3. Teil: Intersystemische Koordination Grundlagen Heilbehandlung Andere Sachleistungen

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1 3. Teil: Intersystemische Koordination Grundlagen Heilbehandlung Andere Sachleistungen 1

2 I. Begriff und Regelung der intersystemischen Koordination Ein intersystemischer Koordinationsfall ist dann anzunehmen, wenn die Leistungspflicht des einen Sozialversicherers diejenige eines anderen berührt oder (kongruente) Leistungen verschiedener Sozialversicherer zusammentreffen. Ausnahme: AHV und IV gelten als ein Zweig (Art. 63 Abs. 2 ATSG) Regelungsebenen: Koordinationsbestimmungen des ATSG (Art ) Regelungen in Einzelgesetzen 2

3 bei Heilbehandlung (1) Der Begriff der Heilbehandlung: Vgl. auch Art. 14 ATSG: Heilbehandlung (Krankenpflege) als Sachleistung. Heilbehandlung bedeutet insgesamt: Vorkehren zur medizinischen Behandlung von Gesundheitsschäden. In der UV: Heilbehandlung (Art. 10 UVG; Art. 21 UVG) In der MV: Heilbehandlung (Art. 16 ff. MVG) In der KV: Krankenpflege (vgl. Art. 1a Abs. 1 KVG) In der IV: Medizinische Behandlung (Art IVG); Vorsicht bei den beruflichen Eingliederungsmassnahmen, diese bilden "andere Sachleistungen" und fallen unter Art. 65 ATSG. Erfasst sind sowohl das System des tiers payant (Naturalleistungsprinzip) als auch das System des tiers garant (Kostenvergütungsprinzip) Um die in Frage kommenden Leistungen der Heilbehandlung bestimmen zu können, ist auf das jeweilige Einzelgesetz abzustellen. 3

4 bei Heilbehandlung (2) Grundlage in Art. 64 ATSG Für die intersystemische Koordination von Heilbehandlungen gilt der Grundsatz der Exklusivität (bzw( bzw.. absoluten Priorität): "Die Heilbehandlung wird, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen" (Art. 64 Abs. 1 ATSG) D.h.: Soweit eine Leistungspflicht einer Sozialversicherung besteht, sind grundsätzlich sämtliche Ansprüche gegenüber nachfolgenden Sozialversicherungen ausgeschlossen. Es ist somit zu beachten: Da der Gesetzgeber eine absolute Prioritätenordnung festlegt, muss er auch die Reihenfolge der Leistungszuständigkeit ordnen (vgl. dazu Art. 64 Abs. 2 ATSG) 4

5 bei Heilbehandlung (3) Reihenfolge der Leistungszuständigkeit (Art. 64 Abs.. 2 ATSG) Sind die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt, so geht die Heilbehandlung in nachstehender Reihenfolge zu Lasten: 1. der MV 2. der UV 3. der IV 4. der KV Die Ordnung der absoluten Priorität kann Schwierigkeiten mit sich bringen, wenn ein in der Reihenfolge nachfolgendes System umfassendere Leistungen kennt als das prioritäre System. Z.B. im Verhältnis zwischen IV und KV Entfällt die Leistungspflicht eines vorangehenden Zweiges, weil die versicherungsmässigen Voraussetzungen nicht erfüllt sind, kann sich der nachrangige Zweig nicht auf die grundsätzlich bestehende Pflicht des vorangehenden Zweiges berufen, um einer Leistungspflicht zu entgehen (vgl. BGE 126 V 103) 5

6 bei Heilbehandlung (4) Vorleistungspflichten bei unklarer Leistungszuständigkeit: Vorleistungspflicht der KV gegenüber der UV, MV und IV (Art. 70 Abs.. 2 lit.. a ATSG, Art. 112 Abs.. 1 KVV, Art. 113 KVV) Beispiel: Karl erlitt beim Fussballspielen einen Meniskusriss. Seine Unfallversicherung lehnt einen Leistungsanspruch mit der Begründung ab, die Verletzung sei eindeutig auf eine Degeneration zurück zu führen. Dies erscheint aus medizinischer Sicht jedoch noch unklar und es bestehen Unsicherheiten über den genauen Hergang der Gesundheitsschädigung. Die Krankenversicherung ist vorleistungspflichtig. Vorleistungspflicht der UV gegenüber der MV (Art. 70 Abs.. 2 lit.. c ATSG) Beispiel: Olaf erlitt einen Berufsunfall, für den er ärztlicher Behandlung seines Knies bedurfte. Nach einem Militärdienst beginnen wiederum Knieschmerzen. Dabei ist unklar, ob der Dienst zu einer Verschlimmerung des Leidens beigetragen hat. Die Unfallversicherung ist für die Behandlung vorleistungspflichtig. 6

