Versicherungsbedingungen

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1 Versicherungsbedingungen Ausgabe 200 Ein Unternehmen der ÖKK Gruppe

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3 Versicherungsbedingungen Ausgabe 200 Inhaltsverzeichnis. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Versicherungen nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) Obligatorische Krankenpflegeversicherung... Seite 2 Freiwillige Taggeldversicherung... Seite 6 2. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für Versicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Gemeinsame Bestimmungen... Seite 0 ALLGEMEINER ZUSATZ und PRIVAT-ZUSATZ... Seite 8 KOMBI... Seite 23 FAMILY... Seite 30 FAMILY FLEX.... Seite 36 MONDIAL... Seite 42 DENTAL... Seite 44 TOURIST.... Seite 46 PROTECT... Seite 50 Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Unfall... Seite 52 Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Krankheit... Seite 58 COMPENSA... Seite 64

4 Obligatorische Krankenpflegeversicherung Inhaltsverzeichnis Geltendes Recht Art. Reihenfolge Versicherte Personen Art. 2 Aufnahme Beginn, Ende und Ruhen der Versicherung Art. 3 Beginn der Versicherung Art. 4 Ende der Versicherung Art. 5 Wechsel des Versicherers Art. 6 Ruhen der Unfalldeckung Art. 7 Wegfall von Ansprüchen Art. 8 Kürzung der Versicherungsleistungen Beitragsrecht Art. 9 Prämien Art. 0 Altersgruppen Art. Kostenbeteiligung Mitwirkungspflichten Art. 2 Allgemeines Art. 3 Meldepflichten Leistungsbereich Art. 4 Versicherungsabteilungen Art. 5 Unfälle Art. 6 Überentschädigung Verschiedene Bestimmungen Art. 7 Abrechnung der Schadenfälle Art. 8 Schadenminderungspflichten Art. 9 Abtretung Art. 20 Verfügung Art. 2 Akteneinsicht Art. 22 Einsprache Art. 23 Verwaltungsgerichtsbeschwerde Schlussbestimmungen Art. 24 Schlussbestimmungen Geltendes Recht Art. Reihenfolge Diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehen Rechtsregeln in folgender Reihenfolge vor:. Bundesrecht 2. Kantonales Recht 3. Statuten 4. Tarifverträge 2 Soweit im Taggeldreglement nichts Abweichendes bestimmt ist, gelten diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Versicherte Personen Art. 2 Aufnahme Jede Person, die ihren Wohnsitz im Tätigkeitsgebiet der Kasse hat, ist berechtigt, in die Kasse einzutreten bzw. Antrag auf Abschluss der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und einer Taggeldversicherung zu stellen. 2 Die antragstellende Person hat das von der Kasse zur Verfügung gestellte Antrags- und Frageformular wahrheitsgemäss auszufüllen. Beginn, Ende und Ruhen der Versicherung Art. 3 Beginn der Versicherung Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter versichern lassen. Bei rechtzeitigem Beitritt eines Versicherten nach Massgabe von Art. 3 KVG beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder der Wohnsitznahme im Tätigkeitsgebiet der Kasse. Vorbehalten bleiben die Regelungen für Personen im Sinne von Art. 3 Abs. 2 und 3 KVG. 2 Die Erhebungsdauer für den Prämienzuschlag bei verspätetem, unentschuldbarem Beitritt nach Art. 5 Abs. 2 KVG entspricht höchstens fünf Jahren. Der Prämienzuschlag beträgt 30 bis 50 Prozent der Prämie und wird als Zuschlag zu den monatlichen Prämien erhoben. Die Kasse setzt den Zuschlag nach der finanziellen Lage des Versicherten fest. Hat die Zahlung des Prämienzuschlages eine Notlage für den Versicherten zur Folge, setzt die Kasse einen Zuschlag von weniger als 30 Prozent fest. 3 Die Sistierung der Versicherungspflicht nach Art. 3 Abs. 4 beginnt am Tag, an dem die versicherte Person dem Militärversicherungsgesetz unterstellt wird. Die versicherte Person ist ab Beginn der Unterstellung unter die Militärversicherung von der Prämienzahlung befreit, wenn sie die Unterstellung mindestens acht Wochen vor deren Beginn ihrem Versicherer meldet. Hält sie diese Frist nicht ein, so erhebt die Kasse ab dem nächstmöglichen Termin, spätestens aber acht Wochen nach der Meldung keine Prämie mehr. Falls trotz der Sistierung Prämien bezahlt werden, rechnet sie die Kasse an später fällige Prämien an oder erstattet sie zurück. Art. 4 Ende der Versicherung Die Versicherung erlischt:. bei Ableben 2. durch Wechsel des Versicherers 3. durch Ausschluss in der Taggeldversicherung 4. bei Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet mit entsprechendem.. Nachweis des neuen Versicherers 2

