Allgemeine Versicherungsbedingungen (VVG) Ausgabe 01.07

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1 Allgemeine Versicherungsbedingungen (VVG) Ausgabe Inhaltsverzeichnis I. Versicherung Art Zweck der Versicherung Art Vertragsgrundlagen Art Versicherungsangebot Art Örtlicher Geltungsbereich Art Police II. Begriffe Art Krankheit Art Unfall/Berufskrankheit Art Mutterschaft Art Geburtsgebrechen Art Arzt Art Vertrauensarzt Art Pflegepersonal Art Spital Art Kuranstalten Art Heime Art Arbeitsunfähigkeit Art Erwerbsunfähigkeit III. Versicherungsdauer Art Höchstalter bei der Aufnahme und bei Versicherungsänderung Art Antrag Art Versicherungsbeginn/Versicherungsschutz Art Vertragsdauer Art Kündigung Art Sistierung IV. Schadenfälle/Versicherungsleistungen Art Verhalten im Schadenfall Art Meldepflicht Art Auskunftspflicht Art Leistungskürzung Art Leistungsausschluss Art Vorleistungen Art Überversicherung Art Regress/Leistungen Dritter Art Honorarschuldner Art Auszahlung von Versicherungsleistungen Art Anspruchsberechtigung im Todesfall V. Versicherungsbeiträge Art Prämien Art Änderung der Prämien oder Selbstbehalte VI. Allgemeine Bestimmungen Art Tarife der Leistungserbringer Art Anzeigepflicht bei Vertragsabschluss Art Abtretung und Verrechnung Art Beizug Vertrauensarzt Art Akteneinsicht/Schweigepflicht Art Gerichtsstand Art Mahngebühren Art Änderung der allgemeinen Bedingungen Sämtliche Formulierungen umfassen beide Geschlechter der Versicherungsnehmer: die Person, welche die Versicherung abschliesst; der Versicherte: die Person, auf die die Versicherung abgeschlossen ist; der Anspruchsberechtigte: die Person, die Anspruch auf die Versicherungsleistung hat. der Versicherer: rhenusana, 9435 Heerbrugg I. Versicherung Art Zweck der Versicherung 1 Die rhenusana gewährt dem Versicherten Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheiten, die während der Versicherungsdauer eintreten und von Unfällen, die er während der Versicherungsdauer erleidet. 2 Die rhenusana unterstützt Massnahmen zur Erhaltung der Gesundheit im Rahmen des Versicherungsangebotes. Art Vertragsgrundlagen 1 Grundlagen des Versicherungsvertrages bilden der Antrag, die Police mit allfälligen Nachträgen, die Allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen sowie alle übrigen schriftlichen Erklärungen des Versicherungsnehmers gegenüber der rhenusana und den untersuchenden Ärzten. Soweit nicht ausdrücklich etwas anderes vereinbart ist, gilt das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April Art Versicherungsangebot 1 Die rhenusana bietet folgende Versicherungen an: a) Gesundheits-Versicherung (GS) b) Hilfsmittel-Versicherung (HM) c) Therapie- und Medikamenten-Versicherung (TM) d) Transport- und Rettungskosten-Versicherung (TR) e) Spitex-, Kur- und Heim-Versicherung (KH) f) Zahn-Versicherung (ZN) g) Spital-Versicherung (SVN) h) Grenzgänger-Spitalzusatz-Versicherung (SZG) i) Salär-Versicherung (SR) j) Reise- und Ferien-Versicherung Tourist (RF) k) Unfall-Tod- und -Invaliditäts-Versicherung (UTI) l) Krankheit-Tod- und -Invaliditäts-Versicherung (KTI) m) Patienten-Rechtsschutz-Versicherung Art Örtlicher Geltungsbereich 1 Die Versicherung gilt, wo nicht etwas anderes festgehalten, auf der ganzen Welt. Art Police 1 Jeder Versicherungsnehmer erhält eine Police. Sie beschreibt den Umfang der abgeschlossenen Versicherungen. Die Police, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und

