geb. am Staatsangehörigkeit: Deutsch oder WICHTIG: Kontaktdaten Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Mailadresse und/oder Faxnummer Fax

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1 Name, Vorname, Privatanschrift geb. am Staatsangehörigkeit: Deutsch oder WICHTIG: Kontaktdaten Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Mailadresse und/oder Faxnummer Beruflicher Status Ich bin angestellt bei (Name der Klinik/Praxis/Postanschrift oder In welcher Funktion (Ärztl. Direktor/Chefarzt/Oberarzt/Assistenzarzt) sind Sie dort tätig und seit wann? seit Angestellte Tätigkeit/Risikobeschreibung: Ich bin tätig wie folgt/ zeitlicher Umfang u.s.w. Ich bin angestellt tätig und zusätzlich wie folgt Ich bin freiberuflich tätig ohne Niederlassung und ohne eigene Praxis Ich bin niedergelassen tätig, der Erstniederlassung: in Einzelpraxis/ in Praxisgemeinschaft mit folgenden Kolleginnen und Kollegen: oder in Gemeinschaftspraxis mit folgenden Kolleginnen und Kollegen: Erstelldatum :19:00 Seite 1 von 6 Zuletzt gedruckt :24:00

2 *Welche Facharzt/Berufsbezeichnung/en führen Sie und seit wann? FA seit FA seit FA seit *Welche Zusatzbezeichnung/en führen Sie und seit wann? seit seit seit *Risikobeschreibung: Ich bin tätig wie folgt/ zeitlicher Umfang u.s.w. *Besondere Behandlungsformen (z.b. Chirotherapie): keine *Nebentätigkeiten keine *Bitte erstellen Sie ggf. ein Beiblatt mit einer Risikobeschreibung inkl. Angaben zu Besonderen Behandlungsformen und/oder Nebentätigkeiten Beiblatt ist beigefügt Beschäftigen Sie Entlastungsassistenten? Wenn ja, bitte namentlich benennen mit Risiko/Tätigkeitsangaben analog Ihren Angaben) nein, keine ja, Zusatzblatt ist beigefügt Erstelldatum :19:00 Seite 2 von 6 Zuletzt gedruckt :24:00

3 *Berufs/Betriebshaftpflicht besteht bisher keine Erstelldatum :19:00 Seite 3 von 6 Zuletzt gedruckt :24:00

4 Optional: Angaben zum Privatrisiko Single (Ehe) Partner Minderjährige Kinder Volljährige Kinder Haustiere oder Pferde (wenn ja, sind weitere Angaben erforderlich) Ich/Wir wohnen in einem Einfamilienhaus alleine mit Einliegerwohnung; mit vermieteter Einliegerwohnung Mehrfamilienhaus mit Wohneinheiten in der. Etage. Wohn- und Geschäftsgebäude mit ca. Wohn/Geschäftseinheiten in der. Etage. Wohneigentum nein oder Einfamilienhaus, mit vermieteter Einliegerwohnung; Mehrfamilienhaus, oder Photovoltaikanlage Andere alternative Energiegewinnungsanlage, nämlich Öltank, oberirdisch unterirdisch, Füllmenge ltr. Prüfzeugnis vom _ Bestehen andere private Haftpflichtrisiken, nach denen nicht gefragt wurde, wie zum Beispiel, Wasserfahrzeuge, Segel- oder Motorsportflugzeug o. Ä.? nein Wenn ja, so sind nähere Angaben erforderlich, ggf. ist ein weiterer Fragebogen auszufüllen. Privathaftpflicht besteht bisher keine Erstelldatum :19:00 Seite 4 von 6 Zuletzt gedruckt :24:00

5 Optional: Angaben zum Vermieterrisiko Kein Vermietungsrisiko Objekt 1 Vollständige Anschrift Steht im Eigentum seit:.. Eigentümer sind: _ Einliegerwohnung gewerbliche Vermietung, Vermietung zu Wohnzwecken Jahresbruttomiete/Pachtwert in Euro pro Einheit 1. _ 2. _ 3. _ Objekt 2 Vollständige Anschrift Steht im Eigentum seit:.. Eigentümer sind: Einliegerwohnung gewerbliche Vermietung, Vermietung zu Wohnzwecken Bezeichnung/Jahresbruttomiete/Pachtwert in Euro pro Einheit 1. _ 2. _ 3. _ Beiblatt mit weiteren Objekten/Angaben analog ist beigefügt Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht besteht bisher keine Erstelldatum :19:00 Seite 5 von 6 Zuletzt gedruckt :24:00

6 Angaben zum Risikobereich Rechtsschutz ( * nur für freiberuflich tätige oder niedergelassene Ärztinnen und Ärzte) *Praxisräume Hauptadresse/vollständige Anschrift gemietet; steht im Eigentum; Praxisfläche qm; Freifläche (sofern vorhanden) qm *Nebenadressen: keine Oder Angaben zu weiteren Praxisräumen/Vollständige Anschrift gemietet; steht im Eigentum; Praxisfläche qm; Freifläche (sofern vorhanden) qm *Angaben zur aktuellen Mitarbeiterstruktur/Mitarbeiterstand (mitarbeitende, nichtärztliche Ehepartner, sind nicht anzugeben, da nicht beitragsrelevant!) Inhaber Vollzeitkräfte Auszubildende Geringfügig Beschäftigte (Minijob) Teilzeitkräfte bis 25 % Teilzeitkräfte bis 50% Teilzeitkräfte bis 75% Entlastungsassistenten: Vollzeit; Teilzeit bis 75%; Teilzeit bis 50%; Teilzeit bis 25% Weiterbildungsassistenten: Vollzeit; Teilzeit bis 75%; Teilzeit bis 50%; Teilzeit bis 25% Rechtsschutzversicherung besteht bisher keine Erstelldatum :19:00 Seite 6 von 6 Zuletzt gedruckt :24:00