5 Art. 5 Wechsel des Versicherers Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist die Kasse auf Ende eines Kalendersemesters wechseln. Vorbehalten bleiben die speziellen Regelungen für die Versicherungen mit wählbaren Franchisen. 2 Bei Mitteilung der neuen Prämie kann sie die Kasse unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Die Kasse muss die neuen Prämien mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, die Kasse zu wechseln, hinweisen. 3 Muss die versicherte Person die Kasse verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber. 4 Führt die Kasse die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung gemäss Art. 3 KVG. 5 Das Versicherungsverhältnis endet bei der Kasse erst, wenn ihr der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist. Art. 6 Ruhen der Unfalldeckung Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Die Kasse veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist. Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt. Der Antrag hat in schriftlicher Form zu erfolgen. Die Sistierung beginnt frühestens am ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats. 2 Die Unfälle sind gemäss KVG gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört. 3 Die Kasse übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei der sozialen Versicherung versichert waren. 4 Die Kasse hat die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf ihr Recht nach Art. 8 KVG hinzuweisen. 5 Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nichtberufsunfallversicherung nach UVG ausscheidende Person schriftlich darüber, dass sie dies innerhalb eines Monats nach der Information durch den Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung ihrem Versicherer nach KVG zu melden hat. Die gleiche Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht. 6 Hat die versicherte Person ihre Pflicht nach Abs. 5 nicht erfüllt, so kann die Kasse von ihr den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen seit der Beendigung der Unfalldeckung nach UVG bis zum Zeitpunkt, in dem die Kasse davon Kenntnis erhält, verlangen. Hat der Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung die Pflicht nach Abs. 5 nicht erfüllt, so kann die Kasse die gleichen Forderungen geltend machen. Art. 7 Wegfall von Ansprüchen Ausgetretene Versicherte haben keine Ansprüche an das Kassenvermögen. Vorbehalten bleiben ausstehende Leistungen. Art. 8 Kürzung der Versicherungsleistungen Bei vorsätzlicher Herbeiführung eines Versicherungsfalles kann die Kasse ihre Taggeldleistungen gemäss Artikel 2 ATSG kürzen oder in Fällen von besonderer Schwere gänzlich verweigern. Beitragsrecht Art. 9 Prämien Die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden nach Regionen und Altersgruppen gemäss Artikel 0 dieser AVB festgesetzt. 2 Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen. 3 Beginnt oder endet das Versicherungsverhältnis im Laufe eines Kalendermonats, so sind die Prämien für den ganzen Kalendermonat zu entrichten. 4 Die Kasse kann die Prämien für besondere Versicherungsformen nach Art. 62 KVG vermindern. 5 Bezahlt die versicherte Person die Prämien nicht, so geht die Kasse gemäss Artikel 64a KVG und Artikel 90 KVV vor. Sie mahnt den Schuldner (Mahngebühr pro Mahnung CHF 50.00) und setzt eine Nachfrist von 30 Tagen. Gleichzeitig weist sie auf die Folgen bei Nichtbezahlung hin. Ist die Prämie weiterhin geschuldet, leitet die Kasse die Betreibung ein. Mit dem Fortsetzungsbegehren schiebt sie die Übernahme der Leistungen auf und informiert die Sozialbehörde. Dieser Leistungsaufschub gilt, bis sämtliche Forderungen (Prämien, Kostenbeteiligungen, Mahngebühren und Verzugszinsen) bezahlt sind. Die Verrechnung von Leistungen und Prämienausständen ist zulässig drei Monate nachdem die Sozialbehörde über den Leistungsaufschub informiert wurde. Art. 0 Altersgruppen Es bestehen folgende Altersgruppen: Altersgruppe / Kinder....bis 8 Jahre Altersgruppe 2 / Jugendliche bis 25 Jahre Altersgruppe 3 / Erwachsene...ab 26 Jahre Auf den. Januar nach dem vollendeten 8. Altersjahr werden Kinder zu 3

