Kassenärztliche Bundesvereinigung erarbeitet. Sobald diese vorliegen, werden Sie informiert.

Transkript

1 Achtung: EBM 2008! Grundlegende Neuerungen im Hinblick auf den EBM 2008 I. Allgemeine Anmerkungen Beginnend mit diesem Artikel möchten wir Ihnen wichtige Hinweise zu den Änderungen der sbestimmungen bezüglich der Einführung des EBM 2008 geben. In den KVS-Mitteilungen werden wir demnächst über weitere Themen berichten, sowie häufig gestellte Fragen beantworten. Bevor in der Folge über einige grundlegende Neuerungen detailliert informiert wird, möchten wir zunächst einige allgemeine Anmerkungen machen. Ausgehend vom In-Kraft-Treten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes haben sich die Falldefinitionen geändert. In den Allgemeinen Bestimmungen des EBM 2008 werden nun die folgenden Fälle beschrieben: Behandlungsfall, Krankheitsfall, Betriebsstättenfall und Arztfall. Die aus den Bundesmantelverträgen abgeleiteten Falldefinitionen finden sich in Abschnitt 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM 2008 und sind wie folgt zu interpretieren: Der Behandlungsfall beschreibt die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse. Dabei wird die Arztpraxis als Verbund der Betriebsstätte mit allen Nebenbetriebsstätten gesehen. Weiterhin umfasst der Begriff der Arztpraxis alle in dieser Betriebsstätte incl. Nebenbetriebsstätten tätigen Ärzte. Die weiteren Falldefinitionen beziehen sich grundsätzlich auf den Behandlungsfall, wobei lediglich die örtliche, zeitliche oder personelle Prämisse modifiziert wird. Beim Krankheitsfall wird bezogen auf den Behandlungsfall die zeitliche Prämisse modifiziert, d.h. es werden neben dem aktuellen Quartal auch die drei nachfolgenden Quartale mit einbezogen. Die Modifikation des Betriebsstättenfalles im Vergleich zum Behandlungsfall besteht in der örtlichen Komponente, d. h. er umfasst die Behandlung desselben Versicherten in einem Quartal durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsoder Nebenbetriebsstätte zur Lasten derselben Krankenkasse, wiederum unabhängig vom behandelnden Arzt. Der Arztfall modifiziert schließlich die personelle Komponente bezogen auf den Behandlungsfall und umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. Der Arztfall erweitert zudem den Behandlungsfall in Fällen in denen ein Arzt über eine Zulassung an mehreren Praxissitzen verfügt, bspw. hälftige Zulassung an einem Praxissitz und Anstellung an einem anderen Praxissitz. In diesen Fällen wirkt der Arztfall arztpraxisübergreifend. Diese neue Fallsystematik wurde nun auf die sausschlüsse sowie die Abstaffelungsregelungen des EBM 2008 übernommen. So erfolgt beispielsweise die Bildung des Laborbudgets (Wirtschaftlichkeitsbonus) bezogen auf den Arztfall und die Abstaffelung bei der Behandlung von Hämangiomen bzw. Naevi flammei auf den Betriebsstättenfall. Aufgrund der zeitversetzten Umsetzung einiger Regelungen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (Einführung der lebenslangen Arztnummer bzw. der Betriebsstättennummer) zum 1. Juli 2008 lassen sich zum 1. Januar 2008 nicht alle Regelungen des EBM 2008 umsetzen, wodurch Übergangsregelungen erforderlich sind. Diese werden derzeit durch die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung erarbeitet. Sobald diese vorliegen, werden Sie informiert. II. Hinweise zur der Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie zur Konsultationspauschale 1. Allgemeines Der vom Gesetzgeber geforderten weitgehenden Pauschalierung der ärztlichen Leistungen wird im EBM 2008 in erster Linie durch die Einführung der Versicherten-/Grund- und Konsiliarpauschalen Rechnung getragen. Hinzu kommen Zusatzpauschalen für die Erbringung bestimmter Leistungen. Ehe im Weiteren auf Versichertenpauschalen im hausärztlichen Versorgungsbereich und die Grundbzw. Konsiliarpauschalen im fachärztlichen Versorgungsbereich