Tarifvertrag Akut- und Übergangspflege

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1 Tarifvertrag Akut- und Übergangspflege Der Inhalt dieses Dokumentes entspricht dem Inhalt der Verträge, die mit jedem der unten aufgeführten Versicherer abgeschlossen wurden. zwischen Verband Berner Pflege- & Betreuungszentren - vbbabems und Helsana Versicherungen AG, Postfach, 808 Zürich KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 8, 300 Bern Sanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, 80 Zürich Gültig ab

2 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Artikel Vertragsparteien Dieser Vertrag gilt zwischen a) dem vbbabems sowie gemäss Anhang beigetretenen Pflegeheimen (nachfolgend als Leistungserbringer bezeichnet). und b) Helsana, Sanitas und KPT sowie den im Anhang aufgeführten Versicherern, nachfolgend als Versicherer bezeichnet. Diesem Vertrag können andere Versicherer mit Zustimmung der Sanitas Grundversicherungen AG beitreten. Die entsprechenden Versicherer werden im Anhang aufgeführt und übernehmen die Bestimmungen dieses Vertrages. Helsana, Sanitas, KPT sind ermächtigt, alle Handlungen im Zusammenhang mit dem vorliegenden Vertrag im Namen und auf Rechnung der im Anhang genannten Versicherer vorzunehmen. Leistungserbringer welche nicht Mitglied des vbb abems sind, können diesem gegenüber schriftlich den Beitritt zu diesem Vertrag erklären und entrichten dem vbb abems eine Beitrittsgebühr und einen jährlichen Unkostenbeitrag. Die Höhe der Beitrittsgebühr und des Unkostenbeitrages ist auf dem Beitrittsformular aufgeführt. 3 Die Vertragspartner informieren sich gegenseitig über Änderungen bezüglich der beigetretenen Leistungserbringer und Versicherer. Artikel Leistungsumfang Dieser Tarifvertrag regelt die administrative Abwicklung der Akut- und Übergangspflege (AÜP) sowie deren Vergütung gemäss den gesetzlichen und vertraglich vereinbarten Bedingungen. Artikel 3 Definition der Akut- und Übergangspflege Akut- und Übergangspflege gemäss Art. 5a Abs. KVG kann ausschliesslich vom Spitalarzt verordnet werden. Die Akut- und Übergangspflege ist Teil der Behandlungskette und soll bedarfsgerecht und gezielt angeordnet werden. Sie ist nicht als Wartezeit für einen Eintritt in eine Rehabilitationsklinik oder in ein Heim vorgesehen. 3 Das Ziel der Akut- und Übergangspflege ist die Erhöhung der Selbstpflegekompetenz, so dass der Versicherte die vor dem Spitalaufenthalt vorhandenen Fähigkeiten und Möglichkeiten wieder in der gewohnten Umgebung nutzen kann. Ziel ist die dauerhafte Rückkehr an den Aufenthaltsort vor dem Spitalaufenthalt und die Vermeidung einer Rehospitalisation. Artikel 4 Leistungsvoraussetzungen Vergütungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden von den Versicherern dann erbracht, wenn der Leistungserbringer: a) die rechtlichen Voraussetzungen von Art. 39 Abs. lit. a - c bzw. Abs. 3 KVG erfüllt, b) der vom Kanton gemäss Art. 39 Abs. lit. d KVG erstellten Planung für eine bedarfsgerechte Pflegeheimversorgung entspricht sowie auf der im Sinne von Art. 39 Abs. lit. e i. V. m. Abs. 3 KVG zu erlassenden Pflegeheimliste des Kantons figuriert und über einen Leistungsauftrag für Akut- und Übergangspflege verfügt, sofern das kantonale Recht einen solchen vorsieht. c) über eine separate ZSR-Nr. von Sasis AG für Akut- und Übergangspflege verfügt.

