Pflegelotsen Zuhause leben statt Pflegeheim

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Miriam Stieber
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1 Pflegeltsen Zuhause leben statt Pflegeheim Pflegeltsen GbR, Malsburgstraße 4, Kassel Telefn: inf@pflegeltsen.cm - Pflege - Betreuung - Zuhause - 24 Stunden - rund um die Uhr Anfragefrmular zur Angebtserstellung Der Inhalt ist Bestandteil des Dienstleistungsvertrags. Wir versichern Ihnen, dass die vn Ihnen angegebenen Daten vertraulich behandelt werden. Angaben zur pflegebedürftigen Persn Name, Vrname: Adresse: 1. Allgemeine Angaben Telefn: Mbil: Geburtsdatum: Pflegestufe: Größe: Gewicht: Raucher/in: ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Sll der Pflegedienst weiter kmmen? ja nein Wenn ja, bitte Tätigkeit beschreiben: Gewünschter Betreuungsbeginn: Ehepartner / Lebenspartner / Mitbewhner Name, Vrname: Geburtsdatum: Pflegestufe: möchte mit betreut werden: ja nein (wenn ja, separates Anfragefrmular aufnehmen) Angehörige Name, Vrname: Verwandtschaftsgrad: Adresse: Telefn: Mbil: Daten des Auftraggebers Name, Vrname: Adresse: Telefn: Mbil:

2 2 Diagnsen Allergie Herzinfarkt Tumr Druckgeschwür Alzheimer Herzinsuffizienz Schlaganfall Parkinsn chrnische Durchfälle Demenz Diabetes Dauerkatheter Multiple Sklerse Bluthchdruck Schwerhörigkeit Künstlicher Darmausgang / Stma Osteprse Rheuma Asthma Prbleme mit der Speiseröhre Schlafstörung Lähmung Inkntinenz andere / snstiges:.... Kmmunikatin Sprache: gut mäßig massive Prbleme Hörvermögen: gut mäßig massive Prbleme Sehkraft: gut mäßig nicht vrhanden Hilfsmittel: Brille Hörgerät

3 3 Orientierung Zeitlich: Örtlich: Erkennen vn Persnen: ja ja ja zeitweise zeitweise zeitweise massive Prbleme massive Prbleme massive Prbleme Mbilität selbstständig bettlägerig überwiegend Rllstuhl mit Unterstützung.... Transfer Bett/ Rllstuhl selbstständig mit Hilfe (kann stehen) kmplett hilfsbedürftig Hilfsmittel in der Whnung Rllstuhl Rllatr Tilettenstuhl Krankenbett Badewannenlift Treppenlift snstige / andere: Urin Kntrlle Inkntinenz Windeln/ Einlagen Katheter Stuhl Kntrlle Inkntinenz chrnische Durchfälle..

4 4 Betreuung / Hilfestellung An- Auskleiden selbstständig braucht Hilfe kmplett hilfsbedürftig Essen/Trinken selbstständig braucht Hilfe kmplett hilfsbedürftig Kchen selbstständig braucht Hilfe kmplett hilfsbedürftig Baden/Duschen selbstständig braucht Hilfe kmplett hilfsbedürftig Körperpflege Selbstständig Teilweise selbstständig Unter Anleitung Vllständige Unterstützung Gesicht Mundpflege Oberkörper Intimbereich Haare kämmen/waschen Rasieren Handpflege Braucht die pflegebedürftige Persn Hilfestellung in der Nacht? 22:00-6:00 Uhr ja nein Wenn ja, wie ft? Bitte kurz beschreiben:.... Aktuelle Therapien: Krankengymnastik Snstige: Lymphdrainage.... Leben weitere Persnen im Haushalt? ja nein Wenn ja, wie viele? Sind diese ausschließlich mithelfend und unterstützend tätig? ja nein....

