Teilnahmeerklärung Wahltarif Naturarznei

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1 Teilnahmeerklärung Wahltarif Naturarznei Ja, ich möchte den Wahltarif Naturarznei zum nächstmöglichen Zeitpunkt abschließen. Ich wähle den Einzeltarif den Familientarif* Meine persönlichen Angaben: Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Ort Krankenversicherungsnummer Telefonnummer oder -Adresse Die Arzneimittelerstattungen aus dem Wahltarif sollen auf folgendes Konto überwiesen werden: IBAN BIC Name des Kreditinstitutes Name der Kontoinhaberin/ des Kontoinhabers * Folgende Familienangehörige nehmen am Familientarif teil (bitte unten ebenfalls unterschreiben): Name, Vorname Geburtsdatum Krankenversicherungsnummer Die Teilnahmebedingungen erkenne ich an. Mir ist bekannt, dass diese Entscheidung für ein Jahr bindend ist und sich um ein weiteres Jahr verlängert, sofern keine rechtzeitige Kündigung erfolgt. Die Abbuchung der Prämie erfolgt mittels SEPA-Lastschriftverfahren, welches anliegend beigefügt ist. Unterschrift des Mitglieds Bei Abschluss des Familientarifs sind die Unterschriften aller Mitglieder notwendig: Unterschrift des Familienangehörigen Unterschrift des Familienangehörigen Unterschrift des Familienangehörigen Datenschutzhinweis: Die Erhebung Ihrer Daten dient zur Bearbeitung Ihrer Teilnahmeerklärung und beruht auf 53 i. V. m. 284 SGB V.

2 Antwort an: pronova BKK Orga Ludwigshafen SEPA Lastschriftmandat Mandat für einmalige Zahlung Mandat für wiederkehrende (z. B. monatliche) Zahlung Ich ermächtige die pronova BKK, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der pronova BKK auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaberin/Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Geldinstitut (Name) IBAN (International Bank Account Number) D E BIC (Bank Identifier Code) IBAN und BIC finden Sie zum Beispiel auf Ihrem Kontoauszug, auf den neuen Bankkarten oder im Online-Banking-Portal. Ort, Unterschrift der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers (Nur falls Zahlung für eine andere Person erfolgt) Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die gesetzliche beziehungsweise vertragliche Zahlungsverpflichtung mit: Vorname und Name (abweichender Zahlungspflichtiger) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort

3 Teilnahmebedingungen und Informationen zum Wahltarif Naturarznei Was ist der Wahltarif Naturarznei? Bei dem Wahltarif Naturarznei zahlen Sie eine monatliche Prämie und wir erstatten Ihnen dafür nicht verschreibungspflichtige, apothekenpflichtige Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie) zu 100 %, begrenzt auf den jährlichen Rechnungshöchstbetrag. Porto und Beschaffungskosten können leider nicht erstattet werden. Es gibt einen Einzeltarif und einen Familientarif. Der Rechnungshöchstbetrag richtet sich nach dem gewählten Tarif und dem Eintrittsalter des Mitglieds zum Teilnahmebeginn. Beim Familientarif ist das Alter des ältesten Mitglieds maßgeblich. Nach Ablauf der Mindestbindungsfrist richtet sich der Rechnungshöchstbetrag nach dem aktuellen Alter des Mitglieds zu Beginn des Verlängerungsjahres und der Tarifart. Beim Familientarif berechnet sich der Rechnungshöchstbetrag unter Berücksichtigung der Erstattung an alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Tarifes. Wie hoch sind die jährlichen Rechnungshöchstbeträge? Altersklassen Einzeltarif Rechnungshöchstbetrag max. Erstattung pro Tarifjahr (Teilnahmejahr) Familientarif Rechnungshöchstbetrag max. Erstattung pro Tarifjahr (Teilnahmejahr) bis 35 Jahre 180,00 250, Jahre 200,00 270, Jahre 250,00 300,00 ab 65 Jahre 300,00 330,00 Näheres zur Prämienhöhe und Prämienzahlung Die Zahlung der Prämie erfolgt monatlich. Bei halbjährlicher Vorauszahlung gewähren wir einen Rabatt in Höhe von 2 % der Prämie. Bei jährlicher Vorauszahlung erhalten Sie einen Rabatt in Höhe von 4 %. Werden in einem Tarifjahr keine Leistungen des Tarifs in Anspruch genommen, wird im Folgejahr ein Bonus in Form einer Prämienfreiheit von 2 Monatsprämien gewährt. Die Prämie ist jeweils am 5. Tag eines Kalendermonats für den laufenden Monat fällig. (Beispiel: Die Prämie für Februar ist am fällig.) Die Zahlung der Prämie erfolgt mittels SEPA-Lastschriftverfahren. Das Mitglied erteilt das Lastschriftmandat mit Wahl des Tarifs. Bei Wahl des Familientarifs bestimmen die teilnehmenden Mitglieder, welches Mitglied die Prämie zahlt.