eingegangen wird, sollen, abgeleitet aus den Allgemeinen Bestimmungen, einige grundsätzliche Anmerkungen gemacht werden. Die Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sind von den in den jeweiligen Präambeln der arztgruppenspezifischen Kapiteln genannten Leistungserbringern beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall zu berechnen. Sie sind nur einmal im Behandlungsfall bzw. bei arztpraxisübergreifender Behandlung nur einmal im Arztfall berechnungsfähig. Sie umfassen alle in den jeweiligen Leistungslegenden sowie die im Anhang 1 des EBM entsprechend gekennzeichneten Leistungen. Sofern ein Versicherter in einem Quartal von einer Arztpraxis sowohl kurativ-ambulant als auch kurativ-stationär (belegärztlich) behandelt wird, sind die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen je einmal im kurativ-ambulanten und einmal im kurativ-stationären Behandlungsfall berechnungsfähig. Jedoch wird von der Punktzahl der zweiten abgerechneten Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ein Abschlag in Höhe von 50% vorgenommen. Bei Überweisungen zur Durchführung von Auftragsleistungen (Zielaufträge), die gemäß Anhang 1 nicht in der jeweiligen Versicherten- oder Grundpauschale enthalten sind, ist nicht die entsprechende Versicherten- oder Grundpauschale abrechnungsfähig, sondern die Konsultationspauschale nach der GO-Nr Bezieht sich der Zielauftrag ausschließlich auf Leistungen, die in der Versicherten- bzw. Grundpauschale enthalten sind und gemäß Präambel des entsprechenden arztgruppenspezifischen Kapitels nicht gesondert abrechnungsfähig sind (ausschließlich Leis- I

2 tungen aus Anhang 1), ist die jeweilige Grund- und Versichertenpauschale der Fachgruppe einmal im Behandlungsfall mit 50% der Punktzahl zu berechnen. Eine entsprechende wertmäßige Umsetzung erfolgt durch die KV Sachsen. Eine der Konsultationspauschale ist in diesen Fällen nur dann möglich, wenn im Rahmen dieses Zielauftrages mindestens ein weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Erfolgt nach der Inanspruchnahme im Rahmen eines Zielauftrages eine weitere Inanspruchnahme des Arztes bspw. im Rahmen einer Mit- und Weiterbehandlung, ist eine erneute Versicherten- oder Grundpauschale abrechnungsfähig. Sofern im Zielauftrag, aufgrund der Erbringung von ausschließlich in Anhang 1 genannten Leistungen, bereits eine geminderte Versicherten- oder Grundpauschale angesetzt wurde, würde diese durch das Regelwerk, zugunsten der höher bewerteten Versicherten- oder Grundpauschale, gelöscht. Bei einer in demselben Behandlungsfall erfolgten Berechnung der Notfallpauschale im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst (GO-Nr ) ist für die Berechnung einer Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale mindestens ein weiterer persönlicher kurativer Arzt-Patienten-Kontakt außerhalb des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes erforderlich. Erfolgt die Inanspruchnahme ausschließlich zur Erbringung präventiver Leistungen, von Leistungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge bzw. im Rahmen von Schutzimpfungen, sind eine Versicherten-, Grundoder Konsiliarpauschale sowie die Konsultationspauschale nicht berechnungsfähig. In Berufsausübungsgemeinschaften (Gemeinschaftpraxen), Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten kann die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale je Fachgebiet, das an der Behandlung des Versicherten mitgewirkt hat, berechnet werden, vorausgesetzt die jeweiligen Leistungserbringer haben die obligaten Leistungsinhalte der betreffenden Pauschalen persönlich erbracht. Bei fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften bzw. angestellten Ärzten ist je Behandlungsfall nur eine Versichertenpauschale abrechnungsfähig, unabhängig davon, ob bei der Behandlung des Versicherten mehrere Ärzte mitgewirkt haben. Bei Vertragsärzten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen bzw. mit mehreren Schwerpunktkompetenzen ausüben, richtet sich die Höhe der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale nach dem Versorgungsauftrag, mit dem der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Das bedeutet, dass diese Ärzte, auch für den Fall einer fachgebietsübergreifenden Behandlung eines Versicherten, nur eine Versicherten-, Grundoder Konsiliarpauschale abrechnen können. 