Langzeitergebnisse nach Rekonstruktion von Orbitabodenfrakturen mit PDS (Poly-p-dioxanon)

Transkript

1 Aus der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. R. Schmelzeisen Langzeitergebnisse nach Rekonstruktion von Orbitabodenfrakturen mit PDS (Poly-p-dioxanon) Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert- Ludwigs- Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt: 2009 von: Hanna Ortlepp geboren in: Coburg

2 Dekan: Prof. Dr. C. Peters 1. Gutachter: Prof. Dr. Dr. R. Schön 2. Gutachter: PD Dr. C. Hannig Jahr der Promotion: 2009

3 1 Einleitung Anatomie der Orbita Orbitabodenfrakturen Bruchmechanismus und Bruchstellen Symptome und Folgen von Orbitabodenfrakturen Möglichkeiten der Frakturversorgung Indikationen zur operativen Behandlung Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabodens Problemstellung Material und Methoden Patientengruppen Materialkunde PDS Titan mesh Ablauf der Nachuntersuchung Klinische ophthalmologische Nachuntersuchung Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen Untersuchung der postoperativen Computertomographie des Mittelgesichts Ergebnisse Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchung Visus (präoperativ vs postoperativ) Diplopie (präoperativ vs postoperativ) Bulbusmotilität (präoperativ vs postoperativ) Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung Diplopie (postoperativ vs Nachuntersuchung) Bulbusmotilität (postoperativ vs Nachuntersuchung) Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbitalis (zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung) Ergebnisse der Fotoanalyse Ergebnisse der CT-Analyse Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse im zeitlichen Verlauf Diplopie Bulbusmotilität Diskussion Diskussion der Methodik Einfluss des Operationszeitpunktes auf das Ergebnis Indikation der Materialien PDS/ Titan mesh Stabilität von PDS im Verlauf der Resorption Einfluss der prä- und postoperativen Schwellung Untersuchungsmethodik der Hypästhesie Einfluss von natürlichen Asymmetrien des Gesichts auf die Fotoauswertung Einfluss knöcherner Asymmetrien auf die CT-Auswertung Diskussion der Ergebnisse Bewertung der Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung Bewertung der Ergebnisse der Fotoauswertung Bewertung der Ergebnisse der CT-Auswertung Schlussfolgerung Zusammenfassung... 65

4 6 Anhang Literatur Danksagung Curriculum vitae... 82

5 1 EINLEITUNG 1 1 Einleitung 1.1 Anatomie der Orbita Die Orbita ist eine knöcherne Höhle im Schädel, in der sich das Auge befindet [63]. Sie gleicht der Form einer vierseitigen Pyramide, die sich nach dorsal verjüngt und deren Spitze im Bezug zur Pyramidenbasis leicht nach kaudolateral verschoben liegt. Man kann das Orbitadach, den Orbitaboden, die laterale und die mediale Orbitawand voneinander unterscheiden, die sich jeweils aus den angrenzenden Schädelknochen zusammensetzen. Das Dach wird gebildet aus der Facies orbitalis des Os frontale und aus dem Ala minor des Os sphenoidale. Diese beiden Schädelknochen trennen die Augenhöhle von der vorderen Schädelgrube, der Fossa cranii anterior und vom Sinus frontalis. Die laterale Orbitawand besteht aus der Facies orbitalis des Os zygomaticum und aus dem Ala major des Os sphenoidale. Sie bildet die Grenze zur Fossa temporalis. Die mediale Wand setzt sich zusammen aus dem Os lacrimale, dem Processus frontalis des Os maxillare, dem Os sphenoidale sowie dem Pars orbitalis des Os ethmoidale und einem Teil des Os frontale. Sie ist sehr dünn und weist stellenweise eine Dicke von nur 0,3 mm auf, die die Orbita von den Cellulae ethmoidales und von der Nasenhöhle trennt [36]. In diesem Bereich perforieren zahlreiche Foramina für Nerven und Blutgefäße [50]. Der Orbitaboden ist mit einer Dicke von 0,5 mm ebenfalls sehr dünn [36]. Er wird gebildet aus der Facies orbitalis des Os maxillare, der Facies orbitalis des Os zygomaticum und aus Teilen des Os palatinum und ist gleichzeitig Dach des Sinus maxillaris [63]. Der knöcherne Orbitarand wird kaudal durch Os maxillare und Os zygomaticum gebildet, medial durch den Processus maxillaris des Os frontale und den Processus frontalis des Os maxillare, kranial durch Os frontale und lateral durch Os zygomaticum und den Processus zygomaticus des Os frontale [75]. An der Spitze der Pyramide befindet sich das Foramen opticum, die Stelle, an der der Canalis opticus in die Orbita mündet [36, 75]. Der Canalis opticus verläuft innerhalb des Os sphenoidale bis in die mittlere Schädelgrube und dient dem Sehnerv als knöcherner Kanal.

6 1 EINLEITUNG 2 Lateral dieses Kanals, zwischen Ala major und Ala minor des Os sphenoidale, liegt die Fissura orbitalis superior, die ebenfalls zu den Verbindungen zwischen Orbita und mittlerer Schädelgrube gehört. Kaudolateral davon befindet sich die Fissura orbitalis inferior, gebildet aus Os zygomaticum, Os maxillare und dem Ala major des Os sphenoidale. Durch den Orbitaboden zieht der Sulcus infraorbitalis, der sich in den Canalis infraorbitalis fortsetzt und sich als Foramen infraorbitale außerhalb der Orbita, etwa einige Millimeter kaudal des Infraorbitalrandes eröffnet. Als Letztes sei der Canalis nasolacrimalis erwähnt, der als knöcherner Kanal den Tränenapparat des Auges mit der Nasenhöhle verbindet [63]. Durch die genannten Öffnungen verlaufen Nerven und Blutgefäße, die die Orbita und deren Inhalt versorgen. 1.2 Orbitabodenfrakturen Bruchmechanismus und Bruchstellen In 40 % aller Gesichtsschädelfrakturen ist die Orbita betroffen oder mitbeteiligt [42]. Generell kann man die reine Blow-out Fraktur, in der isoliert der Augenhöhlenboden bricht, von Orbitabodenfrakturen mit Beteiligung des Orbitarandes und benachbarter Gesichtsknochen unterscheiden [51]. Bei diesen Frakturen ist neben dem Orbitaboden häufig auch die mediale Orbitawand betroffen. Weniger oft ist das Dach der Augenhöhle beteiligt [1, 46]. Über die Ätiologie der reinen Blow-out Fraktur wurden bereits viele Vermutungen angestellt, wobei sich bislang zwei wesentliche Theorien durchgesetzt haben: Abb.1-1 Kompressionstheorie (Waterhouse et al 1999) Abb.1-2 Hydraulische Theorie (Waterhouse et al 1999)