4 Wie hoch sind die Prämien? Altersklassen Einzeltarif monatliche Prämie Familientarif monatliche Prämie bis 35 Jahre 4,90 6, Jahre 7,90 9, Jahre 14,50 16,50 ab 65 Jahre 19,50 21,50 In den ersten drei Jahren der Teilnahme richtet sich die Prämienhöhe nach dem Alter des Mitglieds zu Beginn der Teilnahme. Danach ist für die Bestimmung der Prämienhöhe jeweils das Alter des Mitglieds zu Beginn des jeweiligen Verlängerungsjahres maßgebend. Beim Familientarif wird jeweils auf das Alter des ältesten Mitglieds abgestellt. Welche Voraussetzungen bestehen für die Arzneimittelerstattung? Die Arzneimittel werden auf einem Privatrezept oder grünem Rezept durch einen Vertragsarzt verordnet. Verordnungen von Heilpraktikern dürfen wir leider nicht akzeptieren. Der Bezug erfolgt über eine Apotheke oder nach deutschem Recht zulässigen Versandhandel. Sowohl das Verordnungsdatum als auch das der Abgabe des Arzneimittels fallen in die Zeit der Tarifteilnahme. Die ärztliche Verordnung und spezifizierte Originalbelege (z. B. Apothekenquittung) werden bei uns eingereicht. Für Ärzte mit Sitz in einem anderen Staat der Europäischen Union (EU), des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) bzw. der Schweiz besteht ebenfalls die Möglichkeit, die Kosten der benannten Arzneimittel auf Privatrezept zu verordnen. Wir erstatten die Arzneimittel einmal im Quartal. Bitte sammeln Sie Ihre Belege und reichen Sie diese quartalsweise ein. Die Belege müssen bis spätestens zwei Kalendermonate nach Ablauf des Tarifjahres bei uns eingereicht werden. Nach Ablauf dieser Frist ist eine Erstattung nicht mehr möglich. Welche Arzneimittel sind von der Erstattung ausgeschlossen? Arzneimittel, die im Rahmen stationärer Krankenhausbehandlung verordnet werden. Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (z. B. Mittel zur Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder Stimulierung des Haarwuchses) und Mittel, die auf der so genannten Negativliste der ausgeschlossenen Arzneimittel aufgeführt sind. Wer kann den Wahltarif Naturarznei wählen? Alle Mitglieder, deren Beiträge nicht vollständig von Dritten getragen werden, wie z. B. bei Arbeitslosengeldempfängerinnen und -empfängern. Einzeltarif:

5 Den Einzeltarif kann das einzelne Mitglied wählen. Die Wahl des Einzeltarifes erfordert die schriftliche Einverständniserklärung des Mitgliedes auf der Teilnahmeerklärung. Familientarif: Mitglieder, die miteinander verheiratet sind oder in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft leben, zusammen für sich und deren mitversicherten Kinder ab einem Alter von 12 Jahren. 1 Mitglieder, deren familienversicherten Angehörigen ab einem Alter von 12 Jahren und jeweils die selbst bei der pronova BKK versicherten Kinder der am Familientarif teilnehmenden Mitglieder, bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, sofern sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden. Die Wahl des Familientarifs erfordert die schriftliche Einverständniserklärung aller Mitglieder auf der Teilnahmeerklärung. Am Familientarif können während der Tariflaufzeit jederzeit weitere bei uns versicherte Angehörige teilnehmen. Diese Angehörigen sind uns lediglich formlos schriftlich mitzuteilen. 1 Natur-Arzneimittel für Kinder unter 12 Jahren gehören zu den gesetzlichen Krankenkassenleistungen. Diese werden direkt über Ihre elektronische Gesundheitskarte abgerechnet. Wann beginnt und endet der Wahltarif Naturarznei? Beginn der Teilnahme: Die Wahl des Wahltarifs Naturarznei muss schriftlich vor Beginn des Zeitraums erfolgen, für den er gelten soll. Die Teilnahme beginnt mit dem ersten Tag des Monats, der auf den Eingang der vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Teilnahmeerklärung folgt. (Beispiel: Eingang der vollständigen Teilnahmeerklärung am , Beginn der Teilnahme ist am ) Ende der Teilnahme: Der Wahltarif Naturarznei verlängert sich jeweils um ein Jahr, soweit der Wahltarif nicht schriftlich einen Monat zum Ablauf der einjährigen Laufzeit bzw. zum Ablauf des Verlängerungszeitraums gekündigt wird. Die Kündigung ist vom Mitglied schriftlich zu erklären. Im Familientarif ist die Unterschrift aller am Wahltarif Naturarznei teilnehmenden Mitglieder erforderlich. Maßgeblich für die Frist ist der Eingang der Kündigung bei der pronova BKK. Die Teilnahme der Mitglieder am Familientarif endet mit dem Ende der Familienversicherung oder beim selbst versicherten Kind mit der Vollendung des 25. Lebensjahres. Kündigt das Mitglied nach Ablauf der Mindestbindungsfrist seine Mitgliedschaft bei der pronova BKK, endet der Wahltarif mit dem Ausscheiden aus der Mitgliedschaft bei der pronova BKK. Sonderkündigungsrecht: Ein Sonderkündigungsrecht der Teilnahme am Wahltarif Naturarznei besteht: In besonderen Härtefällen (z. B. bei Eintritt von Hilfsbedürftigkeit nach SGB II/SGB XII) sowie bei vollständiger Übernahme der Beiträge durch Dritte (z. B. Arbeitslosengeldempfängerinnen und -empfänger) Hier ist innerhalb eines Monats nach Eintritt des Tatbestandes, der zur vollständigen Übernahme der Beiträge durch Dritte geführt hat, eine vorzeitige Kündigung möglich. Die Kündigung wird dann mit Ablauf des Folgemonats nach Kündigungseingang wirksam.

6 Wenn die Prämie aufgrund der wirtschaftlichen Entwicklung erhöht wird. Hier hat das Mitglied die Möglichkeit den Wahltarif Naturarznei innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung, ohne Einhaltung der einjährigen Bindungsfrist, schriftlich zu kündigen. In beiden Fällen werden zu viel gezahlte Prämien zurückerstattet. Eine Teilnahme parallel am Einzel- und Familientarif ist nicht möglich. Ein Wechsel zwischen den Tarifarten (Einzel- /Familientarif) ist nur jeweils zum Ende des Tarifjahres möglich. Wie lange dauert die Bindungsfrist und wie kann ich den Wahltarif Naturarznei kündigen? Innerhalb der Mindestbindungsfrist kann weder die Mitgliedschaft bei der pronova BKK (Ausnahme: bei Erhöhung des Individualbeitrages) noch die Teilnahme am Wahltarif Naturarznei gekündigt werden. Diese beträgt beim Wahltarif Naturarznei ein Jahr und beginnt mit Teilnahmebeginn. (Beispiel: Die Teilnahme an dem Tarif beginnt am Die Mindestbindungsfrist läuft vom bis ). Der Wahltarif Naturarznei verlängert sich jeweils um ein Jahr, sofern er nicht fristgerecht gekündigt wird. Gibt es Leistungsausschlüsse? Es findet keine Erstattung für Zeiten statt, in denen der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach rechtlichen Vorschriften ruht oder ausgeschlossen ist. Es besteht kein Anspruch auf Erstattung, wenn die Prämien zum Fälligkeitstag nicht in voller Höhe gezahlt wurden. Der Anspruch ruht dann bis zu dem Tag, an dem die Prämien zuzüglich der durch die verspätete Zahlung entstandenen Kosten vollständig nachentrichtet sind. Es gelten die jeweiligen Regelungen der aktuellen Satzung der pronova BKK.