Langzeitergebnisse nach Rekonstruktion von Orbitabodenfrakturen mit Polyglykol/Polydioxanon (Polyglactin/Poly-pdioxanon)

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1 Aus der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. R. Schmelzeisen Langzeitergebnisse nach Rekonstruktion von Orbitabodenfrakturen mit Polyglykol/Polydioxanon (Polyglactin/Poly-pdioxanon) Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert- Ludwigs- Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt: 2008 von: Stefanie Reichelt geboren in: Lindau/Bodensee

2 Dekan: Prof. Dr. med. Christoph Peters 1. Gutachter: PD Dr. Dr. med. Ralf Schön 2. Gutachter: Prof. Dr. med. Wolfgang Maier Jahr der Promotion: 2009

3 Für meine Familie

4 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Anatomie der Orbita Orbitabodenfrakturen Bruchmechanismus und Bruchstellen Symptome und Folgen Möglichkeiten der Frakturversorgung Indikationen zur operativen Behandlung Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabodens Problemstellung Material und Methoden Patientengruppen Materialkunde Polyglactin / Poly-p-dioxanon (Ethisorb ) Titan Mesh Ablauf der Nachuntersuchung Klinische Nachuntersuchung Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen Untersuchung der postoperativen Computertomographie des Mittelgesichts Ergebnisse Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchung Visus Diplopie Bulbusmotilität Enophthalmus Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung Bulbusmotilität Diplopie Hypästhesie Ergebnisse der Fotoanalyse Bulbustiefstand Ergebnisse der CT-Analyse Bulbustiefstand Diskussion Diskussion der Methodik Einfluss des Operationszeitpunkts auf das Ergebnis Indikation zur Verwendung von Polyglactin/Poly-p-dioxanon oder...35 Titan Mesh Stabilität von Polyglactin/Poly-p-dioxanon im Verlauf der...36 Resorption Einfluss der traumatischen Schwellung Untersuchungsmethodik der Hypästhesie Einfluss von natürlichen Asymmetrien des Gesichts auf die Fotoauswertung Einfluss knöcherner Asymmetrien auf die CT-Auswertung Diskussion der Ergebnisse...44

5 4.2.1 Bewertung der Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung Bewertung der Ergebnisse der Fotoanalyse Bewertung der Ergebnisse der Auswertung der Computertomographie Schlussfolgerung Zusammenfassung Anhang...53 Danksagung...64 Lebenslauf...65

6 1 EINLEITUNG 1 1 Einleitung 1.1 Anatomie der Orbita Die knöcherne Orbita besitzt die Form eines Trichters, der leicht nach lateral und kaudal ausgerichtet ist (Grehn, 2006). An der Spitze dieses Trichters befindet sich der Canalis opticus. Durchschnittlich ist die Orbita 26,86 mm breit und 37,6 mm lang (Baumann et al., 2002). Die Wände der Orbitahöhle setzen sich aus den angrenzenden Schädelknochen zusammen, wobei eine mediale und eine laterale Wand, ein Orbitadach und der Orbitaboden voneinander zu unterscheiden sind (Grehn, 2006). Die mediale Wand der Orbita besteht aus dem Os lacrimale, dem Processus frontalis des Os maxillare, dem Pars orbitalis des Os ethmoidale und einem Teil der Facies orbitalis des Os frontale (Kanski, 2004). Dieser Teil der Orbita ist stellenweise sehr dünn, vor allem an der Grenze zu den Siebbeinzellen im hinteren Bereich (Grehn, 2006) und ist von zahlreichen Foramina für Nerven und Gefäßen durchsetzt (Kanski, 2004). Der laterale Anteil der Orbita setzt sich im Vergleich zum medialen Anteil nur aus zwei knöchernen Komponenten zusammen. Zum einen aus dem Ala major des Os sphenoidale, zum anderen aus der Facies orbitalis des Os zygomaticum. Das Orbitadach wird durch die Facies orbitalis des Os frontale und den Ala minor des Os sphenoidale gebildet, hier befinden sich die vordere Schädelgrube und der Sinus frontalis in unmittelbarer Nachbarschaft. Der Orbitaboden ergibt sich aus einem Teil der Facies orbitalis des Os zygomaticum, der Facies orbitalis des Os maxillare und dem orbitalen Anteil des Os palatinum. Er hat eine Fläche von 3-5 cm² (Baumann et al., 2002). Die dünnste Stelle befindet sich im posteromedialen Teil des Os maxillare, es besteht eine enge Nachbarschaft zum Sinus maxillaris, da diese Knochenlamelle gleichzeitig das Kieferhöhlendach bildet (Kanski, 2004). Neben zahlreicher kleiner Foramina, auf welche hier nicht näher eingegangen werden soll, befinden sich in den Wänden der Orbita auch mehrere große Durchtrittsstellen für Nerven und Gefäße. Wie bereits erwähnt, stellt der im Corpus ossis sphenoidalis liegende Canalis opticus mit dem Foramen opticum die Spitze des Orbitatrichters dar (Spalton D.J., 1996).

7 1 EINLEITUNG 2 Lateral dieser Öffnung wird die Fissura orbitalis superior durch einen Spalt zwischen Ala major und Ala minor des Os sphenoidale gebildet. Die Fissura orbitalis inferior wird vom Os zygomaticum, Os maxillare und dem Ala major des Os sphenoidale umschlossen. Am Boden der Orbita befindet sich der Sulcus N.infraorbitalis, der sich in den Canalis N.infraorbitalis fortsetzt. Der knöcherne Orbitarand wird kranial durch Os frontale, medial durch den Processus maxillaris des Os frontale und den Processus frontalis des Os maxillare, kaudal durch Os maxillare und Os zygomaticum und lateral durch Os zygomaticum und den Processus zygomaticus des Os frontale gebildet (Kanski, 2004) 1.2 Orbitabodenfrakturen Bruchmechanismus und Bruchstellen Grundsätzlich lassen sich die Orbitabodenfrakturen in zwei Gruppen unterteilen: Die gemischte Blow-out Fraktur, als Teil einer weiterreichenden Mittelgesichtsfraktur mit Beteiligung des Jochbeins, ist hierbei von der Orbitabodenfraktur ohne Beteiligung umliegender knöcherner Strukturen, der so genannten reinen Blow-out Fraktur, zu unterscheiden (Rinna et al., 2005). Obwohl die Blow-out Fraktur bereits von Smith und Regan 1957 beschrieben und untersucht wurde (Smith und Regan, 1957) und sich seitdem zahlreiche Studien diesem Thema widmeten, gibt die Ätiologie der Orbitabodenfrakturen immer noch Anlass zu unterschiedlichen Überlegungen und Meinungen. Um den Frakturmechanismus der Blow-out Frakturen zu erklären, setzten sich im Laufe der Zeit zwei Theorien durch (Ahmad et al., 2003). Die erste Theorie setzt ein direktes Trauma auf den Infraorbitalrand voraus, der durch die einwirkende Kraft deformiert wird, jedoch nicht bricht (Ahmad et al., 2003; Waterhouse et al., 1999). Diese Deformation wird dann auf den weitaus dünneren und instabileren Orbitaboden übertragen, der dieser Kraft nicht standhalten kann und folglich bricht. Die zweite Theorie versucht den Frakturmechanismus mit hydraulischen Kräften zu erklären (Ahmad et al., 2003; Waterhouse et al., 1999). Hierbei wird die Kraft, die letztendlich zum Bruch des Orbitabodens führt, durch den Druck des Orbitainhalts, vor allem des Bulbus oculi, auf die Wände der knöchernen Orbita übertragen. Durch