2. Versichertenpauschalen im hausärztlichen Versorgungsbereich Im hausärztlichen Versorgungsbereich (Kapitel 3 und 4) wurden die Versichertenpauschalen in den EBM 2008 eingeführt, wodurch der vom Gesetzgeber geforderten Pauschalierung am deutlichsten Rechnung getragen wurde. Da es in der Grundstruktur der Versichertenpauschalen keine Unterschiede zwischen Hausärzten (Allgemeinmediziner, hausärztliche Internisten, Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte) und Kinderärzten gibt, werden wir zunächst einige allgemeine Anmerkungen machen. Danach werden wir auf die Besonderheiten im Kapitel der Kinderärzte eingehen, die in erster Linie die fachärztlich tätigen Kinderärzte betreffen. Die Versichertenpauschalen werden wie folgt unterschieden: 1. die originäre Versichertenpauschale, diese ist altersgewichtet in 3 Kategorien unterteilt (Versicherte bis zum vollendeten 5. Lebensjahr, Versicherte ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr und Versicherte ab Beginn des 60. Lebensjahres), 2. die Versichertenpauschale bei Überweisungen durch einen in der Präambel 3.1 Nr. 1 bzw. 4.1 Nr. 1 genannten Vertragsarzt oder bei einer Behandlung im Vertretungsfall, die wie die unter 1 genannte Versichertenpauschale altersgewichtet ist und 3. die Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 7:00 Uhr, an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am und , welche im Gegensatz zu den ersten beiden Versichertenpauschalen nicht altersgewichtet ist. Wie bereits im Allgemeinen angemerkt wurde, sind die unter Punkt 1 und 2 genannten Versichertenpauschalen einmal im Behandlungsfall (kurativ-ambulant oder kurativ-stationär) berechnungsfähig und schließen sich auch gegenseitig aus. Eine Ausnahme bildet hier die unter Punkt 3 genannte Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme, welche zweimal im Behandlungsfall abrechnungsfähig ist, jedoch nur bei einer kurativ-ambulanten Behandlung. Kommt eine der unter Punkt 1 und 2 genannten Versichertenpauschalen zur, ist die unter Punkt 3 genannte Versichertenpauschale ebenfalls ausgeschlossen. Die Unterschiede in den Versichertenpauschalen liegen in erster Linie in der Bewertung. Zu der unter Punkt 1 genannten originären Versichertenpauschale kann noch ein Morbiditätszuschlag abgerechnet werden, sofern der behandelte Versicherte an einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkankung(en) gemäß 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des 62 SGB V leidet. Neben dieser Voraussetzung kann der Zuschlag zudem nur in kurativ-ambulanten Behandlungsfällen angesetzt werden und nur, wenn mindestens 2 Arzt-Patienten- Kontakte stattgefunden haben. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des 62 SGB V 2 Schwerwiegende chronische Krankheit (2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist: a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor. b)es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des 30 Abs. 1 BVG oder des 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss. c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. II

