Studiengruppe Ballon-Dilatation ( Ballon-Sinuplasik ): Dokumentationsbogen 1 = Angaben vor der Dilatation und zum Eingriff

Transkript

1 1 Studiengruppe Ballon-Dilatation ( Ballon-Sinuplasik ): Dokumentationsbogen 1 = Angaben vor der Dilatation und zum Eingriff Angaben zum Patienten: Initialen des Names: Alter: Geschlecht: Beruf: Versicherung:.. weiblich / männlich. gesetzlich / privat Subjektive Beschwerden (SNOT): siehe Anhang Indikationsstellung zur Ballon-Dilatation: HNO-ärztliche Angaben zur Erkrankung: durch den HNO-Arzt ausdrücklicher Patienten-Wunsch Diagnose: chronische diffuse Sinusitis ohne Polyposis chronische diffuse Sinusitis mit Polposis isolierte chronische Sinusitis Baro-Sinusitis akute Sinusitis rezidivierende akute Sinusitis Sonderform der Sinusitis (ausführen):. Erfolglose konservative Vorbehandlung mit: Antibiotikum topisches Kortikoid systemisches Kortikoid Sonstiges (ausführen): (ankreuzen, Mehrfachnennung möglich) Dauer der Erkrankung: Wochen Riechfunktion: Normosmie / Hyposmie / Anosmie Erkrankte Nasennebenhöhlen: Siebbein re li Kieferhöhle re li Stirnhöhle re li Keilbeinhöhle re li (ankreuzen, Mehrfachnennung möglich)

2 2 Endonasale Voroperationen: Siebbein re li Kieferhöhle re li Stirnhöhle re li Keilbeinhöhle re li Nasenseptum Nasenmuscheln (ankreuzen; Mehrfachnennung möglich) Transfaziale / transorale Voroperationen:.. Wichtige klinische Indikatoren: Asthma bronchiale: ja / nein / bronchiale Hyperreagibilität / keine Angabe möglich Allergie: saisonale Allergie / perenniale Allergie / keine Allergie / keine Angabe möglich / Nahrungsmittel-Allergie Intoleranz: klinisch oder laborchemisch eindeutig vorhanden / klinisch oder laborchemisch eindeutig nicht vorhanden / nicht bekannt Alkohol-Intoleranz: ja / nein / nicht bekannt besondere Erkrankungsformen: Mukoviszidose / Immundefekte / Ziliäre Dyskinesie / Myzetom / Vaskulitis / Granulome / Cocain-Abusus / Nasen- Nasennebenhöhlentumor Präoperative Bildgebung: Zeitpunkt der Bildgebung: während akuter Beschwerden während chronischer Beschwerden nach Vorbehandlung im beschwerdefreien Intervall Art der Bildgebung: CT / MRT / DVT CT score nach Lund-Mackay: Nebenhöhle links rechts Kieferhöhle 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 Vorderes Siebbein 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 Hinteres Siebbein 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 Keilbeinhöhle 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 Stirnhöhle 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 Ostiomeataler Komplex 0 / 2 0 / 2 Summe der Punkte:

3 3 Ergänzende Angaben zur Bildgebung der dilatierten Nasennebenhöhle: Stirnhöhle: Kieferhöhle: Keilbeinhöhle: isolierte Zyste(n) / Sekretspiegel / wandständige Verdickung isolierte Zyste(n) / Sekretspiegel / wandständige Verdickung isolierte Zyste(n) / Sekretspiegel / wandständige Verdickung Angaben zur OP: Narkose: Vollnarkose / örtliche Betäubung Zeitaufwand für Ballon-Sinuplasty:. Min. Dilatation der folgenden Nasennebenhöhlen-Zugänge: Stirnhöhle: Kieferhöhle: Keilbeinhöhle: links / rechts / beide links / rechts / beide links / rechts / beide Hybrid-Operation : ja / nein ggf. im Detail ankreuzen (Mehrfach-Nennung möglich): Septumkorrektur / Muschelchirurgie / konventionelle Teil-Ethmoidektomie / konventionelle komplette Ethmoidektomie / konventionelle Keilbeinhöhlen-OP / konventionelle Kieferhöhlen-OP / Verwendung von Laser und-oder Shaver Hybrid-OP: Kombination von endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie mit einer Ballon-Dilatation Art und Zahl der verwendeten Ballons: Größe: 5 x 16 mm 6 x 16 mm 7 x 16 mm 5 x 24 mm 7 x 24 mm Menge (eintragen): Applizierter Druck: Dauer: Anzahl Dilatationsdurchgänge: Atmosphären Sekunden Visualisierung / Absicherung der Dilatation: Röntgen-Kontrolle (Bildwandler) / Luma-Technik (Lichtleiter) / Endoskopie / Navigation Dauer der Einwirkung von Strahlen (in Sekunden):. ( geschätzt / gemessen ) (eintragen, ankreuzen)

