Prof. Dr. med. P. Jecker

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1 Prof. Dr. med. P. Jecker Die A-Scan-Sonografie

2 Einleitung In der Diagnostik der Nasennebenhöhlenerkrankungen besitzt der Ultraschall einen besonderen Stellenwert. Die Untersuchung kann schnell und effektiv durch den behandelnden Arzt, selbst neben der üblichen klinischen Diagnostik, durchgeführt werden. Dadurch, dass der Patient nicht erst zu anderen Fachdisziplinen überwiesen werden muss, entsteht kein unnötiger Zeitverlust bis zur endgültigen Diagnosestellung. Die Nebenwirkungen dieser Technik sind in der klinischen Routine vernachlässigbar, so dass die Untersuchung beliebig oft wiederholt werden kann und auch ihre Einsatzberechtigung in der Verlaufskontrolle findet. Dies macht den Ultraschall auch zu einer idealen Untersuchungsmethode bei schwangeren Patienten und bei Kindern. Die A-Scan-Sonografie Auch wenn es möglich ist, die Nasennebenhöhlen mit der B-Scan-Sonographie zu untersuchen, kommt hier vor allem die A-Scan-Sonographie zum Einsatz. Vorteil des A-Scans ist der kleine Schallkopf, der sich problemlos an die Gesichtsweichteile ankoppeln lässt. Dieser Vorteil wird allerdings mit dem Nachteil erkauft, dass man mit Hilfe der eindimensionalen A-Scan Untersuchung keine Ortsinformation enthält. Deshalb ist man wie bei keiner anderen bildgebenden Untersuchung darauf angewiesen, dass der Untersucher die Anatomie der Untersuchungsregion korrekt einschätzt. Aus diesem Grund erfordert die Untersuchung auch viel Übung, um Fehlinterpretationen der Befunde zu vermeiden. In der A-Scan-Sonographie der Nasennebenhöhlen kommen Schallfrequenzen von 3MHz zum Einsatz. Die niedrige Schallfrequenz ist nötig, weil die Nasennebenhöhlen hinter einer mehr oder weniger dicken Knochenlamelle liegen. Dies führt dazu, dass ein Großteil des Ultraschalls bereits am Knochen reflektiert wird und nur ein geringer Anteil zur Verfügung steht, um pathologische Prozesse in den Nasennebenhöhlen zu untersuchen. Wenn die zu untersuchende Nasennebenhöhle mit Luft gefüllt ist, werden auch diese restlichen Anteile des Ultraschalls reflektiert, so dass man lediglich im Vorderwandbereich der Nasennebenhöhle ein Signal erhält (Abb.1, 2). In Fällen, wo die Nasennebenhöhle mit einem pathologischen Prozess gefüllt ist, wird dieser restliche Anteil des Ultraschalls, der den Knochen penetriert hat, zur Diagnostik genutzt. Der Ultraschall wird dann erst am dorsalen Ende des pathologischen Prozesses reflektiert und man erhält ein sogenanntes Hinterwandecho (Abb.2). 2

3 Abb.1: Im Falle einer mit Luft (L) gefüllten Nasennebenhöhle wird der vom Schallkopf (K) ausgesandte Ultraschall komplett an der Vorderwand der Nasennebenhöhle reflektiert (A). Im A-Scan Bild (rot) erkennt man lediglich das Vorderwandecho. Im Falle eines pathologischen Prozesses in der Nebenhöhle (S) wird ein Teil des Ultraschalls erst an der Hinterwand reflektiert, was im A-Scan zur Darstellung des sogenannten Hinterwandechos führt. 3

4 Abb.2: A-Scan Sonographie einer gesunden Kieferhöhle (unten) und einer gesunden Stirnhöhle (oben). Man erkennt bei beiden Nebenhöhlen lediglich das Vorderwandecho. Das Hinterwandecho wäre gemäß dem sagittal rekonstruierten CT im Falle der Kieferhöhle bei ca. 5-6cm und im Falle der Stirnhöhle bei ca. 2cm zu erwarten (Pfeile). Dabei ist die Untersuchung auf solche Nasennebenhöhlen beschränkt, die sich oberflächennah befinden, also auf die Kieferhöhlen und die Stirnhöhlen. In der klinischen Routine sind es vor allem diese Nasennebenhöhlen, die von akut entzündlichen Prozessen betroffen sind. Die Siebbeinzellen sind der Untersuchung schlecht, die Keilbeinhöhle gar nicht zugänglich. Im Gegenteil zur restlichen sonographischen Diagnostik der Kopf-Halsregion wird die Untersuchung der Nasennebenhöhlen grundsätzlich am sitzenden Patienten durchgeführt. Dabei werden die Kieferhöhlen und die Stirnhöhlen in der angegebenen Schallrichtung abgetastet (Abb.3). 4

5 Abb.3: Untersuchung der Kieferhöhle und der Stirnhöhle mit dem A-Scan. Die Pfeile markieren die empfohlene Untersuchungsrichtung. 5

