HOMÖOPATHISCHER FRAGEBOGEN

Transkript

1 HOMÖOPATHISCHER FRAGEBOGEN Liebe Patientin, Lieber Patient, Dieser Fragebogen bildet eine der Grundlage für Ihre homöopathische Behandlung, bei der ich als Homöopathin jenes Mittel suche, das Ihrer Persönlichkeit, Situation und der individuellen Ausprägung der Symptome (Krankheitszeichen) am Besten entspricht. Deshalb ist es notwendig, nur Krankheitsbezeichnungen (Diagnosen) zu kennen, sondern auch das 'seit wann', 'unter welchen Umständen wird es besser oder schlechter' oder 'wie genau verlaufen die Schmerzen'. Die Fragen zu Ihrem Allgemeinbefinden sind dabei ebenso wichtig, wie Ihre aktuellen Beschwerden. Zusätzliche Informationen geben Ihr Impfpass und ärztliche Befunde, und ich ersuche Sie diese Unterlagen, zu Ihrem Termin mitzubringen oder zusammen mit dem Fragebogen in Kopie zuzusenden. Der Fragebogen kann auch Anstoss geben, dass Sie auf gewisse Gewohnheiten und Umstände genauer achten und sich bewusst werden, worauf Sie reagieren. Punkte die unklar sind, können wir während des Gesprächs noch ansehen, wobei es Ihnen jederzeit frei steht zu Persönliches unbeantwortet zu lassen. Am Wichtigsten ist mir, dass eine Vertrauensbasis für die Behandlung geschaffen wird. Bitte nehmen Sie sich die notwendige Zeit um den Fragebogen elektronisch oder handschriftlich auszufüllen, und senden Sie ihn vor unserem Gespräch an mich zurück. Wichtiger Hinweis: Ich unterstehe der Schweigepflicht und behandle Ihre Angaben streng vertraulich. Personalien Name:... Vorname:... Strasse:... PLZ / Wohnort:... Tel. P:... Tel. G:... Beruf: Geb. Datum:... Zivilstand:... Grösse:... Gewicht:... Krankenkasse: Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

2 Beschwerden: Was sind im Moment Ihre Hauptbeschwerden? Bitte beschreiben Sie kurz, was Sie zu mir führt. (Nutzen Sie auch die Rückseite des Blattes falls notwendig.) Medikamente: Welche Medikamente benutzen Sie gegenwärtig oder nahmen Sie über längere Zeit ein? Auch Hormone, pflanzliche- und homöopathische Heilmittel, Schüssler Salze, Tees, Vitaminpillen und Nahrungsergänzungsmittel gehören dazu. Medikamentenname Dosierung Grund der Einnahme Seit / bis wann Laufende Behandlungen: Waren sie in den letzten 12 Monate in ärztlicher / therapeutischer Behandlung? Behandlungsgrund Name des Arztes/Therapeuten Erwartung: Was soll sich durch die homöopathische Behandlung vorrangig ändern?

3 Ergänzungsfragen zu Ihren Beschwerden: Haben folgende Faktoren Einfluss auf Ihre Hauptbeschwerden und wenn ja, sind sie bessernd (B), verschlimmernd (V) oder sogar auslösend (A): Bewegung Hitze oder Wärme Im Schlaf Ruhe Kälte Licht Druck Im Freien Im Dunkeln Entlastung In geschlossenen Räumen Vor / whrd / nach Essen Berührung / Trost Im Bett Vor / whrd / nach Stuhlgg. Distanz / Alleinsein Vor / whrd / nach Urinieren Wirken sich folgende Umstände auf Ihre Hauptbeschwerden oder Ihr sonstiges Befinden aus und wenn ja, ist es bessernd (B), verschlimmernd (V) oder sogar auslösend (A): Warmes Wetter Sturm / Wind Vollmond Heisses Wetter Gewitter Neumond Kaltes Wetter Nebel Morgens Trockenes Wetter Wetterwechsel Mittags Feuchtes Wetter Luftzug / Klimaanlage Abends Nachts Falls es eine bestimmte Uhrzeit, Wochentage, Zeitspanne oder Jahreszeit gibt in der Sie sich besonders wohl fühlen bzw. besonders unwohl fühlen, geben Sie dies bitte hier an: Allgemeine Fragen: Schweiss und Temperaturempfinden: Schwitzen Sie stark? Bei welchen Gelegenheiten? An bestimmten Körperteilen? Ist etwas daran speziell, wie z.b der Geruch, Kälte, Konsistenz, Färben der Wäsche etc.? Haben Sie gelegentlich Fieber oder Schüttelfrost? Erkälten Sie sich leicht oder häufig? Wie ist Ihre Eigenwärme haben Sie eher kalt, warm oder heiss?

