zusammenhang mit körperlichem und geistigem Stress und kann als das wichtigste Stress-Hormon angesehen werden. Unter dem Einfluss von Cortisol steigt die Körpertemperatur, der Energiestoffwechsel wird aktiviert, Schmerzreaktionen werden ebenso gehemmt wie mögliche Entzündungen, man kann sogar von einer Hemmung der Immunabwehr sprechen. Quelle:

6 Böses Cortison nein, das nehme ich nicht! Das Wort Cortison ist immer noch für viele Menschen mit Ängsten behaftet. Meist denkt man an ein Medikament mit sehr starken Nebenwirkungen, das nur bei sehr schweren Erkrankungen eingesetzt wird. Dabei kann man, wenn man die gesamten Einsatzmöglichkeiten von Cortison betrachtet, von einem sehr hilfreichen Medikament sprechen: so lindert es z. B. in großem Ausmaß die Beschwerden bei Patienten mit Entzündungen oder Allergien, die nicht durch Infektionen verursacht wurden. Daneben wird der Wirkstoff Cortison immer wieder verändert und mit weiterentwickelt. Neue Wirkstoffe, die sich vom Cortison ableiten, haben geringere Nebenwirkungen. Auch neue Anwendungsformen, wie z.b. die Inhalation von Glucocorticoiden, senken die Nebenwirkungen weiter ab. Bitte setzen Sie ohne Wissen des Arztes Ihre verordneten Medikamente nicht ab! Quelle:

7 Standardtherapie Tagescortisolproduktion beim Gesunden mg/tag bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz 15 25, bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz mg an das Körpergewicht angepasst 2 3 Tagesdosen ½ - 1/3 der Dosis unmittelbar nach dem Aufstehen, 2. Dosis spätestens nach 6 7 Stunden, d. h. am Mittag oder frühem Nachmittag Fludrocortison (ca. 0,1 mg/tag)

8 Vergleich des Cortisolspiegels im Tagesverlauf zwischen gesunden Personen und Nebennieren-Insuffizienten, mit bisherigem Hydrocortison behandelten Patienten

9 Cortisol-Konzentration bei Substitution (zeitweise Über- und Unterversorgung)

10 Schlechte Lebensqualität trotz Therapie Therapierte Patienten mit Nebenniereninsuffizienz berichteten über eine beeinträchtige Lebensqualität (QoL): 1,2* Als beeinträchtigt wahrgenommene allgemeine Gesundheit Verminderte Vitalität Verstärkte Müdigkeit Verminderte Arbeitsfähigkeit Über 60 % der Patienten mit verminderter und eingeschränkter Lebensqualität mussten Änderungen vornehmen in Bezug auf: 3 Körperliche Aktivität Familienleben Arbeitsleben Sozialleben * Hahner 1 : Die Ergebnisse wurden mit denen von altersgleichen und gleichgeschlechtlichen Kontrollen der fragebogenspezifischen Vergleichskohorten verglichen. Hunt 2 : Die Ergebnisse wurden mit denen gesunder Personen verglichen. 1. Hahner S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: Hunt PJ, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Forss M, et al, BMC Endocrine Disorders 2012;12: 1-8.

11 Der doppelte Wirkmechanismus führt zu dem beabsichtigten Hydorcortison-Freisetzungsprofil Cortisol-Konzentration (nmol/l) Kern Ein sofort freisetzender Überzug sorgt morgens für physiologische Cortisol- Konzentrationen innerhalb von 20 Minuten nach der Einnahme Ein verzögert freisetzender Kern sorgt für ein gleichmäßiges Cortisol- Serumprofil während des Tages 200 Überzug 0 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Uhr Abbildung aus Johannsson et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:

12 Cortisolspiegel-Vergleich zwischen gesunden Personen und mit Plenadren behandelten Patienten

13 Veränderung der Stoffwechselparameter nach 12 Wochen (Hydrocortison mit veränderter Wirkstofffreisetzung 1 x tgl. vs. herkömmliches Hydrocortison 3 x tgl.) Hydrocortison mit veränderter Wirkstofffreisetzung 1 x tgl. versus Hydrocortison 3 x tgl. alle Patienten (Mittelwert ± SD) Körpergewicht * -0,7 kg ± 1,7 kg p=0,005 n=64 Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck -5,5 ± 11,3 mmhg p=0,0001 n=64-2,3 ± 8,0 mmhg p=0,03 n=64 HbA1c -0,1 ± 0,4 % p=0,0006 n=57 *Es besteht ein genereller Trend zu Gewichtsverlust. Es wird darauf hingewiesen, dass in der Fachinformation (SmPC) ein Einzelfall mit Gewichtszunahme beschrieben ist. HbA1c = Hämoglobin A1c (Glykohämoglobin) Johannsson G, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:

14 Umstellung auf 1 x tägliches Hydrocortison mit veränderter Wirkstofffreisetzung Bei der Umstellung von herkömmlichem 3 x täglichem oralem Hydrocortison auf 1 x tägliches Hydrocortison mit veränderter Wirkstofffreisetzung kann die gleiche Gesamttagesdosis gegeben werden. Bei der Umstellung von Cortisonacetat oder synthetischen Glucocorticoiden auf Plenadren wird zunächst eine Tagesdosis des 1 x täglichen Hydrocortisons mit veränderter Wirkstofffreisetzung mit gleichwertigem Hydrocortisongehalt empfohlen. 1 Es sollte die niedrigst mögliche Erhaltungsdosis verwendet werden PLENADREN-Fachinformation, 24. Mai 2012

15 Die Vorteile der neuen Glucocorticoid- Ersatztherapie mit Plenadren Genauere Nachahmung des physiologischen Cortisol- Ausschüttungsprofils im Vergleich zu anderen Glucocorticoid-Ersatztherapien Vereinfachung der Glucocorticoid-Ersatztherapie (einmal täglich) Verbesserung des Stoffwechsels und der Lebensqualität des Patienten und Sicherstellen eines optimalen Behandlungsergebnisses 1 1. Johannsson et al 2007;68:(suppl 5):

16 Dosisanpassung an den erhöhten Cortisolbedarf leichte körperliche Belastung (z. B. Erkältung, leichter, fieberhafter Infekt, kleiner operativer Eingriff in örtlicher Betäubung): Erhöhung der tgl. Glukokortikoiddosis auf mg Hydrocortison bzw. Verdopplung der Regeldosis (i. d. R. 2 4 Tage). Bei kurzfristiger körperlicher Belastung (Fußballtraining, Dauerlauf, große Wanderung) einmalig evtl mg Hydrocortison ca. 1 2 Std. vor Beginn der geplanten Aktivität zusätzlich) starke körperliche Belastung (geplante Operationen mit Vollnarkose, größere Verletzungen, Entbindung): Gabe von mg Hydrocortison in 5%iger Glukose über 24 h als Infusionslösung für die Dauer des Aufenthalts auf einer Überwachungsoder Intensivstation bzw. für die Zeit der Ernährung über Infusionslösungen, anschließend dann Umstellung auf 50 mg Hydrocortison als Tabletten (z. B. über den Tag verteilt mg)

17 Erbrechen und/oder Durchfall (1) in diesen Situationen ist die Aufnahme des in Tablettenform eingenommenen Hydrocortisons nicht mehr sicher gewährleistet Maßnahmen ohne ärztliche Hilfe (z. B. im Urlaub) 10 Tbl. Hydrocortison in Wasser auflösen, schluckweise trinken Cortisonzäpfchen (z. B. Rectodelt 100 mg) Cortisoninjektion (z. B. 100 mg Hydrocortison oder 50 mg Solu-Decortin (als Eigeninjektion in den Muskel)

18 Erbrechen und/oder Durchfall (2) immer den Notfallausweis bereithalten! Bestandteile des Notfallsets: 1 Amp. Hydrocortison 100 mg 1 Einwegspritze 2 mm 1 Kanüle Durchm. 0,9 x 50 mm (18G x ½) (zur Aufbereitung - gelb) 1 Kanüle Durchm. 0,4 x 12 mm (27G x ½) (zur Injektion grau)

19 Alles klar?