2 allfällige ergänzende Bedingungen regeln die Rechte und Pflichten für die Parteien. 2 Stimmt der Inhalt der Police oder deren Nachträge mit den getroffenen Vereinbarungen nicht überein, so hat der Versicherungsnehmer binnen 28 Tagen nach Empfang deren Berechtigung zu verlangen; andernfalls gilt der Inhalt vom Versicherungsnehmer als genehmigt. 3 Ergänzende Bestimmungen und Abänderungen sind nur gültig, wenn sie in der Police aufgenommen oder durch die rhenusana schriftlich bestätigt wurden. II. Begriffe Art Krankheit 1 Die medizinisch wahrnehmbare, vom Willen des Versicherten unabhängige Störung der Gesundheit, die nicht auf einen Unfall zurückzuführen ist. 2 Eine Krankheit gilt als eingetreten, sobald der Versicherte erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig ist. Art Unfall/Berufskrankheit 1 Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Als Unfall gelten auch: Erfrierung, Hitzschlag, Sonnenstich sowie Gesundheitsschädigung durch ultraviolette Strahlen (ausgenommen Sonnenbrand). Folgende Körperschädigungen sind auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung dem Unfall gleichgestellt: Knochenbruch (sofern er nicht eindeutig auf eine Erkrankung zurückzuführen ist), Verrenkung des Gelenks, Meniskusriss, Muskelriss, Muskelzerrung, Sehnenriss, Bandläsion, Trommelfellverletzung. 2 Als Berufskrankheit gelten Krankheiten, die bei der versicherten beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten, gemäss Anhang 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vom 20. Dezember 1982, verursacht und während der Versicherungsdauer eingetreten sind. Die Berufskrankheit gilt als eingetreten, sobald der Versicherte erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig ist. Für erwerbstätige Personen bis zum ordentlichen Pensionsalter ist die Berufskrankheit dem Unfall gleichgestellt. Art Mutterschaft 1 Als Mutterschaft gilt die Zeit der Schwangerschaft und die 98 Tage nach der Geburt. Art Geburtsgebrechen 1 Als Geburtsgebrechen gilt ein Leiden von Geburt an oder ein Leiden, das später als Geburtsgebrechen von der IV definiert wird. Art Arzt 1 Als Arzt gilt ein eidgenössisch diplomierter oder durch ein gleichwertiges ausländisches Fähigkeitszeugnis ausgewiesener Arzt oder Zahnarzt, der zur Berufsausübung zugelassen ist. Art Vertrauensarzt 1 Ist ein Arzt, den die rhenusana zur Beurteilung in medizinischen Angelegenheiten beiziehen kann. Art Pflegepersonal 1 Als Pflegepersonal gilt diplomiertes Pflegepersonal oder Pflegepersonal, das von Krankenvereinen, Hauskrankenpflege- Organisationen, Spitäler oder Heime zur Verfügung gestellt wird. Art Spital 1 Als Spital gilt eine Anstalt, die verunfallte oder kranke Personen aufnimmt und der Aufsicht eines Arztes untersteht. Kuranstalten gelten nicht als Spital. Art Kuranstalten 1 Als Kuranstalten gelten ärztlich geleitete oder überwachte Anstalten für Bade-, Klima-, Rehabilitations- oder Erholungskuren. Art Heime 1 Als Heime gelten Institutionen, die pflegebedürftige Personen aufnehmen. Art Arbeitsunfähigkeit 1 Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge eines versicherten Ereignisses ganz oder teilweise ausserstande ist, seine derzeitige berufliche Tätigkeit auszuüben. Art Erwerbsunfähigkeit 2 Eine Erwerbsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge eines versicherten Ereignisses ganz oder teilweise ausserstande ist, seinen Beruf oder eine andere Erwerbstätigkeit auszuüben, die seinen Lebensumständen, Kenntnissen und Fähigkeiten angemessen ist. III. Versicherungsdauer/Versicherungsschutz Art Höchstalter bei der Aufnahme und bei Versicherungsänderung 1 Personen, die das vollendete 59. Altersjahr zurückgelegt haben, können keiner Versicherung mehr beitreten. 