Entzündung und Tumoren des Nasennebenhöhlensystems

Transkript

1 Entzündung und Tumoren des Nasennebenhöhlensystems Priv.-Doz. Dr. med. Jens Büntzel Bitte evaluieren Sie diese Vorlesung unter MOSES!

2 Funktionen Atmungsorgan Riechorgan Profil Intimzone Probleme Atmungsbehinderung Verlust des Riechens ästhetische Fragen Schmerzen

3 Gliederung Diagnostik des NNH-Systems Entzündungen des Nebenhöhlensystems Akute Entzündungen Chronische Entzündungen Sonderformen Endoskopische Chirurgie Tumoren des Nebenhöhlensystems

4 Häufigkeit chirurgischer NNH-Eingriffe Entzündungen Gutartige Tumoren Bösartige Tumoren

5 Nasenendoskopie Die Endoskopie der Nase mit starren Optiken nach Hopkins 0, 4 mm Durchmesser, 18 cm Länge

6 Nasenendoskopie R SD nach links,

7 Nasenendoskopie L SD nach links,

8 Nasenendoskopie Anteriore Rhinoskopie mit Spekulum oder Endoskop sind abhängig von Individueller Anatomie Compliance des Patienten Einfache chirurgische Maßnahmen in Lokalanästhesie möglich Tamponade bei Blutung Probeentnahme Nasenpflege nach Operation

9 Bildgebung des NNH-Systems CT der NNH-Systems Schnittführung in axialer Schnittrichtung Nutzung des Knochenfensters Screening-Untersuchungen Panorama-Aufnahme des Oberkiefers NNH-Spezialaufnahme Neu: Digitale Volumentomografie (DVT)

10

11

12

13 Röntgen-NNH-Aufnahme Panorama-Aufnahme (OPG)

14 Digitale Volumentomografie (DVT) Bionerd Dent3D

15 Symptome von NNH-Entzündungen Schnupfen, behinderte Nasenatmung Schmerzsymptomatik frontaler Kopfschmerz (ethmoid, maxillär, frontal), okzipitaler Kopfschmerz (sphenoidal) Zahnschmerzen Trigeminusreizung post nasal drip (Sekret im Nasenrachen) Ohren- und Augendruck Verlust des Riechens (und Schmeckens) unspezifische Infektzeichen

16 Entzündungen Klassiker Sonderform Akut eitrige (Pan)sinusitis Barosinusitis Dentogene Sinusitis Chronisch Polyposis nasi Retentionszysten Verwachsungen Akut Allergische Rhinosinusitis idiopathische Rhinosinusitis Chronisch Kieferhöhlenzysten Rhinosinusitis sicca Ozaena

17 Pathogenese akuter Entzündungen Rhinopharyngitis und beginnende Sinusitis ethmoidalis et maxillaris Sinusitis frontalis et sphenoidalis und Vollbild der Sinusitis maxillaris Weichteil- und Orbitalphlegmone sowie rhinogene Meningitis virale Infektion bzw. allergische Ursache bakterielle Infektion bakterielle Komplikation

18 Therapie akuter Entzündungen Rhinopharyngitis und beginnende Sinusitis ethmoidalis et maxillaris Sinusitis frontalis et sphenoidalis und Vollbild der Sinusitis maxillaris Weichteil- und Orbitalphlegmone sowie rhinogene Meningitis Abschwellung, Sekretolyse, Kamilledampfbad + Antibiose + Chirurgie

19 Anatomie Pathogenese chronischer Septumdeviation verengte Ostien der Nasennebenhöhlen Schleimhaut Polyposis nasi Allergischer Reiz Zilienfunktion Nasenmuschel Entzündungen

20 Septum nasi Rechte mittlere Muschel Mittlerer Nasengang mit Pus Eitrige Sinusitis ethmoidalis, mittlerer Nasengang

21 Laterale Wand der Nase Polypöses Gewebe Septum nasi Polypöses Gewebe Chronisch-polypöse Sinusitis ethmoidalis

22 Anatomie Septumplastik Therapie chronischer FESS (functional endoscopic sinus surgery) Schleimhaut Lokale Kortikoide Spezifische Immuntherapie Sekretolyse Nasenmuschelverkleinerung Entzündungen

23 Z.n. Turbinoplastik

24 Weichteilinfektionen Gesichtsweichteile Komplikationen NNH-Entzündungen Orbitaödem, subperiostaler Abszeß, Orbitalphlegmone Knöcherne Infektionen Osteomyelitis (frontal, spheoidal, maxillär) Endokranielle Komplikationen rhinogener Hirnabszeß, Thrombophlebitis des Sinus cavernosus, rhinogene Meningitis, isolierte Hirnnervenausfälle

25 Sonderformen Mb. Wegener, postoperativ, 3 Jahre

26 Sonderformen Mb. Wegener, postoperativ, 3 Jahre

27 Sonderformen Granulierende Entzündungen Morbus Wegener letales Mittelliniengranulom Sarkoidose Klinik und Symptomatik: borkige Rhinitis rezidivierende Epistaxis Verlust des Septumknorpels Verlust des Riechens Therapeutisches Vorgehen: FESS immunsuppressive Therapie (Glukokortikoide, Azathioprin)

28 Zusammenfassung NNH-Entzündungen Pathogenese der akuten Entzündungen Anatomie und Allergie als Ursachen der chronischen Entzündungen Komplikationen der NNH-Entzündungen Weichteile Knöcherne Strukturen Rhinogener Abszeß Bitte evaluieren Sie diese Vorlesung unter MOSES!