8 1 EINLEITUNG 3 diese Kraftübertragung und weniger durch die Schwerkraft kommt es in manchen Fällen zu einem Prolaps des orbitalen Weichgewebes in die umliegenden Hohlräume, vor allem in den Sinus maxillaris. Trotz der vielen Untersuchungen ist es bisher keiner Studie gelungen, den einen oder anderen Frakturmechanismus als den Hauptmechanismus herauszustellen, vielmehr hängt das Auftreten des einen oder des anderen Mechanismus vom Trauma, bzw. dem Ort der Krafteinwirkung ab (Ahmad et al., 2003; Behrendt und Rochels, 1993; Fujino et al., 1974; Green et al., 1990; Jones und Evans, 1967). Abb. 1-1 linker Orbitaboden in Aufsicht mit Angabe der Knochendicke in mm (Lang und Papke 1984) Zu den dünnsten Stellen der knöchernen Orbita gehören die Lamina papyracea, welche einen großen Teil der medialen Orbitawand ausmacht und der Boden des Sulcus N. infraorbitalis, der jedoch nur einen kleinen Teil des Orbitabodens stellt und durch dickere Anteile des Orbitabodens umgeben ist (Burm et al., 1999). An diesen Stellen ist die Orbita bei beiden Bruchmechanismen besonders bruchgefährdet. Die genaue Lokalisation der Fraktur wird durch den Frakturmechanismus mitbestimmt. So wurden bei einem Trauma auf den Infraorbitalrand vermehrt Frakturen im anterioren, bzw. anteriomedialen Orbitaboden beobachtet, die mediale Wand blieb fast immer intakt (Ahmad et al., 2003; Waterhouse et al., 1999). Bei einer Fraktur durch hydraulische Kräfte waren vor allem die posterioren und posteriomedialen Anteile betroffen sowie fast immer auch die mediale Wand. Der

9 1 EINLEITUNG 4 konvexe posteriomediale Boden trägt dabei meist das Kraftmaximum. Diese Frakturen sind im Gegensatz zur oben dargestellten weitaus größer und involvieren häufig auch anteriore und anteriomediale Anteile des Orbitabodens. Die Kraft, die benötigt wird, um eine Fraktur des Orbitabodens zu produzieren, ist bei der hydraulischen Theorie geringer als beim Trauma auf den Infraorbitalrand. Bei Kindern oder jungen Patienten ist, durch die weicheren und flexibleren Knochen, häufig ein anderer Typ der reinen Blow-out Fraktur als bei älteren Patienten zu beobachten (Burm et al., 1999; Burnstine, 2002). Während beim spröderen Knochen älterer Patienten der Orbitaboden in Fragmenten herausbricht und so eine Verlagerung des Weichgewebes zur Folge hat, verbiegt sich der Orbitaboden jüngerer Patienten vor dem Bruch, es kommt zu einer Art Grünholzfraktur oder es bleibt eine Verbindung des Fragments mit dem Knochen über das Mukoperiost des Sinus maxillaris bestehen. So nimmt der Orbitaboden nach Weichgewebsverlagerung - wie eine Falltür - häufig die ursprüngliche Stellung wieder ein: die so genannte trap door Fraktur Symptome und Folgen Im Bereich der Orbita liegen viele verschiedene Strukturen auf engem Raum zusammen, weshalb bei einer Verletzung des Orbitabodens häufig verschiedene Symptome kombiniert auftreten. Durch die Fraktur ist es möglich, dass die äußeren Augenmuskeln, besonders der M.rectus inferior und der M.obliquus inferior, oder umliegendes Weichgewebe zwischen den Frakturteilen eingeklemmt werden (Rinna et al., 2005). Die daraus resultierende Bewegungseinschränkung führt dann vor allem beim Blick nach oben und auf die Seite der betroffenen Orbita zu einer Diplopie. Ebenso treten Motilitätsstörungen auf, die sowohl durch die eher selten auftretende Einklemmung des Muskels oder die häufigere Einklemmung des perimuskulären Weichgewebes, als auch durch ein intramuskuläres Ödem oder Einschränkung der motorischen Nerven bedingt sein kann (Burm et al., 1999; Rinna et al., 2005). Als weiteres Symptom wird der Enophthalmus beschrieben, wobei der betroffene Bulbus mindestens 2 mm weiter zurückliegen muss als der gesunde Bulbus (Bogren et al., 1986; Rinna et al., 2005). Bei einem Unterschied von mehr als 3 mm ist der

10 1 EINLEITUNG 5 Enophthalmus gut sichtbar (Hawes und Dortzbach, 1983; Rinna et al., 2005). Der Grund für einen posttraumatischen Enophthalmus, bei dem der Bulbus in einer weiter posterioren Position zu liegen kommt, findet sich hauptsächlich in der Vergrößerung des orbitalen Raumes durch die Verlagerung des orbitalen Weichgewebes in den Sinus maxillaris oder ethmoidalis (Potter und Ellis, 2004; Rinna et al., 2005). Daher ist ein signifikanter Enophthalmus häufiger bei kombinierten Frakturen, die den Orbitaboden und die mediale Wand betreffen und bei sehr großen Orbitabodenfrakturen, wo meist mehr als die Hälfte des Bodens frakturiert ist, zu beobachten (Burm et al., 1999; Burnstine, 2002). Die Atrophie des intraorbitalen Fettgewebes und narbige Veränderungen spielen eine eher untergeordnete Rolle (Rinna et al., 2005). Jedoch tritt der Enophthalmus, durch orbitale Hämatome oder Ödeme maskiert, meist erst nach mehreren Wochen bzw. Monaten nach dem Trauma auf (Ellis und Tan, 2003; Harris, 2006). Die Hypästhesie, Parästhesie oder Anästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nervus infraorbitalis kann ebenfalls ein Hinweis auf eine Fraktur in Orbitabereich sein (Burnstine, 2002; Tong et al., 2001). Im Weiteren können Exophthalmus, subkutane Emphyseme, Verletzungen des Tränengangsystems mit Epiphora, Ptosis, Epistaxis, Ekchymose, periorbitale Schwellungen und Hämatome sowie subkonjunktivale Einblutungen auftreten (Burnstine, 2002; Tong et al., 2001). Bei jüngeren Patienten kann es durch massive Einklemmung von Muskel, Fett oder Weichgewebe zu ischämischen Zuständen beim Falltürmechanismus kommen (Burnstine, 2002). Zuletzt sind auch Augenverletzungen zu nennen, die selten aber dennoch vorkommen. Hier sind der Verlust des Augenlichts, Rupturen des Bulbus, corneale Verletzungen, Hyphema, subretinale und retinale Blutungen, retinale Ischämie und Ablösung der Retina wichtig (Burnstine, 2002; Tong et al., 2001). Mit Hilfe der Computertomographie können Frakturlinien, Dislokationen der frakturierten Fragmente, Verlagerung des Orbitainhalts in den Sinus maxillaris, die sich als hängender Tropfen darstellt, Verschattungen des Sinus maxillaris oder ethmoidalis und zwischen den Frakturteilen eingeklemmtes Weichgewebe erkannt werden (Burm et al., 1999; Jank et al., 2003; Schmelzeisen, 2002). Die Falltür - Fraktur ist auf dem CT nur schwer zu diagnostizieren, da der Orbitaboden nicht disloziert ist und somit intakt erscheint (Folkestad und Westin, 1999). In Kombination mit starken Motilitätsstörungen und starken Schmerzen kann die Diagnose gestellt werden.