6 den jungen Erwachsenen bzw. junge Erwachsene werden auf den. Januar nach dem vollendeten 25. Altersjahr zu den Erwachsenen umgeteilt. Art. Kostenbeteiligung Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. 2 Die ordentliche Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbeitrag (Franchise von CHF ) und zehn Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes bei der ordentlichen wie auch bei der wählbaren Franchise beläuft sich auf CHF Massgebend für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehaltes ist das Behandlungsdatum. 4 Für Kinder wird keine Franchise erhoben und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie bei der Kasse versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten. 5 Der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital nach Art. 64 Abs. 5 KVG beträgt CHF Keinen Beitrag haben zu entrichten: a) Versicherte, welche mit einer oder mehreren Personen, mit denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in gemeinsamem Haushalt leben; b) Kinder bis zum vollendeten 8. Altersjahr; c) Frauen für Leistungen bei Mutterschaft. 6 Auf den Leistungen bei Mutterschaft werden keine Kostenbeteiligungen erhoben. Die Kosten für die Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen gelten als Krankheitskosten und unterliegen der Kostenbeteiligungspflicht der Versicherten. 7 Vorbehalten bleiben die Leistungen, für welche das Departement des Innern kraft Verordnung eine höhere Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 6 lit. a KVG oder aber eine herabgesetzte oder aufgehobene Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 6 lit. b KVG vorsieht. 8 Der Versicherte kann gegen eine Reduktion der Prämie eine höhere Kostenbeteiligung wählen. Die wählbaren Franchisen betragen für Erwachsene und junge Erwachsene 500, 000, 500, 2000 und 2500 CHF, für Kinder 00, 200, 300, 400, 500 und 600 CHF. 9 Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Art. 7 Abs. und 2 KVG festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich. Bei Prämienanpassungen unter dem Jahr kann ein Wechsel zu einem anderen Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht, erfolgen. Bei einem unterjährigen Wechsel gemäss Art. 7, Abs. bis 4 KVG behält der Versicherte die beim bisherigen Versicherer gewählte Franchise, sofern der übernehmende Versicherer diese Versicherungsform führt. Der neue Versicherer rechnet die in diesem Jahr bereits in Rechnung gestellte Franchise und den Selbstbehalt an. Wurden keine Franchise und kein Selbstbehalt in Rechnung gestellt, erfolgt eine Anrechnung unter dem Vorbehalt des entsprechenden Nachweises durch den Versicherten. Mitwirkungspflichten Art. 2 Allgemeines Der Antragsteller oder dessen gesetzlicher Vertreter muss im Bereich der Taggeldversicherung nach KVG den von der Kasse zur Verfügung gestellten Antrag vollständig und wahrheitsgetreu ausfüllen. Dies betrifft insbesondere die Fragen nach bestehenden gesundheitlichen Risiken. Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hat er die für die Aufnahme und Prämienfestsetzung erforderlichen Angaben gemäss Antragsformular zu machen. Zur Abklärung einer allfälligen Überentschädigung, zur Abklärung einer Anzeigepflichtverletzung in der Taggeldversicherung nach KVG sowie zur Regressnahme auf Dritte hat er zudem im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen und Unterlagen zur Verfügung zu stellen. 2 Der Aufnahmebewerber bzw. der Versicherte muss sich im Bereich der Taggeldversicherung weiteren von der Kasse angeordneten Abklärungsmassnahmen unterziehen, insbesondere zumutbaren medizinischen Untersuchungen, die der Diagnose und der Bestimmung der Leistungen dienen. Unzumutbar sind medizinische Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit des Versicherten darstellen. 3 Die Kasse kann auf ihre Kosten von Medizinalpersonen und anderen Fachleuten Gutachten einholen, insbesondere über den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Versicherten. Art. 3 Meldepflichten Der Versicherte hat Unfälle, die nicht bei einem UVG-Versicherer oder bei der Militärversicherung angemeldet sind, seinem Krankenversicherer unverzüglich zu melden. Er hat Auskunft zu geben über a) Zeit, Ort, Hergang und Folgen des Unfalles; b) den behandelnden Arzt oder das Spital; c) allfällige betroffene Haftpflichtige und Versicherungen. 2 Adress- und Namensänderungen sowie Todesfälle sind der Kasse innert 30 Tagen schriftlich mitzuteilen. 3 Badekurverordnungen sind der Kasse zwei Monate vor Antritt der Badekur zur Prüfung zuzustellen, ausgenommen in Fällen, wo die Kur innert 4 Tagen nach einem Akutspitalaufenthalt angetreten wird. 4