7 1 EINLEITUNG 3 Die Kompressionstheorie, die 1901 von Le Fort aufgestellt wurde, setzt ein direktes Trauma auf den Infraorbitalrand voraus, welcher hierdurch vorübergehend komprimiert und verformt wird [10, 46, 56, 66, 70]. Diese Verformung wird weitergeleitet und überträgt sich auf den dünneren Orbitaboden, der als Folge vor allem in anterioren und anteriormedialen Bereichen bricht, ohne dass dabei die mediale Wand involviert wird [1, 91]. Der Infraorbitalrand wird hierbei nicht beschädigt [10, 46, 56, 66, 70]. Auch kommt es hier nicht zum Prolaps des Augenhöhleninhaltes in die Kieferhöhle [1, 91]. Die zweite Theorie, 1943 aufgestellt von Pfeiffer, beschreibt einen Bruchmechanismus durch hydraulische Kräfte [10, 46, 56, 66, 70]. Durch den direkt auf den Bulbus oculi einwirkenden Gegenstand kommt es zu einer Bulbuskontusion und zum Anstieg des inneren Drucks in der Orbita. Die hydraulischen Kräfte werden auf die Wände der Orbita übertragen und es kommt zur Fraktur des Orbitabodens als schwächste Stelle. Die Fraktur ist hier meist posterior und posteriormedial lokalisiert mit Beteiligung der medialen Orbitawand und mit Absinken des Orbitainhaltes in den Sinus maxillaris [1, 91]. Grund hierfür ist die konvexe Form des Orbitabodens im posterioren Bereich, so dass hier die meiste Kraft vom Bulbus oculi auf die knöchernen Strukturen übertragen wird. Die einwirkende Kraft wird zudem von der stabilen lateralen Wand abgefangen und zusätzlich nach kaudal geleitet. Der knöcherne Orbitarand bleibt auch bei diesem Mechanismus meist intakt [10, 46, 56, 66, 70]. Die einwirkende Kraft ist bei der Kompressionstheorie größer als bei Frakturen nach hydraulischem Mechanismus [1, 91]. Abb. 1-3 Aufsicht Orbitaboden links; Knochendicken in mm (Lang und Papke 1984)

8 1 EINLEITUNG 4 Reine Blow-out Frakturen geschehen meist am schwächsten Punkt der Orbita. Zu den dünnsten Stellen der Orbita zählen die Lamina papyracea des Os ethmoidale, die einen großen Teil der medialen Orbitawand ausmacht und der Boden des Sulcus infraorbitalis beziehungsweise der posteriore Teil des Canalis infraorbitalis [11, 16, 48]. Die Blow-out Fraktur stellt sich in der klinischen Situation jedoch meist als Kombination aus beiden Bruchmechanismen dar, da die Kraft nicht selten sowohl auf den Infraorbitalrand als auch auf den Bulbus oculi einwirkt [1]. Besonders Kinder besitzen noch einen weicheren Knochen, der durch Aufbiegung nach kaudal am Biegungsmaximum brechen kann und eine Art Falltür formt [11, 12]. Ähnlich einer Grünholzfraktur steht hierbei ein Knochenende noch über das Mukoperiost des Sinus maxillaris in Verbindung mit dem unfrakturierten Teil des Knochens. Es werden trap door - Frakturen mit ein oder zwei Scharnieren voneinander unterschieden. Die Falltür hat das Absinken des Orbitainhaltes nach kaudal zur Folge. Das typische Weiße Auge verbleibt als sichtbarer Rest in der Orbita. Oft wird hier Weichgewebe eingeklemmt, da die Knochentüren dazu tendieren zurück in ihre ursprüngliche Position zu kehren [11, 12]. Die trap door- Fraktur sollte innerhalb von 24 Stunden operiert werden [31]. Ältere Patienten besitzen sprödere Knochen. Der Orbitaboden wird bei der Fraktur ausgestanzt und die herausgebrochenen Fragmente stehen dann in keinerlei Verbindung mehr zum Rest [11, 12] Symptome und Folgen von Orbitabodenfrakturen Durch die Fraktur des Orbitabodens kann es generell zu Schmerzen, Schwellungen und zur Hämatombildung innerhalb der Orbita und im periorbitalen Gewebe, wie zum Beispiel den Augenlidern kommen. Als typische Folge seien hier das Monokelhämatom und das Retrobulbärhämatom genannt [10, 22, 74]. Einblutungen in die knöcherne Orbita können bei Nichtbehandlung sogar eine mögliche Reduktion des Visus zur Folge haben. Eine eingeschränkte Bulbusmotilität mit Blickhebungs- und Blicksenkungsdefiziten kann auftreten [14, 16, 31, 34, 52, 83, 88]. Ursachen hierfür sind das Vorfallen und Einklemmen des Corpus adiposae sowie des Musculus rectus inferior in der Bruchstelle, selten auch des Musculus obliquus inferior oder die Einblutung in und

9 1 EINLEITUNG 5 um die Muskulatur. Durch diese mechanische Dysfunktion der externen Augenmuskeln, aber auch durch Ischämie, Einblutungen oder Nervverletzungen kann es zu einer Diplopie kommen [12]. Auch eine schwellungsbedingte Kompression des Orbitainhaltes kann ursächlich für das Sehen von Doppelbildern sein [22]. Die Diplopie kann vom Patienten zunächst durch eine starke Schwellung der Lider übersehen werden und tritt subjektiv oft erst einige Tage später in Erscheinung. Das Einbrechen des Orbitabodens kann eine generelle Dystopie von Orbitainhalten auslösen [14]. Diese können nach dorsokaudal in die Kieferhöhle absinken [37]. Im Computertomogramm ist dann der sogenannte hängende Tropfen am Kieferhöhlendach zu sehen [16, 31, 34, 52, 83, 88]. Ist zusätzlich die mediale Orbitawand betroffen, kann der Orbitainhalt auch in die Siebbeinzellen vordringen [22]. Daraus resultiert eine erhöhte Infektionsgefahr. Die Zunahme des Orbitavolumens durch das Aufbrechen des Bodens oder der Wand in den Sinus maxillaris kann Ursache für einen Enophthalmus sein [8, 40, 76]. Dieser ist definiert als ein Bulbusrückstand von mindestens 2 mm im Vergleich zur gesunden Seite. Bei mehr als 3 mm Unterschied ist der Enophthalmus deutlich sichtbar. Hauptursache für den posttraumatischen Enophthalmus sind neben der Zunahme des Orbitavolumens die Atrophie des Fettkörpers, die Zerstörung der ligamentären Aufhängung des Bulbus und die Umwandlung des Weichgewebes in eine rundere Form [8, 40, 76]. Ein Enophthalmus kommt besonders häufig vor, wenn mehr als 50 % des Bodens an der Fraktur beteiligt sind oder wenn es sich um eine kombinierte Fraktur des Bodens und der medialen Orbitawand handelt [12]. Bei Nichtbehandlung kann der Enophthalmus durch posttraumatische Degeneration und Fibrose innerhalb von 6 Monaten zunehmen [51]. Neben dem Zurücksinken des Bulbus in die Orbita kann es auch zum Exophthalmus kommen [22]. Hier lassen Einblutungen in die knöcherne Orbita, Positionsveränderungen oder Anschwellen des weichteiligen Orbitainhaltes das Auge aus der Orbita austreten. Durch die Fraktur und durch scharfkantige Knochenfragmente kann der weichteilige Inhalt der Orbita verletzt werden [16, 31, 34, 52, 83, 88]. Es können zum Beispiel Einblutungen in den Bulbus, wie Sklera- oder Corneahämatome oder auch Sklerarupturen oder sogar Bulbusrupturen auftreten.