2 Für den Versicherungswechsel in eine höhere Stufe ist ein neuer Antrag notwendig. Personen, die das vollendente 59. Altersjahr zurückgelegt haben, können sich nicht mehr höher versichern. 3 Für den Versicherungswechsel in eine tiefere Stufe ist ein neuer Antrag notwendig. Ein Wechsel ist erstmals nach einer Versicherungsdauer von 1 Jahr auf Ende des Kalenderjahres möglich. Art Antrag 1 Nur diejenige Person, die bei der rhenusana die Grundversicherung (Krankenpflege) abgeschlossen hat, ist berechtigt, Antrag auf Abschluss einer oder mehrerer Versicherungen zu stellen. 2 Die antragstellende Person hat das von der rhenusana zur Verfügung gestellte Antrags- und Frageformular vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen. 3 Die rhenusana hat das Recht, einen Antrag ohne Begründung ganz oder teilweise abzulehnen. Art Versicherungsbeginn/Versicherungsschutz 1 Mit dem Eintreffen des unterzeichneten Antrages bei der rhenusana geniessen die für die Versicherung Angemeldeten einen provisorischen Versicherungsschutz. Wird der Antrag abgelehnt, erlischt der Versicherungsschutz 3 Tage nach

3 Eintreffen der Mitteilung beim Versicherungsnehmer. Die Prämie ist anteilsmässig geschuldet (Nachleistung). 2 Der provisorische Versicherungsschutz ist auf 30 Tage beschränkt. Sollte der Versicherungsnehmer innerhalb von 30 Tagen keine Police erhalten haben, so endet die Versicherung. 3 Der definitive Versicherungsschutz beginnt, wenn der Versicherungsnehmer die Police erhalten hat. Art Vertragsdauer 1 Der Vertrag wird für die Dauer eines Kalenderjahres abgeschlossen. 2 Die Versicherungsperiode dauert vom 1. Januar bis 31. Dezember. Für Versicherungsabschlüsse im Verlaufe des Kalenderjahres reduziert sich die erste Versicherungsperiode entsprechend. 3 Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein Kalenderjahr, wenn nicht die rhenusana oder der Versicherungsnehmer spätestens 90 Tage vor Jahresende eine schriftliche Kündigung erhalten hat. 4 Wird der Vertrag für weniger als ein Jahr abgeschlossen, endet er am Ende des Kalenderjahres. Art Kündigung 1 Die Kündigung der Versicherung muss 3 Monate vor Ablauf des Vertrages bei der rhenusana oder beim Versicherungsnehmer eintreffen. Der Versicherungsschutz erlischt mit dem Datum der Wirksamkeit der Kündigung. 2 Nach Eintritt eines ersatzpflichtigen Schadens kann der Versicherungsnehmer spätestens 14 Tage, nachdem er von der Auszahlung der Entschädigung Kenntnis erhalten hat, den Vertrag kündigen. Der Versicherungsschutz erlischt am Tage des Eintreffens der Kündigung. 3 Im Schadenfall verzichtet die rhenusana auf ihr Kündigungsrecht, sofern die Leistungen nicht auf die Fälle des versuchten oder vollendeten Versicherungsmissbrauch oder der Verstösse gegen die Vertragstreue herbeigeführt worden sind. Art Sistierung 1 Eine oder mehrere Versicherungen können während längstens 5 Jahren sistiert werden: - bei einem Auslandaufenthalt von länger als 90 Tagen - bei einem Aufenthalt von mehr als 90 Tagen in einer Straf-, Verwahrungs- oder Erziehungsanstalt - bei einer obligatorischen Versicherung in einem Kollektiv- Vertrag sowie in sinngemäss anderen Fällen Sind die vorgenannten Voraussetzungen nicht mehr gegeben, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, die Versicherung innert 14 Tagen wieder zu aktivieren. 2 Die Sistierungsprämie beträgt bei jeder Versicherung 10%, mindestens Fr. 4.- pro Monat. 3 Die Sistierung ist im voraus schriftlich zu beantragen. IV. Schadenfälle/Versicherungsleistungen Art Verhalten im Schadenfall 1 Der Versicherungsnehmer hat alles zu unternehmen, was die Genesung fördert und alles zu unterlassen, was sie verzögert. Insbesondere hat der Versicherungsnehmer den Anordnungen des Arztes und des Pflegepersonals Folge zu leisten. Art Meldepflicht 1 Ein Unfall ist der rhenusana sofort zu melden. Führt er voraussichtlich zu Versicherungsleistungen, ist ein Arzt beizuziehen und für sachgemässe Pflege zu sorgen. 