7 Leistungsbereich Art. 4 Versicherungsabteilungen Die Kasse führt nach Massgabe dieser AVB und gemäss besonderen Reglementen folgende Versicherungsabteilungen: a) Obligatorische Krankenpflegeversicherung b) Taggeldversicherung c) Die Kasse behält sich im Übrigen vor, einen Versicherungszweig mit beschränkter Wahl der Leistungserbringer zu eröffnen. d) Im Bereich der wählbaren Franchise ist zudem Art. Abs. 8 zu beachten. Art. 5 Unfälle Die Kasse übernimmt bei Unfällen gemäss KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. 2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 3 Leistungen werden bei Unfällen gewährt, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Art. 6 Überentschädigung Das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen darf nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des schädigenden Ereignisses gewährt werden. 2 Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen. 3 Die Leistungen werden um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen sind die Renten der Alters- und Hinterlassenenversicherung und der Invalidenversicherung sowie alle Hilflosen- und Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert berücksichtigt. Verschiedene Bestimmungen Art. 7 Abrechnung der Schadenfälle Soweit die Kasse auf vertraglicher oder freiwilliger Basis gegenüber Rechnungsstellern Kostengutsprachen oder Garantien abgegeben hat, rechnet sie vorbehalten anderslautender Regelungen in den Tarifverträgen direkt mit dem Versicherten ab. Art. 8 Schadenminderungspflichten Der Versicherte hat die ärztlichen Anordnungen (z.b. Bettruhe, Medikamenteneinnahme, Therapien, usw.) gewissenhaft zu befolgen und alles zu unterlassen, was die Genesung gefährdet oder verzögert. 2 Der Versicherte darf den Arzt nicht zu unnötigen oder unwirtschaftlichen Behandlungen oder Abklärungen veranlassen (z.b. unnötige Hausbesuche, stationäre statt ambulante Behandlung, unnötige Arztwechsel mit Doppelabklärungen). Art. 9 Abtretung Der Anspruch auf Leistungen ist gemäss Art. 22 Abs. ATSG weder abtretbar noch verpfändbar. Abweichend davon können gemäss Art. 42 Abs. KVG Ansprüche an Leistungserbringer abgetreten werden. Art. 20 Verfügung Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat die Kasse auf Verlangen hin eine schriftliche Verfügung zu erlassen. 2 Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht. 3 Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen. 4 Wird die Leistungspflicht eines anderen Versicherungsträgers berührt, so eröffnet die Kasse auch ihm gegenüber die Verfügung. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person. Art. 2 Akteneinsicht Die Akten stehen den gemäss Art. 47 ATSG Berechtigten zur Einsicht offen, sofern überwiegende Privatinteressen des Versicherten gewahrt bleiben. Art. 22 Einsprache Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung bei der Kasse Einsprache erhoben werden. Art. 23 Verwaltungsgerichtsbeschwerde Gegen Einspracheentscheide kann Verwaltungsgerichtsbeschwerde innert 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides erhoben werden. Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides bei dem vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht einzureichen, das für die Entscheidung von Streitigkeiten der Versicherer unter sich oder mit Versicherten oder mit Dritten zuständig ist. 5

