Transporte und Rettungen

Transkript

1 Rettungsforum 2010 Transporte und Rettungen im KVG- und UVG-Bereich 1

2 Referent Dr. iur. Vincent Augustin Rechtsanwalt Geschäftsführer santésuisse, Chur 2

3 Übersicht 1. Transport- und Rettungsunternehmen (KVG/UVG) 2. Transporte und Rettungen Leistungspflicht 3. Definitionen 4. Transportleistung - ärztliche Leistung 5. Tarifverträge 6. Tarifverhandlungen (KVG/UVG) 7. Pflichtleistung 8. Vorhaltekosten 3

4 1a. Transport- und Rettungsunternehmen im KVG Die Transport- und Rettungsunternehmen wurden im KVG erst aufgrund der KVG-Revision vom als Leistungserbringer genannt. Der Bundesrat hat Art. 56 KVV in Kraft seit erlassen. Danach kann ein Transport- und Rettungsunternehmen zu Lasten der Versicherer tätig sein, wenn es nach kantonalem Recht zugelassen ist und mit dem Krankenversicherer über die Durchführung von Transporten und Rettungen einen Tarif abgeschlossen hat. 4

5 1a. Transport- und Rettungsunternehmen im KVG Der seit in Kraft stehende Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG hat gegenüber dem früheren Recht eine Leistungseinschränkung mit sich gebracht, als es sich um Unternehmen handeln muss, die sich professionell mit Personentransport und Rettung befassen. 5

6 1b. Transport- und Rettungsunternehmen im UVG Transport- und Rettungsunternehmen sind im UVG nicht explizit als Leistungserbringer genannt. Es wird lediglich auf die Leistungspflicht hingewiesen (UVG Art. 13). 6

7 2. Transport und Rettung - Leistungspflicht Die Krankenversicherer sind für Transport- bzw. Rettungsleistungen beitragspflichtig in einem vorgegebenen maximalen Rahmen pro Jahr: Transporte: 50% bzw. maximal CHF 500; Rettung: 50% bzw. maximal CHF 5'000. Die Unfallversicherer vergüten die notwendigen Rettungsund Bergungskosten und die medizinisch notwendigen Reise- und Transportkosten. (UVV Art. 20 Abs. 1). 7

8 3. Definition - Transport Transport im Sinne von Art. 26 KLV ist der aus medizinischen Gründen notwendige, mit einem adäquaten d.h. wirtschaftlichen, wirksamen und zweckmässigen Mittel erfolgende Transport eines Patienten zu einem zugelassenen und aus medizinischer Sicht geeigneten, im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer gemäss KVG. Der Entscheid über den Verlegungsort obliegt dem verlegenden Arzt oder Spital und darf dem Leistungserbringer nicht entgegen gehalten werden. wenn der Gesundheitszustand des Patienten die Benützung eines öffentlichen oder privaten Transportmittels nicht zulässt, ohne dass die spezifischen Voraussetzungen für eine Rettung gegeben sind. 8

9 3. Definition Rettung Rettung im Sinne von Art. 27 KLV sind alle adäquaten d.h. wirtschaftlichen, wirksamen und zweckmässigen Massnahmen, welche dazu dienen, eine versicherte Person aus einer Gesundheit und Leben akut bedrohenden Situation zu befreien und notfallmässig der nächstgelegenen, geeigneten medizinischen Behandlung zuzuführen. 9

10 3. Definition Rettung Voraussetzung ist, dass nach objektiver Beurteilung zur Zeit der Anforderung oder der Anordnung der Rettungsmassnahme durch die Rettungshandlung der Tod oder eine ernsthafte Beeinträchtigung der Gesundheit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vermieden werden kann, oder die notfallmässige Zuführung zur medizinischen Versorgung notwendig ist. (Urteil BGE 135 V 88) Die Kosten für Rettungshandlungen sind nicht geschuldet, wenn das Rettungsunternehmen in Kenntnis der Tatsache angefordert wurde, dass die Person bereits gestorben ist (Leichenbergungen und Überführungstransporte). 10

11 3. Definition Rettung Rettung ist gemäss Bundesgericht mehr als ein medizinischer Notfalltransport. Der Begriff der Rettungskosten erschöpft sich daher nicht in den Kosten für Rettungstransporte, sondern umfasst alle Massnahmen, die zur Rettung der betroffenen Person notwendig sind. 11