7 bei Heilbehandlung (5) Das Verhältnis zwischen KV und IV: Bei Geburtsgebrechen Leistungspflicht der IV gemäss Art. 13 IVG ( Art. 3 IVV GgV) Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr (Ende des Monats, in dem die vp das 20. Altersjahr zurück legt) Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen.. Die Gebrechen, für f r welche die Massnahmen gewährt werden, sind in der GgV bezeichnet. Leistungspflicht der KV gemäss Art. 27 KVG ( Art. 35 KVV) und Art. 52 Abs.. 2 KVG sowie Art. 19a KLV Die KV übernimmt bei Geburtsgebrechen, die nicht durch die IV gedeckt sind, die Kosten für f r die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Die KV kommt also für f r die Behandlung nur auf, wenn die Kosten nicht durch die IV gedeckt sind. Ist unklar, ob die Kosten durch die IV gedeckt sind, ist die KV gegenüber der IV vorleistungspflichtig. 7

8 bei Heilbehandlung (6) Das Verhältnis zwischen KV und IV: Bei den übrigen Leiden Leistungspflicht der IV gemäss Art. 12 IVG ( Art. 2 IVV) Die Versicherten haben Anspruch auf medizinische Massnahmen,, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich (labiles pathologisches Geschehen), sondern unmittelbar auf die Eingliederung (stabiler Gesundheitszustand) gerichtet sind. Leistungspflicht der KV (keine besondere Regelung zur Abgrenzung gegenüber der IV) Nota bene: Im Rahmen der 5. IVG-Revision wird die Bestimmung von Art. 12 IVG zu Lasten der KV gestrichen! 8

9 bei Heilbehandlung (7) Das Verhältnis zwischen KV und UV: Grundsatz Gemäss Art. 1a Abs.. 2 KVG gewährt die KV Leistungen bei Krankheit Geburtsgebrechen Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt Besonderheiten Fallen Leistungen der KV mit solchen der UV zusammen, so gehen die Leistungen der UV denjenigen der KV vor (Art. 64 Abs.. 2 ATSG und Art. 110 KVV) Ist unklar, ob die UV oder KV für einen Fall zuständig ist, so muss die KV gegenüber der UV vorleisten (Art. 70 Abs.. 2 lit.. a ATSG) Für den Fall unterschiedlicher Tarife vgl.. Art. 116 KVV 9

10 bei Heilbehandlung (8) Das Verhältnis zwischen UV und MV: Grundsatz Versicherungsdeckung bei der UV ruht, wenn die vp der MV untersteht (Art. 3 Abs.. 4 UVG). Ausnahme: Art. 3 Abs.. 2 MVG. Besonderheiten Für die Heilbehandlung kommt gemäss Art. 76 MVG derjenige Sozialversicherer (UV oder MV) auf, der unmittelbar leistungspflichtig ist. Betrifft eine Gesundheitsschädigung sowohl die UV als auch die MV, so geht die stationäre, teilstationäre und ambulante Heilbehandlung zu Lasten der MV, wenn diese wegen Unfalls während des Dienstes (Art. 3 Abs.. 1 MVG) unmittelbar leistungspflichtig ist. Ist unklar, ob die UV oder die MV leistungspflichtig ist, muss die UV gegenüber der MV vorleisten (Art. 70 Abs.. 2 lit.. c ATSG) 10

11 bei Heilbehandlung (9) Sonderregelungen bei stationärem Aufenthalt: Art. 128 UVV Erkrankt ein verunfallter Versicherter in einer Heilanstalt, so erbringt die UV für die Dauer der stationären Behandlung der Unfallfolgen die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder für die gesamte Gesundheitsschädigung. Verunfallt ein erkrankter Versicherter in einer Heilanstalt, so erbringt die KV für die Dauer der stationären Behandlung der Krankheit die versicherten Leistungen für die gesamte Gesundheitsschädigung. 11