11 1 EINLEITUNG 6 Unbehandelt können die oben genannten Symptome bestehen bleiben oder eine Besserung eintreten. Die Diplopie verschwindet in den meisten Fällen mit dem Abschwellen der intraorbitalen Ödeme wieder, während der Enophthalmus sich oft, wie oben beschrieben, erst nach etlichen Wochen zeigt (Ellis und Tan, 2003). Zu diesem Zeitpunkt ist die Rekonstruktion, im Gegensatz zu Rekonstruktionen kurz nach dem Trauma, weitaus schwieriger. Sensibilitätsstörungen im Gebiet des Nervus infraorbitalis bleiben je nach Grad der Nervschädigung bestehen, bessern sich oder verschwinden ganz bei geringen Schädigungen bzw. Irritationen (Folkestad und Westin, 1999; Vriens et al., 1998a). Bei Frakturen mit Jochbeinbeteiligung treten sie ebenfalls häufiger auf als bei reinen Blow-out Frakturen Möglichkeiten der Frakturversorgung Patienten, die keinerlei klinische Symptome, eine nicht dislozierte Fraktur oder ähnliches aufweisen, können durchaus auch ohne chirurgischen Eingriff auskommen (Shumrick et al., 1997). Eine Orbitabodenfraktur läuft also nicht zwingend immer auf eine Operation hinaus. Bei dieser konservativen Versorgung werden die Patienten regelmäßig kontrolliert und bei unauffälligem Befund keine weiteren Behandlungsmaßnahmen ergriffen. Die Frakturversorgung bei Behandlungsbedarf wird durch einen chirurgischen Eingriff mit Einbringen eines Implantates auf den Orbitaboden und Versorgung eventueller Jochbeinfrakturen mit Osteosyntheseplatten erzielt (Schmelzeisen, 2002). Die Risiken eines Eingriffs sind jedoch nicht zu vergessen (Burnstine, 2002). Neben dem Risiko einer Narkose sind bei chirurgischen Eingriffen an und innerhalb der Orbita zusätzlich Nervschädigungen, Verlust des Augenlichts, Epiphora, Infektion des Implantates, Wanderung des Implantates und eine Verschlechterung der präoperativen Symptome, insbesondere Diplopie und Enophthalmus zu bedenken. Eine regelrechte Rekonstruktion der ursprünglichen Situation, mit Wiederherstellung der Funktion und Ästhetik, lässt die Vorteile dennoch überwiegen und macht die chirurgische Rekonstruktion bei Behandlungsbedarf zum Mittel der Wahl.

12 1 EINLEITUNG Indikationen zur operativen Behandlung Eine Indikation zur operativen Behandlung hängt noch immer von der Einschätzung des Behandlers ab (Burnstine, 2002). Bisher herrscht noch Uneinigkeit darüber, ab welchem Grad einer Verletzung eine operative Intervention nötig ist und allgemeingültige Richtlinien fehlen, so muss individuell zwischen Risiko und Nutzen entschieden werden. Man kann die Verletzungen nach ihrem Behandlungsbedarf anhand ihrer Symptome grob in zwei Gruppen einteilen. Bei der ersten Gruppe wäre der Eingriff so schnell wie möglich nach dem Trauma notwendig. Hier sind die trap door -Fraktur, ein durch eingeklemmtes Gewebe ausgelöster oculokardialer Reflex, große Asymmetrien im Gesichtsbereich, ein Prolaps eines großen Teils des Orbitainhalts in den Sinus maxillaris und ein deutlicher Enophthalmus zugehörig (Burnstine, 2002). In der zweiten Gruppe steht die abwartende Beobachtung mit der Möglichkeit des operativen Eingriffs im Vordergrund. So kann man, bei Abwesenheit der oben genannten dringlichen Symptome, innerhalb eines Zeitfensters von zwei Wochen den Rückgang der Schwellungen und Hämatome abwarten, um dann erneut einen Eingriff abzuwägen. Von längerem Warten wird allgemein abgeraten, da bereits kurz nach dem Trauma Fibrosen und die Vernarbung sowie Atrophie des orbitalen Fettgewebes einsetzt und somit eine späte Rekonstruktion schwierig macht (Burnstine, 2002; Harris, 2006; Nolasco und Mathog, 1995). Unbedingt sollte jedoch ein Eingriff vorgenommen werden, wenn Schmerzen bestehen bleiben, eine fortschreitende Hypästhesie durch Einengung des Nervus infraorbitalis festgestellt wird oder ein posttraumatischer Enophthalmus auftritt bzw. auftreten wird, der funktionelle und ästhetische Beeinträchtigung mit sich bringt (Burnstine, 2002; Hosal und Beatty, 2002). Bei einer bestehenden Diplopie, eingeklemmten Gewebe und Einschränkungen der Bulbusmotilität, sollte ebenfalls ein chirurgischer Eingriff erfolgen.

13 1 EINLEITUNG Materialien zur Rekonstruktion des Orbitabodens Ein Orbitaboden, der durch eine Fraktur in Mitleidenschaft gezogen wurde, lässt sich aufgrund der sehr dünnen und kleinen Fragmente, schlecht oder meistens gar nicht durch Zusammenfügen der Frakturteile rekonstruieren (Ellis und Messo, 2004; Potter und Ellis, 2004). Deshalb ist in vielen Fällen die Einbringung eines Implantates erforderlich. Das eingebrachte Implantat sollte möglichst biokompatibel, chemisch inert, nicht allergisierend oder karzinogen, kostengünstig, sterilisierbar, leicht zurechtzuschneiden und individuell zu formen sein (Potter und Ellis, 2004). Ebenso sollte es gut zu adaptieren und zu befestigen sowie lagestabil und leicht zu entfernen sein, keine Resorption des umliegenden Knochens hervorrufen, keine Anlagerung und kein Wachstum von Mikroorganismen begünstigen. Zuletzt sollte eine Radioopazität bestehen und das Material gut erhältlich sein. Für größere Defekte sollten stabilere Materialien gewählt werden, für kleinere Defekte können dementsprechend auch weniger stabile Materialien ausreichen. Es existieren inzwischen unzählige unterschiedliche Implantatmaterialien, daher werden im Folgenden nur die Gebräuchlichsten beschrieben. Es können drei Gruppen unterschieden werden: die autogenen, allogenen und alloplastischen Materialien (Potter und Ellis, 2004). Autogene Materialien Die autogenen Implantate teilen sich in den autogenen Knochen und autogenen Knorpel auf (Potter und Ellis, 2004). Als Vorteile wurden bei der Verwendung von körpereigenem Material vor allem die ausbleibende Immunreaktion gegen das Implantat und die verminderte Anfälligkeit des Implantates für Infektionen gesehen. Als Nachteil tritt besonders die Tatsache in Erscheinung, dass bei autogenen Implantaten jedoch immer ein zweites Operationsfeld an der Entnahmestelle benötigt wird, welches zusätzliche Risiken mit sich bringt. Im Weiteren kommt es zu unterschiedlich starken Resorptionen am Implantat (Smith und Abramson, 1974), die individuelle Anpassung gestaltet sich oft schwierig und die Verfügbarkeit ist begrenzt (Potter und Ellis, 2004). Diese Art von Implantaten findet aufgrund der überwiegenden Nachteile heute kaum noch Verwendung.

