FRAGEBOGEN FÜR MINIJOBS

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Kora Heidrich
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1 Seite 1 von 5 FRAGEBOGEN FÜR MINIJOBS Erhebung zwingend notwendiger Angaben zur steuer- und sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung. Bitte beantworten Sie die nachstehend aufgeführten Fragen und kreuzen Sie die zutreffende Auswahl an. Sie sind verpflichtet, jegliche Veränderung der nachstehenden Angaben unverzüglich dem Arbeitgeber mitzuteilen. Arbeitnehmer: Arbeitgeber: Name: Vorname: Straße: PLZ/Ort: Stempel Bankverbindung: Tel.: Beschäftigung ab: Stundenlohn: EUR/Std. Art der Tätigkeit: oder wöchentl. Lohn: EUR wöchentl. Arbeitszeit: Std. oder monatl. Lohn: Lohnsteuerberechnung EUR Ich lege eine Lohnsteuerkarte der Steuerklasse vor nein Jedes weitere Dienstverhältnis bei anderen Arbeitgebern Sozialversicherungspfl. Hauptbeschäftigung nein ( auch Teilzeitbeschäftigung über 450 Euro) Weitere Minijobs bis 450 Euro nein falls : ab wann Entgelt monatlich gleichbleibend Entgelt monatlich schwankend Angabe Arbeitgeber (Adresse und Tel-Nr.) Höhe: Höhe:! Bitte beachten Sie unbedingt in diesem Zusammenhang die von Ihnen zu unterschreibende Versicherung am Ende des Fragebogens: Bei Falschangaben drohen Haftungsansprüche und arbeitsrechtliche Konsequenzen! Zusätzliche Angaben Erziehungsurlaub Angestellter/Arbeiter Praktikant*) Art des Praktikums Beamter/Soldat Student*) Pensionär Schüler*) Rentner Hausfrau (-mann) ohne Beschäft. Selbständig Empf. v. Arbeitslosengeld / Hartz IV / Krankengeld *) = Bescheinigung bitte beifügen!

2 Seite 2 von 5 Schulabschluss Ausbildung ( Bitte die höchste Qualifikation angeben ) ( Bitte die höchste Qualifikation angeben ) ohne Schulabschluss ohne beruflichen Ausbildungsabschluss Haupt-/Volksschulabschluss Anerkannte Berufsausbildung Mittlere Reife/gleich- Meister/Techniker/ wertiger Abschluss gleichwertiger Fachabschluss Abitur/Fachabitur Bachelor/Diplom/Magister/ Master/ Staatsexamen Promotion gesetzliche Krankenkasse: (in der ich selbst versichert, oder über Familienangehörige mitversichert bin) oder: privat krankenversichert: nein falls : letzte gesetzliche Krankenkasse: oder: Freiwilliges Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse nein falls : Krankenkasse: Sozialversicherungsnummer: Geburtsname: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Ich bestätige, daß die vorstehenden Angaben ordnungs- und wahrheitsgemäß beantwortet wurden. Ich bin verpflichtet, jegliche Veränderung unverzüglich dem Arbeitgeber mitzuteilen. (Insbesondere z.b. bei Veränderung der Einkünfte oder bei Aufnahme einer zusätzlichen Beschäftigung). Bei nicht wahrheitsgemäßen Angaben gehen eventuelle Regreßansprüche zu meinen Lasten, und es kann zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses führen. Im Falle vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung meiner Auskunftspflichten kann ich haftungsrechtlich in Anspruch genommen werden. 1. Unterschrift des Arbeitnehmers

3 Seite 3 von 5 Rentenversicherung (Aufstockung durch Zahlung des Arbeitnehmeranteils) Geringfügig entlohnte Beschäftigte unterliegen grundsätzlich der gesetzlichen Rentenversicherungspflicht. Dies bedeutet, dass die Differenz zwischen Arbeitgeberanteil (z. Zt. 15 %) und vollem Beitrag zur Rentenversicherung (z. Zt. 18,9 %) vom Beschäftigten zu tragen ist. Der Beschäftigte kann sich auf Antrag von der Aufstockung zur Rentenversicherung befreien lassen. (Ein Antrag auf Befreiung liegt diesem Fragebogen bei). Durch die Aufstockung der Rentenversicherungsbeiträge erlangt der Arbeitnehmer Ansprüche auf das volle Leistungsspektrum der Rentenversicherung. Auskünfte hierzu erteilen die Rentenversicherungsträger, die Krankenkassen sowie die Bundesknappschaft. Aufstockung zur Rentenversicherung erwünscht: nein 2. Unterschrift des Arbeitnehmers Belehrung nach 2a SchwarzArbG Der Arbeitgeber macht den Arbeitnehmer darauf aufmerksam, dass bei der Erbringung von Dienst- und Werkleistungen in den folgend aufgeführten Wirtschaftsbereichen oder Wirtschaftszweigen der Arbeitnehmer verpflichtet ist, ihren/seinen Personalausweis, Pass, Passersatz oder Ausweisersatz mitzuführen und den Behörden der Zollverwaltung auf Verlangen vorzulegen: 1. im Baugewerbe, 2. im Gaststätten- und Beherbergungsgewerbe, 3. im Personenbeförderungsgewerbe, 4. im Speditions-, Transport- und damit verbundenen Logistikgewerbe, 5. im Schaustellergewerbe 6. bei Unternehmen der Forstwirtschaft, 7. im Gebäudereinigungsgewerbe, 8. bei Unternehmen, die sich am Auf- und Abbau von Messen und Ausstellungen beteiligen, 9. in der Fleischwirtschaft. Ich, der Arbeitnehmer, bestätige hiermit das ich die o. g. Mitführungs- und Vorlagepflicht von Ausweispapieren zur Kenntnis genommen habe: 3. Unterschrift des Arbeitnehmers Bitte unbedingt alle 3 Bereiche unterschreiben

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