10 1 EINLEITUNG 6 Bei Beteiligung der Siebbeinzellen an der Fraktur kann es passieren, dass es zu einem Lufteinschluss aus den Nebenhöhlen in das Weichgewebe kommt [37]. Das Abtasten der geschwollenen Lider liefert hier einen knisternden Palpationsbefund. Da der Nervus infraorbitalis posterior auf dem Orbitaboden und anterior innerhalb eines knöchernen Kanals des Orbitabodens verläuft, ist dieser bei sehr vielen Orbitabodenfrakturen mitbetroffen [10, 74]. Die Irritation oder Verletzung dieses Nervs kann zu Hyp- oder Parästhesien in seinem Versorgungsgebiet führen. Die Patienten berichten von verminderter oder veränderter Gefühlsempfindung im Bereich des Unterlids, der Wange und der Oberlippe oder des Nasenflügels. Zu den selteneren aber schwerwiegenden Folgen einer Orbitabodenfraktur zählen das Ablösen der Kornea, periorbitale Ekchymosen, Hyphaema, subretinale und retinale Einblutungen, Blepharoptosis, Telecanthus, Epistaxis, subkutane Emphyseme, Visuseinschränkungen durch retrobulbäre Kompression oder Verletzungen des Tränengangsystems [88]. In einigen wenigen Fällen wurde nach Weichgewebseinklemmung von einem oculocardialen Reflex berichtet [12]. Grund hierfür sei eine Schädigung der afferenten Bahn des Nervus trigeminus, wodurch der Vagustonus ansteigt. Die Patienten leiden unter Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen und Synkopen. Die Folgen von Orbitabodenfrakturen sind zahlreich und bedürfen in den meisten Fällen einer Therapie. Bleibt diese aus, so können oben genannte Symptome, wie das Sehen von Doppelbildern, Enophthalmen oder Hypästhesien des Nervus infraorbitalis bestehen bleiben oder sich als Spätfolgen verschlimmern [22, 85]. Weiterhin können sich ein vertikaler Strabismus und eine Anisokorie ausprägen. Ein nicht behandelter eingeklemmter Musculus rectus inferior kann zu einer ischämischen Volkmann Kontraktion mit persistierenden Doppelbildern führen Möglichkeiten der Frakturversorgung Es bestehen grundsätzlich zwei Therapiemöglichkeiten: die konservative und die operative Frakturversorgung. Zunächst sollte jedoch immer ein Computertomogramm in axialer und koronarer Schichtung angefertigt werden, um sich über das Ausmaß der Fraktur und deren Symptome ein Bild machen zu können [12, 24].

11 1 EINLEITUNG 7 Bei leichteren Frakturen ohne Motilitätsstörungen, bei häufig nur initial (Id) auftretender Diplopie und keiner oder nur minimaler Dislokation ist eine Operation nicht unbedingt erforderlich [12, 51]. Der Enophthalmus darf hier jedoch nicht mehr als 2 mm betragen. So sollte bei der konservativen Frakturversorgung zunächst die Resorption der Einblutung und ein Rückgang der Schwellung über 7 bis 14 Tage abgewartet werden [10]. Die Patienten werden in regelmäßigen Abständen untersucht und Visus und Frakturfolgen werden kontrolliert. Die ursprüngliche Beweglichkeit des Bulbus sollte sich nach einiger Zeit von alleine einstellen und die Diplopie sollte innerhalb von vier Wochen zurückgehen. Ziel der stets in Intubationsnarkose durchgeführten operativen Frakturversorgung ist die Wiederherstellung von funktionellen und ästhetischen Aspekten [23, 53]. Grundsätzlich gilt es, den frakturierten Orbitaboden durch biokompatible Materialien zu decken oder zu ersetzen. Zuvor müssen dislozierte Knochenfragmente entfernt oder in die ursprüngliche Position repositioniert werden. Es werden hierzu verschiedene Zugänge zur Orbita gewählt [20]. Hauptsächlich wird sie von anterior über einen transkonjunktivalen Zugang eröffnet, was kosmetisch von Vorteil ist. Als weiterer Zugang ist der subziliäre oder der infraorbitale Zugang zu nennen Indikationen zur operativen Behandlung Bei schwerwiegenden Brüchen mit eingeklemmtem Gewebe oder Muskelanteilen im Bruchspalt und daraus resultierenden Motilitätseinschränkungen oder Diplopie sollte unverzüglich operiert werden, um spätere Folgeerscheinungen zu vermeiden [14]. Ein ausgeprägter Enophthalmus, der 3 mm überschreitet, ein Prolaps des Orbitainhaltes in den Sinus maxillaris und Dislokationen von Knochenfragmenten sind ebenfalls Indikationen für eine Frühoperation [10, 22, 36, 37, 46]. Gleiches gilt für einen erhöhten Druck in der Augenhöhle [22]. Bei anderen oder weniger schwerwiegenden Symptomen kann zunächst abwartend vorgegangen und nach 14 Tagen neu evaluiert werden [22]. Tritt keine Besserung der Symptome auf oder kommt es zur Verschlechterung, sollte ein chirurgischer Eingriff vorgenommen werden. Bei ausgeprägter Diplopie beispielsweise, die trotz Rückgang von Schwellung und Hämatomen persistiert, ist ebenfalls eine Operation indiziert [46].

12 1 EINLEITUNG 8 Aber nicht nur die Symptome alleine, sondern auch die Defektgröße entscheidet darüber, ob eine Operation indiziert ist oder nicht. Rowe hat in einer Studie festgestellt, dass ein Defekt > 1 cm Durchmesser eine chirurgische Korrektur notwendig macht [77]. Defektgrößen zwischen 5 mm und 1 cm Durchmesser müssen nur operiert werden, wenn klinische Anzeichen mit Behandlungsbedarf bestehen Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabodens Es wurden bereits viele Studien unternommen, um aus der Menge der möglichen Materialien zur Rekonstruktion des frakturierten Orbitabodens ein Material zu finden, was den medizinischen Anforderungen entspricht [14, 24, 60, 71, 82]. Das Ersatzmaterial sollte biokompatibel, chemisch inert, weder allergisierend noch karzinogen sein, wenige Nebenwirkungen haben und weder das Wachstum von Mikroorganismen noch die Resorption der knöchernen Unterlage begünstigen. Weitere Kriterien sind eine leichte Formbarkeit mit zugleich ausreichender Stabilität, um den Orbitainhalt tragen zu können. Radioopazität, Fixierbarkeit mit Schrauben, Draht oder Nahtmaterial, aber auch leichte Entfernbarkeit sollten gewährleistet sein [14, 24, 60, 71, 82]. Ein niedriger Kostenfaktor, die Verfügbarkeit in ausreichenden Mengen sowie die unbedingte Sterilisierbarkeit sind zudem Eigenschaften, die das einzubringende Implantat erfüllen sollte [46]. Man kann die Ersatzmaterialien in drei Gruppen aufteilen: in autogene, allogene und alloplastische Materialien. Autogene Materialien Autogen waren die ersten Implantate, die zur Rekonstruktion von Gesichtsschädelfrakturen verwendet wurden [72]. Sie werden auch heute noch häufig eingesetzt. Von Vorteil sind die gute Verträglichkeit und die fehlende Abstoßungsreaktion, da in diesem Sinne kein Fremdkörper vorliegt [24]. Allerdings erfordern autogene Transplantate stets ein zweites Operationsfeld, die Entnahmestelle [14, 18, 43, 46, 72]. Die daraus resultierende verlängerte Operationszeit und die zusätzliche Entnahmemorbidität stellen zwei Hauptnachteile der autogenen Materialien dar. Zudem sind sie in ihrer Verfügbarkeit begrenzt und der Erfolg zur Korrektur eines Enophthalmus kann auf Grund von unvorhersehbaren Resorptionsvorgängen nicht garantiert werden. Es gestaltet sich zudem schwierig,