2 Adress- und Namensänderungen sowie Todesfälle sind der rhenusana innert 30 Tage schriftlich mitzuteilen. 3 Damit der Versicherungsnehmer die Auszahlung von Versicherungsleistungen im Rahmen der Leistungsstufe geltend machen kann, muss er die Rechnung innerhalb von 2 Jahren nach Rechnungsstellung der rhenusana abgeben. Verletzt der Versicherungsnehmer schuldhaft diese Pflicht, erlischt jeglicher Leistungsanspruch. Sollten die Unterlagen ungenügend oder unvollständig sein, so muss der Versicherungsnehmer bzw. der Leistungserbringer innert nützlicher Frist die Vervollständigung der Unterlagen der rhenusana erbringen. 4 Ist der Versicherungsnehmer oder der Versicherte nicht in der Lage, die Meldepflicht zu erfüllen, obliegt sie den Angehörigen oder allfälligen anderen Anspruchsberechtigten. Art Auskunftspflicht 1 Die rhenusana ist berechtigt, über das versicherte Ereignis und über allfällige frühere Unfälle oder Krankheiten alle Auskünfte und Unterlagen, insbesondere ärztliche Zeugnisse, zu verlangen und Untersuchungen durch von ihr bezeichnete Ärzte anzuordnen. Der Versicherungsnehmer, der Versicherte und der Anspruchsberechtigte sind verpflichtet, der rhenusana jede Auskunft über den Versicherungsfall wahrheitsgetreu zu erteilen und alle Ärzte, die der Versicherte konsultiert hat, vom ärztlichen Berufsgeheimnis zu entbinden. 2 Die rhenusana behandelt alle Unterlagen vertraulich. Art Leistungskürzungen 1 Bei vorsätzlicher oder grobfahrlässiger Herbeiführung eines Versicherungsfalles kann die rhenusana Leistungen kürzen oder in besonders schweren Fällen verweigern. 2 Haben unabhängig vom versicherten Ereignis entstandene Krankheiten, Krankheitsfolgen, Mutterschaft, Gebrechen sowie Unfälle die Folgen des versicherten Ereignisses vergrössert, können die Leistungen der rhenusana nach sachverständigem Ermessen gekürzt werden. Art Leistungsausschluss 1 Keine Versicherungsdeckung besteht für: a) Krankheiten, Unfälle und deren Folgen, die beim Vertragsabschluss schon bestanden haben; b) Krankheiten, Unfälle und deren Folgen nach Erlöschen der Versicherung, auch wenn während der Versicherungsdauer Leistungen erbracht wurden; c) Krankheiten und Unfälle infolge von aussergewöhnlichen Gefahren:

4 - Teilnahme an Unruhen - ausländischer Militärdienst - Teilnahme an kriegerischen Handlungen, Terrorakten, vorsätzliche Ausübung von Vergehen und Verbrechen sowie der Versuch dazu - Beteiligungen an Raufereien und Schlägereien - Selbstverstümmelung/Suizidversuch Art Vorleistungen 1 Wenn der Versicherte die Krankheit oder die Berufskrankheit bei der obligatorischen Unfallversicherung (UV) oder bei der Militärversicherung (MV) oder Invalidenversicherung (IV) angemeldet hat und die Haftung noch nicht entschieden wurde, so werden auf Begehren des Versicherungsnehmers Vorleistungen ausgerichtet. Art Überversicherung 1 Der Versicherungsnehmer/Versicherte darf durch die bezogenen Leistungen keinen Gewinn erzielen. 2 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, der rhenusana über anderweitige Versicherungsleistungen Auskunft zu geben. 3 AHV-, MV-, UV- und IV-Leistungen gehen im Rahmen einer allfälligen Überversicherung den Leistungen der rhenusana vor. Art Regress/Leistungen Dritter 1 Ist der Versicherte noch anderweitig für den gleichen Schaden versichert, so deckt die rhenusana die Kosten anteilsmässig. 