5 5 2. Anfrderungen an die Pflege- / Betreuungskraft Ihre Wünsche bezüglich der Pflege- / Betreuungskraft: Geschlecht: männlich weiblich egal Alter: Jahre Jahre Jahre älter 50 Jahre egal Gewünscht wird möglichst: Nichtraucher kann draußen rauchen egal Tierlieb Ja Nein egal Welche Pflege- / Betreuungsart wird gewünscht: Fachkraft in Plen ausgebildete Krankenschwestern, Pfleger und Therapeuten mit Diplm Betreuungs- / Pflegekraft guten Deutschkenntnissen Unterhaltungen hne Einschränkungen mittleren Deutschkenntnissen Unterhaltungen in einfachen Sätzen möglich einfachen Deutschkenntnissen Sprachkenntnisse einfach, kmmunikativ geringen Deutschkenntnissen Sprachkenntnisse gering / kaum Ehepartner / Lebenspartner / Mitbewhner - Dppelbetreuung Bitte ein weiteres Anfragefrmular ausfüllen Weitere Wünsche und Erwartungen: Wünschen Sie durchgehenden Einsatz an den Feiertagen über Ostern, Weihnachten und Neujahr? ja nein Wenn ja, wird der dppelte Tagessatz für diese Feiertage berechnet (gilt nur für die ben genannten Feiertage, als für maximal 5 Tage im Kalenderjahr)

6 6 3. Rahmenbedingungen Lage: Grßstadt Kleinstadt Drf Whnsituatin: Einfamilienhaus ( )qm Whnung ( )qm Der nächste grße Bahnhf / Busbahnhf: Die nächsten Familienangehörigen whnen: Einkaufsmöglichkeiten: ca.10 min ca. 20 min länger als 1Stunde Ausstattung des Zimmers für die Pflege- / Betreuungskraft eigenes Bad Badmitbenutzung Bett Tisch Schrank Radi TV WLan / Internet Telefnflat Ja Nein Mitarbeiter/in bringt eigenen PC / Laptp mit

7 7 4. Zusätzliche Aufgaben Haustiere: keine ja, welche: Sllen die Haustiere mitversrgt werden: ja gelegentlich nein Einkäufe: immer gelegentlich nein Begleitung bei Arztbesuchen: immer gelegentlich nein Waschen: immer gelegentlich nein Bügeln: immer gelegentlich nein Welche weitere Hilfe wird benötigt:

8 8 5. Tagesstruktur Mrgens: wecken um: Baden / Duschen Vrmittag: ausschlafen lassen mal pr Wche Mittags: Nachmitttags: Abends: Nachts: Welche Hbbies hat der Patient: Snstiges: Ort Datum Unterschrift

9 9 Anlage 1 Die Vertragspartner vereinbaren, dass flgende Leistungen im Rahmen des abgeschlssen Dienstleistungsvertrages erbracht werden. Zutreffendes bitte ankreuzen: 1. Hauswirtschaftliche Versrgung Einkaufen Zubereitung vn Speisen, auch deutsche Gerichte Spülen, Ein- und Ausräumen der Spülmaschine Wechseln, Waschen und Bügeln der Wäsche und Kleidung Wechseln und Waschen der Bettwäsche Haustierversrgung Zimmerpflanzenversrgung Reinigung des Arbeitsplatzes, Putzen, Staubsaugen Besrgungsaufträge 2. Grundversrgung, Hilfe, Unterstützung, Körperpflege Waschen, Teilwaschen, Ganzkörperwaschung, Duschen, Baden Zähneputzen, Mundpflege und Zahnhygiene Kämmen, Rasieren An- und Auskleiden Unterstützung bei Ausscheidungen / Darm- und Blasenentleerung Wechseln vn Inkntinenzmaterial Lagern, Mbilisieren Mbilitätstätigkeiten Frtbewegung, Gehen, Treppensteigen, zu Bett gehen Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme Verabreichung vn Sndenkst bei PEG 3. Freizeitgestaltung und anderen Aktivitäten Begleitung bei Aktivitäten Kulturveranstaltungen, Restaurants etc. Pflegen vn Hbbys Spaziergängen Arztbesuchen Unterstützung beim Verlassen der Whnräume Snstiges..... Ort, Datum Ort, Datum Dienstleistungsempfänger Dienstleistungsgeber (Bevllmächtigter) (Bevllmächtigter)

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