AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Die Gesundheitskasse Koblenz. SEPA-Lastschriftmandat

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3 AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Die Gesundheitskasse Koblenz Gläubiger-Identifikationsnummer der AOK Rheinland- Pfalz/Saarland DE14ZZZ Mandatsreferenznummer wird separat mitgeteilt Mandat für einmalige Zahlung Mandat für wiederkehrende Zahlungen SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Die Gesundheitskasse, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Die Gesundheitskasse auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ordnungsbegriff (Betriebsnummer/KV-Nummer, Fallbündelnummer, Policennummer) Name des Kontoinhabers Anschrift des Kontoinhabers Straße Haus-Nr. Postleitzahl Ort Name des Kreditinstituts BIC IBAN D E Für Privatkunden: Mit einer Fristverkürzung der Mitteilung über die Höhe der von mir zu zahlenden Beträge und den Fälligkeitstag (Vorabankündigung) auf einen Tag bin ich einverstanden. Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers Bitte nur ausfüllen, wenn der Kontoinhaber vom Zahlungspflichtigen abweicht: Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für das Versicherungsverhältnis/den Vertrag mit: Name Vorname Ich werde (Wir werden) die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse informieren, wenn sich die Angaben ändern sollten. MANDAT_01_PK

4 Versicherteninformation zum AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA Drei Tarifalternativen Abhängig vom Einkommen werden drei Tarifstufen angeboten. Die Wahl einer niedrigeren Tarifstufe ist zulässig Tarifstufe Einkommen (jährl. Brutto) 1 Bis bis * 3 Über * *Grenzwert 2016 Wird die Einkommensgrenze für die gewählte Tarifstufe unterschritten und dies durch die AOK rückwirkend festgestellt, erfolgt rückwirkend ab des Abrechnungsjahres, frühestens jedoch ab Teilnahmebeginn, eine Rückstufung in die Tarifklasse, die dem festgestellten Einkommen entspricht. Grund- und Zusatzbonus Tarifteilnehmern wird ein Grundbonus in Höhe von 80 Euro (Tarif 1), 110 Euro (Tarif 2) bzw. 230 Euro (Tarif 3) gutgeschrieben. Dieser Grundbonus erhöht sich um einen Zusatzbonus, wenn keine der für die Eigenbeteiligung relevanten Leistungen in Anspruch genommen wurden. Der Zusatzbonus beträgt 50 Euro (Tarif 1), 60 Euro (Tarif 2) bzw. 100 (Tarif 3). Erstmalige Auszahlung des Zusatzbonus nach drei eigenbeteiligungsfreien Jahren. Ab dem vierten eigenbeteiligungsfreien Jahr erfolgt die Auszahlung des Zusatzbonus jährlich. Wird eine Eigenbeteiligung ausgelöst, beginnt eine erneute 3-jährige Frist. Der Grundbonus inkl. Zusatzbonus ist auf maximal 20 % der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge begrenzt. Aufbau des Gesundheitsbonus Tarifteilnehmern steht ein Gesundheitsbonus von 70 Euro kalenderjährlich zu, wenn sie Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Zahnvorsorge und öffentlich empfohlene Schutzimpfungen nachweisen. Statt dessen genügt der Nachweis körperlicher Fitness durch einen sportwissenschaftlich entwickelten Walkingtest, Ergometertest oder durch die Vorlage eines Leistungsabzeichens des Deutschen Sportbundes, des Deutschen Leichtathletikverbandes, des Deutschen Schwimmverbandes oder des Bundes Deutscher Radfahrer oder der Nachweis der körperlichen Fitness durch die jährliche Belastungsübung nach FwDV7 (Atemschutz) für Feuerwehrleute. Der Nachweis körperlicher Fitness oder das Leistungsabzeichen darf nicht älter als zwei Jahre sein. Die Wahl zwischen Vorsorgemaßnahmen/Impfungen und Fitnesstest Der Tarifwähler muss sich nicht im vorhinein festlegen, ob er die Früherkennungsmaßnahmen/Impfungen oder den Fitnesstest macht. Er kann seine Nachweise am Ende des Jahres einfach einreichen. Nachweise Alle für den Gesundheitsbonus erforderlichen Maßnahmen sind in dem für diesen Zweck von der AOK ausgehändigten Bonus-Checkheft nachzuweisen (i.d.r. durch Unterschrift des Arztes/Übungsleiters etc.). Achten Sie darauf, dass die Vorsorge-Untersuchung und das Abstempeln im gleichen Quartal erfolgen, denn nur dann ist das Quittieren durch den Arzt für Sie kostenfrei. Existieren Nachweise über die Inanspruchnahme in anderer Form (z. B. Zahn-Bonusheft, Impfpass, Urkunde Deutsches Sportabzeichen,...) können Kopien dieser Dokumente als Nachweise eingereicht werden. Tarifteilnehmer erhalten automatisch bei Tarifeinschreibung und zu Beginn eines jeden Jahres ein neues Bonus-Checkheft. Erhebung von Eigenbeteiligungen Eine pauschale Eigenbeteiligung in Höhe von 20 Euro (Tarif 1), 27,50 Euro (Tarif 2) bzw. 57,50 Euro (Tarif 3) hat der Tarifwähler zu zahlen, wenn bei einer ambulanten Behandlung ein Rezept für Medikamente ausgestellt wurde. Je stationärer Krankenhausbehandlung sind 40 Euro (Tarif 1), 55 Euro (Tarif 2) bzw. 115 Euro (Tarif 3) zu zahlen. Die Eigenbeteiligung wird für Inanspruchnahmen des Mitglieds bis zu einem Höchstbetrag von 160 Euro (Tarif 1), 220 Euro (Tarif 2) bzw. 460 Euro (Tarif 3) jährlich erhoben. Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind weiterhin zu zahlen. Keine Erhebung von Eigenbeteiligungen Auf folgende Leistungsgruppen werden keine Eigenbeteiligungen erhoben: (Zahn-) Arztbesuche ohne Arzneimittelverordnung, Arztbesuche mit Arzneimittelverordnungen zur Empfängnisverhütung nach 24a Abs. 2 SGB V, Arztbesuche mit Arzneimittelverordnungen im Rahmen von Impfungen, Heilmittel, Hilfsmittel, Zahnersatz, alle Leistungen, die die mitversicherten Angehörigen des Teilnehmers in Anspruch nehmen.