2 Treffen Versicherte mit leistungspflichtigen Dritten ohne Einwilligung der rhenusana eine Vereinbarung, in welcher sie teilweise oder gänzlich auf Versicherungs- oder Schadenersatzleistungen verzichten, fällt der Leistungsanspruch gegenüber der rhenusana dahin. Art Honorarschuldner 1 Besteht mit dem Leistungserbringer keine vertragliche Regelung, so ist der Versicherungsnehmer Honorarschuldner. 2 Wenn die rhenusana eine Kostengutsprache erteilt hat, ist sie Honorarschuldner und rechnet direkt mit dem Leistungserbringer ab. Art Auszahlung von Versicherungsleistungen 1 Die versicherten Leistungen werden dem Anspruchsberechtigten ausbezahlt, wenn die rhenusana im Besitze der erforderlichen Unterlagen ist und von der Richtigkeit des Anspruches überzeugt ist. Die Auszahlung erfolgt innerhalb von 30 Tagen. 2 Solange die erforderlichen Unterlagen nicht eingereicht sind, ist die rhenusana weder zur Zahlung noch zur Entrichtung von Verzugszinsen verpflichtet. Art Anspruchsberechtigung im Todesfall 1 Anspruchsberechtigt sind, soweit nicht im Antrag oder in einer späteren schriftlichen Mitteilung an die rhenusana etwas anderes verfügt wird, der Ehegatte, bei dessen Fehlen die Kinder und Adoptivkinder, bei deren Fehlen die Angehörigen entsprechend der gesetzlichen Erbberechtigung. V Versicherungsbeiträge Art Prämien 1 Die Prämien sind nach Leistungsumfang und Alter abgestuft. 2 Die Prämien sind zum voraus an den in der Police festgelegten Terminen zahlbar. Sie sind für die tatsächliche Dauer der Versicherung zu entrichten. 3 Zuviel bezahlte Prämien werden von der rhenusana rückerstattet, ausser - wenn der Versicherungsnehmer die Police im Schadenfall kündigt; - wenn die Police zum Zeitpunkt des Erlöschens weniger als ein Jahr in Kraft war und die Aufhebung auf Veranlassung des Versicherungsnehmers erfolgt; - wenn sich der Versicherungsnehmer des versuchten oder vollendeten Versicherungsmissbrauchs schuldig gemacht hat. 4 Kommt der Versicherungsnehmer seiner Zahlungspflicht nicht nach, ruht die Leistungspflicht 14 Tage nach Absendung der gesetzlichen Mahnung. Mit der Betreibungsandrohung in der Grundversicherung enden die Zusatz-Versicherungen auf das Datum der nichtbezahlten Prämien. 5 Die Prämien sind in einer Prämientabelle festgelegt. 6 Bei Abschluss von 4 oder mehr Versicherungen (siehe AVB Art. 1003, Buchstabe a bis f) werden Prämienrabatte gewährt. 7 Einzelversicherte erhalten bei halbjährlicher oder jährlicher Bezahlung der Prämien einen Skonti. Kollektiv-Verträge bezahlen bei nicht jährlicher Zahlung der Prämien einen Verwaltungskosten-Zuschlag. Art Änderung der Prämien oder Selbstbehalte 1 Ändern während der Versicherungsdauer die Prämien oder die Selbstbehaltregelungen, kann die rhenusana die Anpassung des Vertrages vom folgenden Kalenderjahr an verlangen. In diesem Fall gibt sie dem Versicherungsnehmer die neue Prämie und/oder den neuen Selbstbehalt spätestens am 1. Dezember des Versicherungsjahres bekannt. 2 Ist der Versicherungsnehmer mit der Anpassung der Prämie und/oder des Selbstbehaltes nicht einverstanden, kann er den Vertrag auf den 31. Dezember des Versicherungsjahres schriftlich kündigen. Die Kündigung muss spätestens am letzten Tage des Versicherungsjahres bei der rhenusana eintreffen. 3 Unterlässt der Versicherungsnehmer die Kündigung, so gilt dies als Zustimmung zur Anpassung des Vertrages. VI. Allgemeine Bestimmungen Art Tarife der Leistungserbringer Die rhenusana anerkennt die in den schweizerischen Sozialversicherungen gültigen Tarife und die üblicherweise verwendeten Privattarife. Vorbehalten bleiben abweichende Bestimmungen in den einzelnen Versicherungen.