13 1 EINLEITUNG 9 die komplexe Anatomie der Orbita mit autogenen Materialien ideal nachzubilden [33, 42, 60]. Knochenblöcke sind hierfür oft zu dick [23]. Der Knochen kann aus dem Beckenkamm, der Schädeldecke, aus den Rippen oder aus der Mandibula entnommen werden [14, 47], wobei bei Ersterem eine erhöhte Resorptionsrate beobachtet wurde [24]. Die Schädelkalotte hat zwar eine niedrige Infektionsrate, sie ist allerdings schwer zu formen und die Gefahr von intrakraniellen Komplikationen wie dem Subduralhämatom kann nicht ausgeschlossen werden [24]. Autogener Knorpel aus dem Septum nasale oder aus der Ohrmuschel werden auf Grund von Größe und Stabilität seltener für die Rekonstruktion von Orbitaböden herangezogen [22, 72]. Abb.1-4 Autogener Knorpel aus der Ohrmuschel (Potter and Ellis 2004) Allogene Materialien Als Beispiel sei hier homologer Knochen in mineralisierter oder demineralisierter Form genannt, der autogenem Knochen sehr ähnlich ist [38, 72]. Gefriergetrocknete Dura mater, Tensor fascia lata oder gefriergetrockneter Knorpel wurden über 30 Jahre in Europa benutzt [14, 72]. Das Ausbleiben einer weiteren Entnahmestelle und die daraus resultierende verkürzte Operationszeit stellen die Vorteile von allogenen Materialien dar [72]. Auch wenn allogene Implantate keine lebenden Zellen mehr besitzen, verbleibt das Risiko einer Übertragung infektiöser Krankheiten und möglicher Immunreaktionen, da es sich dennoch um humane Materialien handelt. Aufgrund dieser Nachteile finden allogene Materialien heute kaum noch Verwendung.

14 1 EINLEITUNG 10 Alloplastische Materialien Alloplastische Implantate sind künstlich synthetische Materialien mit osteokonduktiver Eigenschaft, das heißt sie bilden eine Leitschiene für den einwachsenden Knochen. Generell kann man zwischen resorbierbaren und nicht resorbierbaren Implantaten unterscheiden [9]. Die Reaktion des Immunsystems auf einen Fremdkörper ist allerdings nicht vorhersehbar. Es sind Entzündungsreaktionen beschrieben worden mit sofortigem oder verzögertem Abstoßen des Implantates, Isolierung durch fibröse Einkapselungen und Resorptionen [60, 72]. Wünschenswert wäre hier eine Osseointegration in den umliegenden Knochen oder das Einwachsen von umliegendem Gewebe in das synthetische Implantat [24]. Bleibt diese aus, muss das Implantat nach geraumer Zeit in situ wieder entfernt werden [9]. Sehr elastische Materialien können bei großen Defekten kaum dem dynamischen Stress standhalten [60]. Implantatwanderungen und daraus resultierende Diplopie wurden daher beobachtet [47, 49]. In seltenen Fällen kam es als Fremdkörperreaktion zur Ausbildung von Zysten und Fisteln mit Druckempfinden, Verengung des Tränengangsystems, zu Sinusitis, Proptosis oder zum sekundären Nerventrauma [26, 32]. Aufgrund der leichten Handhabung, der relativ kurzen Operationszeit, der großen Variabilität und der unbegrenzten Verfügbarkeit kommen diese Materialien häufig zum Einsatz [72]. Zu den resorbierbaren Materialien zählen Poly-p-dioxanon Folien (PDS), Polyglactin/Poly-p-dioxanon Folien, Poly-L-lactide und Gelfilm, hergestellt aus denaturiertem Kollagen [9, 22, 24, 72]. Das leicht zu verarbeitende PDS dient der Augmentation und Stabilisierung des weichgewebigen Orbitainhalts [28, 29, 67] sowie als Nahtmaterial, welches nach Fixieren der Folie zeitgleich mit ihr resorbiert wird [6]. Während des Resorptionsvorganges kann es zu einer nicht unproblematischen sterilen Infektion kommen. Die Resorptionsdauer beträgt 180 Tage [28, 29, 67]. Die Materialeigenschaften von PDS werden im Teil Material und Methoden genau beschrieben. Polyglactin/Poly-p-dioxanon (Ethisorb ) besteht aus Vicryl und PDS, ist nach drei Monaten vollständig resorbiert und dient neben Orbitabodenfrakturen unter anderem der temporären Deckung von Defekten der Dura mater encephali und der Dura mater spinalis [9, 47]. Es weist kaum Entzündungszeichen auf und ist geeignet für

15 1 EINLEITUNG 11 Defektgrößen, die 2 cm² nicht überschreiten. Es ist keine zusätzliche Fixierung durch Schrauben oder Nähte nötig [5]. Poly-L-lactide haben eine Degradationszeit von bis zu fünf Jahren und sind daher nicht zu empfehlen [53]. In einer Studie von Cordwener et al konnte 3,5 bis 6,5 Jahre postoperativ bei 33 % der Patienten ein Enophthalmus von mindestens 4 mm nachgewiesen werden [17, 72]. Zu den nicht resorbierbaren Materialien gehören beispielsweise Metallgitter aus Titan, Vallium, einer Titanlegierung oder Stahl [72, 82, 86]. Nachteilig ist die relativ schwere Entfernbarkeit. Dennoch garantieren sie ausreichende Stabilität bei der Deckung großer Defekte, sind fixierbar, radioopak und gut sterilisierbar. Das Titan mesh kann mit Hilfe geeigneter bildgebender Verfahren und CAD/CAM Technik optimal an den virtuell rekonstruierten Orbitaboden angepasst und somit vorgeformt werden [60]. Auf seine Materialeigenschaften wird im Abschnitt Material und Methoden noch genauer eingegangen. Silikone und Teflon, high-density porous polyethylen (HDPE), Hydroxylapatit und Glaskeramiken zählen zu den nicht-metallischen Materialien der nicht-resorbierbaren Reihe. Silikone und Teflon waren die ersten alloplastischen Materialien auf dem Markt [50, 51, 64, 72]. Sie sind zwar biokompatibel, sterilisierbar und schneidbar, allerdings treten häufig Spätkomplikationen wie Infektionen, Implantatwanderung, Diplopie und Fistelbildung auf [49, 52]. Eine Hypästhesie des Nervus infraorbitalis trat in einer Untersuchung von Hwang bei allen Patienten auf [45]. Die Erholung des Nervs erfolgte innerhalb von acht Monaten nach der Operation. HDPE (Medpore ) zeichnet sich durch seine hervorragende Biokompatibilität und durch gute Beständigkeit aus, außerdem berichten Studien von guten Resultaten bezüglich der Korrektur von Enophthalmen [72]. In einer Studie von Choi et al. konnte zu 100 % das Wiederauftreten von Diplopie vermieden werden [15, 24]. Allerdings ist HDPE nicht radioopak [72]. Synthetisch oder natürlich hergestelltes Hydroxylapatit soll osteokonduktive Eigenschaften besitzen [38, 72], ist aber den komplexen Strukturen der Orbita nur schwer anzupassen und findet daher kaum mehr Verwendung [42]. Glaskeramiken, die präoperativ auf einem stereolitographisch hergestellten Kunststoffmodell aus Daten einer dreidimensionalen Rekonstruktion der einzelnen Knochenfragmente hergestellt wurden, liefern zufriedenstellende Ergebnisse bezüglich Bulbusstand und Diplopie, jedoch ist dieses Verfahren sehr kostenaufwändig [42].