12 III. Intersystemische Koordination bei anderen Sachleistungen (1) Andere Sachleistungen sind z.b. (vgl. Art. 14 ATSG): Hilfsmittel Eingliederungsmassnahmen Aufwendungen für Transporte Bestattungskosten etc. 12

13 III. Intersystemische Koordination bei anderen Sachleistungen (2) Grundsatz für die Koordination von Sachleistungen (ausserhalb der Heilbehandlung) gemäss Art. 65 ATSG: Sachleistungen gehen nach den Bestimmungen des jeweiligen Einzelgesetzes und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten: der MV oder der UV; der IV oder der AHV; der KV. Es gilt der Grundsatz der relativen Priorität: Der Gesetzgeber legt eine Prioritätenordnung fest; ergänzende (kongruente) Leistungen nachfolgender Sozialversicherungszweige können jedoch zu denjenigen der vorangehenden treten; die relative Prioritätenordnung setzt eine Kongruenz der Leistungen voraus. Sieht ein nachfolgender Zweig nicht kongruente Leistungen vor, sind die beiden Leistungen unabhängig voneinander zu erbringen (vgl. dazu BGE 125 V 297 zur Koordination von Pflegeleistungen der KV mit Hilflosenentschädigungen der AHV/IV). 13

14 III. Intersystemische Koordination bei anderen Sachleistungen (3) Hilfsmittel: Koordination zwischen IV und AHV Fällt unter die intrasystemische Koordination (siehe dort) Koordination zwischen IV und UV Relative Priorität der UV gegenüber der IV (Art. 65 ATSG) Ist die UV für ein Hilfsmittel leistungspflichtig, entfällt ein entsprechender Anspruch gegenüber der IV (Art. 1 Abs.. 3 HVUV) Sieht die IV ein Hilfsmittel vor, das die UV nicht kennt, bleibt die IV in diesem Umfang komplementär leistungspflichtig Koordination zwischen IV und MV Hilfsmittel gehen zu Lasten der MV, wenn diese wegen Erkrankung oder Unfalls während eines versicherten Dienstes unmittelbar leistungspflichtig ist (Art. 71 Abs.. 1 und 2 MVG). Für komplementäre Leistungen der IV, welche das Listenprinzip kennt, bleibt grundsätzlich kein Raum. Koordination zwischen UV und MV Art. 65 lit.. a ATSG ("MV oder UV") Vgl.. Art. 71 Abs.. 1 und 2 MVG. 14

15 III. Intersystemische Koordination bei anderen Sachleistungen (4) Bestattungskosten: Koordination zwischen UV und MV Art. 76 MVG: Die Bestattungskosten werden von jedem Versicherer nach seinem Anteil am Gesamtschaden erbracht. Diese Spezialregelung weicht von Art. 65 lit.. a ATSG ab und geht diesem vor. Es gilt somit die Koordinationsmethode der Kausalitätsausscheidung 15

16 III. Intersystemische Koordination bei anderen Sachleistungen (5) Eingliederungsmaßnahmen: Koordination zwischen IV und MV Art. 71 Abs.. 2 MVG: Eingliederungsmassnahmen gehen zu Lasten der MV, wenn diese wegen Erkrankung oder Unfalls während eines versicherten Dienstes (vgl( vgl.. Art. 3 Abs.. 1 MVG) unmittelbar leistungspflichtig ist. Die MV weist generell ein sehr weites Leistungsspektrum auf, so dass eine komplementäre Leistungspflicht der IV kaum in Frage kommt. Sonderfall: Die IV kann eine berufliche Eingliederung auch dann prüfen, wenn die MV die Eingliederungsfähigkeit verneint hat. 16

17 III. Intersystemische Koordination bei anderen Sachleistungen (6) Transport- und Rettungskosten: Koordination zwischen KV und UV Für Transportkosten in der UV vgl.. Art. 13 und 14 UVG sowie Art. 20 und 21 UVV; für Transportkosten in der KV vgl.. Art. 33 lit.. g KVV sowie Art. 26 und 27 KLV. Art. 65 ATSG: UV ist prioritär leistungspflichtig. Die Ausscheidung zwischen KV und UV erfolgt durch Definition des versicherten Ereignisses. Koordination zwischen UV und MV Für Transportkosten in der MV vgl.. Art. 19 MVG. Es kommt jener Versicherer für die Leistung auf, der nach der anwendbaren Gesetzgebung unmittelbar leistungspflichtig ist (siehe Art. 76 MVG). 17