Hygienische Präventionsmaßnahmen bei Patienten mit Nachweis von Clostridium difficile

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1 Sitzung hygienebeauftragter Krankenschwestern u. -pfleger am Hygienische Präventionsmaßnahmen bei Patienten mit Nachweis von Clostridium difficile Dr. Klaus Weist Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Nationales Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen 1

2 Zwei aktuelle Fragestellungen aus dem Jahr 2005 zu Maßnahmen bei C. difficile-nachweis Krankenhaus der Maximalversorgung/akademisches Lehrkrhs. In letzter Zeit häufiger Nachweis von C. difficile im Stuhl von Patienten. Ist etwas besonders zu veranlassen? Landeskrankenhaus 300Betten Wir haben einen Patienten auf der Intensivstation mit einer C. difficile-darminfektion (Toxin positiv). Deshalb wurden alle Antibiotika abgesetzt. Jetzt hat der Patient septische Temperaturen. Was tun, dürfen Antibiotika gegeben werden? 2

3 Darmflora Physiologische Erreger 4% der Darmflora Enterobakterien (z.b. E. coli) 96 % Anaerobier (in ganz geringem Maße auch Clostridien spp.) 3

4 Erregerbeschreibung Physiologische Erreger 1935 als Kommensale bei gesunden Kindern im Darm entdeckt Difficile = schwierig (langsames Wachstum, schwierige Isolierung) Wichtiger Erreger nosokomialer Enteritiden 1) vegetative, vermehrungsfähige Form: empfindlich 2) Sporen, nicht vermehrungsfähig: sehr unempfindlich Anonym (CDC) Colostridium difficile Information for healthcare worker September

5 Krankheitsbilder C. difficile Asymptomatische Besiedlung (bis zu 5% bei Gesunden; 25-80% bei gesunden Neugeborenen; % der Patienten im Krankenhaus) Enteritis durch Toxinbildender Erreger Antibiotika-assoziierte Kolitis (pseudomembranöse Kolitis) Ackermann G. Clostridium difficile Aktueller Stand Teil I: Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie, Immunologie und Prophylaxe. Der Mikobiologe 2004; 14:

6 Nachweisverfahren Stuhldiagnostik (auf Anforderung!) ELISA-Test für Toxin A und/oder B (Durchführung einmal am Tag, dauert ca. 2 Stunden) Zusätzlich erfolgt die anarobe Anzucht von C. difficile auf Spezialnährböden 6

7 Parasitophobie 7

8 Standardmaßnahmen: (Standard Precautions - gelten für alle Patienten) Händedesinfektion Handschuhe Mund- /Nasenschutz Cough-Etikette Schutzkittel Flächen-/Instrumentendesinfektion Entsorgung scharfer Gegenstände!!! zusätzliche Maßnahmen bei: Kontaktinfektionen Tröpfcheninfektionen Luftgetragene Infektionen Draft HICPAC-Guideline for Isolation precautions 2004 (Veröffentlichung demnächst) (bisher: Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:53-80) 8

9 Standardmaßnahmen: (Standard Precautions - gelten für alle Patienten) C. difficile C. difficile C. difficile Händedesinfektion Handschuhe Mund- /Nasenschutz Cough-Etikette Schutzkittel Flächen-/Instrumentendesinfektion Entsorgung scharfer Gegenstände!!! zusätzliche Maßnahmen bei: Kontaktinfektionen Tröpfcheninfektionen Luftgetragene Infektionen 9

10 Desinfektionsverfahren bei C. difficile Desinfektionsmittel Mechanisches Abwaschen: 1 bis 2 log-stufen Alkohole: keine zusätzliche Wirkung auf die Sporen (auf die vegetativen Formen ja) Aldehyde: geringe Wirkung auf die Sporen (auf die vegetativen Formen ja) Peressigsäure, Natriumhypochlorid: Wirken auf Sporen (kein routinemäßiger Einsatz in der Charité) Wilcox, M H et al. Journal of Hospital Infection 2003; 54;

11 Palmore et al. Infection Control Hosp Epidemiol Inf 2005; 26: Surveillance von C. difficileassoziierten Diarrhoen C. difficile-surveillance 7 Krankenhäuser der Maximalversorgung Jahr 2000 bis Jahr 2003: 8 Fälle / 1000 Aufnahmen 1,3 Fälle / Patiententage 11

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15 Hygieneleitfaden neu ( Clostridium difficile ) Erreger Infektions- weg- Meldepflicht Clostridium difficile ist ein anaerobes sporenbildendes Bakterium. Toxinpositive Clostridium difficile-erreger können als Erreger der schweren pseudomembranösen Kolitis infolge Antibiotikatherapie infektiöse Durchfallerkrankungen hervorrufen. Die Selektion des Erregers geschieht u.a. durch die Antibiotische Vorbehandlung der Patienten (Clindamycin, Cephalosporine, Ampicillin) Ausbrüche von Infektionen können auftreten. Dabei besteht die Problematik in der begrenzten Wirksamkeit der üblichen Desinfektionsmittel gegen bakterielle Sporen. Die Maßnahmen zielen besonders auf die mechanische Entfernung des Erregers bei der Reinigung, bzw. den Schutz vor Kontamination durch geeignete Barrieren (z.b. Schutzhandschuhe, Kittel) Die folgenden Maßnahmen beziehen sich auf Toxin-positive Clostridium difficile: Infektiöses Agens ist der Stuhl des infizierten Patienten. Gefahr der Übertragung der Sporen durch Kontamination der Hände des Personals bei Patientenkontakt oder aus der kontaminierten Umgebung (Oberflächen). Die Sporen sind sehr umweltresistent. Im Falle eines Ausbruchs muss vom Hygiene-Institut eine Meldung der Anzahl der Fälle und des Zeitraumes an das zuständige Gesundheitsamt erfolgen siehe Kapitel 8.1. IfSG 6 15

