Wir haben die Datenlage der ersten beiden Quartale des Jahres 2007 analysiert und möchten Ihnen wichtige Hinweise für Ihre Abrechnung geben:

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1 1 Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe Richtige Abrechnung sichert richtige Vergütung Wir haben die Datenlage der ersten beiden Quartale des Jahres 2007 analysiert und möchten Ihnen wichtige Hinweise für Ihre Abrechnung geben: Grundsätzlich gilt: Nur bei Angabe der Kennziffer (Fallkennung) ist gewährleistet, dass automatisch alle Leistungen berücksichtigt werden, die eindeutig nach 115b SGB V gesondert vergütet werden. Ohne Kennziffer müssen die Leistungen mit dem entsprechenden OPS gekennzeichnet sein. Der OPS ist in diesem Fall hinter jeder Leistung anzugeben. Leistungen, die intraoperativ erforderlich werden, wie z. B. pathologische Schnellschnitte, radiologische Aufnahmen oder Sonographien sind ausschließlich als Auftragsleistungen in Verbindung mit der Fallkennung oder dem OPS, hinter der Leistung eingetragen, abrechnungsfähig. Belegärztliche Operationen fallen nicht unter die Vergütung nach 115b. Bitte beachten Sie folgende Ausnahme: Die Koloskopie muss in jedem Fall mit einem der nachstehend angegebenen OPS, hinter der jeweiligen Gebührenordnungsposition (GOP) eingetragen, abgerechnet werden. GOP OPS , , , GOP OPS GOP 13421, 13422, OPS , , , , , Abschnitt II - EBM 2008 Arztgruppenübergreifende allgemeine Neue Leistung in Kapitel Früherkennung von Krankheiten bei Erwachsenen Beratung für schwerwiegend chronisch Erkrankte zu Früherkennungsuntersuchungen Abschnitt IIIa, Hausärztlicher Versorgungsbereich Kapitel 3 Kapitel 4 GOP-Nummernänderung: Für die computergestützte Auswertung des LZ-EKG ist nach EBM 2008 jetzt die GOP anzusetzen (bisher war das die GOP 03323).

2 2 Kapitel 03 bzw. Kapitel 04 GOP Diabetologische Schwerpunktpraxen können jetzt doch neben den überweisungsgebundenen, abgesenkten Versichertenpauschalen die Chronikerziffer bzw abrechnen bzw kann bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern auch ohne die Voraussetzung einer wenigstens ein Jahr langen Dauerbehandlung berechnet werden. Über Änderungen zum 01. April 2008 informieren wir Sie im ersten Quartal des neuen Jahres. Übersicht: Fragen und Antworten zum neuen EBM Allgemein Wegfall des Konsultationskomplexes in den arztgruppenspezifischen Kapiteln. Abschnitt I Allgemeine Bestimmungen Es ist von den Praxen gar nicht nachvollziehbar, dass Arzt-/ Patientenbegegnungen erfolgen werden, die im BHF oder Arztfall nicht mit einer Leistung abrechnungsseitig dokumentiert werden können. Bleiben die Impfziffern, die Laborbefreiungskennziffern, die Vorsorgeziffern und die DMP- Abrechnungsziffern unverändert? Wie soll die KV erkennen, dass die Versichertenpauschale oder Grundpauschale zu 100 Prozent vergütet werden muss, wenn der zweite BHT oder die weitere Sitzung nicht durch eine eigene EBM-Leistung gesichert dargestellt werden kann? Als Auftragsleistung gilt doch wohl ein Überweisungsschein mit der Scheinuntergruppe 21. Um die Auftragsleistungen von Leistungen außerhalb des Auftrages differenzieren zu können, müsste eigentlich ein weiterer Abrechnungsschein mit der Scheinuntergruppe (SUG) 21 abgerechnet werden. Sollte dies der Fall sein, bleibt folgende Frage bestehen: Erfolgt die 100%- Bewertung der GP / VP automatisch durch die KVSH oder muss der Arzt dafür sorgen, dass die GP / VP bei dem Eine Teilleistungsdokumentation wird es voraussichtlich ab Mitte 2008 geben. Bis zur Umsetzung wird die Übergangslösung der KVSH, Einsetzen der Nr für die weitere Begegnung, für pragmatisch und zielführend gehalten. Die Regelung in der jetzigen Form schließt nicht aus, dass es für den Arzt abrechnungsseitig zu schädlichen Auswirkungen kommen kann. Daher ist die Lösung wohl, eine Zählziffer ohne Bewertung einzuführen. An dieser Lösung arbeiten die Vertragspartner. Bis zur Umsetzung wird die Übergangslösung der KVSH, Einsetzen der Nr für die weitere Begegnung für pragmatisch und zielführend gehalten. Diese Lösung bietet die Dokumentation auch einer mittelbaren Begegnung und ist dennoch den Ausschlussregelungen des EBM unterworfen. Die Regelung wird von der KVSH umgesetzt. Wir haben darauf zu achten, ob es für einen Versicherten, bei einer Krankenkasse in einer BST, heute noch Praxis, mehr als einen Auftragsfall gibt, in denen nicht die Nr , sondern das VP/ GP zur Abrechnung kommen und ob es mehr als ein Behandlungstag ist. Im Falle der Auftragserweiterung wäre die Abrechnung über den selben Schein zulässig. Ansonsten muss es für einen weiteren Auftrag einen neuen Schein mit SUG 21 geben. In beiden Fällen es handelt sich in diesem Beispiel nur um Aufträge - gibt es nur einmal das VP/ GP im Behandlungsfall.