16 1 EINLEITUNG Problemstellung In mehreren Studien wurde bereits die Vielzahl der Materialien zur Rekonstruktion von Orbitabodenfrakturen untersucht und miteinander verglichen. Primär gilt es natürlich, die physiologische Funktion des Auges wiederherzustellen, allerdings spielt bei der Rekonstruktion auch der ästhetische Aspekt eine große Rolle. Die Stellung der Augen im Gesicht und der direkte Symmetrievergleich zur gesunden Seite machen diese Rekonstruktion besonders anspruchsvoll. Bis heute hat es kein Material geschafft, den zahlreichen Anforderungen gerecht zu werden. Es gibt durch die Entwicklung moderner alloplastischer Materialien wenige, die diesen Erwartungen nahe kommen. In der vorliegenden Studie wurden folgende Fragen zur Verwendung von PDS und Titan mesh zur Versorgung von Orbitabodenfrakturen untersucht: 1. Konnte durch Eingliederung des Implantates zur Rekonstruktion des frakturierten Orbitabodens ein bereits bestehender Bulbustiefstand korrigiert und ein erneutes Absinken des Auges verhindert werden? 2. Konnte eine frakturbedingte Einschränkung der Bulbusmotilität durch das Implantat aufgehoben und die physiologische Beweglichkeit des Auges beibehalten werden? 3. Wie entwickelte sich eine bestehende Diplopie durch die Wiederherstellung des Orbitabodens mit dem Material? 4. Bildete sich eine frakturbedingte Hypästhesie im Bereich des Ausbreitungsgebietes des Nervus infraorbitalis zurück und wie war die Entwicklung über längere Zeit?

17 2 MATERIAL UND METHODEN 13 2 Material und Methoden 2.1 Patientengruppen Von den für diese Studie insgesamt 40 zur Verfügung stehenden Patienten konnten 21 Patienten nicht mit einbezogen werden. Sieben Patienten waren umgezogen, in vier Fällen konnte auch nach mehrmaligen Versuchen niemand erreicht werden und fünf Patienten sind trotz des vereinbarten Termins nicht erschienen. Ein Patient war verstorben. Vier Patienten waren zufrieden mit der Versorgung und sahen keinerlei Anlass, zur Nachuntersuchung zu kommen. So wurden insgesamt 19 Patienten untersucht, die sich in zwei Gruppen aufteilen ließen. Bei zehn Patienten wurde die Orbitabodenfraktur mit einem zuvor individuell vorgebogenen Titan mesh (Synthes, Umkirch) versorgt, bei neun Patienten wurde eine PDS Folie (Ethicon, Norderstedt) verwendet. Titan mesh n= 10 PDS n= 9 Diagramm 2-1 Patientengruppen Unter den untersuchten Patienten waren elf Männer und acht Frauen. Die PDS Gruppe bestand aus sechs Männern und drei Frauen, während sich die Titan mesh Gruppe aus fünf Männern und fünf Frauen zusammensetzte. Tabelle 2-1 Übersicht über das Patientengeschlecht gesamt PDS Titan mesh Frauen Männer

18 2 MATERIAL UND METHODEN 14 Das Alter der untersuchten Patienten reichte zum Zeitpunkt der Untersuchung von 17,1 Jahren bis zu 75,8 Jahren. Es ergab sich ein Durchschnittsalter von 46,3 (± 19,8) Jahren. Der Altersdurchschnitt in der PDS Gruppe lag bei 48,0 (± 19,0) Jahren. In der Titan mesh Gruppe betrug das durchschnittliche Alter 44,7 (± 21,4) Jahre. Tabelle 2-2 Übersicht über das Patientenalter, Angabe in Jahren [a] gesamt PDS Titan mesh jüngster Patient [a] 17,1 23,6 17,1 ältester Patient [a] 75,8 74,8 75,8 durchschnittliches Alter [a] 46,3 48,0 44,7 Lokalisation Bei den untersuchten Orbitabodenfrakturen wurden die Frakturstellen einer Lokalisation 1 und Lokalisation 2 zugeteilt. Die Lokalisationen 1 und 2 wurden zuvor in einer anderen, bereits vorausgegangenen retrospektiven Studie Evaluation der Lokalisationen von Orbitafrakturen mit Hilfe der Computertomographie [41] definiert, in welcher CT- Daten von insgesamt 136 Patienten, 37 weiblichen und 99 männlichen Patienten, miteinander verglichen wurden. Frakturiert waren jeweils der Orbitaboden und/oder die mediale Orbitawand. Die Frakturen fanden zwischen 2001 und 2005 statt. Der jüngste Patient, der in jener Studie untersucht wurde, war 20,7 Jahre alt, der älteste Patient 57,1 Jahre. Das Durchschnittsalter betrug 38,9 (± 18,2) Jahre. Der Orbitaboden wurde aufgeteilt in insgesamt sechs Felder: in einen anterior medialen, einen anterior zentralen und einen anterior lateralen Bereich sowie in einen posterior medialen, posterior zentralen und posterior lateralen Bereich.

19 2 MATERIAL UND METHODEN 15 Anterior lateral Anterior zentral Anterior medial Posterior lateral Posterior zentral Posterior medial Abb. 2-1 Aufteilung des Orbitabodens in die sechs Bereiche Durch eine daraufhin durchgeführte Clusteranalyse konnten so die beiden Frakturmuster Lokalisation 1 und 2 definiert werden. Lokalisation 1 deckt den lateralen Bereich des Orbitabodens ab sowie den anterior zentralen Bereich. Lokalisation 2 beschreibt die mediale Orbitawand sowie den posterior zentralen Bereich des Orbitabodens. In den unten stehenden Abbildungen wurden zur besseren Veranschaulichung beide Lokalisationen farbig dargestellt, zum einen am Phantomschädel, zum anderen graphisch im CT dargestellt, wobei Lokalisation 1 blau und Lokalisation 2 rot gekennzeichnet wurde.