5 Leistungen im Rahmen einer Schwangerschaft Für Leistungen, die im Rahmen einer Schwangerschaft während der Teilnahme am AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA anfallen, sind keine Eigenbeteiligung zu zahlen. Tarifteilnehmer informieren die AOK über die Schwangerschaft, damit Leistungen im Zeitraum der Schwangerschaft bis inkl. der Geburt frei von jeglicher Eigenbeteiligung bleiben. Auszahlung des Bonus Bonuszahlungen erfolgen zum Ende des 2. Quartals des Folgejahres. Ruhenszeitraum Der Tarif und somit die Auszahlung ruhen solange eine Ruhenszeit besteht. Eine Ruhenszeit entsteht immer, wenn Beiträge zur Krankenversicherung nicht selbst getragen werden wie z.b. Elternzeit. Zahlungen Ist die Summe der Eigenbeteiligungen höher als der Grundbonus plus Gesundheitsbonus, wird wie in der Teilnahmeerklärung vereinbart die entstandene Forderung über das Lastschriftmandat eingezogen. Sonderkündigung Bei Nichtzahlung des Differenzbetrags in 2 aufeinander folgenden Jahren, besteht seitens der AOK ein Sonderkündigungsrecht zum Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres. Widerspruchsrecht Tarifteilnehmer können gegen die Tarifabrechnung innerhalb eines Monats nach Erhalt des Abrechnungsbescheids Widerspruch einlegen. Erfolgt innerhalb dieser Frist kein Widerspruch, gilt die Tarifabrechnung als akzeptiert. Mitteilung an Finanzverwaltung Erstattungen aus Selbstbehaltwahltarifen und/oder Bonusprogrammen werden bei der Ermittlung der Vorsorgeaufwendungen steuerlich berücksichtigt. Die für die Besteuerung relevanten Beträge werden der Finanzverwaltung maschinell übermittelt, wenn Sie hierfür Ihre Einwilligung erteilt haben. Dafür benötigen wir Ihre persönliche Identifikationsnummer. Diese 11-stellige Nummer wurde Ihnen vom Bundeszentralamt für Steuern (BZSt) mitgeteilt und kann auch Ihrem Einkommensteuerbescheid entnommen werden. Liegt die Steuer-ID nicht vor, wird diese automatisch vier Wochen nach Teilnahmebeginn von der AOK beim Bundeszentralamt für Steuern angefordert. Unterjähriger Einstieg in den AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA Tarifteilnehmer können zu Beginn eines jeden Monats in den AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA einsteigen. Der Grundbonus, der Zusatzbonus und der Gesundheitsbonus sowie die maximale Eigenbeteiligung werden entsprechend anteilig nach der jeweiligen Anzahl der Monate berechnet. Um den Zusatzbonus für das erste Teilnahmejahr zu erhalten, muss der Teilnehmer mindestens 3 Monate im AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA eingeschrieben sein (Beginn der Teilnahme spätestens am eines Jahres). Laufzeit des AOK-Bonus-Wahltarifs EXTRA Die Teilnahme beginnt jeweils mit dem auf den Eingang der Teilnahmeerklärung folgenden Monat, frühestens mit der AOK-Mitgliedschaft. Beginnt die AOK-Mitgliedschaft nicht am 1. Tag eines Monats, beginnt die Teilnahme am AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA am nächsten Monatsersten. Die Teilnahme am AOK-Bonus- Wahltarif EXTRA endet nach schriftlicher Kündigung mit einer Kündigungsfrist von 3 Monaten zum Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres, frühestens jedoch nach Ablauf von 3 Jahren ab Teilnahmebeginn. Kündigt der Tarifteilnehmer nicht, verlängert sich die Teilnahme am AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA um jeweils 12 Kalendermonate. Während der Laufzeit ist die Kündigung der Mitgliedschaft bei der AOK Rheinland- Pfalz/Saarland nicht möglich. Diese besondere Bindungsfrist gilt nicht, wenn eine Versicherung bei einer anderen AOK begründet wird. Falls ein Zusatzbeitrag erstmals erhoben oder erhöht oder eine Prämienauszahlung verringert wird, besteht ein Sonderkündigungsrecht. Kündigung vor Ende der Laufzeit Tarifteilnehmer können ihre Teilnahme am AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA vorzeitig kündigen, wenn sie z. B. laufende Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II) oder SGB XII (Sozialhilfe o. ä.) beziehen oder ein besonderer Härtefall vorliegt. In diesen Fällen kann der AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA zum Ende des auf die schriftliche Kündigung des Tarifteilnehmers folgenden Kalendermonates gekündigt werden. Ausschluss der Teilnahme am AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA Die Teilnahme am AOK-Bonus-Wahltarif EXTRA ist nicht möglich, wenn die Krankenversicherungsbeiträge vollständig von Dritten getragen werden (z. B. bei Arbeitslosigkeit). Gleichzeitige Teilnahme am AOK-Bonus- Wahltarif EXTRA und am AOK-Kinderbonus ist ausgeschlossen.