4 4 Hände des Operateurs im Strahlenfeld: zeitweise / nein Komplikationen der Dilatation: (eintragen) postoperative Tamponade der Nasenhaupthöhle: keine Tamponade / kompletter Abschluss der Nasenhaupthöhle / lokale Tamponade mit nasaler Restatmung / Dauer < 1 Tag / Dauer 1 Tag / Dauer 2 Tage / Dauer > 2 Tage (ankreuzen, Mehrfachnennung möglich) Krankenhaus-Ökonomie Behandlung: Krankschreibung: ambulant / stationär bei stationärer Behandlung Dauer angeben: Tage. Tage Abrechnung der Dilatation: Selbstzahler / Privat-Versicherung / GKV übernimmt Kosten

5 1 Fragebogen für Patienten mit Nasennebenhöhlenbeschwerden (SNOT-20 D): Lieber Patient, Liebe Patientin! Wir würden gern von Ihnen mehr über Ihre Rhinosinusitis (Entzündung der Nase und der Nasennebenhöhlen) erfahren. Dabei interessiert uns besonders Ihr Befinden in den vergangenen zwei Wochen. Im Folgenden finden Sie eine Liste mit möglichen gesundheitlichen Beschwerden und Befindlichkeitsstörungen, die Patienten mit dieser Erkrankung haben könnten. 1. Bitte überlegen Sie zunächst bei jedem in der Tabelle genannten gesundheitlichen : ob es bei Ihnen vorkommt - wenn ja wie oft und wie schwerwiegend es ist, wenn es auftritt. Kreuzen Sie dann, wie hier im Beispiel angedeutet, in jeder Zeile die zutreffende Zahl in dem jeweiligen Kästchen an. 2. Bitte fahren Sie im Anschluss mit der Frage 2 fort. Arten von gesundheitlichen Beschwerden Notwendigkeit, die Nase zu schnauben/ sich zu schnäuzen Kein Sehr geringes Kleines Kein Hochgradiges Sehr Mittelgradiges Kleines Schlechter kann es geringes nicht mehr werden 0 X Mittelgradiges Hochgradiges Schlechter kann es nicht mehr werden Niesen laufende Nase Husten in den Rachenraum fließendes Nasensekret dickflüssiges Nasensekret Druck auf den Ohren Schwindelgefühl Ohrenschmerzen Kopfschmerzen/ Druckgefühl im Gesicht Einschlafschwierigkeiten nächtliches Aufwachen Mangel an erholsamen Schlaf Müdigkeit beim Aufwachen Erschöpfung/ Mattigkeit verminderte Leistungsfähigkeit verminderte Konzentrationsfähigkeit frustriert/ unruhig/ reizbar traurig beschämt, verlegen

6 2 2. Frage: Bitte kreuzen Sie jetzt in dieser Tabelle noch einmal die für Sie wichtigsten gesundheitlichen e an. Machen Sie bitte insgesamt maximal 5 Kreuze in der Tabelle. Arten von gesundheitlichen Beschwerden Notwendigkeit, die Nase zu schnauben/ sich zu schnäuzen Niesen laufende Nase Husten in den Rachenraum fließendes Nasensekret dickflüssiges Nasensekret Druck auf den Ohren Schwindelgefühl Ohrenschmerzen Kopfschmerzen/ Druckgefühl im Gesicht Einschlafschwierigkeiten nächtliches Aufwachen Mangel an erholsamen Schlaf Müdigkeit beim Aufwachen Erschöpfung/ Mattigkeit verminderte Leistungsfähigkeit verminderte Konzentrationsfähigkeit frustriert/ unruhig/ reizbar traurig beschämt, verlegen Wichtigste gesundheitliche e (bis max. 5 ankreuzen)