29 Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) Techniken nach Messerklinger und Stammberger

30

31 Methode

32 Prinzipien Wiedereröffnung natürlicher Ostien Abtragen pathologischer Veränderungen Belassen normaler Schleimhaut FESS (functional endoscopic sinus surgery) + Schleimhautbehandlung Konsequente Nachbehandlung erforderlich.

33 OP-Region Mittlere Muschel Septum nasi Untere Muschel Endoskopischer Blick vordere Nasenhaupthöhle

34 Rechte Tuba Eustachii Nasopharynx Endoskopischer Blick hintere Nasenhaupthöhle

35 OP-Region Laterale Wand der Nasse Septum nasi Mittlere Muschel Mittlere Muschel und mittlerer Nasengang

36 Septum nasi Rechte mittlere Muschel Mittlerer Nasengang mit Pus Eitrige Sinusitis ethmoidalis, mittlerer Nasengang

37 Laterale Wand der Nase Polypöses Gewebe Septum nasi Polypöses Gewebe Chronisch-polypöse Sinusitis ethmoidalis

38 Septum nasi Ethmoidzellen Laterale Wand Proc. uncinatus Mittlere Muschel Entfernung des Processus uncinatus

39 Recessus frontalis Ethmoid Ostium maxillare Blick in ausoperiertes Siebbein und Kieferhöhle

40 Vorsicht Grenze! Chirurgie der Stirnhöhle bei massiven und rezidivierenden Veränderungen Tumorchirurgie der Schädelbasis Abdeckung größerer Liquorfisteln Hypertonus mit stärkerer intraoperativer Blutung. Mangelnde Compliance in der Nachsorge.

41 Prof. Lang, Anatomie Würzburg Gesamtüberblick Rhinobasis (anatomisches Präparat)

42 Prof. Lang, Anatomie Würzburg Koronare Septen im Bereich der Nebenhöhlen (anatomisches Präparat)

43 Prof. Lang, Anatomie Würzburg Saggitale Septen abseits der Medianebene (anatomisches Präparat)

44 Notwendige CT-Darstellung: Tiefendarstellung wie bei OP Seitengleiche Darstellung im CT und auf OP-Tisch Vorzugsweise als Datensatz zur Weiterverarbeitung

45 Navigationssystem: Verarbeitete CT-Daten und real-time Ortsbestimmung Dreidimensionale Orientierung Analoge Anzeige des endoskopischen Bildes

46 Kamerasystem und Monitor der Navigationsanlage

47 Zusammenfassung NNH-Chirurgie Functional endoscopic sinus surgery (FESS) für entzündliche Veränderungen wichtige Nachsorge nach den Eingriffen kritische anatomische Grenzen: Schädelbasis Orbita bei Komplikationen oft Chirurgie von außen notwendig! Bitte evaluieren Sie diese Vorlesung unter MOSES!

48 Tumoren des NNH-Systems Gutartige Tumoren: Invertiertes Papillom Malignome der Nase: Karzinome Plattenepithelkarzinome Adenokarzinome Entdifferenzierte Karzinome Extranodale Manifestationen von Lymphomen Metastasen von anderen Karzinomen

49 Invertiertes Papillom 2007 Z. n. FESS,

50 Invertiertes Papillom 2009 Rezidiv,

51 Invertiertes Papillom 2009 Tumorfrei 2013 Rezidiv,

52 Charakteristika Invertiertes Papillom Knochen-destruierendes Wachstum keine Fernmetastasierung einseitig behinderte Nasenatmung Gefahr der malignen Entartung häufige Rezidive über einen langen Nachbeobachtungszeitraum

53 Invertiertes Papillom -> entdifferenziertes Karzinom Erstdiagnose 2006

54 Therapie Invertiertes Papillom Endonasale Chirurgie in mikroskopischer oder endoskopischer Technik (FESS) Rezidivoperation von außen (OP nach Caldwell-Luc bzw. midface-degloving) Regelmäßige Nachsorge direkte Endoskopie Computertomografie keine Indikation für Bestrahlung oder Chemotherapie