6 Diese Untersuchungsposition, die im Gegensatz zur Untersuchungssituation des Halses steht, ist unabdingbar, damit im Falle einer Sekretretention in der zu untersuchenden Nasennebenhöhle das Sekret Kontakt zur Vorderwand besitzt (Abb.4). Abb.4: Im Falle einer mit Sekret (S) teilverschatteten Nasennebenhöhle würde die Untersuchung in Rückenlage (A) zu einem falsch-negativen Befund führen, da sich zwischen Kieferhöhlenvorderwand und dem Sekret eine Luftsichel (L) einlagert. Dies hat zur Folge, dass der vom Schallkopf (K) ausgesandte Ultraschall vollständig an der Vorderwand reflektiert wird (rote Linie). Bei Durchführung der Untersuchung in sitzender Position mit nach vorn gebeugtem Kopf (B) kann man jedoch ein Hinterwandecho detektieren. Würde bei einer teilverschatteten Nasennebenhöhle selbige in liegender Position - also in Rückenlage - untersucht, dann würde sich zwischen der Vorderwand der zu untersuchenden Nasennebenhöhle und dem Sekret eine Luftsichel befinden (Abb. 4a). Dies führt logischerweise zu einer Totalreflexion des Ultraschalls. Der falschnegative Befund entspräche dann dem einer gesunden, luftgefüllten Nasennebenhöhle. Ferner muss der Untersucher vor allem bei der Untersuchung der Kieferhöhle darauf achten, dass er mit dem Schallkopf nicht zu weit nach lateral gerät. Denn dann besteht die Gefahr, dass das Ergebnis durch das auftreffen des Ultraschalls auf Weichteilstrukturen, die lateral der Kieferhöhle liegen, in der Art reflektiert wird, dass sie fälschlicherweise ein Hinterwandecho vortäuschen. Man erhält einen falschpositiven Befund. 6

7 Das Haupteinsatzgebiet der A-Scan Sonographie in der Nasennebenhöhlendiagnostik ist die Diagnostik der akuten Sinusitis maxillaris sowie der akuten Sinusitis frontalis. Dabei wird die A-Scan Sonographie besonders häufig im Notdienst eingesetzt, wo eine schnelle Diagnostik zur adäquaten Behandlungsplanung erwünscht ist. Mancherorts wird sie aber auch in der Verlaufskontrolle eingesetzt. Die A-Scan Sonographie bietet sich ferner an, um längere Zeit zurückliegenden radiologischen Befund der Nasennebenhöhlen beispielsweise präoperativ nochmals zu kontrollieren (Abb.5). Abb.5: Präoperativ wird der Befund einer Kieferhöhlenverschattung, der im CT Monate zuvor gesehen wurde, mit dem A-Scan kontrolliert. Im Falle einer akuten Sinusitis maxillaris erkennt man in der A-Scan-Sonographie typischerweise ein Hinterwandecho in einer Tiefe von ca. 5cm (Abb.6). Aufgrund der geringeren Tiefe der Stirnhöhle lässt sich hier bei einer akuten Entzündung das Hinterwandecho bereits bei ca. 2-3cm erkennen (Abb.7). Mit Hilfe der A-Scan-Sonographie kann der Untersucher allerdings nicht zwischen einer Flüssigkeitsretention und solidem Gewebe in der Nasennebenhöhle, beispielsweise einer Polyposis oder sogar einem Tumor, differenzieren. 7

8 Abb.6: Typischer Befund einer akuten Sinusitis maxillaris links. Die rechte Kieferhöhle sowie die Stirnhöhlen sind unauffällig. Abb.7: Typischer Befund einer akuten Sinusitis frontalis rechts. Problematisch ist auch die Diagnostik der teilverschatteten Nasennebenhöhle. Hier kann es dazu kommen, dass auch bei korrekter Durchführung der A-Scan-Sonographie ein falsch-negativer Befund resultiert, indem am pathologischen Befund vorbeigeschallt wird. Des Weiteren kann es passieren, dass das Hinterwandecho früher als für die entsprechende Nasennebenhöhle erwartet, registriert wird (Abb.8). Dies kann in der Regel verhindert werden, indem tatsächlich die gesamte Nasenneben- 8

9 höhle in der Form, wie in Abb.3 dargestellt, untersucht wird und indem vermieden wird, dass der Schallkopf - meist unter Zeitdruck - nur mal kurz auf die Nasennebenhöhle aufgesetzt wird. Abb.8: Bei einer Teilverschattung der Nasennebenhöhle, in diesem Fall der rechten Kieferhöhle kann das Hinterwandecho u.u. früher dargestellt werden als dies erwartet wird. In diesem Fall zeigt die sagittale CT-Rekonstruktion, daß die Messung des Hinterwandechos bei 3cm durchaus korrekt sein kann. Zusammenfassend muss man somit sagen, dass uns mit der A-Scan-Sonographie ein diagnostisches Verfahren zur Verfügung steht, welches bei ausreichender Erfahrung des Untersuchers sowie unter Berücksichtigung möglicher Fehlerquellen eine schnelle und effektive Diagnostik von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen ermöglicht. 9

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