14 1 EINLEITUNG 9 Allogene Materialien Zu den allogenen Materialien zählen die lyophilisierten Faszien, wie Dura mater und Tensor fascia lata sowie homologer Knochen (Potter und Ellis, 2004). Wie auch die autologen Materialien werden die allogenen Implantate wegen ihrer Nachteile kaum oder nicht mehr genutzt. Diese Materialien enthalten zwar keine lebenden Zellen mehr, sind jedoch trotz allem Materialien aus humanen Körperspenden weshalb ein Risiko für Übertragungen von Infektionskrankheiten und Immunreaktion gegen das Implantat besteht. Nachteilig sind auch die erhöhten Infektions- und Resorptionsraten im Vergleich zu autologen Implantaten. Der Vorteil der allogenen Implantate ist in der reduzierten Operationszeit, der guten Verfügbarkeit und keiner zusätzlichen Entnahmestelle zu sehen. Alloplastische Materialien Die alloplastischen Implantate zeichnen sich vor allem durch ihre unbegrenzte Verfügbarkeit in allen erdenklichen Formen und Größen sowie durch ihre einfache Handhabung aus (Potter und Ellis, 2004). Diese Eigenschaften haben einige Vertreter dieser Gruppe schnell zu den im Moment beliebtesten Implantatmaterialien gemacht. Durch das Wegfallen des zweiten Operationsfeldes und die erleichterte individuelle Anpassung wird die Operationszeit bedeutend verkürzt. Dennoch ist ein alloplastisches Implantat ein Fremdkörper und kann Gewebereaktionen des Empfängers auslösen. Im schlimmsten Fall können Abstoßungsreaktionen auftreten, die jedoch sehr selten beobachtet werden (Potter und Ellis, 2004). Im Allgemeinen wird in dieser Gruppe zwischen resorbierbaren und nicht resorbierbaren Materialien unterschieden. Der Vorteil der resorbierbaren Materialien ist, dass sich nach der Resorption kein Fremdkörper mehr im Gewebe befindet, im Gegensatz zu nicht resorbierbaren Implantaten. Jedoch kommt es durch die Resorption zu entzündlichen Gewebeirritationen und bei großen Defekten fehlt die Stabilität (Dietz et al., 2001; Metzger et al., 2007b; Potter und Ellis, 2004). Zu den resorbierbaren Implantaten zählen das Polylactid/Polyglykol, Poly-p-dioxanon (PDS) und Polyglactin/Poly-p-dioxanon. Polylactid und Polylactid/Polyglykol zeichnen sich durch eine gute Einheilung und eine Knochenneubildung aus. Negativ ist jedoch, dass die Implantatresorption vor

15 1 EINLEITUNG 10 allem bei Polylactid nur sehr langsam voranschreitet und das Implantat so über Jahre bestehen bleibt (Cordewener et al., 1996). Beobachtet wurden späte entzündliche Reaktionen, die sich in einer über mehrere Jahre bestehenden Schwellung und fibröser Kapselbildung äußerten (Bergsma et al., 1995; Hollier et al., 2001; Kumar et al., 1997). PDS ist leicht zu verarbeiten und kann gut mit Nähten oder Schrauben stabilisiert werden (Potter und Ellis, 2004). Die Folie resorbiert innerhalb von 180 Tagen, während die Stabilität bereits nach 4-5 Wochen nachlässt (Dietz et al., 2001). Entzündungsreaktionen des Empfängergewebes sind selten, jedoch stärker als bei Polylactidmembranen. Ebenso ist PDS nur für kleine Defekte bis zu 2 cm² gut geeignet, da die Knochenneubildung, besonders im Zentrum des Defektes, nur unvollständig erfolgt (Merten und Luhr, 1994). Polyglactin/Poly-p-dioxanon, ist ein aus Vicryl (Polyglactin 910) und ungefärbten PDS (Poly-p-dioxanon)-Garn bestehendes Composite mit einem einseitig aufgebrachten PDS-Film (Jank et al., 2003; Seidl et al., 2000). Es ist ein Material, das ursprünglich zur temporären Deckung von Defekten der Dura mater encephali und Dura mater spinalis entwickelt wurde. Die nicht resorbierbaren Materialien, zu denen HDPE (High density porous ethylene; Medpor ; Porex Surgical, College Park, GA), Hydroxylapatit, Silikone (Silastic ;Dow Corning, Midland, MI), Teflon und Titan-Mesh zählen, zeichnen sich durch eine gute Stabilität aus (Potter und Ellis, 2004). HDPE löst kaum Gewebereaktionen aus (Potter und Ellis, 2004) und ermöglicht ein Einwachsen von Knochen und fibrovaskulärem Gewebe (Haug et al., 1993). Die genaue Rekonstruktion ist möglich, nachteilig ist jedoch die fehlende Radioopazität, sodass die Position des Implantates postoperativ radiologisch nicht zu überprüfen ist.(potter und Ellis, 2004). Hydroxylapatit geht eine starke Bindung mit dem umgebenden Knochen ein und ermöglicht das Einwachsen des Gewebes (Holmes und Hagler, 1988; Potter und Ellis, 2004). Die schlechte mechanische Stabilität und mangelnde Flexibilität und hohe Bruchgefahr machen Hydroxylapatit zu einem kaum verwendeten Material (Potter und Ellis, 2004). Silikon und Teflon können zu einer fibrösen Kapselbildung führen, wobei sich vor allem bei Teflon häufig postoperative Komplikationen finden (Davila et al., 1968;

16 1 EINLEITUNG 11 Mauriello et al., 1984; Potter und Ellis, 2004). Daher kommen diese Materialien heute nur noch selten zur Anwendung. Das Titan Mesh kann mit Hilfe von computergestützter virtueller Rekonstruktion und CAD/CAM-Technik individuell an die anatomischen Gegebenheiten des jeweiligen Orbitabodens angepasst und somit präformiert werden (Metzger et al., 2006). Dabei kann durch die Spiegelung der gesunden Seite, die somit als Ziel der Rekonstruktion dient, mit CAD/CAM ein Modell der angestrebten Situation hergestellt werden, auf dem das Titan Mesh vorgebogen werden kann. Dieses Verfahren ermöglicht eine gute Passgenauigkeit des Titan Mesh und eine verkürzte Anpassungszeit am Patienten, da die Präformierung präoperativ vorgenommen werden kann.

17 1 EINLEITUNG Problemstellung Folgende Fragestellungen zur operativen Versorgung von Orbitabodenfrakturen sollen in der vorliegenden Studie analysiert werden: 1. Konnten Orbitabodenfrakturen durch alloplastisches Material stabil und dauerhaft rekonstruiert werden? 2. Konnte ein Bulbustiefstand durch das Implantat korrigiert und ein erneutes Auftreten verhindert werden? 3. Konnte die freie Motilität des Bulbus mit Hilfe des Implantats erhalten oder wiederhergestellt werden? 4. Wurde eine bestehende Diplopie durch die Rekonstruktion mit dem Implantat beseitigt und konnte ein erneutes Auftreten einer Diplopie vermieden werden? 5. Wie entwickelte sich eine frakturbedingte Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbitalis nach Implantateingliederung über längere Zeit?