8 2 Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn die Kasse entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Art. 24 Schlussbestimmungen Die vorliegenden AVB wurden vom Verwaltungsrat der Krankenversicherung Flaachtal AG am beschlossen. Sie treten am in Kraft. Freiwillige Taggeldversicherung Inhaltsverzeichnis Art. Zweck / Rechtsgrundlagen Art. 2 Beitritt Art. 3 Beginn / Ende / Sistierung Art. 4 Vorbehalte Art. 5 Wechsel des Versicherers Art. 6 Ausscheiden aus einer Kollektivversicherung Art. 7 Versicherungsangebot Art. 8 Leistungsanspruch Art. 9 Arbeitslose Versicherte Art. 0 Mutterschaft Art. Reduktion der Versicherung Art. 2 Ausland Art. 3 Unfall Art. 4 Altersstufen und Prämien Art. 5 Meldung / Zeugnis Art. 6 Überentschädigungen Art. 7 Allgemeine Bestimmungen Art. 8 Inkrafttreten Art. Zweck / Rechtsgrundlagen Gemäss ihren AVB nach KVG führt die Kasse die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG. 2 Die Taggeldversicherung gewährt Leistungen für Erwerbsausfall bei Krankheit, Unfall (soweit mitversichert und dafür keine Unfallversicherung aufkommt) und Mutterschaft. Art. 2 Beitritt Wer im Tätigkeitsgebiet der Kasse Wohnsitz hat oder dort erwerbstätig ist und das 5., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann bei der Krankenversicherung Flaachtal AG eine Taggeldversicherung abschliessen. 2 Er kann hierfür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung. 3 Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von: a) Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer; b) Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbände für ihre Mitglieder und die Arbeitnehmer ihrer Mitglieder; c) Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder. Art. 3 Beginn / Ende / Sistierung Die Versicherung beginnt mit dem im Antrag festgehaltenen Datum, frühestens jedoch nach erfolgter Risikoprüfung durch die Kasse. 2 Die Taggeldversicherung erlischt mit dem Tod, Austritt, Erschöpfung der Leistungen, Ausschluss oder Vollendung des 65. Altersjahres gemäss Art.. Ein Austritt kann jederzeit auf das Ende des nächsten Monates erfolgen. 3 Bei Versicherten, die aus dem Tätigkeitsgebiet der Krankenversicherung Flaachtal AG wegziehen, endet der Vertrag. Versicherte haben Anspruch auf eine Weiterführung ihrer bestehenden Taggeldversicherung bei einem im Wohngebiet des Versicherten tätigen KVG-Versicherers. Vorbehalten bleiben andere Vorschriften im Rahmen zwischenstaatlicher Sozialversicherungsabkommen. 4 Erweist sich das Verhalten eines Versicherten als missbräuchlich oder sonst wie unentschuldbar und ist die Weiterführung der Taggeldversicherung der Kasse nicht mehr zumutbar, kann der Versicherte nach vorausgegangener Androhung der Sanktionen in den folgenden Fällen ausgeschlossen werden, wenn er den Versicherungsantrag nicht wahrheitsgetreu ausgefüllt hat; sich den Anordnungen des Arztes wiederholt widersetzt oder diese schwer verletzt; mit der Bezahlung der Prämien im Verzug ist und einer Zahlungsaufforderung mit Androhung des Ausschlusses nicht innert Monatsfrist nachkommt; aus anderen wichtigen Gründen. 5 Versicherte, bei welchen die Krankenkasse während längerer Zeit vom Anspruch auf Versicherungsleistungen befreit ist, können die Taggeldversicherung in folgenden Fällen gegen eine Risikoprämie während längstens 5 Jahren sistieren 6

9 wenn sie für länger als 3 Monate ins Ausland ziehen; bei einem Aufenthalt von mehr als 3 Monaten in einer Straf-, Verwahrungs- oder Erziehungsanstalt; bei einer obligatorischen Versicherung bei einer anderen Krankenkasse (z.b. Kollektiv oder Betriebskrankenkasse) sowie in sinngemäss anderen Fällen; bei Militär- oder Zivilschutzdienst von zusammenhängend mehr als zwei Monaten. Sind die vorgenannten Voraussetzungen nicht mehr gegeben, ist der Versicherte verpflichtet, die Taggeldversicherung innert 4 Tagen wieder zu aktivieren. Die Risikoprämie beträgt 0% der ordentlichen Prämienansätze, im Minimum aber CHF 4.00 pro Monat. Die Sistierung ist im Voraus schriftlich zu beantragen. Art. 4 Vorbehalte Die Kasse kann Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. 2 Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist. 3 Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet wird. 4 Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Absätze -3 sinngemäss. Art. 5 Wechsel des Versicherers Die Kasse darf keine neuen Vorbehalte anbringen, wenn die versicherte Person zu ihr wechselt, weil: a) die Aufnahme oder die Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses dies verlangt; b) sie aus dem Tätigkeitsbereich des bisherigen Versicherers ausscheidet; c) der bisherige Versicherer die soziale Krankenversicherung nicht mehr durchführt. 