4 Essen und Trinken: Haben Sie guten Appetit? Wie häufig und wie rasch essen Sie? Sind Sie durstig? Trinken Sie regelmässig? Im Folgenden markieren Sie bitte, ob Sie die Nahrungsmittel mögen, mögen oder vertragen (z.b. Bauchschmerzen, Sodbrennen, Durchfall, Übelkeit etc.). Wenn das besonders intensiv zutrifft, dann machen Sie bitte statt nur einer Markierung 2 Markierungen ( oder ) Ich mag Mag Vertrage Bitter Sehr salzig Süss Sauer Scharf Deftig Fett Butter Brot Ich mag Mag Vertrage Eier Milch Kaffee (-geruch) Tabak (-geruch) Fleisch Fisch Zwiebel Melonen, Gurken.. wässriges Zitronen, grüne Äpfel.. saures Obst Bitte geben Sie an, ob Sie vegan, vegetarisch, makrobiotisch oder nach einer anderen Diät bzw. Ernährungslehre leben und seit wann. Verdauung, Stuhl, Urin: Haben Sie Probleme mit der Verdauung, mit dem Stuhlgang, z.b. Verstopfung, Durchfall, Blähungen etc? Falls ja, beschreiben Sie bitte Geruch, Konsistenz oder Begleiterscheinungen. Gibt es Auffälligkeiten oder Probleme bezüglich Urinieren? Wenn ja, welche (z.b. Geruch, Häufigkeit, Inkontinenz)? Sinnesorgane: Leiden Sie unter Problemen mit Augen, Ohren, Nase, d.h. Gehör, Gleichgewicht/Schwindel, Geruchsoder Geschmackssinn? Sind Sie sehr geräusch- oder geruchsempfindlich? Sind Sie sehr schreckhaft?

5 Spezielle Fragen für Frauen: Wie alt waren Sie bei der 1. Periode (Menarche)? Wie lange ist Ihr Zyklus (Dauer zwischen dem jeweils 1. Tag der Periode)? Treten (oder traten) Probleme vor, während oder nach der Blutung auf? Wenn ja, welche? Gab oder gibt es in Zusammenhang mit Schwangerschaft/en Probleme? Wie haben Sie entbunden (Kaiserschnitt, natürliche Geburt, vorzeitig)? Gibt es andere gynäkologische Probleme? Falls zutreffend: Wann setzten die Wechseljahre ein? Gibt es seither Beschwerden? Spezielle Fragen bei Kindern: Wie war bzw. ist die Entwicklung bezüglich Krabbeln, Laufen, Zahnung, Sprechen, etc Gibt es Auffälligkeiten im emotionalen oder sozialen Bereich (Wutanfälle, Prüfungsangst, Heimweh, Eifersucht, Aufmerksamkeitsschwierigkeiten etc.) Welche Impfungen wurden durchgeführt? Gab es Impfreaktionen oder musste nachgeimpft werden? Kam es zu gesundheitlichen Beschwerden oder Veränderungen der Persönlichkeit in zeitlicher Nähe zur Impfung, d.h. innerhalb von 6 Monaten?