3 Eine weitere Neuerung im hausärztlichen Versorgungsbereich ist die Berechnung von Qualitätszuschlägen, wobei es derzeit nur den für die Qualifikation Psychosomatik gibt. Bis zum 1. Juli 2008 sollen allerdings weitere Qualitätszuschläge in den EBM 2008 aufgenommen werden. Sobald dazu genauere Informationen vorliegen, werden wir Sie informieren. Der Qualitätszuschlag Psychosomatik ist berechnungsfähig, wenn der Arzt über eine Qualifikation zur Erbringung psychosomatischer Leistungen gemäß 5 Abs. 6 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügt und eine Genehmigung zur dieses Zuschlags von der KV Sachsen hat. Er kann in jedem kurativ-ambulanten Behandlungsfall als Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den GO-Nrn bis bzw bis oder bis bzw bis angesetzt werden, unabhängig von der tatsächlichen Erbringung der zugehörigen Leistung. Bei vorliegender Genehmigung wird der Zuschlag durch die KV Sachsen zugesetzt. Weitere Änderungen gibt es, wie eingangs erwähnt, im Kapitel der Kinder- und Jugendmedizin (Kapitel 4), die sich in erster Linie auf die schwerpunktorientierte Kinder- und Jugendmedizin beziehen. So erhält ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung, der im Arztfall ausschließlich im fachärztlichen Versorgungsbereich tätig wird, einen Aufschlag in Höhe von 40 % auf die Versichertenpauschale. Für Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung wurden zudem die Kapitel 4.4 und 4.5 überarbeitet bzw. neugefasst und enthalten abweichend vom bisherigen EBM Leistungen der schwerpunktorientierten Versorgung, die diese Fachärzte bislang aus dem Kapitel 13 EBM abrechnen mussten. 3. Grund- und Konsiliarpauschalen im fachärztlichen Versorgungsbereich Im fachärztlichen Versorgungsbereich (Kapitel 5 bis 27) wurde der vom Gesetzgeber geforderten Pauschalierung durch die Einführung von Grund- oder Konsiliarpauschalen Rechnung getragen. Auch die Grundpauschalen sind in ihrer Grundstruktur in den einzelnen Kapiteln des fachärztlichen Versorgungsbereichs identisch. Dabei wurde sich in erster Linie an den ehemaligen Ordinationskomplex angelehnt, in den noch die ehemaligen Konsultationskomplexe und, mit Ausnahme in Kapiteln der sog. sprechenden Fachgruppen (Kapitel 14, 21, 22 und 23), die Gesprächsleistungen einbezogen wurden. Bei den Konsiliarpauschalen handelt es sich um die ehemaligen Konsiliarkomplexe, die nur in ihrer Bezeichnung an die Systematik des EBM 2008 angepasst wurden. Die Grundpauschalen sind nach wie vor altersgewichtet in 3 Kategorien unterteilt (Versicherte bis zum vollendeten 5. Lebensjahr, Versicherte ab Beginn des 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr und Versicherte ab Beginn des 60. Lebensjahres), wobei es in folgenden Fachgruppen Abweichungen von der allgemeinen Systematik gibt: Laborärzte (Kapitel 12), verfügen über eine Konsiliarpauschale, die hier beschriebenen Grundpauschalen (GO- Nrn und 12225) entsprechen nicht der oben beschriebenen Systematik und sind auch keine Grundpauschalen im eigentlichen Sinne. Die Bezeichnung Grundpauschale wurde hier aus dem EBM 2000plus übernommen. Bezogen auf das sprozedere sind keine Änderungen zu verzeichnen. Fachärzte für Innere Medizin (Kapitel 13) haben im EBM 2008 bezogen auf den bisherigen EBM 2000plus eine altersgewichtete Grundpauschale je Schwerpunkt. Das bedeutet, dass ein fachärztlicher Internist, der über einen Schwerpunkt verfügt bzw. Leistungen aus einem Schwerpunktkapitel (13.3) abrechnet, die Grundpauschale des Kapitels abrechnen muss, in dem er zugelassen wurde. Dies gilt auch für den Fall, in dem er ausschließlich allgemeine internistische Leistungen aus Kapitel erbringt. Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und psychotherapie (Kapitel 14) verfügen nach wie vor nur über zwei altersgewichtete Grundpauschalen, d. h., hier besteht eine Abweichung in Bezug auf die Altersgewichtung. Wie bereits im EBM 2000plus wird hier unterschieden zwischen Versicherten bis zum vollendeten 5. Lebensjahr und Versicherten ab Beginn des 6. Lebensjahres bis zum vollendeten 21. Lebensjahr. Ärztliche und psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Kapitel 23) verfügen über eine gesonderte Grundpauschale, die ohne weitere Altersgewichtung bis zum vollendeten 21. Lebensjahr abrechnungsfähig ist. Diese Pauschale ist allerdings zu den anderen Grundpauschalen des Kapitels 23 ausgeschlossen. Auch diese Systematik existierte bereits im EBM 2000plus. Eine Sonderstellung nimmt die Grundpauschale für einen Patienten im Rahmen der Versorgung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach 135 Abs. 2 SGB V (GO-Nrn ) ein. Diese ist keinem Fachgruppenkapitel im EBM 2008 zugeordnet, sondern findet sich in den arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen. Diese Grundpauschale ist in demselben Behandlungsfall nicht neben einer Versicherten-, Grundoder Konsiliarpauschale berechnungsfähig. Dabei gilt dieser Ausschluss auch in den Fällen, wo der Patient neben seiner schmerztherapeutischen Behandlung auch noch aus anderen Gründen von Ärzten derselben Arztpraxis, auch fachübergreifend, behandelt wird. 4. Die der Konsultationspauschale (GO-Nr ) Neben der bereits erwähnten smöglichkeit der Konsultationspauschale im Rahmen einer Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen kommt der Konsultationspauschale besondere Bedeutung im Zusammenhang mit der von Leistungen des Kapitels 31 zu. Dabei sind folgende Punkte zu beachten: Erfolgt die Inanspruchnahme des Arztes ausschließlich auf Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Mitoder Weiterbehandlung im Rahmen der Erbringung von Leistungen des Abschnitts 31.1 (Präoperative Untersuchungen) so ist, ggf. in mehreren Sitzungen, lediglich die Konsultationspauschale berechnungsfähig. Bei ausschließlicher Inanspruchnahme des Arztes auf Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Mit- oder Weiterbehandlung durch einen Arzt derselben Fachgruppe im Rahmen der Erbringung von Leistungen des Kapitels 31.2 und/oder 31.5 (ambulante Operationen bzw. Anästhesien) ist, (ggf. in mehreren Sitzungen) ebenfalls nur die Konsultationspauschale berechnungsfähig. Bei einer ausschließlichen postoperativen Behandlung (Kapitel 31.4) auf Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Mit- oder Weiterbehandlung innerhalb derselben Fachgruppe ist nur eine Konsultationspauschale berechnungsfähig. Eine arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ist in demselben Behandlungsfall nur dann berechnungsfähig, wenn mindestens ein III

4 weiterer persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt notwendig wurde. Sofern an einem Tag mehrere zeitlich voneinander getrennte Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben, sind hier die Uhrzeiten anzugeben. III. Weitere grundlegende Neuerungen im EBM Leistungen im Rahmen der Im Teil der arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen hat sich insbesondere die der schmerztherapeutischen Leistungen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung ) grundlegend geändert. Anstelle der Zuschläge zum Ordinationskomplex für die Basisabklärung und umfassende schmerztherapeutische Versorgung (GO-Nr ) sowie für die Fortführung einer umfassenden schmerztherapeutischen Versorgung (GO-Nr ) wurden folgende neue Leistungen in den EBM 2008 aufgenommen: GO-Nr Grundpauschale für einen Patienten im Rahmen der Versorgung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung GO-Nr Zusatzpauschale für die schmerztherapeutische Versorgung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung GO-Nr Zuschlag für die Erbringung der Zusatzpauschale in schmerztherapeutischen Einrichtungen gemäß Anlage I der Qualitätssicherungsvereinbarung GO-Nr Teilnahme an einer schmerztherapeutischen Fallkonferenz gemäß Anlage I Nr. 