3 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Sind die Voraussetzungen gemäss Absatz während der Laufzeit nicht mehr erfüllt, entfällt die gesetzliche Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenversicherung. Artikel 5 Ärztliche Anordnung / Meldeformular Akut- und Übergangspflege Die Akut- und Übergangspflege wird aufgrund einheitlicher Kriterien durch den Spitalarzt angeordnet. Die ärztliche Anordnung erfolgt mit dem Formular gemäss Anhang 4. Die Meldepflicht für die Anordnung der AÜP gegenüber dem Leistungserbringer obliegt grundsätzlich dem zuweisenden Spital. Artikel 6 Leistungsvergütung Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet worden sind, werden von den Versicherern während längstens vierzehn (4) Tagen vergütet. Der Leistungserbringer meldet dem Versicherer den Eintritt der versicherten Person sofort bei Anordnung durch den Spitalarzt, jedoch spätestens am Eintrittstag mit dem Meldeformular Akutund Übergangspflege wie folgt: a) Daten des Patienten (Versichertennummer, Kennnummer der Versichertenkarte, Sozialversicherungsnummer, Name, Vorname, Wohnadresse, Geburtsdatum) b) Name des Versicherers c) Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nr.), Name und Adresse des Leistungserbringers 3 Die Vergütung für Akut- und Übergangspflege erfolgt nach den Ansätzen im Anhang 3. 4 Bei Versicherten, welche Leistungen nach diesem Vertrag beziehen, können keine zusätzlichen Leistungen der stationären oder ambulanten Krankenpflege sowie der Tages- und Nachtstrukturen verrechnet werden. Dies gilt nicht für den Ein- und Austrittstag. Artikel 7 Rechnungsstellung Schuldner der Vergütung gemäss diesem Vertrag ist der Versicherer (System des Tiers payant, Art. 4 Abs. KVG). Der Versicherte erhält vom Leistungserbringer eine Rechnungskopie. Die Rechnungsstellung erfolgt nach Abschluss der Akut- und Übergangspflege für Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung. Die Leistungserbringer stellen unter Angabe folgender Informationen Rechnung: a) Daten des Versicherten (Versichertennummer, Kennnummer der Versichertenkarte, AHV- Versichertennummer, Name, Vorname, Wohnadresse, Geburtsdatum) b) Name des Versicherers c) Rechnungsnummer des Leistungserbringers für den betreffenden Versicherten inklusive Rechnungsdatum d) Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nr.) des Leistungserbringers e) das vollständige Kalendarium (Zeitraum und Anzahl Pflegetage) f) Tarife gemäss Anhang 3 dieses Vertrages g) Bei Verrechnung von Nebenleistungen als Einzelleistung: Leistungskalendarium für Arzt (Tarmed 00), Arznei (Pharmacode 400), Therapie (offizielle Tarife 3,35) und Pflegematerial (jeweils mit MiGeL-Positionsnummer 45) 3 Der Versicherer bezahlt die Rechnung des Leistungserbringers innert 30 Tagen. 3

4 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas 4 Bei begründeten Beanstandungen wird die Zahlungsfrist für den beanstandeten Teil der Rechnung unterbrochen. Der nicht beanstandete Anteil ist durch den Versicherer innerhalb der unter Abs. 3 aufgeführten Frist zu begleichen. Artikel 8 Tarifschutz Der Leistungserbringer verpflichtet sich, den Tarifschutz nach Art. 44 KVG zu beachten. Artikel 9 Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit Die Pflegeleistungen müssen nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erbracht werden (Art. 3 KVG). Der Leistungserbringer muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 KVG). Der Leistungserbringer verpflichtet sich, an den Massnahmen der Qualitätssicherung gemäss Art.77 KVV teilzunehmen. Artikel 0 Auskunftspflicht der Leistungserbringer Die Versicherer haben den gesetzlichen Auftrag, die Leistungspflicht und die Wirtschaftlichkeit (WZW) der ihnen in Rechnung gestellten Leistungen zu überprüfen. Zu diesem Zweck führen sie folgende Kontrollen durch:. Prüfung der vom Leistungserbringer eingereichten Unterlagen beim Versicherer.. Prüfung von Klientendossiers beim Leistungserbringer. Den Kontrollpersonen der Versicherer werden sämtliche prüfungsrelevanten Dokumente gemäss Rechtssprechung des verlangten Dossiers zum Studium eingereicht oder vorgelegt. Artikel Aufklärungspflicht Die Leistungserbringer anerkennen, dass ihnen von Gesetzes wegen eine besondere Aufklärungspflicht gegenüber ihren Patienten in Bezug auf die Leistungen der sozialen Krankenversicherer und die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Kosten auferlegt ist. Die Aufklärungspflicht betrifft insbesondere Informationen betreffend die gesetzliche Regelung und konkrete Auswirkungen des Leistungsaufschubes gemäss Art. 64a Abs. 7 KVG im Falle von Prämien- und Kostenbeteiligungsausständen. Artikel Elektronischer Datenaustausch Versicherer und Leistungserbringer können den elektronischen Datenaustausch vereinbaren. In diesem Fall werden die administrativen und medizinischen Daten mit der Bedarfsmeldung (Kostengutsprache) bzw. Rechnung elektronisch an den Versicherer gesendet. Der Versicherer erhält alle Daten in strukturierter und elektronisch lesbarer Form. Die Überweisung des Rechnungsbetrages erfolgt gegenüber dem Leistungserbringer in elektronischer Form. 4