18 2 MATERIAL UND METHODEN 13 2 Material und Methoden 2.1 Patientengruppen In diese Studie wurden Patienten aufgenommen, die sich zwischen 2000 und 2005 aufgrund einer Fraktur des Orbitabodens oder der medialen Orbitawand in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Freiburg in stationärer Behandlung befanden. Die 21 untersuchten Patienten wurden nach dem verwendeten Rekonstruktionsmaterial in zwei Gruppen aufgeteilt. Bei elf Patienten wurde der Orbitaboden mit Hilfe von Polyglactin/Poly-p-dioxanon (Ethisorb ) rekonstruiert, die restlichen zehn wurden mit einem individuell vorgeformten Titan Mesh versorgt. Polyglactin/Poly-p-dioxanon wurde bei unkomplizierten, nicht dislozierten Frakturen, meist bis zu einer Defektgröße von 1 cm², verwendet. Deutlich dislozierte Frakturen mit ausgeprägtem Prolaps von Orbitainhalt in den Sinus maxillaris, die meist mit größeren Knochendefekten von über 1 cm² einhergingen, wurden mit Titan Mesh versorgt. Die Rekonstruktion erfolgte in allen Fällen über einen transkonjunktivalen Zugang. Unter den untersuchten Patienten waren dreizehn Männer und acht Frauen. Die Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe bestand aus acht Männern und drei Frauen, während sich die Titan Mesh-Gruppe aus fünf Männern und fünf Frauen zusammensetzte (siehe Tabelle 2-1). Das Alter der Patienten Zum Zeitpunkt der Untersuchung reichte von 8,5 Jahren bis hin zu 80,8 Jahren, im Durchschnitt ergaben sich 42,5 (± 22,6) Jahre. In der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe betrug das durchschnittliche Alter 40,5 (± 24,5) Jahre. In der Gruppe mit Titan Mesh lag der Altersdurchschnitt bei 44,7 (± 21,4) Jahren.

19 2 MATERIAL UND METHODEN 14 Tabelle 2-1 Tabelle zum Patientenalter Alter in Jahren Versorgung Jüngster Patient Ältester Patient Durchschnittliches Alter Gesamt (n=21) 8,5 80,8 42,5 Polyglactin/Poly-p- 8,5 80,8 40,5 dioxanon (n=11) Titan Mesh (n=10) 17,1 75,8 44,7 Bei einem Patienten der Titan Mesh-Gruppe wurde, aufgrund eines ungenügenden postoperativen Ergebnisses, eine PDS-Folie im Zuge einer Revision durch ein Titan Mesh ersetzt. Frakturlokalisation Die Frakturlokalisationen wurden in einer anderen, bereits vorausgegangenen retrospektiven Studie mit dem Namen Evaluation Lokalisationen von Orbitafrakturen mit Hilfe der Computertomographie bestimmt. Hierzu wurden die CT-Daten einer Gruppe von 136 Patienten, davon 99 männliche und 37 weibliche Patienten, mit Orbitabodenfrakturen und/oder Frakturen der medialen Orbitawand untersucht. Die Frakturen traten zwischen 2001 und 2005 auf, das mittlere Alter der Patienten lag bei 38,9 (± 18,2) Jahren. Der Orbitaboden wurde in sechs Bereiche unterteilt (siehe Abb. 2-2): anterior medial, anterior zentral, anterior lateral, posterior medial, posterior zentral, posterior lateral. Mit der Durchführung einer Cluster-Analyse konnten so zwei Frakturmuster mit Lokalisation 1 und Lokalisation 2 ermittelt werden. Die Lokalisation 1 erstreckt sich vom lateralen bis zum anterior zentralen Orbitaboden, während sich die Lokalisation 2 am posterior zentralen Orbitaboden und der medialen Wand befindet (siehe Abb. 2-1).

20 2 MATERIAL UND METHODEN 15 Abb. 2-1 Lokalisation 1 (blau) und Lokalisation 2 (rot) In unserer Patientengruppe waren bei 15 Patienten Frakturen im Bereich der Lokalisation 1 zu finden, davon 7 in der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe und 8 bei den Patienten mit Titan Mesh. An der Lokalisation 2 brach der Orbitaboden bei 6 Patienten, 4 von diesen zählten zur Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe, 2 waren in der mit Titan Mesh versorgten Gruppe (siehe Tabelle 2-2). Zwei Patienten aus der Titan Mesh-Gruppe erlitten zusätzlich eine Fraktur des Jochbeins, bei 19 Patienten war nur der Orbitaboden betroffen. Tabelle 2-2 Verteilung der Bruchstellen Bruchstelle Versorgung Lokalisation 1 Lokalisation 2 Gesamt (n=21) 15 6 Polyglactin/Poly-pdioxanon (n=11) 7 4 Titan Mesh (n=10) 8 2 Frakturseite Bei 13 Patienten war die linke Orbita, bei 8 Patienten die rechte Orbita betroffen. 7 Patienten der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe erlitten die Orbitabodenfraktur auf der linken Seite, 4 Patienten auf der rechten Seite. Bei den Patienten, die mit Titan

21 2 MATERIAL UND METHODEN 16 Mesh versorgt wurden, waren 6 Frakturen links und 4 Frakturen rechts zu finden (siehe Tabelle 2-3). Tabelle 2-3 Verteilung der Frakturen auf rechte und linke Orbita Bruchstelle Versorgung rechte Orbita linke Orbita Gesamt (n=21) 8 13 (n=11) 4 7 Titan Mesh (n=10) 4 6 Defektgröße Die Defektgröße war folgendermaßen verteilt: Defekte an der Lokalisation 1 (n=6) waren durchschnittlich 1,04 cm² (± 0,28 cm²) groß. Frakturdefekte an der Lokalisation 2 (n=15) wiesen im Durchschnitt eine Größe von 1,13 cm² (± 0,23 cm²) auf. Zeitpunkt der Operation nach dem Trauma Die Zeitspanne zwischen Trauma und Operation lag zwischen einem und 24 Tagen. Im Durchschnitt wurden die 21 Patienten 7,2 ± 7,2 Tage nach dem Trauma operiert. In der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe fand die Operation durchschnittlich 5 ± 2,7 Tage, bei den Patienten der Titan Mesh-Gruppe im Durchschnitt 9,3 ± 9,6 Tage nach dem Trauma statt. Tabelle 2-3 Zeitraum zwischen Trauma und Operation Zeitraum Trauma - OP Versorgung Kürzester Zeitraum Längster Zeitraum Durchschnittlicher (in Tagen) (in Tagen) Polyglactin/Poly-pdioxanon Gesamt (n=21) ,2 Polyglactin/Poly-p dioxanon (n=11) Titan Mesh (n=10) ,3 Zeitraum (in Tagen)

22 2 MATERIAL UND METHODEN 17 Prä- und Postoperative Untersuchung Die Patienten wurden nach dem Trauma jeweils prä- und unmittelbar postoperativ im Rahmen eines ophthalmologischen Konsils in der Augenklinik des Universitätsklinikums Freiburg zur Untersuchung vorgestellt. Sie wurden dort auf das Bestehen einer Diplopie und auf eine Einschränkung der Bulbusmotilität untersucht. Der Visus wurde hier ebenfalls getestet. Die Daten wurden aus den Patientenakten ermittelt und auf einem Nachuntersuchungsbogen vermerkt (siehe Anhang Abb. 6-1). Von den 21 Patienten war bei insgesamt 8 Patienten eine präoperative und postoperative Untersuchung möglich, davon gehören 5 Patienten zur Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe und 3 zur Titan Mesh-Gruppe. Bei 4 Patienten liegen nur präoperative Daten vor, 2 Patienten aus der Polyglactin/Poly-p-dioxanon- Gruppe und 2 Patienten aus der Titan Mesh- Gruppe. 7 Patienten konnten nicht präoperativ untersucht werden, hier waren 2 Patienten aus der Polyglactin/Poly-pdioxanon-Gruppe und 5 Patienten aus der Titan Mesh-Gruppe. Bei 2 Patienten konnten keine Daten ermittelt werden (siehe Tabelle 2-4). Tabelle 2-4 Verteilung der prä- und postoperativen Untersuchungen Untersuchung präoperativ und nur präoperativ Nur postoperativ keine Daten Versorgung postoperativ Gesamt (n=21) Polyglactin/Poly-p dioxanon (n=11) Titan Mesh (n=10)