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung GO-Nr Beratung und Erörterung und/oder Abklärung im Rahmen der Die bislang im Bereich der KV Sachsen geltenden vereinbarungen mit ausgewählten Krankenkassen können in ihrer bisherigen Form nicht mehr weitergeführt werden. Aus diesem Grund ist ab dem Quartal I/2008 generell nach EBM abzurechnen. Ungeachtet dessen verhandelt die KV Sachsen derzeit eine Neuregelung hinsichtlich der Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen mit den sächsischen Krankenkassen. Sobald entsprechende Ergebnisse vorliegen, werden wir Sie informieren. Bezogen auf die neue Nummernsystematik möchten wir nun noch einige Hinweise bezüglich der der entsprechenden GO-Nrn. geben: Voraussetzung für die der Leistungen nach den GO-Nrn und/oder ist eine Genehmigung der KV Sachsen gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung. Bezüglich der Grundpauschale nach der GO-Nr möchten wir auf die Ausführungen unter dem Punkt Grundund Konsiliarpauschalen im fachärztlichen Versorgungsbereich hinweisen. Die der Zusatzpauschale nach der GO-Nr fordert zwingend eine Grundpauschale nach der GO-Nr Sofern chronisch schmerzkranke Patienten in derselben Praxis aufgrund anderer Erkrankungen behandelt werden, ist in diesen Fällen keine weitere Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale abrechnungsfähig. Des Weiteren ist die Berechnung der GO-Nr auf höchstens 300 Behandlungsfälle je Vertragsarzt und Quartal beschränkt. Diese Begrenzung kann aus Gründen der Sicherstellung durch die KV Sachsen modifiziert werden. Die Berechnung der GO-Nr bedingt eine Genehmigung als schmerztherapeutische Einrichtung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung, wobei weiterhin die in Punkt 5 der Präambel zu Kapitel 30.7 genannten Kriterien erfüllt sein müssen. Voraussetzung für die Berechnung der GO-Nr ist ferner, dass die schmerztherapeutische Einrichtung ausschließlich bzw. weit überwiegend chronisch schmerzkranke Patienten entsprechend der Definition der Präambel und des 1 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung behandelt. Es sind mindestens 150 chronisch schmerzkranke Patienten im Quartal zu betreuen. Zusätzlich muss der Anteil dieser Patienten mindestens 75 % an der Gesamtzahl der Patienten betragen. Abschließend bleibt anzumerken, dass die GO-Nr , als Zuschlag zur GO-Nr , hinsichtlich der Begrenzungsregelung (höchstens 300 Behandlungsfälle je Vertragsarzt und Quartal) an diese gekoppelt ist. 2. Neureglungen in Bezug auf die Leistungen der Strahlentherapie (Kapitel 25 bzw ) Hinsichtlich der berechnungsfähigen Leistungen gibt es im Kapitel 25 keine größeren Änderungen. Die Änderungen betreffen vor allem die Bewertung der Leistungen, die insbesondere im Bereich der diagnostischen und therapeutischen Leistungen deutlich angehoben wurde. Inhaltlich haben sich lediglich die Leistungen nach den GO-Nrn und geändert. Während erstere nun die Bestrahlung mittels Telekobaltgerät bei gut- oder bösartigen Erkrankungen oder die Bestrahlung mit dem Linearbeschleuniger bei gutartigen Erkrankungen umfasst, ist die zweite nur noch bei Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei bösartigen Erkrankungen oder raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems berechnungsfähig. Dabei wird die Erbringung der Leistung nach der GO-Nr auf die in der Anmerkung genannten ICD-10-Diagnosen beschränkt. Eine weitere grundsätzliche Neuregelung in Bezug auf die Kapitel 25 und ist die Bundesempfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur außerbudgetären Vergütung dieser Leistungen. Die dazu erforderlichen Punktwerte zur Vergütung der Leistungen des Kapitels 25 werden derzeit mit den sächsischen Krankenkassen verhandelt. Die Änderungen im Kapitel beziehen sich zum Einen auf die Neueinführung der Kostenpauschale nach der GO-Nr im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung entsprechend der GO-Nr , zum Anderen wurde die Anzahl für die der Kostenpauschale nach der GO-Nr im Behandlungsfall begrenzt. War die GO-Nr bislang einmal je Bestrahlungsfeld, je Zielvolumen abrechnungsfähig, so ist sie jetzt bei gutartigen Erkrankungen je Zielvolumen höchstens zweimal, insgesamt je Behandlungsfall unter Angabe einer Begründung höchstens sechsmal und bei Bestrahlung unter Verwendung von 2-D-Technik je Zielvolumen höchstens viermal, bei Bestrahlung unter Verwendung von 3-D-Technik je Zielvolumen höchstens achtmal, insgesamt je Behandlungsfall unter Angabe einer Begründung höchstens fünfzehnmal berechnungsfähig. IV