5 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Der elektronische Datenaustausch für die Bedarfsmeldung sowie Rechnung richtet sich nach den branchenüblichen Standards. Artikel 3 Schlichtung Entstehen bei der Anwendung des Vertrages Differenzen, sollen diese grundsätzlich von den Betroffenen bereinigt werden. Können sich die Betroffenen nicht einigen, richtet sich das weitere Vorgehen bei Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Artikel 4 Inkrafttreten, Vertragsdauer Dieser Vertrag tritt am in Kraft und ist unbefristet gültig. Artikel 5 Kündigung, Rücktritt Der Vertrag und seine Anhänge können unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von sechs Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Einzelne Leistungserbringer können unter Einhaltung einer sechsmonatigen Frist auf das Ende eines Jahres den Rücktritt vom Vertrag erklären. Der Rücktritt von einzelnen Vertragsbestandteilen oder einzelnen Anhängen ist nicht möglich. Artikel 6 Anhänge Die Anhänge - 5 sind integraler Bestandteil dieses Vertrages. Anhang : Verzeichnis der beigetretenen Leistungserbringer Anhang : Verzeichnis der beigetretenen Krankenversicherer Anhang 3: Vergütung für Leistungen der Akut- und Übergangspflege Anhang 4: Ärztliche Anordnung der Akut- und Übergangspflege Anhang 5: Konzept Akut- und Übergangspflege 5

6 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Datum: Datum: 6

7 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Anhang : Verzeichnis der beigetretenen Leistungserbringer als Link 7

8 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Anhang : Verzeichnis der beigetretenen Krankenversicherer Wincare Versicherungen AG Compact Grundversicherungen AG Kolping Krankenkasse AG Agilia Krankenkasse AG Publisana Krankenkasse AG Progrès Versicherungen AG sansan Versicherungen AG avanex Versicherungen AG maxi.ch Versicherungen AG indivo Versicherungen AG 8

9 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Anhang 3: Vergütung für Leistungen der Akut- und Übergangspflege.) Von den Versicherern vergütete Leistungen Leistungserbringer erklären mit dem Beitritt zum Vertrag, ob sie das Modell A (Vollpauschale) oder B (Teilpauschale) wählen. Nach dem Beitritt kann ein Leistungserbringer unter Wahrung einer drei monatigen Frist einen Modellwechsel auf den. Januar eines jedes Jahres vornehmen. Der Modellwechsel ist beim vbb abems einzureichen. A) Vertrag mit Variante Vollpauschale Die Tagesvollpauschale für Akut- und Übergangspflege beträgt: CHF Diese Tagesvollpauschale setzt sich wie folgt zusammen: Vergütung Krankenversicherer Pauschale Pflege (entspricht einer Finanzierung von 45% der Pflegekosten) (Leistungen Art. 7 Abs. KLV) 00% CHF CHF (Anteil Versicherer) Pauschale MiGeL CHF.50 für sämtliche MiGeL Pauschale für Arzt, Medikamente und CHF 5.00 Therapie Total CHF Mit der Pauschale für Arzt, Medikamente Therapien und medizinische Analysen sind die Arztkosten, die Kosten der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, Medikamente sowie Analysen abgegolten, die intern oder in einer allgemeinen Arztpraxis vorgenommen werden können. Nicht unter diese Bestimmung fallen Eingriffe und Behandlungen, welche einer spitalähnlichen Infrastruktur bedürfen und mit der Pflegebedürftigkeit der Patientinnen und Patienten in keinem Zusammenhang stehen. Mit der Pauschale sind sämtliche krankenversicherungsrechtlichen Leistungen der MiGeL abgegolten. 9

10 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas B) Vertrag mit Variante Pflegepauschale mit Einzelleistungen (MiGe Pauschale) Pauschale Pflege (Leistungen Art. 7 Abs. KLV) Pauschale MiGeL Arzt, Medikamente und Therapie Vergütung Krankenversicherer (entspricht einer Finanzierung von 45% der Pflegekosten) CHF CHF.50 für sämtliche MiGeL Einzelleistungen Folgende Leistungen können zusätzlich zur Pflegepauschale verrechnet werden: a) die kassenpflichtigen ambulanten ärztlichen Leistungen gemäss TARMED mit dem zur Zeit gültigen Taxpunktwert für frei praktizierende Ärzte. b) Mit der MiGe Pauschale sind sämtliche krankenversicherungsrechtlichen Leistungen der MiGeL abgegolten. c) die vom Leistungserbringer abgegebenen Medikamente nach SL unter Abzug eines Rabattes von 0%. Eine kantonale Bewilligung zur Medikamentenabgabe wird vorausgesetzt. d) die zusätzlich ärztlich angeordneten, kassenpflichtigen paramedizinischen Leistungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Ernährungsberatung, medizinische Analysen oder ärztliche Leistungen gemäss den gültigen Tarifverträgen und Taxpunktwerten für ambulante Leistungserbringer..) Von den Versicherern nicht vergütete Leistungen Gemäss KVG nicht kassenpflichtige Leistungen sind: a) Persönliche Bedürfnisse (Telefonate, TV, Radio, etc.) b) Anschaffungen, Reinigung, Reparatur, Pflege von Bekleidung c) Transportkosten d) Auslagen für Begleitung Diese Liste ist nicht abschliessend. 0

