Inhalt. I Der Euro-EBM 1

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1 I Der Euro-EBM 1 1 Allgemeines 3 2 Konstrukt des EBM EBM Kapitel I: Allgemeine Bestimmungen EBM Kapitel II: Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen EBM Kapitel III: Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen EBM Kapitel IV: Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen EBM Kapitel V: Kostenpauschalen EBM Kapitel VI: Anhänge 9 3 Anwendung des EBM Die richtige Gebührenordnung zum EBM Welcher Ziffernbereich ist abrechnungsfähig? Die Grundpauschalen Grundpauschalen für ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser und Institute Grundpauschalen in der Notfallambulanz Die vollständige Leistungserbringung Falldefinition im EBM 19 4 Neuerungen und Beschlüsse der KBV Bekanntmachung Euphorie und Ernüchterung Beispiel Neuaufnahme GOP Änderungsarten 24 5 Das Regelleistungsvolumen (RLV) Regelleistungsvolumen Berechnung des RLV Abstaffelung im RLV Antrag auf Ausnahme von der Abstaffelung Für wen das RLV im Krankenhaus gilt 29 6 Qualitätszusatzvolumina (QZV) QZV Grundlage RLV-Fall QZV Grundlage Leistungsfall QZV Grundlage Berechnung Betriebsstättennummer und lebenslange Arztnummer LANR BSNR 39 8 Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäß 106 SGB V Die Prüfstelle Formen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen 42 vii

2 9 Ambulante Kodierrichtlinien (AKR) zum Gültigkeitsbereich der Ambulanten Kodierrichtlinien Allgemeiner Teil A01 bis A Spezielle Kodierrichtlinien Teil B 49 II Abrechnung in der Notfallambulanz 51 1 Dokumentation in der Notfallambulanz Dokumentation und EDV 54 2 Was ist ein Notfall? Notfalldienstzeiten und Dokumentation 57 3 Rechtsprechung GOP Allgemeine Bestimmung des EBM für die Notfallabrechnung 61 5 Erstkontakt in der Notfallambulanz Wirtschaftlichkeitsbonus GOP in der Notfallambulanz Sprechstundenbedarfspauschale in der Notfallambulanz 65 6 Folgekonsultation oder Mehrfachinanspruchnahme Folgekonsultationen im Notdienst Dokumentation der Mehrfachinanspruchnahme Änderung des Versichertenstatus Problempunkt Zuschlag Besuchsbereitschaft 70 7 Zusatzleistungen in der Notfallambulanz Allgemeine Leistungen in der Notfallambulanz Fachgruppenspezifische Leistungen Problemfall Ruhe-EKG Fachgruppenübergreifende spezielle Leistungen 79 8 Abrechnungsbeispiele aus der Notfallambulanz Beispiele Notfallambulanz Chirurgie Beispiel Notfallambulanz Orthopädie Beispiel Innere Medizin Beispiel psychiatrischer Notfall 88 9 Praxisgebühr 90 III Abrechnung in der Ermächtigungsambulanz gemäß 116a SGB V 93 1 Allgemeine Bestimmungen des EBM für die Ermächtigungsambulanz Berichtspflicht Qualifikationsvoraussetzungen 96 2 Grundpauschalen für ermächtigte Ärzte 98 3 Leistungsbereiche aus dem EBM 100 viii