12 4. Transportleistung - ärztliche Leistung Art. 25 Abs. 2 lit.g KVG bezweckt, die mit einem Krankentransport üblicherweise verbundenen Grundkosten zu übernehmen (Fahrzeug, Infrastruktur). Das KVG hat Krankentransporte als Pflichtleistungen mit limitierter Kostendeckung ausgestaltet. Nicht darunter falllen die nach Art. 25 Abs. 2 lit.a KVG erbrachten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen. Das KVG hat solche Leistungen bei der Kostendeckung nicht speziell limitiert. 12

13 4. Transportleistung - ärztliche Leistung Die Kosten des Begleitpersonals des Krankentransports muss gemäss Bundesgericht differenziert beurteilt werden: Die Begleitung durch einen Arzt war schon altrechtlich von den Krankenkassen als Pflichtleistung im Sinne einer ärztlichen ambulanten Behandlung zu übernehmen. Die Begleitung durch einen Krankenpfleger war nach KUVG hingegen Teil der Transportkosten (BGE 118 V 175 E.3). 13

14 5. Tarifverträge Art. 43 Abs. 1 KVG schreibt vor, dass die Leistungserbringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen erstellen. Diese Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 KVG). Für die Verhandlungen werden einerseits eine Tarifstruktur und andererseits empirische Kostendaten benötigt. Die Leistungserbringung muss effizient sein (Art. 59c KVV). Es wird mit dem günstigsten Leistungserbringer verglichen. Art. 48 und 54 UVG verlangen das Sicherstellen der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung. 14

15 6a. Tarifverhandlungen KVG Es ist Aufgabe der Krankenversicherer, alle notwendigen Anstrengungen zu unternehmen, um mit den Transport- und Rettungsunternehmen einen kantonalen oder nationalen Tarifvertrag abzuschliessen (vgl. BGE 124 V 338 E.2 b/aa). Bei Fehlen bzw. bei Nichtzustandekommen eines solchen Tarifvertrages ist es gemäss Bundesgericht Pflicht der Krankenversicherer, ein Verfahren gemäss Art. 47 KVG hoheitliche Tariffestsetzung einzuleiten. Tarifverhandlungen werden einfacher mit einheitlicher Tarifstruktur (Festlegung der Struktur und die Gewichtung der Leistungspositionen innerhalb der Struktur = Taxpunkte) Einfachste Variante ist ein nationaler Rahmenvertrag, dem die einzelnen Organisationen beitreten können. Dabei gibt es die Möglichkeit, den Preis (Taxpunktwert) national festzulegen oder separat mit den einzelnen Organisationen auszuhandeln 15

16 6b. Tarifverhandlungen UVG Es werden Verträge betreffend: - Regelung der Abgeltung der Leistung, - Festlegung der Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit, - Sicherstellung der Qualität der Leistungserbringung, - Vereinbarung der Art der Rechnungsstellung und Vergütung - sowie administrative Vereinfachung verhandelt. 16

17 7. Pflichtleistung Das KVG leistet einen Beitrag an die Kosten für effizient erbrachte und effektiv stattfindende Leistungsverrichtungen im konkreten Fall. Die mit den Transport- und Rettungsunternehmen abzuschliessenden Tarifverträge müssen die Pflichtleistungen gemäss KVG umfassen. Zu diesen Pflichtleistungen zählt santésuisse die eigentlichen Transport- und Rettungskosten ab Beginn eines Einsatzes bis zum Ende desselben. 17

18 8. Vorhaltekosten Vorhaltekosten sind gerade nicht effektive Leistungskosten für durchgeführte Transporte bzw. Rettungen. Vorhaltekosten für Notfall- und Bereitschaftsdienst gehören somit nicht zu den Pflichtleistungen gemäss KVG und unterstehen auch nicht dem Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG. Entweder werden solche Kosten von der öffentlichen Hand oder von den die Leistungserbringer in Anspruch nehmenden Versicherten (vgl. Tessiner BR-Fall E.7.1.) - allenfalls weiter gedeckt durch private Zusatzversicherungen übernommen. Gemeinwirtschaftliche Kostenanteile (z.b. Vorhaltekosten) sind Staatsaufgabe und dürfen nicht dem KVG belastet werden (Art. 49 Abs. 3 KVG). 18

19 Rettungsforum 2010 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 19