5 Art Anzeigepflicht bei Vertragsabschluss 1 Hat der Versicherungsnehmer das Antragsformular nicht wahrheitsgetreu ausgefüllt, kann die rhenusana innert 30 Tagen, nachdem sie von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat, vom Vertrag zurücktreten. Art Abtretung und Verrechnung 1 Ohne ausdrückliche Zustimmung der rhenusana ist der Versicherungsnehmer nicht berechtigt, Leistungsansprüche abzutreten, zu verpfänden oder zu verrechnen. Art Beizug Vertrauensarzt 1 Die rhenusana hat das Recht, den Vertrauensarzt beizuziehen. Art Akteneinsicht/Schweigepflicht 1 Alle Akten stehen den Beteiligten zur Einsicht offen. Schützenswerte private Interessen des Versicherten und ihrer Angehörigen sowie überwiegende öffentliche Interessen sind zu wahren. Veränderungen ein, wie z.b. die Erhöhung der Anzahl von Medizinalpersonen oder neue Kategorien von Medizinalpersonen, Ausbau des medizinischen Leistungsangebots, Einführung neuer kostenintensiver Therapieformen oder Medikamente und ähnliche Entwicklungen, so ist der Vorstand der rhenusana berechtigt, die Versicherungsbedingungen anzupassen. 2 Der Versicherungsnehmer wird über Änderungen der AVB schriftlich informiert. 3 Ist der Versicherungsnehmer mit den geänderten AVB nicht einverstanden, kann er den Vertrag auf den 31. Dezember des Versicherungsjahres schriftlich kündigen. Die Kündigung muss spätestens am letzten Tage des Versicherungsjahres bei der rhenusana eintreffen. 4 Unterlässt der Versicherungsnehmer die Kündigung, so gilt dies als Zustimmung zur Anpassung des Vertrages. 2 Der Vorstand, die Revisionsstelle wie auch die Mitarbeitende der rhenusana unterstehen der Schweigepflicht. Art Gerichtsstand 1 Als Gerichtsstand steht dem Versicherungsnehmer der Sitz der rhenusana (Polit. Gemeinde Balgach) oder sein schweizerischer Wohnsitz zur Verfügung. Art Mahngebühren 1 Bei verspäteter Bezahlung der Prämien und Kostenanteile wird die rhenusana eine Mahngebühr in Rechnung stellen. Art Änderung der AVB 1 Treten nach Versicherungsabschluss in den Rahmenbedingungen für die Versicherung der wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Unfall oder Mutterschaft weitreichende Abkürzungen AHV AVB EDI KVG KVV MV UVG UVV VVG Alters- und Hinterlassenen-Versicherung Allgemeine Versicherungsbedingungen Eidgenössisches Departement des Innern Krankenversicherungsgesetz Verordnung über die Krankenversicherung Militärversicherung Unfallversicherungsgesetz Verordnung über die Unfallversicherung Versicherungsvertragsgesetz