20 2 MATERIAL UND METHODEN 16 Abb. 2-2 Lokalisation 1 (blau) und 2 (rot) am Phantomschädel Abb. 2-3 Lokalisation 1 (blau) und 2 (rot) im CT Von den insgesamt 19 untersuchten Patienten erlitten 12 die Orbitabodenfraktur an der Lokalisation 1, wobei acht Patienten der Titan mesh Gruppe, vier der PDS Gruppe angehörten. Die Lokalisation 2 deckte die restlichen sieben Orbitabodenfrakturen ab. Diese zweite Gruppe ergab sich aus zwei mit Titan versorgten Patienten und aus fünf mit einer PDS Folie versorgten Patienten. Lokalisationen 1 12 Patienten 2 7 Patienten Titan mesh 8 Patienten PDS 4 Patienten Titan mesh 2 Patienten PDS 5 Patienten Abb. 2-4 Verteilung der Frakturlokalisation bei Orbitabodenfrakturen (n=19) Defektgröße Für die Bestimmung der Defektgröße wurde zunächst der Orbitaboden eingestellt und die Fraktur in axialer Schichtung vermessen. Die Größe der Defekte an der Lokalisation 1 (n=12) erstreckte sich von 0,76 cm² bis zu 1,32 cm². Im Durchschnitt betrug der Defekt hier 1,04 cm².

21 2 MATERIAL UND METHODEN 17 Die kleinste Defektgröße an der Lokalisation 2 (n=7) betrug 0,9 cm², die größte 1,36 cm². Durchschnittlich war der Defekt an dieser Lokalisation 1,13 cm² groß. Art und Ausdehnung der Fraktur Mit folgenden Ausnahmen lagen in der untersuchten Patientengruppe rein isolierte Orbitabodenfrakturen vor. In der Gruppe, die mit Titan mesh versorgt wurde, erlitten zwei Patienten neben der Fraktur des Orbitabodens zusätzlich eine Fraktur des Jochbeins. In der PDS Gruppe hatten zwei Patienten zusätzliche Jochbeinfrakturen und ein weiterer Patient zeigte zudem einen Einbruch der lateralen Orbitawand. Operationstechnik Bei allen Patienten wurde ein transkonjunktivaler Zugang gewählt. Ziel war es, das dislozierte orbitale Weichgewebe zu reponieren und den frakturierten Bereich des Orbitabodens durch ein 0,4 mm dickes Titan mesh oder durch eine PDS Folie der Stärke 0,25 mm zu decken und den Orbitainhalt zu stabilisieren. Bei zwei der 19 untersuchten Patienten lag keine primäre Frakturversorgung vor, sondern eine Revision. Bei einer Patientin wurde vier Monate nach der primären Operation eine zuvor eingebrachte PDS Folie durch eine neue ersetzt. Grund hierfür waren zunehmend schlimmer werdende Doppelbilder. Ebenso traten deutliche Senkungs- und Abduktionsdefizite auf. Bei einer anderen Patientin wurde drei Monate nach Versorgung der Fraktur mit einer PDS Folie erneut operiert und ein Titan mesh eingebracht. Weshalb revidiert werden musste, konnte aus den vorhandenen Daten nicht ermittelt werden. Zeitpunkt der Operation nach dem Trauma Der Zeitraum, in dem operiert wurde, erstreckte sich von einem bis zu 24 Tagen nach dem Trauma. Im Durchschnitt wurde 6,9 (± 7,8) Tage nach der Fraktur operiert. Bei den Patienten aus der Titan mesh Gruppe fand die Operation durchschnittlich 9,3 (± 9,6) Tage nach dem Trauma statt. In der PDS Gruppe erfolgte der chirurgische Eingriff nach 3,7 (± 3,4) Tagen (s. Tabelle 2-3).

22 2 MATERIAL UND METHODEN 18 Bei zwei von den 19 Patienten konnten die Daten nicht mit in die Durchschnittswerte des Operationszeitpunktes einfließen. Es lagen hier jeweils Revisionen vor, die längere Zeit nach dem Trauma und nach der ersten Operation stattfanden. Eine Revision wurde drei, die andere vier Monate nach der primären Operation durchgeführt. Tabelle 2-3 Durchschnittliche Zeitspanne zwischen Trauma und Operation, Angabe in Tagen gesamt PDS Titan mesh kürzeste Zeitspanne längste Zeitspanne durchschnittliche Zeitspanne 6,9 3,7 9,3 Prä- und Postoperative Untersuchung Die Patienten erhielten nach dem Trauma in der Augenklinik vor und direkt nach ihrer Operation eine ophthalmologische Untersuchung. Mittels Visusmessung, Doppelbildschemata und Perimetrie wurden hier jeweils Sehstärke, Diplopie und eine mögliche Einschränkung der Bulbusmotilität ermittelt. Der präoperative und unmittelbar postoperative Untersuchungsbefund standen uns bei sieben Patienten im direkten Vergleich zur Verfügung. Die Daten wurden rein aus den Patientenakten entnommen oder sind aufgrund eigener Angaben der Patienten ermittelt worden. Sie wurden daraufhin in speziell für diese Studie angefertigten Untersuchungsbögen festgehalten (s. Anhang Abb 6-1). Vier Patienten gehörten der PDS Gruppe an, drei der Gruppe mit Titan mesh Versorgung. Nur präoperative Daten, aber keine unmittelbar nach der Operation, lagen bei insgesamt fünf Personen vor, von denen drei der PDS Gruppe und zwei der Titan mesh Gruppe angehörten. Keine präoperativen, aber postoperative Daten konnten bei sechs Patienten ermittelt werden, davon nur ein Patient aus der PDS Gruppe, der Rest aus der Titan mesh Gruppe. Bei einem Patienten, der mit einer PDS Folie versorgt wurde, lagen keine Daten über eine ophthalmologische Untersuchung vor (s. Tabelle 2-4).

23 2 MATERIAL UND METHODEN 19 Eine Auswertung von präoperativen Computertomographien konnte aufgrund fehlender Datenlage nicht mit in die vorliegende Studie einfließen. Tabelle 2-4 Verteilung der prä- und postoperativen ophthalmologischen Untersuchungen prä- und postoperative Daten gesamt PDS Titan mesh nur präoperative Daten nur postoperative Daten keine Daten Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach der Operation Der Zeitraum zwischen der Operation und dem Datum der Nachuntersuchung erstreckte sich von acht Monaten bis zu 5,6 Jahren. Im Durchschnitt wurde die Nachuntersuchung 2,1 (± 1,2) Jahre nach dem operativen Eingriff vorgenommen. Die Patienten der PDS Gruppe wurden im Mittel 2,7 (± 1,5) Jahre nach der Operation nachuntersucht. Der Durchschnitt in der Titan mesh Gruppe ergab einen Wert von 1,5 (± 0,7) Jahren. Hier wurden die Patienten wiederum auf Diplopie und Bulbusmotilität untersucht, um einen Vergleich mit den Daten der Untersuchung unmittelbar nach der Operation zu erlangen. Zudem ist bei dieser Nachuntersuchung auf eine mögliche Hypästhesie des Nervus infraorbitalis eingegangen worden. Durch eine klinische Fotoanalyse und eine Computertomographie des Mittelgesichts wurde untersucht, ob ein Tiefstand des Bulbus oculi vorliegt. Die Fotodokumentation und das CT wurden bei allen 19 Patienten am Tag der Nachuntersuchung angefertigt. Tabelle 2-5 Übersicht über die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Operation und Datum der Nachuntersuchung gesamt PDS Titan mesh kürzeste Zeitspanne 8 Monate 1,2 Jahre 8 Monate längste Zeitspanne 5,6 Jahre 5,6 Jahre 2,3 Jahre durchschnittliche Zeitspanne 2,1 Jahre 2,7 Jahre 1,5 Jahre