3 4.1 Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale Nichtauftragsschein abgerechnet wird und muss dann bei dem Auftrag die von Ihnen beschriebene zur Dokumentation abgerechnet werden? In einem Behandlungsfall bei ambulanter und stationärer Abrechnung ist die Versichertenoder Grundpauschale je einmal, im zweiten Fall jedoch nur zu 50 Prozent berechnungsfähig. Was ist, wenn der erste Kontakt in einem ambulanten Auftragsfall und im selben Quartal der zweite Fall belegärztlich stationär abgerechnet wird? 5.2 Kennzeichnungspflicht Welche Kennzeichnung ist erforderlich, wenn das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz zum 01. Juli 2008 gültig wird? Abschnitt II allgem. Abschnitt III a Kapitel 03 Wird die Samstagssprechstunde noch vergütet? Ist der Krankheitsfall auch dann gegeben, wenn in KV- Randgebieten jeweils zwei Quartale in zwei KV-Bereichen vorliegen? Ist der Leistungsinhalt auch dann erfüllt, wenn nicht in jedem Quartal die zweimalige Arzt- /Patientenbegegnung erfolgt? Erst wenn sich mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-/ Patientenkontakt außerhalb des oder der Aufträge(s) ergibt, für die Dokumentation jedoch keine eigene Leistung abgerechnet werden kann, soll diese Begegnung übergangsweise mit der Nr gesichert werden. In solchen Fällen wäre neben einem weiteren Überweisungsschein zur Mit- oder Weiteroder Konsiliarbehandlung mindestens auch die Erweiterung des vorliegenden Auftragsscheines mit der SUG 21 auf die Mit- oder Weiter- oder Konsiliarbehandlung denkbar. Ein entsprechender Vermerk sollte dann auf dem papierenen Schein angegeben werden. Dieser Schein muss ja bekanntlich für vier Quartale in der Praxis aufbewahrt werden. Im Praxisverwaltungssystem (PVS) erfolgt dann bereits zur Abrechnung die direkte Umstellung auf die neue SUG. Diese Konstellation ist kaum denkbar. Dennoch erfolgt die erste Vergütung der Versicherten- oder Grundpauschale zu 50 Prozent der Punktzahl, weil ein Auftrag zur Durchführung einer Teilleistung vorliegt. Derselbe, aber belegärztliche Fall, erhält zunächst nach der jetzigen Regelung die Versicherten- oder Grundpauschale auch nur zu 50 Prozent der Punktzahl. Solch seltenen Fälle müssen jedoch von der KV regelwerksseitig abgefangen werden. In diesen Fällen muss die zweite Versicherten- oder Grundpauschale zu hundert Prozent vergütet werden. Unabhängig von unserer Auffassung werden wir diese Frage in der KBV thematisieren. Bis zum 01. Juli 2008 gelten die bisherigen Kennzeichnungen nach Maßgabe der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig- Holstein weiter. Die Abrechnung erfolgt mit der Nr Der Krankheitsfall kann auch durch briefliche Informationen zwischen den beteiligten Ärzten, mit Arztsitz in unterschiedlichen KV-Bereichen, zusammenhängend über vier Quartale nachgewiesen werden. Der dem Patienten gesundheitlich zum Vorteil gelangte Besserungszustand, der keine Arzt- /Patientenbegegnung in einem Quartal erforderlich macht, führt nicht zur nachteiligen Abrechnungsauslegung. In der 3