16 Einzelfälle: Nachweis von Toxin-positiven C. difficile und Enteritissymptomatik Maßnahmen für Patienten Maßnahmen des Personals Flächen- reinigung/- desinfektion Kontaktisolierung im Einzelzimmer für Patienten mit schwerer Symptomatik oder bei Inkontinenz Bei Patienten mit mäßiger Symptomatik kann die abgeschwächte Form der Kontaktisolierung als strikte Kittel/Handschuhpflege bei Unterbringung im Mehrbettzimmer gewählt werden (Ausnahmen: Immunsupprimierte Zimmernachbarn) Eigene Toilette (oder Toilettenstuhl) Gründliches Händewaschen nach jedem Toilettengang Verzicht auf rektale Temperaturmessung auch wenn eine Schutzhülle verwendet wird. Bei direktem Arbeiten am Patienten oder mit kontaminierten Gegenständen: Einmalhandschuhe und Schutzkittel tragen Nach Ablegen der Schutzutensilien gründliches Händewaschen mit Seife aus Seifenspender (mechanische Entfernung der C. difficile-sporen). Ggf. anschließend hygienische Händedesinfektion mit alkoholischem Händedesinfektionsmittel (siehe Kapitel 8.7. Hygienepläne). Tägliche gründliche Reinigung der patientennahen Flächen und des Fußbodens sowie zusätzlich nach sichtbarer Kontamination Flächendesinfektion des betroffenen Areals (siehe Kapitel 8.7. Hygienepläne). 16

17 Einzelfälle: Nachweis von Toxin-positiven C. difficile und Enteritissymptomatik Wäsche Entsorgung der Wäsche siehe Kapitel 7.5. Dauer der Maßnahmen Die oben aufgeführten zusätzlichen Isolierungs- und Präventionsmaßnahmen sollten bis 48 h nach dem Sistieren der Enteritissymptomatik durchgeführt werden. 17

18 Gehäuftes Auftreten/Ausbruchsituation: Nachweis von Toxinpositiven C. difficile mit Enteritissymptomatik Maßnahmen für Patienten Stets Kontaktisolierung im Einzelzimmer oder Kohortenisolierung von mehreren betroffenen Patienten in einem Zimmer Eigene Toilette (oder Toilettenstuhl) Gründliches Händewaschen nach jedem Toilettengang Verzicht auf rektale Temperaturmessung auch wenn eine Schutzhülle verwendet wird. Maßnahmen des Personals Flächen- reinigung/- desinfektion Bei direktem Arbeiten am Patienten oder mit kontaminierten Gegenständen: Einmalhandschuhe und Schutzkittel tragen. Danach gründliches Händewaschen mit Seife aus Seifenspender (mechanische Entfernung der C. difficile-sporen). Ggf. anschließend hygienische Händedesinfektion mit alkoholischem Händedesinfektionsmittel (siehe Kapitel 8.7. Hygienepläne). Tägliche, ggf. mehrmalige gründliche desinfizierende Reinigung (aldehydhaltiges Flächendesinfektionsmittel) der patientennahen Flächen und des Fußbodens sowie zusätzlich nach sichtbarer Kontamination Flächendesinfektion des betroffnen Areals. 18

19 Gehäuftes Auftreten/Ausbruchsituation: Nachweis von Toxinpositiven C. difficile mit Enteritissymptomatik Wäsche Entsorgung der Wäsche siehe Kapitel 7.5. Die oben aufgeführten zusätzlichen Isolierungs- und Präventionsmaßnahmen sollten bis 48 h nach dem Sisitieren der Enteritissymptomatik durchgeführt werden. Dauer der Maßnahmen Die oben aufgeführten zusätzlichen Isolierungs- und Präventionsmaßnahmen sollten bis 48 h nach dem Sistieren der Enteritissymptomatik durchgeführt werden. 19

20 Zu den zwei Fragestellungen am Vortragsanfang Verdacht auf häufigen Nachweis von C. difficile Beginn einer Surveillance der nosokomialen (>48 h) Toxin-positiven C. difficile-nachweise geordnet nach Abteilungen (Vergleich mit Daten zuvor) Stationsfortbildung auf einer Station mit vielen Nachweisen (Rundmail mit Hinweis zu den entsprechenden Kapiteln des Hygienehandbuches) Behandlung von C. difficile-positiven Pat. bei anderer Infektion Ärztliche Entscheidung zur Therapie Bei dem vorgestellten Fall wurde die Septikämie standardmäßig mit i.v. Antibiotika behandelt, Gleichzeitig wurde oral Vancomycin zur Eradikation C. difficile durchgeführt. 20

21 Zusammenfassung: C. difficile-positive Patienten Patienten mit Risikofaktoren für eine C. difficile-infektion: lange Antibiotikatherapie langer vorheriger Krankenhausaufenthalt Nosokomiale Infektion/Kolonisation: >48 h nach Aufnahme Nachweis von C. difficile und Toxinnachweis Bei sporadischen C. difficile-infektionen/kolonisationen Standard-Isolierungsmaßnahmen und routinemäßige Infektionsmaßnahmen ausreichend Einzelzimmer empfehlenswert Bei gehäuften von C. difficile-infektionen/kolonisationen Isolierung (Kohorte möglich) der positiven Patienten Tägliche Scheuer-Wischdesinfektion Vermehrtes Händewaschen durch das Personal Spezielle sporozide Haut-/bzw. Flächendesinfektionsmittel nur im Ausnahmefall (Ausbruch) 21