2 Die Kasse kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen. 3 Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Versicherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freizügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen. 4 Die Kasse muss auf Verlangen der versicherten Person das Taggeld im bisherigen Umfang weiterversichern. Sie kann dabei die beim bisherigen Versicherer bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Art. 72 KVG anrechnen. Art. 6 Ausscheiden aus einer Kollektivversicherung Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung der Kasse überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten. 2 Die Kasse klärt versicherte Personen schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung auf. Unterlässt sie dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen. Art. 7 Versicherungsangebot Die antragstellende Person kann ein maximales Taggeld von CHF 5.00 abschliessen. 2 Die Taggeldversicherung kann wie folgt abgeschlossen werden: mit Leistungsbeginn ab 3. Erkrankungstag mit Leistungsbeginn nach 7 / 4 / 2 / 30 / 60 / 90 / 20 / 50 / 80 / 240 / 270 oder 360 Erkrankungstagen 3 Sofern kein Taggeldbezug ansteht, können Taggeldversicherungen im Ausmasse gleicher Prämien in eine andere Taggeldversicherungsvariante umgewandelt werden, ohne dass dies als Höherversicherung gilt. Vorbehalten bleiben anderslautende, gesetzliche Umwandlungsbestimmungen für Arbeitslose. Art. 8 Leistungsanspruch Leistungsvoraussetzungen sind eine vom behandelnden Arzt oder Chiropraktor bescheinigte und tatsächlich bestehende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50%; bei Erwerbstätigen ein nachgewiesener Erwerbsausfall. 2 Das Taggeld wird für eine oder mehrere Krankheiten längstens während 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen ausgerichtet. Vorbehalten bleiben die Bestimmungen der nachstehenden Ziffer 5. Leistungen bei Mutterschaft werden nicht auf die maximale Bezugsdauer angerechnet. 3 Ein Anspruch auf Leistungen besteht erst nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist. Diese wird vom Tag des Beginns der ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit an berechnet. Ist keine Wartefrist vereinbart, entsteht der Anspruch auf Taggeld am dritten Tag nach dem ärztlich bescheinigten Beginn jeder Arbeitsunfähigkeit. 4 Die vereinbarte Wartefrist von 7 oder mehr Tagen gilt ein Mal pro Kalenderjahr. Geht die Arbeitsunfähigkeit über ein Kalenderjahr hinaus, ist die Wartefrist erst wieder zu bestehen, wenn der Versicherte zwischenzeitlich arbeitsfähig war. 7

10 5 Bei Taggeldversicherungen mit einem aufgeschobenen Leistungsbeginn nach 7 oder mehr Tagen ab Eintritt der Arbeitsunfähigkeit wird die Aufschubszeit auf die maximale Leistungsdauer von 720 Tagen innert 900 Tagen angerechnet, sofern der Arbeitgeber während der Wartefrist zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist. 6 Eine Kürzung des Taggeldes wegen vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles führt nicht zu einer Verlängerung der Leistungsdauer. 7 Der Versicherte darf die Aussteuerung nicht durch den teilweisen Verzicht auf Taggeldleistungen verhindern. 8 Vorbehalten bleiben zwingende gesetzliche Vorschriften bei Arbeitslosigkeit gemäss Art. 9 dieses Reglementes. 9 Bei Erschöpfung der Genussberechtigung erlischt die Taggeldversicherung. Art. 9 Arbeitslose Versicherte Arbeitslosen Versicherten wird bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50% das volle Krankengeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25%, aber höchstens 50%, das halbe Krankengeld ausgerichtet. 