AxiaLIF - eine neue Versteifungstechnik am Übergang Lendenwirbelsäule- Kreuzbein

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1 AxiaLIF - eine neue Versteifungstechnik am Übergang Lendenwirbelsäule- Kreuzbein AxiaLIF (axial lumbar interbody fusion) stellt eine völlig neue und revolutionäre minimalinvasive Instrumentierungstechnik im Bereich des Überganges Kreuzbein/Lendenwirbelsäule dar, sowohl was den Zugang als auch die Art der Bandscheibenausräumung betrifft. Es eröffnet damit eine zunehmende Palette an Einsatzmöglichkeiten und der Stabilisierung dieser Wirbelsäulenregion. AxiaLIF ist neben der extrem lateralen interkorporellen Fusion (XLIF) die einzige Fusionstechnik der Wirbelsäule ohne zugangsbedingte Schwächung eines stabilisierenden Elements! Über einen Zugang im Bereich des Gesäßes, der das davorliegende Fettgewebe als Gleitschicht ausnützt und das Kreuzbein etwa 2cm unterhalb der letzten Bandscheibe erreicht (Abb.1a), erfolgt auf minimalinvasivem Weg die Ausräumung der Bandscheibe sowie Anfrischung der Deck- und Grundplatte mit speziellen Instrumenten (Abb.1c). Nach dem Einbringen von Knochenmaterial und Aufbohren des 5. Lendenwirbels bis knapp unter die Deckplatte kann eine Schraube (Abb.1b) eingedreht werden. Diese Technik kann routinemäßig auch das Segment L4/5 zusätzlich in die Fusion einschließen und kann sogar bis zum 3.Lendenwirbel ausgedehnt werden (Abb.5). Als primäre und ideale OP-Anzeige gilt die schmerzhafte Abnützung der letzten und evtl. auch vorletzten Bandscheibe ( erosive Osteochondrose ). In gleicher Weise kann das sog. Postdiscotomiesyndrom (weiterbestehende Schmerzen nach Bandscheibenoperation) und ein geringgradiges Wirbelgleiten des 5.Lendenwirbels behandelt werden. Bei degenerativen Lumbalskoliosen (seitlicher Wirbelsäulenverkrümmung bei fortgeschrittenen Abnützungsveränderungen) mit Notwendigkeit der Instrumentierung bis zum Kreuzbein kann durch die Kombination von AxiaLIF mit anderen gering invasiven Techniken die Operationsgröße-und Gefährdung verringert werden. Eine wesentliche Bereicherung ergibt die AxiaLIF-Technik bei der Verlängerung einer Versteifungsoperation der Lendenwirbelsäule bis zum Kreuzbein, v.a. in Kombination mit sogenannten Facettenschrauben, die kleinen Wirbelgelenke stabilisierende Schrauben, die über einen Minihautschnitt ( perkutan ) eingebracht werden können und in der zusätzlichen Instrumentierung langstreckiger Versteifungsoperationen bei Wirbelsäulendeformierungen, z.b. bei Lähmungsskoliosen; dadurch können aufwändige Techniken der zusätzlichen hinteren Stabilisierung vermieden werden (Abb.3). Als Gegenanzeige müssen wegen der erhöhten Gefahr einer Darmverletzung in der Vorgeschichte Erkrankungen sowie Z.n.Operationen oder Strahlentherapie im Bereich des Enddarmes ausgeschlossen werden. Das Standröntgen der Lendenwirbelsäule inklusive Kreuzbein lässt die seltenen Fälle ausschließen, bei denen aus anatomischen Gründen das Einbringen der Schraube nicht möglich ist. Das Kernspintomogramm der Lendenwirbelsäule inklusive Kreuzbein erlaubt den Ausschluss von Patienten mit zu nahem Kontakt des Darmes zur Kreuzbeinvorderfläche. Die Aufklärung muss neben den Komplikationen wie Blutung, Infektion, fehlendem knöchernen Durchbau und der Abnützung der nächsthöheren Segmente ( Anschlußdegeneration ) unbedingt auch die sehr seltene Möglichkeit einer Mastdarmverletzung umfassen. Die OP erfolgt in Bauchlage und wird optimalerweise mit 2 Bildwandlern durchgeführt. Der kleine Hautschnitt erfolgt ca. 2 cm längs der tastbaren Kreuzbeinspitze und 2 cm links der Mittellinie; Tasten der Kreuzbeinvorderfläche mit dem Finger, vorsichtiges Eingehen mit kleinem Stieltupfer, der den Enddarm nach vorne abdrängt. Durchstechen der Fascie mit dem stumpfen