11 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Anhang 4: Meldeformular Akut- und Übergangspflege Dokument Identifikation Antragesteller Leistungserbringer Patient Name Muster Vorname Peter Strasse Patientenweg PLZ 6000 Wohnort Luzern Geburtsdatum Geschlecht Krankheitsbeginn Versichertennummer Kennnummer Versichertenkarte Sozialversicherungsnummer Gesetz Behandlungsgrund Behandlungsart m KVG Krankheit AÜP Zuweiser behandelnder Arzt Hausarzt Therapie AÜP. Die medizinischen Probleme sind bekannt und stabilisiert. Ja nein. Eine tägliche ärztliche Behandlung und Betreuung erübrigt sich. Ja nein 3. Es besteht ein befristeter, pflegerischer Interventionsbedarf über 4 Std. Ja nein 4. Eine ambulante oder stationäre Rehabilitation ist nicht gerechtfertigt. Ja nein 5. Der Patient /die Patientin besitzt das Potential zur Wiedererlangung einer Selbstständigkeit, die ein Leben in der gewohnten Umgebung ermöglicht. Ja nein 6. Er /sie hat den ausdrücklichen Wunsch geäussert in die gewohnte Lebens-/Wohnsituation zurück zu kehren. Ja nein 7. Der/die Patient/in hat die kognitiven Fähigkeiten um gezielte Information zu verarbeiten. Ja nein 8. Die Ziele der AÜP wurden mit dem/ der Patient/in vereinbart. Ja nein Voraussetzungen für eine AÜP ist, dass alle Fragen mit ja beantwortet werden können. Beginn der AÜP: Voraussichtliche Dauer: (max. 4 Tage). Wer führt AÜP durch (Institution)? ZSR-Nr.: Name des Leistungserbringers Adresse des Leistungserbringers Ort, Datum Unterschrift des verordnenden Spitalarztes Kopie: AÜP Leistungserbringer / Krankenversicherer

12 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Anhang 5: Konzept für die Akut- und Übergangspflege im stationären Bereich des Kantons Bern Helsana, Sanitas, KPT (HSK) vbb abems; Version vom 5. Juli 0. Einleitung Akut- und Übergangspflege ist ein neues Angebot. Sie soll Menschen nach einem Spitalaufenthalt helfen, wieder in den Alltag zurückzufinden. Im Krankenversicherungsgesetz sind dazu die folgenden Bedingungen geregelt: Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich angeordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a Abgeltung der stationären Leistungen) vergütet. Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren Pauschalen. Die Leistungen entsprechen analog den Pflegeleistungen den Leistungen nach Artikel 7 Absatz KLV und als Leistungserbringer gelten diejenigen, die in Artikel 7 Absatz KLV aufgeführt sind (Pflegefachpersonen, Spitex, Pflegeheime). Somit ist keine besondere Bezeichnung des Leistungserbringers durch den Kanton und kein besonderer Leistungsauftrag durch den Kanton notwendig. Zudem wird auch auf Verordnungsebene festgehalten, dass die Leistungen der Akut- und Übergangspflege nur im Anschluss an einen Spitalaufenthalt erfolgen können. Sie werden nur bei medizinischer Notwendigkeit durch einen Spitalarzt verschrieben mit dem Ziel der Rückkehr des Versicherten zu jenem Zustand, in dem er sich vor dem Spitaleintritt befand. Die Akut- und Übergangspflege stellt einen Abschnitt der Behandlung dar und ist keinesfalls vorgesehen zur Finanzierung allfälliger Wartezeiten im Hinblick auf den Eintritt in eine Rehabilitationsklinik oder in ein Heim.. Zielpersonen Sind Menschen, die nach einen Spitalaufenthalt wieder nach Hause zurückkehren möchten und für diese Rückkehr auf ein pflegerisch-therapeutisches Förderangebot angewiesen sind. Damit eine Patientin/ein Patient in die Akut- und Übergangspflege aufgenommen werden kann, müssen die folgenden Bedingungen kumulativ erfüllt sein: Die medizinischen Probleme sind bekannt und stabilisiert. Eine tägliche ärtzliche Behandlung und Betreuung erübrigt sich. Es besteht ein befristester, pflegerischer Interventionsbedarf während 4 Stunden. Eine ambulante oder stationäre Rehablilitation ist nicht gerechtfertigt. Die Patientin/der Patient besitzt das Potential zur Wiedererlangung einer Selbständigkeit, die ein Leben in der gewohnten Umgebung ermöglicht. Sie/er hat den ausdrücklichen Wunsch gäussert, in die gewohnte Lebens-/Wohnsituation zurück zu kehren. Die Patientin/der Patient hat die kognitiven Fähgikeiten, um gezielte Informationen zu verarbeiten. Die Ziele der Akut- und Übergangspflege sind mit der Patientin/dem Patienten vereinbart. Die Akut- und Übergangspflege ist von der Spitalärztin/dem Spitalarzt verordnet. 3. Leistungen und Leistungsumfang