6 Eigene Krankengeschichte: Bitte tragen Sie auf dem Zeitstrahl in chronologischer Reihenfolge alle Krankheiten, Beschwerden, Begebenheiten, Unfälle und Operationen ein oder nützen Sie den Bogen Chronologie. Nehmen Sie sich Zeit um die angeführten Beispiele in der linken Spalte zu lesen. Zeitstrahl: Bitte jeweils das Jahr oder Alter anfügen BEISPIELE: Kindheit: Schwangerschaft, Geburt, Hüftdysplasie, Trichter-, Hühnerbrust, Wachstumsschmerzen, Koliken, Ernährungsstörungen, Rachitis, Entwicklungsstörungen, Schielen, Stottern, Bettnässen, Nasenbluten, Nägelkauen, etc. 0 Jahre = Geburt Kinder- und Infektionskrankheiten: Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Keuchhusten, Scharlach, Pfeiffersches Drüsenfieber, Diphtherie, Angina, Kinderlähmung, Pocken, Malaria, Tropenkrankheiten, Lamblien, Parasiten, Würmer, Zeckenbisse, Gelbsucht, Bronchitis, Lungen-, Rippenfellentzündungen, Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Tripper, Trichomonaden), Scheidenpilz, Nieren-, Blasenentzündungen, Stirn-, Kieferhöhlenentzündungen, Mittelohrentzündungen, Hirnhautentzündungen, Lymphknotenschwellungen, etc. Haut: Warzen, Kondylome, Ekzeme, Psoriasis, Neurodermitis, Akne, Furunkel, Herpes, Gürtelrose, Krätze, Läuse, Milchschorf, Aphthen, Geschwüre, Pilzerkrankungen, etc. Unfälle, Verletzungen, Operationen: Plastische Chirurgie, Muttermal-, Warzenentfernungen, Krampfadern, Blinddarm, Mandeln, Verbrennungen, Schock, Knochenbrüche, Gehirnerschütterungen, etc. Allgemeine Krankheiten: Krebs, Herzkrankheiten, Gefässkrankheiten, Bluthochdruck, Schlaganfall, Asthma, Allergien, Zuckerkrankheit, Rheumatismus, Gicht, Arthrose, Steine (Galle oder Niere), Leberkrankheiten, Magengeschwüre, Menstruationsstörungen, Myome, Schilddrüsenfehlfunktionen, Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Malaria, etc. Allgemeines: Schwangerschaften, Abtreibungen, Fehlgeburten, Klimakterium, sexueller Missbrauch, Alkoholismus, Süchte, Geistes- und Gemütskrankheiten, Suizidversuche, Alkohol, Bluttransfusionen, etc. Prägende Ereignisse Geburt von Geschwistern, Pubertät, Scheidung der Eltern, Beziehungen, Trennungen, Schock, Schreck, Klinikaufenthalte, Kündigungen, langanhaltende psychische Belastung, unterdrückte Emotionen, Todesfälle etc

7 Familienanamnese: Bei einer homöopathischen Fallaufnahme (Anamnese) ist es wichtig, ein möglichst klares und vollständiges Gesamtbild zu erhalten. Dazu gehören neben Ihrer Krankheitsgeschichte auch die wichtigsten Erkrankungen oder Todesursachen Ihrer näheren Blutsverwandten. z.b. Tuberkulose, Krebs, Herzleiden, Diabetes oder ähnlich schwere oder langwierige Erkrankungen bitte nach Möglichkeit auch die Todesursache und Alter angeben Urgrosseltern (Mutterseite) Urgrosseltern (Vaterseite) Grossvater (Mutterseite) Grossmutter (Mutterseite) Grossvater (Vaterseite) Grossmutter (Vaterseite) Mutter Geburtsdatum: Vater Geburtsdatum: Onkel/Tanten: Geb. Geschwister Onkel/Tanten: BESTÄTIGUNG UND ERLAUBNIS Hiermit gebe die Erlaubnis meine Anamnese auf Video aufzuzeichnen. Dies gibt der Homöopathin die Möglichkeit zu genauestem Studium aller Details und kann so helfen, die Wahl des homöopathischen Mittels noch treffender zu machen. JA NEIN Ich bestätige mit meiner Unterschrift (oder der, des gesetzlichen Vertreters) die oben gemachten Angaben, und dass ich alle erhaltenen Informationen verstanden und akzeptiert habe. Ort/Datum Unterschrift..