2 Trokar; unter ständigem Kontakt mit dem Kreuzbein und seitlicher Röntgenkontrolle wird der stumpfe Trokar in der Mittellinie langsam nach oben bis zum Eintrittspunkt in das Kreuzbein vorgeschoben, dann durch den spitzen Draht ersetzt, der in die unterste Bandscheibe eingebracht wird. Es folgt das Aufdehnen, das Aufbohren des Kreuzbeins durch eine Schutzhülse, die Bandscheibenausräumung mit Schlingen und Drahtbürsten, das Auffüllen mit Knochenmaterial und das Aufbohren des 5.Lendenwirbels über den neuerlich eingebrachten Führungsdraht; durch eine spezielle Schützhülse wird nun die AxiaLIF-Schraube eingedreht. Im Regelfall können die PatientInnen noch am OP-Tag oder am 1. postoperativen Tag miederfrei voll mobilisiert werden. Als schwerste Komplikation ist die Enddarmverletzung anzusehen; wir haben einen konsequenten Arbeitsplan ausgearbeitet, um die Gefahr dieser Komplikationsmöglichkeit zu minimieren: Vorgeschichte - Ausschluss von Erkrankungen oder Z. n. Operationen am Enddarm MRI - Ausschluss bei fehlender Fettschicht vor dem Kreuzbein Vorbereitung - Darmentleerung wie bei Darmspiegelung Antibiotika - Rifaximin (Colidimin - wirkt lokal im Darm) in Kombination mit Breitband- Antibiotikum Zugang - nach Hautschnitt zunächst rein stumpfe Präparation, dann wird der Enddarm mit kleinem Stieltupfer nach vorne geschoben. Wenn die Kreuzbeinvorderwand erreicht ist, Einführen und Aufblasen eines Ballons zum weiteren Abdrängen des Darms optische Kontrolle - mit speziellem Endoskop nach OP - Untersuchung des Mastdarmes mit dem Finger; bei Blutauflagerung und Ausschluss von Hämorrhoiden sofortige Kontaktierung eines Bauchchirurgen! Als weitere Sicherung gegen eine erfolgte Verletzung kann auch eine Kontrastmittelfüllung durchgeführt werden. Bei sofortiger Diagnose einer Darmverletzung und entleertem Darm kann mittels Kontrastmittelfüllung der Ort der Verletzung lokalisiert und evtl. eine direkte Naht durchgeführt werden; bei verspäteter Diagnostik ist die Naht in Kombination mit vorübergehendem künstlichen Ausgang meist notwendig! Insgesamt ist die Komplikationsgefahr relativ gering, da zusätzliche zugangsspezifische Komplikationen (von hinten: Liquorfistel, Stabilitätsreduktion des oberen Segments, ausgedehnte Muskelschädigung, direkte Nervenwurzelläsion, Schraubenfehllage, von vorne: Verletzung eines Beckengefäßes, Beckenvenenthrombose ) wegfallen. Die bisherigen internationalen Erfahrungen zeigen, dass bei erosiven Osteochondrosen und Postdiscotomiesyndromen der letzten Bandscheibe ohne Instabilitätszeichen alleinige AxiaLIF - Implantation ohne zusätzliche hintere Instrumentierung ( Stand-alone ) eine ausreichende Stabilisierung darstellen kann. Bei den anderen Indikationen wird eine zusätzliche hintere Instrumentierung empfohlen, im Regelfall in Form perkutan eingebrachter Facetteschrauben (Abb.4) oder perkutan bzw. offen eingebrachter Bogenwurzelschraubeninstrumentierung (speziell beim echten Wirbelgleiten des 5. Lendenwirbelkörpers!). Biomechanische Messungen zeigten keinen statistischen Unterschied der Stabilität zwischen Stand alone AxiaLIF und zusätzlicher hinterer Stabilisierung; bei zweisegmentalem AxiaLIF bis zum 4.Lendenwirbel kann die Stabilität durch dorsale Instrumentierung signifikant erhöht werden, wobei zwischen Gelenks - und Bogenwurzelverschraubung kein eindeutiger Unterschied festgestellt werden kann.

3 Selbstverständlich ist eine Implantatentfernung in kurzer Zeit über den gleichen Zugang möglich. Für die weitere Entwicklung zielen Tendenzen auf einen besseren knöchernen Einbau durch Aufrauhung der Titanoberfläche hin; eine weitere Entwicklung sieht die Möglichkeit einer sekundären Zementeinspritzung bei Osteoporose vor. Abbildungen: Abb.1a Zugangsprinzip (Abb. Quelle Fa. Trans-1) Abb.1b Trans-1-Schraube Abb.1c Instrumente

4 Abb.2 AxiaLIF bei geringgradigem Wirbelgleiten Abb.3 Verlängerung einer Versteifung bei Osteoporose vom 4.Lendenwirbel-Kreuzbein, vordere Abstützung mit AxiaLIF, Bogenwurzelschrauben zementiert; 2 Jahre nach OP

5 Abb.4 zweisegmentale AxiaLIF-Versorgung mit perkutaner Facettenschraubenstabilisierung Abb.5 3-Etagen-AxiaLIF bei schmerzhaften Abnutzungen L3-S1 mit 2 Schrauben und Facettenverschraubung L3/4 und L5/S1 (weltweit erstes Dreietagen-AxiaLIF)

6 Abb.6 gering invasive -Stabilisierung L2-S1 bei Abnützung L2/3 und L3/4, Wirbelgleiten L4 und beginnend L5/S1; AxiaLIF L4-S1, Pedikelschraubengestützte hintere Versteifung sowie transforaminale Fusion ( TLIF ) L2/3 und L3/4, rahmenförmige perkutane Facettenverschraubung links L2/3 und L4/5; OP-Zeit 3 Stunden.