23 2 MATERIAL UND METHODEN 18 Zeitpunkt der Nachuntersuchung nach der Operation Die längste Zeitspanne zwischen Operationsdatum und Nachuntersuchung betrug 6 Jahre, während der kürzeste Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung bei 7 Monaten lag. Die Nachuntersuchung fand durchschnittlich 2,3 ± 1,5 Jahre nach der Operation statt. In der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe wurden die Patienten nach 3,1 ± 1,6 Jahren nachuntersucht. Bei den Patienten mit Titan Mesh-Versorgung fand die Nachuntersuchung 1,5 ± 0,7 Jahre nach dem Operationsdatum statt. Tabelle 2-5 Zeitpunkt der Nachuntersuchung Zeitraum OP-Datum bis Versorgung Nachuntersuchung Kürzester Zeitraum Längster Zeitraum Durchschnittlicher Zeitraum Gesamt (n=21) 7 Monate 6 Jahre 2,3 Jahre Polyglactin/Poly-p- 7 Monate 6 Jahre 3,1 Jahre dioxanon (n=11) Titan Mesh (n=10) 8 Monate 2,3 Jahre 1,5 Jahre

24 2 MATERIAL UND METHODEN Materialkunde Polyglactin / Poly-p-dioxanon (Ethisorb ) Polyglactin/Poly-p-dioxanon Patch (Ethicon, Norderstedt, Deutschland), ist ein aus mehreren Komponenten bestehendes Composite. Die beiden Ausgangskomponenten des synthetischen, voll resorbierbaren Implantats, bestehend aus ungefärbtem Vicryl (Polyglactin 910) und ungefärbten PDS (Poly-pdioxanon)-Garn, werden ohne Zusatz von zusätzlichen Stoffen in einem thermoplastischen Verfahren zu einem dreidimensionalen Geflecht verbunden (Jank et al., 2003; Seidl et al., 2000). Nach diesem Schritt wird ein ungefärbter PDS-Film einseitig aufgebracht (Jank et al., 2003). Das Einwachsen von körpereigenem Gewebe wird durch die poröse Struktur erleichtert. Durch die unterschiedlichen Resorptionszeiten der beiden Komponenten (Polyglactin 910: Tage; Poly-pdioxanon: Tage) erfolgt die Resorption stufenweise (Seidl et al., 2000). Bereits eine Woche nach Implantation besteht eine Durchsetzung mit Fibrinfäden, Fibroblasten und Kollagenfasern wachsen ein und innerhalb des Implantats sind knochennah Knochenbälkchen zu finden. Nach zwei Wochen findet ein Fibrinabbau statt und ab drei Wochen nach dem Einbringen des Implantats beginnt ein Umbau, so dass nach fünf Wochen zell- und kollagenfreies Bindegewebe zu finden ist. Nach drei Monaten ist das Material vollständig resorbiert und durch dichtes kollagenes Bindegewebe ersetzt (Büchel et al., 2005; Jank et al., 2003). Durch die Semiflexibilität des Materials ist eine Deckung von Orbitabodendefekten bis zu einer Größe von 2x2 cm möglich. Vorteile des Polyglactin/Poly-p-dioxanon Patch sind vor allem in der guten Passung im Bereich des Orbitabodens ohne zusätzlich Fixierung durch Nähte oder Schrauben, sowie in der resorptionsbedingten, nur minimal entzündlichen Gewebereaktion zu finden (Barbolt TA, 2001; Jank et al., 2003).

25 2 MATERIAL UND METHODEN 20 Abb. 2-3 Polyglactin/Poly-p-dioxanon Patch Titan Mesh Das Titan Mesh (Synthes, Umkirch, Deutschland) wird in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Freiburg mit Hilfe eines am Computer entworfenen, mit CAD/CAM-Technik hergestellten Modells des Orbitabodens, per Hand individuell zugeschnitten und vorgebogen und kann so den anatomischen Gegebenheiten angepasst werden (Metzger et al., 2006; Metzger et al., 2007b; Schön et al., 2006). Als Vorlage für das Modell dient der gespiegelte Orbitaboden der gesunden Seite. Auf diese Weise ist mit einer dreidimensionalen Software (Voxim; IVS Solution, Chemnitz, Deutschland) die virtuelle Rekonstruktion des frakturierten Orbitabodens möglich (Metzger et al., 2006; Metzger et al., 2007b; Schön et al., 2006). Die unterschiedlichen Größen, in denen das Titan Mesh erhältlich ist, tragen zur weiteren Individualisierung bei. Auf dieser virtuellen Rekonstruktion des Orbitabodens basierend, kann nun ein Modell der gewünschten Situation aus Aluminium oder anderen Materialien hergestellt werden. Hier können wichtige anatomische Punkte markiert werden, um während der Operation die richtige Positionierung des Titan Mesh zu erleichtern. Eine günstigere Alternative in der Modellherstellung stellt eine wieder verwendbare Schablone, bestehend aus Metallzylindern, dar, die maschinell in die korrekte Höhe gebracht und zur Fixierung in eine selbsthärtende Masse gepresst werden.

26 2 MATERIAL UND METHODEN 21 Die Gitterstruktur des Titan Mesh erleichtert das Biegen in die richtige Form, begünstigt die Gewebeintegration und spart Gewicht. Das Titan Mesh, mit einer Dicke von 0,4 mm, lässt sich leicht spannungsfrei mit Titan-Schrauben fest adaptieren und auch große Defekte lassen sich, durch die hohe Stabilität des Mesh, gut rekonstruieren (Dietz et al., 2001; Metzger et al., 2007b; Schön et al., 2006). Trotz der hohen Stabilität ist der Werkstoff Titan sehr leicht (Marxkors, 2001). Titan ist nicht korrosionsanfällig und durch seine chemische Ähnlichkeit zu Kalzium ein biokompatibles Material, das selten Irritationen verursacht (Ellis und Messo, 2004; Metzger et al., 2006). Daher kann das Titan Mesh belassen werden und muss nicht wieder entfernt werden (Dietz et al., 2001). Nach dem Einbringen des Titan Mesh findet ein Einwachsen von Knochen in die Zwischenräume des Mesh und die Besiedelung der Implantatoberfläche mit körpereigenen Zellen statt (Ellis und Messo, 2004; Schubert et al., 2002). Abb. 2-4 individuell vorgebogenes Titan Mesh