13 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Das Angebot ist zeitlich auf 4 Tage befristet. Der Schwerpunkt des Angebotes liegt in der Pflege und in der Mobilisation. Die Patientinnen und Patienten sollen ihre Selbständigkeit für die folgenden Kompetenzen wiedererlangen: Selbstpflege Tätigkeiten im Alltag/Alltagsbewältigung Mobilität Sozialleben Das Angebot basiert auf den Konzepten reaktivierende Pflege und Bedarfs- und ressourcenorientierte Pflege. Liegt eine entsprechende ärztliche Verordnung vor, wird den Patientinnen und Patienten zudem Physiotherapie angeboten. Der Leistungserbringer sorgt für die notwendigen Angebote. 4. Zu erreichende Ziele Für die Patientinnen und Patienten, durch das Pflegeheim unterstützt Die notwenige Selbständigkeit, um zu Hause leben zu können, ist wiedererlangt. Ihre Selbständigkeit führt zu einer Entlastung der Angehörigen. Der Heilerfolg der akutmedizinischen Behandlung wird gesichert. Rehospitalisationen werden vermieden. Für die Heime im Kanton Bern Steuerung der Platzierung Vermeiden von Fehlplatzierungen 5. Ein- und Austritt, Aufenthalt Eintritt Das Pflegeheim klärt in Zusammenarbeit mit den Patientinnen/Patienten und dem Akutspital, ob die Aufnahmevoraussetzungen (gemäss Ziffer ) für eine Akut- und Übergangspflege vorliegen. Austritt Bei einem Austritt nach Hause wird dieser zusammen mit dem Umfeld gestaltet und organisiert: Angehörige/Umfeld Spitex Andere Leistungserbringer Hausärztin/Hausarzt 6. Personal und Infrastruktur Personal 3

14 Vertragsinhalte zwischen vbbabems sowie Helsana, KPT und Sanitas Es wird davon ausgegangen, dass die Patienten einen anrechenbaren Aufwand von 40 Minuten pro Tag oder 5 00 Minuten pro Jahr verursachen (siehe Tarifkalkulation). Die Nettojahres-arbeitszeit gemäss Stellenplan für Pflegeheime der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern beträgt Minuten. Pro 0 Patientinnen/Patienten werden somit 5.06 Stellen (Pflegeminuten Pro Jahr / Nettjahresarbeitszeit x 0) benötigt. Gemäss Tarifkalkulation müssen diese wie folgt besetzt werden: 40% Funktionsstufe 3 = 30% Funktionsstufe = 30% Funktionsstufe = Total.0 Stellen.5 Stellen.5 Stellen 5.06 Stellen für 0 Patientinnen/Patienten Funktionsstufe 3: Pflegefachfrau/-mann HF und FH, DN II, KWS, PsyKP, sowie Höfa I und II, Hebamme mit Grundausbildung in der Pflege Funktionsstufe : DN I, FaGe, FaBe, FASRK/PKP, Betagtenbetreuer/in EFZ und Diplom, Altenpfleger/in, Hauspfleger/in, Kinderpfleger/in Funktionsstufe : Assistent/in Gesundheit und Soziales EBA, Pflegeassistent/in, Pflegehilfe mit von der GEF anerkanntem Kurs Infrastruktur Die Infrastruktur entspricht den Vorgaben der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern für Pflegeheime (Richtraumprogramm). 7. Kosten und Tarife Gemäss Anhang 3 des Vertrages. 4