24 2 MATERIAL UND METHODEN Materialkunde PDS PDS (Poly-p-dioxanon; Ethicon, Norderstedt) ist ein synthetisches, resorbierbares Material, welches der Augmentation und Stabilisierung von weichgewebigem Orbitainhalt dient [28, 29, 67]. Ebenso wird es als Nahtmaterial verwendet, das bei Fixierung der Folie zeitgleich mit ihr resorbiert [6]. Als organischer Polyester mit offenen Kohlenstoffketten in der Strukturformel (C4H6O3)n wird PDS durch Polimerisierung des Monomers P-dioxanon hergestellt und anschließend mit dem violetten Farbstoff D+C Violett # 2 (Color Index Nummer 60725) eingefärbt [28, 29, 67]. Die PDS Folie kann individuell zugeschnitten werden, ist aber auch auf bereits unterschiedliche Frakturgrößen zugeschnitten erhältlich. Nach 4 bis 5 Wochen weist die PDS Folie nur noch 50 % ihrer ursprünglichen Stabilität auf. Die Resorption des Materials vollzieht sich vollständig innerhalb von 180 Tagen durch Hydrolyse, so verbleibt kein Fremdkörper in der Orbita. Das Material wird durch körpereigenes bindegewebiges beziehungsweise knöchernes Gewebe ersetzt. Die Firma Ethicon (Norderstedt, Deutschland) bietet generell zwei Arten von Folien an: die ungelochte und die gelochte Variante mit einer Lochgröße von 1,9 mm Durchmesser. Zudem sind die Folien in verschiedenen Stärken erhältlich (0,15 mm, 0,25 mm, 0,50 mm). Im Rahmen dieser Studie wurden ungelochte, 0,25 mm dicke Folien verwendet. Ein Vorteil der gelochten PDS Folie ist zum einen die geringere Materialmenge, die die Wahrscheinlichkeit einer biologischen Reaktion des Körpers auf das neue Material senkt. Zum anderen bieten die Löcher die Möglichkeit, dass das Bindegewebe schnell einwachsen kann und das Implantat so stabilisiert wird. Nach Herstellerangaben soll die PDS Folie keine Infektionen verursachen. Bislang waren die 0,5 mm und die 0,25 mm dicken Folien diejenigen, die am meisten Verwendung fanden [22]. Ein Nachteil dieser Folien ist ihre innere Starrheit und mangelnde Verformbarkeit [22]. Ein spannungsloses Einpassen ist oft nur schwer möglich. Es sind Fälle beschrieben worden, in denen sich die Folie löste und als kantiger Vorsprung im Unterlid zu ertasten war. Die dünne, relativ neue Folie von

25 2 MATERIAL UND METHODEN 21 0,15 mm Dicke allerdings ist geschmeidiger und kann sich der Orbita besser anpassen. Trotz der geringen Dicke weist die Folie eine initiale Reißfestigkeit von 100 N auf und kann das Gewicht von 30 g tragen Titan mesh Abb. 2-5 PDS Folie (Poly-p-dioxanon) Das Universitätsklinikum Freiburg bezieht das Titan mesh von der Firma Synthes (Umkirch, Deutschland). Es besteht aus Reintitan und dient neben Orbitabodenrekonstruktionen auch der Wiederherstellung von Stirnhöhlenvorderwandfrakturen und anderer knöcherner Schädeldefekte [22, 87]. Mit Hilfe geeigneter bildgebender Verfahren, einer dreidimensionalen Software (Voxim, IVS Solution, Chemnitz, Deutschland) und CAD/CAM Technik kann der frakturierte Orbitaboden durch Spiegelung der gesunden Seite virtuell rekonstruiert und ein Aluminiummodell des gespiegelten, intakten Orbitabodens hergestellt werden [60, 62, 92]. Dieses Modell der idealen Orbita dient als Vorlage für den zu rekonstruierenden Boden. Alternativ zu den Aluminiummodellen können auch kostengünstigere Kunststoffmodelle mit einem 3D Plotter individuell hergestellt werden. Durch Andrücken des Titan mesh gegen das Modell kann das Gitter individuell vorgebogen werden, damit es den frakturierten Orbitaboden optimal ersetzt. Durch speziell hierfür entwickelte Scheren aus Carbid ist ein präzises Zuschneiden nach den individuellen Ausmaßen der Orbita möglich [87]. Dieses Verfahren der Individualisierung des Implantats gilt in der Abteilung für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums in Freiburg als Goldstandard.

26 2 MATERIAL UND METHODEN 22 Das Titan mesh ist in zwei Stärken (0,4 mm und 0,6 mm) und in unterschiedlichen Größen erhältlich, um kleine bis sehr große Defekte decken zu können [87]. Im Rahmen dieser Studie wurden ausschließlich Titangitter der Stärke 0,4 mm verwendet. Die Fixierung mit ein oder zwei Knochenschrauben am Infraorbitalrand verhindert das Deplazieren des Implantats [60]. Titan hat, obwohl es sehr teuer und aufwendig in der Verarbeitung ist, für das Einsatzgebiet in der Medizin unabdingbare Eigenschaften [58]. Der Werkstoff ist sehr leicht und elastisch, weist kaum Ermüdungserscheinungen auf und besitzt trotz geringer Dichte eine hohe Festigkeit. Reintitan ist biokompatibel, nicht korrosionsanfällig, chemisch inert und unauflöslich. Es ist weder toxisch noch allergen und besitzt große chemische Ähnlichkeit zu körpereigenem Calcium, was in mehreren Studien histologisch nachgewiesen wurde [2, 24, 32]. Zudem erzeugt Titan nur geringfügige Röntgen- und Kernspintomogrammartefakte [22], löst nur äußerst selten Irritationen aus und muss nicht entfernt werden [60]. Durch die Gitterstruktur wird ein Einwachsen von Knochen in die Zwischenräume des Implantats möglich [24, 32]. Gewicht kann eingespart werden, eine optimale Biegbarkeit und Adaptierfähigkeit wird gewährleistet und die Wärmeleitfähigkeit wird durch die verringerte Materialmenge herabgesetzt [87]. Abb. 2-6 Titan mesh (Synthes ) Abb. 2-7 Individuell vorgebogenes Titan mesh am Aluminiummodell (Metzger et al 2006) Abb.2-8 Titan mesh im Schädel (Ellis 2004)