27 2 MATERIAL UND METHODEN Ablauf der Nachuntersuchung Klinische Nachuntersuchung Bei allen Patienten wurde die Bulbusmotilität nach den Kriterien frei oder eingeschränkt untersucht. Dazu wurde der Perimetertest angewandt. Mit Hilfe des Perimetertests wurden die Patienten ebenfalls auf Diplopie untersucht. Hier wurde anhand einer Ja/Nein-Entscheidung beurteilt. Zuletzt wurde die Sensibilität des Nervus infraorbitalis untersucht, dazu wurden die Patienten mit Hilfe von zwei Holzspateln im Versorgungsgebiet des Nervus infraorbitalis auf seitengleiche Empfindung getestet. Das Ergebnis wurde nach dem Kriterium Hypästhesie Ja/Nein eingeteilt. Die Ergebnisse und Patientendaten wurden auf einem eigens erstellten Nachuntersuchungsbogen festgehalten (siehe Anhang Abb. 6-2) Untersuchung der postoperativen Fotoaufnahmen Jeder Patient wurde im Rahmen der Nachuntersuchung jeweils von rechts, links und frontal fotografiert (siehe Abb. 2-5 bis 2-7). Im Weiteren wurden die Patienten in einer Spatelserie aufgenommen, hier wurde je ein Holzspatel auf die Kauebene und auf die Bipupillarlinie gelegt und das Gesicht von frontal fotografiert (siehe Abb. 2-12). Abb. 2-5 Profilbild von rechts Abb.2-6 Bild von frontal Abb. 2-7 Profilbild von links

28 2 MATERIAL UND METHODEN 23 Abb.2-8 Beispiel für die Spatelaufnahme Die Auswertung erfolgte durch die Vermessung des Holzspatels im Original und die anschließende Vermessung des Spatels im Bild am Computer mit Hilfe von Adobe Photoshop CS2 (Adobe Systems Inc., San Jose, USA). So wurde pro Bild ein Umrechnungsfaktor, der sich durch Division der Originalspatellänge durch die jeweilige Spatellänge errechnet, ermittelt. Als Bezugsebene zur Vermessung des Bildes wurde der Spatel auf der Kauebene festgelegt, von diesem Spatel aus wurde jeweils eine Senkrechte durch die Pupille des linken und des rechten Auges gelegt. Gemessen wurde beidseits auf der Senkrechten der Abstand vom Unterrand des Kauebenenspatels bis zum Unterrand des Bipupillarlinienspatels. Um den Originalabstand von Kauebene zu Bipupillarebene zu errechnen, wurden die Messergebnisse mit dem zum Bild ermittelten Umrechnungsfaktor multipliziert. So wurde der Abstand für das linke und das rechte Auge getrennt bestimmt (siehe Anhang Abb. 6-3, 6-4).

29 2 MATERIAL UND METHODEN Untersuchung der postoperativen Computertomographie des Mittelgesichts Die Computertomographie des Mittelgesichts wurde mit einem Siemens Somaton Sensation 64 (Siemens AG, Erlangen, Deutschland) durchgeführt. Die Computertomographien wurden mit einer Schichtdicke von 1 mm, im Knochenfenster und mit multiplanarer Rekonstruktion angefertigt. Hierbei lagen mindestens 6 Monate zwischen Operation und Computertomographie. Die Daten wurden in drei Ebenen, frontal, sagittal und axial, mit Hilfe einer dreidimensionalen Software (Voxim; IVS Solution, Chemnitz, Deutschland) ausgewertet. Zur Auswertung wurden zunächst in einer frontalen Ansicht die Ebenen von Orbitadach und Orbitaboden festgelegt. Anschließend erfolgte die Vermessung des Abstandes zwischen Orbitadachebene und Orbitabodenebene sowohl auf der rekonstruierten, als auch auf der gesunden Seite (siehe Abb. 2-13). Orbitadach Abstand Orbitaboden Abb. 2-9 Beispiel zur Vermessung der CT-Daten, Auswertung von frontal Für die Messungen in der Sagittalebene wurden drei Stellen definiert. Der Abstand von Orbitaboden zu Orbitadach wurde auf beiden Seiten jeweils auf Höhe des Infraorbitalrandes, in der Mitte der Orbita und am Orbitatrichter gemessen (siehe Abb. 2-14).

30 2 MATERIAL UND METHODEN 25 Infraorbitalrand Orbitamitte Orbitatrichter Abb Messpunkte der sagittalen CT-Auswertung In der axialen Schichtung wurden die Messpunkte aus der Sagittalen übertragen und an jedem Punkt von der medialen bis zur lateralen Begrenzung der Orbita gemessen (siehe Abb. 2-15). Infraorbitalrand Orbitamitte Orbitatrichter Abb Beispiel zur Messung in der axialen Schichtung

31 3 ERGEBNISSE 26 3 Ergebnisse 3.1 Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchung Visus Der Visus blieb bei 17 Patienten unverändert, bei zwei Patienten aus der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe verbesserte er sich postoperativ im Vergleich zum präoperativen Zustand, bei zwei Patienten der Titan Mesh-Gruppe verschlechterte er sich geringfügig Diplopie Insgesamt wurde bei 6 von 21 Patienten präoperativ das Bestehen einer Diplopie festgestellt, wobei zwei zur Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe und vier zur Titan Mesh-Gruppe gehörten. Unmittelbar postoperativ zeigte sich bei dieser Patientengruppe noch bei einem Patienten aus der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe eine Diplopie, bei den Patienten mit Titan Mesh war keine Diplopie mehr festzustellen. Bei zwei Titan Mesh-Patienten und einem, mit Polyglactin/Poly-p-dioxanon versorgten Patienten, lagen postoperativ keine Daten vor. Drei Patienten aus der Titan Mesh-Gruppe, die nur postoperativ untersucht wurden, litten unter Doppelbildern.

32 3 ERGEBNISSE 27 Tabelle 3-1 Verteilung der Diplopie Diplopie präoperativ vorhanden Nicht vorhanden Keine Daten Diplopie postoperativ vorhanden nicht vorhanden keine Daten Titan Mesh 0 (0%) 2 (9,5%) 2 (9,5%) Ethisorb 1 (4,8%) 0 (0%) 1 (4,8%) Titan 0 (0%) 0 (0%) 1 Mesh (4,8%) Ethisorb 0 (0%) 4 (19,0%) 1 (4,8%) Titan 3 (14,2%) 2 (9,5%) 0 (0%) Mesh Ethisorb 0 (0%) 2 (9,5%) 2 (9,5%) Gesamt 4 (19,0%) 10 (47,6%) 7 (33,3%) Gesamt 6 (28,6%) 6 (28,6%) 9 (42,9%) 21 (100%) Bulbusmotilität Die Bulbusmotilität war präoperativ bei zwei Patienten der Polyglactin/Poly-pdioxanon-Gruppe leicht eingeschränkt, beziehungsweise konnte bei einem Patienten eine Einschränkung nicht sicher ausgeschlossen werden. Bei den beiden Patienten mit eingeschränkter Motilität, konnte bei einem Patienten die Einschränkung durch die Operation beseitigt werden, beim anderen Patienten bestand auch nach dem Eingriff eine leichte Einschränkung. Bei dem Patienten mit nicht vollständig gesicherter Einschränkung der Motilität liegen keine Daten unmittelbar postoperativ vor. Postoperativ wurde bei drei anderen Patienten eine leichte Einschränkung festgestellt, wo präoperativ entweder keine Daten vorlagen oder keine Einschränkung vorlag. Hier waren zwei Patienten aus der Titan Mesh-Gruppe und ein Patient mit Polyglactin/Poly-p-dioxanon betroffen.

