nicht notwendig (es sind keine Änderungen eingetreten) vom Kunden/Interessenten nicht gewünscht Sind Sie im öffentlichen Dienst beschäftigt?

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1 1. Persönliche Daten Kunde Interessent Herr Frau Titel Name, Vorname Anschrift Das Formular Kundenbasisdaten Eine Aktualisierung ist liegt vor; Datum der Erstellung: nicht notwendig (es sind keine Änderungen eingetreten) vom Kunden/Interessenten nicht gewünscht 2. Allgemeine Angaben Sind Sie im öffentlichen Dienst beschäftigt? Besitzen Sie Hunde, Rinder, Pferde, sonstige Reit- und Zugtiere, wilde Tiere, Exoten, gewerblich oder landwirtschaftlich genutzte Tiere? Besitzen Sie einen Öltank? Haben Sie Immobilien- oder Grundbesitz? Beabsichtigen Sie (Um-)Baumaßnahmen im Umfang von mehr als durchzuführen? Besitzen Sie eigene Wasserfahrzeuge? Benutzen Sie fremde Motorboote, für deren Führen eine behördliche Erlaubnis notwendig ist? Besitzen Sie Modellflugzeuge, Ballone oder Drachen? Gehen Sie auf die Jagd? Betreiben Sie eine Fotovoltaik-Anlage? Seite 1 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )

2 3. Privathaftpflicht Besteht derzeit eine Privathaftpflichtversicherung? Bestand früher eine Privathaftpflichtversicherung? Besitzen Sie fremde private und/oder berufliche bzw. ehrenamtliche Schlüssel? Üben Sie nebenberufliche (auch selbstständige oder ehrenamtliche) Tätigkeiten aus?, und zwar Möchten Sie eigene Schadenersatzforderungen, die nicht befriedigt werden können, mitversichern (Forderungsausfalldeckung)? Wünschen Sie die Mitversicherung von Mietsachschäden an Mobiliar/Inventar in Hotels, Ferienwohnungen und Ferienhäusern? Soll die entgeltliche Betreuung von Kindern mitversichert sein (Babysitter, Tagesmutter o.ä.)? Wünschen Sie die Mitversicherung von Schäden an gemieteten/geliehenen beweglichen Sachen? Seite 2 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )

3 4. Amts-/Diensthaftpflichtversicherung für Beamte/öffentlich Bedienstete Besteht derzeit eine Amts-/Diensthaftpflichtversicherung? Bestand früher eine Amts-/Diensthaftpflichtversicherung? Möchten Sie eigene Schadenersatzforderungen, die nicht befriedigt werden können, mitversichern (Forderungsausfalldeckung)? Wer ist Ihr Dienstherr und welche Tätigkeit üben Sie konkret aus? Soll das Abhandenkommen von Dienstschlüsseln mitversichert werden? Wünschen Sie die Mitversicherung von Vermögensschäden und Vermögensschaden-Regress? Soll der Verlust persönlicher Ausrüstung mitversichert werden? Sollen Sachschäden am fiskalischen Eigentum mitversichert werden Soll der Gebrauch von Schusswaffen mitversichert werden? Wünschen Sie den Einschluss einer Regress-Haftpflicht für Fahrer und als Benutzer fremder Kfz? Sollen Kassenfehlbeträge mitversichert werden? Seite 3 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )

4 5. Tierhalterhaftpflichtversicherung Besteht derzeit eine Tierhalterhaftpflichtversicherung? Bestand früher eine Tierhalterhaftpflichtversicherung? Welche Tiere möchten Sie versichern? Art: Rasse: Anzahl Name(n): Nutzung: Nehmen Ihre Tiere an sportlichen Wettkämpfen/Turnieren/Veranstaltungen teil? bei Pferden zusätzlich: Mitglied im Reitverein: Verwendung für Kutschfahrten? entgeltliche unentgeltliche Stellen Sie Ihr Pferd für Schulungszwecke zur Verfügung? Reitbeteiligte: Wünschen Sie die Mitversicherung von Mietsachschäden an gemieteten Räumen/Gebäuden? Seite 4 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )

5 6. Gewässerschadenhaftpflicht Besteht derzeit eine Gewässerschadenhaftpflichtversicherung? Bestand früher eine Gewässerschadenhaftpflichtversicherung? Risikoanschrift falls abweichend: Der Tank liegt: oberirdisch unterirdisch Fassungsvermögen: Inhalt: Bauhr: Datum der letzten Prüfung: Handelt es sich um einen Batterietank (mehrere miteinander verbundene Tanks)?, und zwar Tanks Der Tank wird: selbst genutzt vermietet gewerblich vermietet Jahresmietwert: Seite 5 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )

6 7. Haus- und Grundbesitz Besteht derzeit eine Haftpflichtversicherung bezüglich einer Immobilie (auch Teile) oder eines Grundstücks? Bestand früher eine derartige Haftpflichtversicherung? Haben Sie Miteigentum an einer Gemeinschaftsanlage z.b. einer Wohnungseigentümergemeinschaft? Sind Sie Eigentümer(in) einer selbst genutzten (Ferien-) Immobilie im Ausland? Falls, wo liegt diese Immobilie?, Besitzen Sie ein unbebautes Grundstück? Falls, Größe und Anschrift des Grundstücks?, Besitzen oder benutzen Sie eine selbstfahrende Arbeitsmaschine?, Höchstgeschindigkeit km/h Vermieten Sie - einzelne Zimmer an Feriengäste?, Zimmer: - einzelne Zimmer an Dauermieter?, Zimmer: - eine Einliegerwohnung im selbst genutzten Einfamilienhaus?, Jahresmietwert: - ein Einfamilienhaus?, Jahresmietwert: - ein Mehrfamilienhaus?, Jahresmietwert: - Garagen?, Jahresmietwert: Anzahl Garagen: Seite 6 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )

7 8. Bauherrenhaftpflicht Besteht derzeit eine Bauherrenhaftpflichtversicherung? Bestand früher eine Bauherrenhaftpflichtversicherung? Art des Bauvorhabens: Neubau Umbau Anschrift des Bauvorhabens: Voraussichtliche Dauer des Bauvorhabens: Wie hoch ist die geplante Bausumme? davon Eigenleistung Sind Bauhelfer für Sie unentgeltlich tätig Werden selbstfahrende Arbeitsmaschinen benutzt?, und zwar Wird die Planung / Bauleitung selbst durchgeführt? Wünschen Sie die Mitversicherung von gewässerschädlichen Stoffen in Kleingebinden? Seite 7 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )

8 9. Zusammenfassung Absicherung der Bedarf besteht Angebot gewünscht Anmerkung Privathaftpflicht Amts-/Diensthaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Gewässerschadenhaftpflicht Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Bauherrenhaftpflicht Gesprächspartner und weitere Anwesende: Beratungsort und Datum: Unterschrift: Kunde(n) Makler Seite 8 von 8 zur Risikoanalyse Haftpflichtversicherung / Privat (Stand )