5 3. Änderungen bei den Sachkostenpauschalen Dialyse Die Änderungen bezüglich der Sachkostenpauschalen Dialyse beziehen sich in erster Linie auf eine stringente Trennung zwischen den Dialysewochenpauschalen und den Einzeldialysen bei Urlaubern und Berufspendlern. Waren die Wochenpauschalen bisher abrechnungsfähig, wenn der überwiegende Teil der wöchentlichen Hämodialysen bzw. IPD-Dialysen, d.h. 2 von 3 durchgeführt wurde, müssen nun bei der Wochenpauschale mindestens 3 Hämodialysen bzw. IPD-Dialysen durchgeführt werden. Hinsichtlich der Peritonealdialyse als CAPD bzw. CCPD hat sich nichts geändert. Die mit 40% abgesenkten Dialysepauschalen bei Feriendialysen, also in den Fällen in denen bislang nicht der überwiegende Teil der Wochenpauschale erbracht werden konnte, wurden durch Einzeldialysen während des Ferienaufenthalts am Ferienort, wegen berufsbedingter oder sonstiger Abwesenheit vom Wohnort bzw. für Dialysen am Wohnort, die nicht mindestens dreimal in der Behandlungswoche durchgeführt werden können, ersetzt. Diese Einzeldialysen sind je durchgeführter Dialyse, höchstens zweimal in der Kalenderwoche abrechnungsfähig. Die Einzelheiten zu der neuen Nummernsystematik entnehmen Sie bitte dem Kapitel des EBM IV. Abschließende Bemerkungen Mit diesem Artikel wollten wir auf die grundlegenden Änderungen hinweisen, die der EBM 2008 mit sich bringt. Ungeachtet dessen beinhaltet der EBM 2008 weitere Detailänderungen, deren Kommentierung den Rahmen der KVS- Mitteilungen sprengen würde. Wie bereits eingangs und wiederholt im Text erwähnt, wird die KV Sachsen über weitere Änderungen informieren und in bewährter Form Hinweise zur geben. Daneben werden die Bezirksgeschäftsstellen der KV Sachsen Schulungen zum EBM 2008 anbieten und bei Bedarf für weitere Informationen in kleinerem Rahmen (bspw. Ärztestammtischen) zur Verfügung stehen. Für Fragen hierzu und auch zu einzelnen Fragen des EBM 2008 können Sie sich gern an die für Sie zuständige Bezirksgeschäftsstelle wenden. /eng Termine der Abschlags- und Restzahlungen 2008 ABSCHLAGSZAHLUNG RESTZAHLUNG Monat Termin 1 Quartal Termin 1 Dezember III. Quartal Januar Februar IV. Quartal März April Mai I. Quartal Juni Juli August II. Quartal September Oktober November III. Quartal Dezember Bei den Terminen der Abschlags- und Restzahlungen 2008 handelt es sich um Wertstellungstermine zu Lasten der Bankkonten der KVS. Die Gutschriften auf den Bankkonten der Ärzte sind abhängig von der Banklaufzeit, die bis zu zwei Arbeitstage betragen kann. Berechnungsgrundlage: Die Höhe der monatlichen Abschlagszahlungen an niedergelassene Ärzte beträgt 1/16 der im letzten Geschäftsjahr (IV. bis III. Quartal) ausgezahlten Honorarsumme (Nettohonorar, Honorarsumme abzüglich Verwaltungskosten und durch den Arzt einbehaltene Praxisgebühr). Die Umstellung erfolgt jährlich im Februar (Abschlagszahlung für Januar). Werden der zuständigen KVS-Bezirksgeschäftsstelle besondere Umstände bekannt (z. B. wesentliche Veränderungen der Honorarentwicklung des Vertragsarztes gegenüber dem letzten Geschäftsjahr), kann die KVS-Bezirksgeschäftsstelle die ermittelte Abschlagszahlung erhöhen, vermindern bzw. die Zahlung aussetzen oder einstellen. Ergeben sich Änderungswünsche zur berechneten Abschlagszahlung, z. B. bei erheblicher Leistungsausweitung, können Sie sich als Vertragsarzt mit der Abteilung Buchhaltung der zuständigen Bezirksgeschäftsstelle in Verbindung setzen. Buchhaltung/lu V