55 Plattenepithelkarzinom 2010 Rezidiv,

56 Plattenepithelkarzinom 2010 L Rezidiv,

57 Plattenepithelkarzinom 2010 R Rezidiv,

58 Plattenepithelkarzinom 2010 Ersterkrankung Juli 2010 FESS Laterale Rhinotomie mit R1-Resektion im Bereich der Orbita Bestrahlung Rezidivierende Entzündungen Dezember > erneute FESS Rezidiv im April >Chemotherapie bzw. EGFR-Inhibitoren Juni 2011 verstorben

59 Charakteristik Plattenepithelkarzinom häufigstes Karzinom der NNH (60%) schnelles Knochen-destruierendes Wachstum Einbruch in das Cerebrum Metastasierung hohe Expression von EGFR oft seitenübergreifendes Wachstum

60 Therapie Plattenepithelkarzinom primäre FESS zur Diagnosesicherung Resektion von außen (inkl. Exenteratio orbitae), ggf. Neck Dissection individueller Entscheid über Bestrahlung Chemotherapie Antikörperbehandlung ausreichende Schmerztherapie

61 Großzelliges Lymphom der Nase 80 Jahre, männlich CT präoperativ endoskopische Tumorentfernung CT postoperativ zur Bestrahlungsplanung MRT Tumordispensaire

62 präoperativ

63 postoperativ

64 Charakteristik Lymphom/Metastase aggressives Wachstum mit Knochendestruktion oft Epistaxis oft einseitiges Auftreten allgemeine Krankheitszeichen (B- Symptomatik)

65 Therapie Lymphom/Metastase Endoskopische Resektion im Sinne einer Diagnosesicherung Metastasen: weiter chirurgisch Lymphome: individueller Entscheid zwischen systemischer Therapie oder Bestrahlung (Tumorboard)

66 Adenokarzinom zweithäufigstes Karzinom der NNH (8-14%) bei intestinalem Subtyp auf Holzstaubexposition in der Anamnese achten (Berufserkrankung? von mittlerer Muschel und Nasendach ausgehend Therapie: radikale Operation

67 Adenokarzinom (Kasuistik) Erstvorstellung , männl. 73 Jahre, Lehrer : endoskopische Resektion mit Histologie-Sicherung : laterale Rhinotomie mit R0- Resektion des Tumors bis : Nachbestrahlung Rezidiv : Revision Schlaganfall , Exitus

68 Zusammenfassung NNH-Onkologie Verteilung: benigne/maligne = 10:1 Zerstörung knöcherner Strukturen chirurgische Primärbehandlung endoskopischer Ersteingriff definitive Resektion oft über Resektion von außen individueller Therapieentscheid hinsichtlich Bestrahlung systemische Behandlung Bitte evaluieren Sie diese Vorlesung unter MOSES!

69 NNH-Tumorchirurgie 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Malignes Geschehen Benignes Geschehen offen mikroskopisch endoskopisch

70 Offene Zugangswege Augenbrauenrandschnitt Transantraler Zugang (Caldwell-Luc) Laterale Rhinotomie Midfacial degloving Bügelschnitt

71

72 Augenbrauenrandschnitt

73 Augenbrauenrandschnitt Indikationen Isolierte Prozesse in der Stirnhöhle (Tumoren, Pyozelen, Mukozelen) Fraktur der Stirnhöhlenhinterwand Problembereiche N. supraorbitalis

74 Transantraler Zugang

75 Transantraler Zugang Indikationen isolierter Tumorbefall der Kieferhöhle Pyozelen, Mukozelen, massive Polyposis im Sinus maxillaris Tumoren der Maxilla und Fossa infratemporalis Problembereiche Schädigung des N. infraorbitalis Fistelbildungen

76 Laterale Rhinotomie

77 Laterale Rhinotomie Indikationen Einseitige NNH-Tumoren mit Beteiligung mehrerer nasaler Strukturen Rhinobasale Liquorfisteln im hinteren Siebbein und Keilbeinhöhle Pyozelen, Mukozelen im Bereich der Stirnhöhle und des Siebbeins Problembereiche N. supraorbitalis, Ductus nasolacrimalis, Lig. Palpebrale mediale

78 Midfacial degloving

79 Midfacial degloving Indikationen Mittellinienüberschreitende Prozesse des NNH-Systems (kosmetische Ansprüche des Patienten) Problembereiche Übersicht im vorderen Siebbein und Recessus frontalis hintere Septumabschnitte

80 Bügelschnitt

81 Bügelschnitt Indikationen Größere Verletzungen der Rhinobasis Tumoren mit Überschreitung der Rhinobasis und Infiltration cerebraler Strukturen Problembereiche Neurochirurgisches OP-Management und Anästhesie-Monitoring Postoperatives Management

82 Rekonstruktive Maßnahmen

83 Individuelle Entscheidungen Rezidivsituation des Patienten Palliativsituation des Patienten Geriatrische Situation des Patienten Schlechtes Allgemeinbefinden des Patienten Möglichkeiten der Klinik

84 Bitte evaluieren Sie diese Vorlesung unter MOSES! Vielen Dank!