3 4 Abrechnungsbeispiele aus der Ermächtigungsambulanz Beispiel Schrittmacherkontrolle, -programmierung für Ein- und Zwei-Kammer-Systeme (DDD) Beispiel Leistungsfall transösophageale Echokardiographie Beispiel Leistungsfall perkutane Gastrostomie (PEG) Regelleistungsvolumen in der Ermächtigung 103 IV Abrechnung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe nach 115b SGB V Vertrag nach 115b und Anlage 1 ( AOP-Katalog ) Änderungen im AOP-Vertrag vom Überarbeitung des AOP-Kataloges zum Anlage 1 zum AOP-Vertrag, Abschnitte 1 bis Kategorie 1 oder Die G-AEP-Kriterien Zulassung des Krankenhauses und Leistungsmeldung Zugang des Patienten Überweisung Krankenhauseinweisung Präoperative Leistungen Leistungserbringung durch den Hausarzt Leistungserbringung durch das Krankenhaus Neue Rechtsprechung zu präoperativen Leistungen Erbringung intraoperativer Leistungen Intraoperative Leistungen durch das Krankenhaus Intraoperative Leistungen durch Fremdanbieter Narkosen Postoperative Leistungserbringung Postoperative Überwachung Postoperative Behandlung Vergütung gemäß 7 AOP-Vertrag und Sachkosten gemäß Sachkostenberechnung ambulanter Operationen Allgemeine Bestimmungen des EBM Sieben Prozent pauschaler Zuschlag für Arznei- und Sachkosten Sachkostenpauschalen gemäß EBM Kapitel V Sachkosten nach Aufwand Verrechnung von Arzneimitteln Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und häusliche Krankenpflege Weitere wichtige Hinweise im Vertrag 115b Abrechnungsbeispiele ambulanter Operationen Grundpauschale und Konsultationspauschale Die operativen Prozeduren nach Anhang 2 des EBM 154 ix

4 12.3 Simultaneingriffe Präambel Kapitel 31.2 des EBM Abrechnungsbeispiele aus dem Abschnitt Abrechnungsbeispiele aus dem Abschnitt V Abrechnung ambulanter Leistungen nach 116b SGB V Gesetzliche Grundlage Katalog hochspezialisierter Leistungen und seltener Erkrankungen Anlage 1: Hochspezialisierte Leistungen Anlage 2: Seltene Erkrankungen Anlage 3: Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Vergütungsregelung Punktwert Leistungsmeldung Wirtschaftlichkeitsprüfung und Qualitätssicherungsmaßnahmen Verordnung Praxisgebühr bei ambulanter Behandlung nach 116b Überweisungserfordernis und Zuzahlung bei Leistungen nach 116b EBM und Abrechnung nach 116b Grundsätzliches Qualifikationsvoraussetzungen Arztfall und die interdisziplinäre Behandlung Kosten Sachkosten Sprechstundenbedarf Kontrastmittel Regelungen für den Sprechstundenbedarf Regelungen für Sachkosten Kostenpauschalen nach Abschnitt 40 des EBM Kontrastmittel Onkologievereinbarung Beispiele zur Abrechnung nach 116b Tipps für die Abrechnung der Leistungen nach 116b Informationsschreiben ein to do im Rahmen von 116b Abrechnungsbeispiel 1: Patienten mit pulmonaler Hypertonie Abrechnungsbeispiel 2: Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren 207 VI Abrechnung im Krankenhaus-MVZ Was versteht man unter einem Medizinischen Versorgungszentrum? Der Arztfall im MVZ Der Chefarzt im Krankenhaus-MVZ Fachrichtungen im Krankenhaus-MVZ Der Hausarzt im Krankenhaus-MVZ Hausarzt und hausarztzentrierte Versorgung nach 73b Facharzt und facharztzentrierte Versorgung nach 73c 235 x

5 4 VERAH Belegarzt im Krankenhaus-MVZ Internistische schwerpunktübergreifende Gemeinschaft im MVZ Arztfall Betriebsstättenfall DMP-Verträge und regionale Vereinbarungen Disease-Management-Programme (DMP) Impfungen Die korrekte Anwendung des EBM im MVZ Labor Vordruckvereinbarung Neupraxen-Jobsharing Abrechnung im MVZ Das richtige EDV-System Bearbeitung des Honorarbescheids Lernen aus der sachlich rechnerischen Richtigstellung Warum Abrechnungscontrolling und wie? Beispielhafte Abrechnung aus dem MVZ Abrechnungsbeispiel MVZ 263 VII Service Vertrag gemäß 115b Ambulante Operationen (AOP-Vertrag) Verzeichnis der nicht gesondert abrechnungsfähigen Leistungen (Anhang 1) Vertrag gemäß 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus Abrechnungsstandard Orthopädie Dokumentationsstandard Notfallambulanz 303 Sachwortverzeichnis 304 Die Autorin 308 xi