27 2 MATERIAL UND METHODEN Ablauf der Nachuntersuchung Klinische ophthalmologische Nachuntersuchung Die Nachuntersuchung gliederte sich in drei Teile: in einen klinischen ophthalmologischen Teil, in einen fotografisch dokumentativen Teil und in die Auswertung eines CTs. Im Rahmen der klinischen ophthalmologischen Nachuntersuchung wurden die Punkte Bulbusmotilität, Diplopie und Hypästhesie des Nervus infraorbitalis untersucht, um sie später mit prä und postoperativen Daten vergleichen zu können. Die Untersuchung erfolgte mittels eines eigens entworfenen Nachuntersuchungsbogens (s. Anhang Abb 6-2). Um die Motilität des Bulbus oculi beurteilen zu können, wurde jeder der 19 Patienten gebeten, bei ruhig gehaltenem Kopf mit den Augen eine definierte, ihm durch Handzeichen vorgegebene Bewegung nachzufahren. So konnte gesehen werden, ob beide Bulbi einer Bewegung nach rechts, rechts oben, rechts unten, links, links oben, links unten, gerade nach oben und gerade nach unten seitengleich folgen können. Abstufungen zwischen Patienten wurden dabei nicht gemacht. Es wurde ein reiner Ja/ Nein - Entscheid gefällt. Die Bulbusmotilität konnte so den Gruppen Bulbusmotilität frei und Bulbusmotilität eingeschränkt zugeteilt werden. Bei den oben beschriebenen Bewegungen wurde jeder Patient gefragt, ob er während des abgefahrenen Bewegungsmusters Doppelbilder sieht, vor allem bei Auf- und Abblick. Daraufhin wurde ebenfalls ein Ja/ Nein - Entscheid gefällt, eine Quantifizierung der Diplopie fand hierbei nicht statt. Zuletzt wurde die Sensibilität des Nervus infraorbitalis überprüft. Zu diesem Zweck wurde dem Patienten mit einem zerbrochenen Holzspatel gleichzeitig über die rechte und linke Wangenhaut vom Nasenrücken ausgehend nach außen gestrichen, um einen subjektiven Seitenvergleich im Gefühlsempfinden zu erhalten. Die gleiche Bewegung wurde im Bereich der Oberlippe wiederholt. Auch hier wurde ein Ja/ Nein - Entscheid zu der untersuchten Fragestellung: Störung der Sensibilität des Nervus infraorbitalis? gefällt, wobei Hypästhesie so definiert war, dass bereits bei

28 2 MATERIAL UND METHODEN 24 einem sehr kleinen tauben Areal der Gesichtshaut ein Ja - Entscheid notiert wurde. Auch galt eine Hypästhesie als vorhanden, wenn bei Patienten zwar nach initial ausgeprägterer Sensibilitätsstörung eine Besserung eingetreten war, es jedoch nicht zur vollständigen Regeneration des Gefühlsempfindens kam Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde - wie bereits erwähnt - eine Fotodokumentation mit den Patienten durchgeführt, um Aussagen über einen eventuell vorhandenen Enophthalmus zu treffen. Die Patienten wurden zunächst sitzend von frontal aufgenommen, mit Blick geradeaus in die Kamera. Es folgten rechts- und linksseitige Aufnahmen von lateral. Auch hier war der Blick geradeaus gerichtet. Abb. 2-9 Aufnahme von lateral rechts Abb Aufnahme von frontal Abb Aufnahme von lateral links Das Gesicht des Patienten wurde daraufhin von unten und von oben fotografiert, um beurteilen zu können, ob der Bulbus der operierten Orbita im Seitenvergleich kaudal steht und ob dieser bei mangelhafter Oberlidprojektion in den Schädel zurückgefallen scheint. Hierfür erfolgte die Fotoaufnahme zunächst von kaudal mit dem Blick geradeaus, dann mit dem Blick nach unten gerichtet. Von kranial wurde das Gesicht zunächst

29 2 MATERIAL UND METHODEN 25 wie bei der kaudalen Aufnahme mit geradem Blick nach vorne fotografiert, danach wurde der Patient gebeten, erneut nach unten zu sehen. Abb Aufnahme von kaudal mit Blick geradeaus Abb Aufnahme von kaudal mit Blick nach unten Abb Aufnahme von kranial mit Blick geradeaus Abb Aufnahme von kranial mit Blick nach unten Des Weiteren wurde von jedem Patienten eine Spatelserie angefertigt, um das Ausmaß eines möglichen Bulbustiefstandes objektivieren zu können. Hierfür wurde ein Holzspatel zum einen auf die Okklusionsebene gelegt, zum anderen auf die Bipupillarlinie. Eine annähernde Parallelität zwischen Okklusionsebene und Bipupillarebene wurde hier vorrausgesetzt. Das Gesicht wurde von frontal aufgenommen mit Blick geradeaus, so dass durch den oberen Holzspatel genau der Verlauf der Bipupillarlinie wiedergegeben werden konnte. Der obere Holzspatel wurde von einer hinter dem Patienten stehenden Person gehalten, der andere Spatel wurde durch Aufbeißen auf den Spatel durch den Patienten selbst fixiert.

30 2 MATERIAL UND METHODEN 26 In der Auswertung wurden die Abstände beider Pupillen zum unteren Spatel vermessen und in ihren Längen miteinander verglichen. Der Abstand des gesunden Auges zur Kauebene wurde hier als individuelle Referenz herangezogen, um Abweichungen der operierten zur gesunden Seite beurteilen zu können. Die Länge des Holzspatels wurde im Original mit einem Wert von 15,2 cm gemessen. Durch das Abmessen des jeweiligen Spatels in den einzelnen Aufnahmen konnte für jedes Bild ein individueller Umrechnungsfaktor ermittelt werden, indem die im Bild gemessene Spatellänge durch die Originalspatellänge dividiert wurde. Abb 2-16 Spatellänge im Bild Ausgehend von dem Spatel, der mit der Kauebene übereinstimmt, wurde jeweils eine Senkrechte durch die rechte und die linke Pupille gelegt und der Abstand auf dem Bild zwischen Pupille und Kauebene notiert. Gemessen wurde jeweils von Unterrand zu Unterrand der beiden Spatel.

31 2 MATERIAL UND METHODEN 27 Abb 2-17 Abstände der Pupillen zur Kauebene im Bild Durch Multiplikation der im Bild ausgemessenen Längen mit dem für das jeweilige Bild ermittelten Umrechnungsfaktor konnten die Originalabstände beider Pupillen zur Okklusionsebene ausgerechnet werden. Die Auswertung wurde mit Adobe Photoshop CS2 (Adobe Systems Inc., San Jose, USA) durchgeführt Untersuchung der postoperativen Computertomographie des Mittelgesichts Am Termin der Nachuntersuchung wurde zur dreidimensionalen Beurteilung des Langzeitergebnisses nach Orbitarekonstruktion und zur Beurteilung eines Enophthalmus in der radiologischen Abteilung des Universitätsklinikums Freiburg eine Computertomographie des Mittelgesichtes angefertigt ( Somatom Sensation 64 Siemens, Erlangen, Deutschland). Für die computertomographische Aufnahme wurde eine Schichtdicke von 1 mm gewählt. Sie wurde mit multiplanarer Rekonstruktion in einem Knochenfenster angefertigt. Mittels der Computersoftware Voxim IVS Solution (Chemnitz, Deutschland) wurden die CT- Daten in drei Ebenen axial, coronal und sagittal dargestellt. In der

32 2 MATERIAL UND METHODEN 28 Sagittalebene wurde der Abstand zwischen Orbitadach und Orbitaboden an drei Stellen vermessen: anterior auf Höhe des Infraorbitalrandes, medial in der Mitte der Orbita und posterior am Ende des Orbitatrichters. Der Punkt Mitte Orbita wurde als genaue Mitte zwischen den Punkten Infraorbitalrand und Ende Orbitatrichter definiert. Infraorbitalrand Mitte Orbita Ende Orbitatrichter Abb 2-18 CT-Vermessung in der Sagittalebene Die Messpunkte aus der Sagittalen wurden in die Axialebene übertragen. Der Abstand zwischen medialer und lateraler Orbitawand wurde anterior, medial und distal berechnet. Infraorbitalrand Mitte Orbita Ende Orbitatrichter Abb 2-19 CT-Vermessung in der Axialebene