33 3 ERGEBNISSE 28 Tabelle 3-2 Auftreten von Motilitätseinschränkungen nicht vorhanden Einschränkung präoperativ vorhanden nicht vorhanden Einschränkung postoperativ vorhanden keine Daten Titan Mesh 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Ethisorb 1 (4,8%) 1 (4,8%) 1 (4,8%) Titan 0 (0%) 0 (0%) 2 (9,5%) Mesh Ethisorb 1 (4,8%) 2 (9,5%) 1 (4,8%) Gesamt 3 (14,3%) 6 (28,6%) keine Daten Titan Mesh 2 (9,5%) 6 (28,6%) 0 (0%) 12 (57,1%) Ethisorb 0 (0%) 2 (9,5%) 2 (9,5%) Gesamt 4 (19%) 11 (52,4%) 6 (28,6%) 21 (100%) Enophthalmus Ein vorliegender Enophthalmus konnte bei einer Patientin aus der Titan Mesh- Gruppe korrigiert werden. 3.2 Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung Bulbusmotilität Motilitätseinschränkungen konnten nur bei einem Patienten aus der Titan Mesh- Gruppe festgestellt werden. Die Einschränkung der Bulbusmotilität eines Patienten bei der Nachuntersuchung bestand bei der postoperativen Untersuchung nicht..

34 3 ERGEBNISSE Diplopie Bei vier Patienten wurden Doppelbilder festgestellt. Ein Patient, der mit Polyglactin/Poly-p-dioxanon versorgt wurde und drei Patienten mit Titan Mesh gaben bei der Nachuntersuchung Doppelbilder an. Von den vier Patienten mit Doppelbildern litten bereits zwei Patienten präoperativ unter Diplopie. Bei beiden Patienten lagen keine Daten unmittelbar postoperativ vor. Bei zwei Patienten, bei denen keine präoperative Untersuchung möglich war, wurde unmittelbar postoperativ eine Diplopie festgestellt Hypästhesie Es konnte aus der Gruppe von insgesamt 21 Patienten, nach einer Zeit von mindestens 7 Monaten zwischen Operation und Nachuntersuchung, bei 10 Patienten eine Hypästhesie im Bereich des Nervus infraorbitalis festgestellt werden. Die Hypästhesie war bei drei Patienten aus der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe vorhanden, weitere sieben Patienten aus der Titan Mesh-Gruppe litten ebenfalls an Sensibilitätsstörungen. Tabelle 3-3 Verteilung der Symptome bei der Nachuntersuchung auf die Patientengruppen Versorgung Symptom Hypästhesie Diplopie Einschränkung der Bulbusmotilität Gesamt (n=21) 10 (47,6%) 4 (19%) 1 (4,8%) Polyglactin/Polyp-dioxanon 3 (27,3%) 1 (9,1%) 0 (0%) (n=11) Titan Mesh (n=10) 7 (70%) 3 (30%) 1 (10%)

35 3 ERGEBNISSE 30 Tabelle 3-4 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse: Motilität bei Titan Mesh Motilität x= eingeschränkt 0= frei Titan Mesh Präoperativ Postoperativ Nachuntersuchung Patient 1 Keine Daten X 0 Patient 2 0 Keine Daten 0 Patient 3 0 Keine Daten 0 Patient 4 Keine Daten 0 0 Patient 5 Keine Daten 0 0 Patient 6 Keine Daten 0 0 Patient 7 Keine Daten 0 0 Patient 8 Keine Daten 0 0 Patient 9 Keine Daten X 0 Patient 10 Keine Daten 0 X Tabelle 3-5 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse: Motilität bei Polyglactin/Poly-p- dioxanon Motilität x= eingeschränkt 0= frei Polyglactin/Polyp-dioxanon präoperativ postoperativ Nachuntersuchung Patient 1 Keine Daten 0 0 Patient Patient 3 Keine Daten Keine Daten 0 Patient 4 0 Keine Daten 0 Patient 5 X X 0 Patient 6 X Keine Daten 0 Patient 7 Nicht sicher 0 0 Patient 8 Keine Daten 0 0 Patient Patient 10 0 X 0 Patient 11 Keine Daten Keine Daten 0

36 3 ERGEBNISSE 31 Tabelle 3-6 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse: Diplopie bei Titan Mesh Diplopie x= Diplopie 0= keine Diplopie Titan Mesh präoperativ postoperativ Nachuntersuchung Patient 1 X Keine Daten X Patient 2 0 Keine Daten 0 Patient 3 X Keine Daten 0 Patient 4 Keine Daten X 0 Patient 5 X 0 0 Patient 6 Keine Daten 0 0 Patient 7 Keine Daten 0 0 Patient 8 X 0 0 Patient 9 Keine Daten X X Patient 10 Keine Daten X X Tabelle 3-7 Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse: Diplopie bei Polyglactin/Poly- p-dioxanon Diplopie x= Diplopie 0= keine Diplopie Polyglactin/Polyp-dioxanon präoperativ postoperativ Nachuntersuchung Patient 1 Keine Daten 0 0 Patient Patient 3 Keine Daten Keine Daten 0 Patient 4 0 Keine Daten 0 Patient 5 X Keine Daten X Patient Patient Patient 8 Keine Daten 0 0 Patient Patient 10 X X 0 Patient 11 Keine Daten Keine Daten 0

37 3 ERGEBNISSE Ergebnisse der Fotoanalyse Bulbustiefstand Die Messungen der Fotoanalyse ergaben bei Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Patienten mit einer Fraktur an der Lokalisation 1 ein durchschnittliches Absinken des Bulbus der rekonstruierten Seite im Vergleich zur gesunden Seite nach kaudal von 1,2 ± 0,35 mm. Bei Patienten, die mit Titan Mesh versorgt wurden und die gleiche Lokalisation aufwiesen, lag der Bulbus im Durchschnitt 0,6 ± 0,22 mm tiefer. Bei Frakturen an der Lokalisation 2 lag die Differenz zwischen gesunder und rekonstruierter Seite mit Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Versorgung bei durchschnittlich 1,5 ± 0,44 mm. Titan Mesh-Patienten hatten im Durchschnitt einen 0,8 ± 0,17 mm weiter kaudal liegenden Bulbus, verglichen mit dem Bulbus der gesunden Seite. Tabelle 3-8 Ergebnisse der Fotoanalyse Material Polyglactin/Poly-pdioxanon Lokalisation Titan Mesh Lokalisation 1 1,2 mm ± 0,35 0,6 mm ± 0,22 Lokalisation 2 1,5 mm ± 0,44 0,8 mm ± 0,17

38 3 ERGEBNISSE Ergebnisse der CT-Analyse Tabelle 3-9 Ergebnisse der CT-Analyse Material Lokalisation Bulbustiefstand Durch die CT-Analyse konnten folgende Ergebnisse ermittelt werden: Die Patienten der Polyglactin/Poly-p-dioxanon-Gruppe mit Frakturlokalisation 1 wiesen auf der frakturierten Seite im Durchschnitt einen um 0,8 ± 0,15 mm größeren Abstand zwischen Orbitadach und Orbitaboden im Vergleich zur gesunden Seite auf. Bei den Titan Mesh-Patienten mit gleichen Frakturen zeigte sich durchschnittlich ein um 0,6 ± 0,04 mm größerer Abstand verglichen mit der nicht frakturierten Seite. Die Patientengruppe mit Frakturen an der Lokalisation 2, die mit Polyglactin/Poly-pdioxanon versorgt wurden, hatte im Durchschnitt einen vergrößerten Abstand zwischen Orbitadach und Orbitaboden von 0,7 ± 0,14 mm. Bei der Titan Mesh- Gruppe mit gleicher Lokalisation konnte ein durchschnittlicher Wert von 0,5 ± 0,05 mm ermittelt werden. Polyglactin/Poly-pdioxanon Titanium Mesh Lokalisation 1 0,8 ± 0,15 0,6 ± 0,04 Lokalisation 2 0,7 ± 0,14 0,5 ± 0,05