4 4 Abschnitt III b Kapitel 04 Kann in einer fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft eine der beiden geforderten Arzt-/ Patientenbegegnungen vom fachärztlichen Praxispartner erfüllt werden? GOP 03235/ Wird die Genehmigung für die Nrn und bei Hausärzten automatisch in die Genehmigung für die Nr /04235 umgestellt? GOP Wird die Spirometrie nach Nr neben der Nr ausgeschlossen? Präambel Absatz Wann werden 40 Prozent auf die Versichertenpauschale aufgeschlagen? Nur, wenn Schwerpunktleistungen aus 4.4 oder 4.5 im Fall selbst abgerechnet werden? Kapitel 04 Präambel Absatz Wann werden 40 Prozent auf die Versichertenpauschale in einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen einem Pädiater mit einem ohne Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung aufgeschlagen? Regel wird es sich dabei um Einzelfälle handeln. Beispiel: Krankheitsfall = vier Quartale, davon sind drei Quartale mit und ein Quartal ohne Arzt-/ Patientenbegegnung. Im fünften Quartal sind die Voraussetzungen wieder erfüllt. Nein Die Abrechnung je Behandlungsfall muss durch die Praxis erfolgen. Nein Der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung erhält unabhängig davon, ob Schwerpunktleistungen aus 4.4 oder 4.5 selbst im Behandlungsfall abgerechnet werden, auf die Versichertenpauschale den Zuschlag 40 Prozent. Diese Interpretation zur Umsetzung ist uns am von der KBV bestätigt worden. Die Antwort muss unter Einbinden mehrerer allgemeiner Bestimmungen gefunden werden. Zunächst regelt Absatz 5.2 die Kennzeichnungspflicht nach Maßgabe der KV. Danach wird eine solche Berufsausübungsgemeinschaft zur Kennzeichnung verpflichtet. Parallel können wir wohl davon ausgehen, dass mit Gültigkeit des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes ab 01. Juli 2008 die grundsätzliche Verpflichtung zur leistungsbezogenen Kennzeichnung eingeführt wird. Liegt also eine eindeutige leistungsbezogene Kennzeichnung vor, dann kann es sich nur in den Fällen um eine 40%ige Anhebung der Vergütung der Versichertenpauschale handeln, in dem auch Leistungen des Kinderarztes mit Schwerpunkt oder Zusatzqualifikation abgerechnet werden. Nach Absatz 4.1 ist die Versicherten-

5 Kapitel 06 Abschnitt IV Kapitel 30 Arztgruppenübergreifende bei spezifischen Voraussetzungen berechnungsfähige Kapitel 32 Kapitel 33 Kapitel 35 Abschnitt V Kapitel 40 Welche Pauschale rechnet der Augenarzt beim ersten Arzt- Patienten-Kontakt ab? Kann man neben aus dem Kapitel der Anästhesisten die bis abrechnen? Setzt die KV weiterhin die GOP Wirtschaftlichkeitsbonus zu? Gab es in den Leistungslegenden zu und Änderungen? Dürfen hausärztliche Internisten mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie die Nrn und noch abrechnen. Welche Leistungen darf ich als Hausarzt aus Kapitel 35.1 abrechnen? Gibt es im Kapitel 40 noch Änderungen oder Ergänzungen zum ? pauschale nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Absatz 5.1 regelt eindeutig, dass die Versichertenpauschale in dieser Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal und nicht durch jeden Partner angesetzt werden kann, da beide Partner der Berufsausübungsgemeinschaft derselben Arztgruppe angehören. Die Grundpauschalen entsprechend der Altersgewichtung nach 6210 bis Die Grundpauschale nach Nr ist in demselben Behandlungsfall nicht neben einer Versichertenpauschale, sonstigen Grundpauschalen bzw. Konsiliarpauschalen, berechnungsfähig. Allg. Best Ja! Im ersten Halbjahr ist der Behandlungsfall zu berücksichtigen. Die bisherige Regelung kann daher fortgeführt werden. Die wurden unverändert in den EBM2008 überführt. Die Präambel für die hausärztliche Versorgung schließt die Abrechnung der und aus. Bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen sind die in Kapitel 03, Präambel Nr.1 genannten Vertragsärzte berechtigt, die Nrn bis 35113, 35120, 35130, 35131, bis und abzurechnen. Die Kostenpauschalen und wurden aufgenommen. Nr Zuschlag zu der Kostenpauschale nach den Nrn , oder bis für Infektionsdialyse (bei Patienten mit Hepatitis B und/oder Hepatitis C und/oder mit HIV Infektion und/oder MRSA- Infektion), je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche Nr Zuschlag zu der Kostenpauschale nach den Nrn , oder bis für die intermittierende Peritonealdialyse (IPD) je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche. 5