2 Überdies können arbeitslose Versicherte gegen eine angemessene Prämienanpassung ihre bisherige Krankengeldversicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab 3. Tag umwandeln. Dies unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe, bei Beachtung des bisherigen Eintrittalters und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Umwandlung. Art. 0 Mutterschaft Bei Schwangerschaft und Niederkunft werden die versicherten Taggelder gewährt, sofern die Versicherte bis zum Tage der Niederkunft ohne Unterbrechung von mehr als 3 Monaten wenigstens 270 Tage für das zum Zeitpunkt der Mutterschaftsleistungen versicherte Taggeld versichert war. 2 Die Versicherte hat Anspruch auf ein Mutterschaftstaggeld von 6 Wochen, wovon mindestens 8 Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Art. Reduktion der Versicherung Auf den. desjenigen Monates, in welchem ein Versicherter das 65. Altersjahr vollendet, wird (bei entsprechender Prämienanpassung) das Taggeld auf Maximum CHF 5.00 reduziert. Art. 2 Ausland Tritt eine Arbeitsunfähigkeit ein während eines vorübergehenden Auslandaufenthalts, wird das versicherte Taggeld nur während der Dauer eines stationären Heilanstaltsaufenthaltes ausgerichtet. Vorbehalten bleiben andere Vorschriften im Rahmen zwischenstaatlicher Sozialversicherungsabkommen. Art. 3 Unfall Unfälle sind sofern gegen eine zusätzliche Prämie mitversichert der Krankheit gleichgestellt, soweit dieses Reglement keine abweichenden Bestimmungen enthält. Will ein Aufnahmebewerber bzw. Versicherter das Unfallrisiko ausschliessen, hat er dies im Antragsformular ausdrücklich zu vermerken und unterschriftlich zu bestätigen resp. bei bestehenden Versicherungen schriftlich zu beantragen. Danach hat der Versicherte die um den Ausschluss des Unfallrisikos reduzierte Prämie zu bezahlen. Rückwirkende Änderungen sind nicht möglich. 2 Für jeden Unfall ist der Kasse innert 5 Tagen das von ihr zur Verfügung gestellte Unfallmeldeformular ausgefüllt zuzustellen. Art. 4 Altersstufen und Prämien Die Prämien für die Taggeldversicherung werden durch die Kasse unter Abstufung nach Eintrittsalter festgelegt. 2 Die Versicherten haben die Prämien für volle Monate in gesunden und kranken Tagen im Voraus zu bezahlen. Art. 5 Meldung / Zeugnis Der Versicherte hat seine Arbeitsunfähigkeit innert 5 Tagen der Kasse zu melden und innert 3 weiteren Tagen eine schriftliche Arbeitsunfähigkeitsbestätigung des behandelnden Arztes oder Chiropraktors einzureichen. Bei Unfällen ist der Kasse auch das von ihr zugestellte Unfallmeldeformular innert 5 Tagen ausgefüllt und unterzeichnet zurückzusenden. 2 Bei selbstverschuldeter, verspäteter Einreichung der Arbeitsunfähigkeitsbestätigung besteht frühestens ab Eingang des ärztlichen Zeugnisses Anspruch auf das versicherte Taggeld. Rückdatierungen zur Erwirkung von Taggeldleistungen sind unzulässig. 3 Nach Abschluss der Arbeitsunfähigkeit (inkl. teilweiser) ist der Kasse unverzüglich eine schriftliche ärztliche Bestätigung über den Grad und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzureichen. Art. 6 Überentschädigungen Das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen darf nicht zu einer Überentschädigung des Versicherten führen. Überentschädigungen werden nach Art. 69 ATSG geregelt. Art. 7 Allgemeine Bestimmungen Für alle in diesem Reglement nicht besonders geregelten Fragen gelten sinngemäss die gesetzlichen Bestimmungen sowie die Statuten und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankenversicherung Flaachtal AG. 2 Die vorliegenden Reglementsbestimmungen gelten sinngemäss auch für Kollektiv-Taggeldversicherungen, sofern hierfür keine separaten Versicherungsbedingungen erlassen oder vertragliche Abmachungen getroffen wurden. 8 Art. 8 Inkrafttreten Das vorliegende Reglement wurde vom Verwaltungsrat der Krankenversicherung Flaachtal AG am beschlossen. Es tritt am in Kraft.

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12 Gemeinsame Bestimmungen Versicherungsträger: ÖKK Versicherungen AG, Landquart, Ausgabe..200 Inhaltsverzeichnis. Grundlagen der Versicherung.. Grundsatz.2. Versicherungsträger.3. Gegenstand der Versicherung.4. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB).5. Bedingungen für die Kollektivversicherung.6. Versicherungsvertragsgesetz 2. Versicherungsabteilungen 2.. Versicherungsmöglichkeiten 2.2. Änderungen der Versicherungsabteilungen 2.3. Gewählte Versicherungsabteilungen 3. Versicherte Personen 3.. Einzelversicherung 3.2. Kollektivversicherung 4. Beginn und Dauer der Versicherung 4.. Verfahren bei Versicherungsabschluss 4... Antrag Auskunftspflicht Unterlagen, Dokumente Widerrufsrecht 4.2. Beginn der Versicherung 4.3. Dauer der Versicherung Im Allgemeinen Längere Versicherungsdauer Zeitpunkt des Versicherungsabschlusses Verlängerung der Versicherung 4.4. Änderung der Versicherung Änderung durch die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer Änderung durch den Versicherer 4.5. Sistierung der Versicherung Voraussetzung Dauer und Umfang der Sistierung 5. Beendigung der Versicherung 5.. Kündigung durch die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer 5... Ordentliche Kündigung Kündigung im Schadenfall Übertrittsrecht bei Kündigung des Kollektivvertrages 5.2. Kündigungsverzicht durch den Versicherer 5.3. Übrige Beendigungsgründe 6. Leistungen 6.. Begriffsdefinitionen 6... Krankheit Unfall Mutterschaft 6.2. Leistungsbereich Örtlicher Leistungsbereich Zeitlicher Leistungsbereich 6.3. Versicherte Leistungen Leistungsumfang Wirtschaftlichkeit der Behandlung Behandlungen durch anerkannte Medizinalpersonen 6.4. Leistungsbeschränkungen Vorbestandene Krankheiten und Unfälle Leistungsausschluss Leistungseinschränkungen 7. Mitwirkungspflichten bei Krankheit und Unfall 7.. Meldepflicht 7.2. Schadenminderung 7.3. Auskunftspflicht 8. Prämien und Zahlungen 8.. Prämienfestsetzung 8... Im Allgemeinen Prämienhöhe Familienrabatt 8.2. Anpassung der Prämientarife und der Kostenbeteiligung 8.3. Prämienzahlung Fälligkeit Zahlungsverzug 8.4. Überschussbeteiligung Grundsatz Voraussetzung Auszahlung 8.5. Leistungsfreiheits-Rabatt (LFR) Grundsatz Abteilungen mit Leistungsfreiheits-Rabatt Beobachtungsperiode Rabattstufen Stufenanpassung bei Leistungsfreiheit Stufenanpassung bei Leistungsbezug Mutterschaftsleistungen Höherversicherung 8.6. Sonstige Zahlungsbestimmungen Verrechnung Verpfändung und Abtretung Leistungsauszahlung Verjährung 9. Leistungen Dritter 9.. Subsidiarität 9... Im Allgemeinen Leistungen der öffentlichen Hand Mehrfachversicherung Leistungsverzicht 9.2. Sozialversicherungen 9.3. Vorleistungen und Regress 9.4. Überversicherung 0. Datenschutz 0.. Gesetzliche Grundlagen 0.2. Bearbeitungszweck 0.3. Datenweitergabe an Dritte zur Bearbeitung 0.4. Aufbewahrung der Daten. Mitteilungen 2. Gerichtsstand Grundlagen der Versicherung.. Grundsatz In Ergänzung zur Krankenversicherung nach KVG werden gemäss diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen Zusatzversicherungen und weitere Versicherungen angeboten. 0

13 .2. Versicherungsträger Versicherungsträger sind die ÖKK Versicherungen AG, Landquart, (nachfolgend Versicherer). Versicherungsträger der Patientenrechtsschutzversicherung PROTECT ist die Coop Rechtsschutz AG, Aarau. Versicherungsträger der Risikokapitalversicherung bei Tod oder Invalidität durch Unfall ist die SOLIDA Versicherungen AG, Zürich. Versicherungsträger der Risikokapitalversicherung bei Tod oder Invalidität durch Krankheit ist die Schweizerische National Leben AG, Bottmingen. Vermittelnde Krankenkasse ist die auf der Versicherungs-Police aufgeführte Krankenkasse (nachfolgend Kasse)..3. Gegenstand der Versicherung Versichert sind die finanziellen Folgen von Krankheit, Unfall und Mutterschaft während der Dauer, für welche die Versicherung abgeschlossen ist. Sofern es in den Bestimmungen der einzelnen Versicherungsabteilungen vorgesehen ist, kann die Unfall-Deckung ausgeschlossen werden..4. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Die AVB regeln das Versicherungsverhältnis, soweit nicht im einzelnen Vertrag besondere Bedingungen vereinbart sind. Die Gemeinsamen Bestimmungen der AVB gelten für alle nachfolgend aufgeführten Versicherungsabteilungen. Einzelheiten über die Leistungen sind in den Bestimmungen über die einzelnen Versicherungsabteilungen enthalten. Soweit die einzelnen Versicherungsabteilungen von den Gemeinsamen Bestimmungen abweichen, gehen die Bestimmungen der einzelnen Versicherungsabteilung vor..5. Bedingungen für die Kollektivversicherung Die AVB gelten auch für die Kollektivversicherungen im Bereich der Heilungskosten. Im einzelnen Kollektivvertrag können abweichende Bedingungen insbesondere betreffend Aufnahme, Leistungsumfang, Prämienfestsetzung, Versicherungsdauer, Kündigung und bezüglich der Aufteilung von Rechten und Pflichten zwischen der Versicherungsnehmerin oder dem Versicherungsnehmer und der versicherten Person vereinbart werden. Die Bestimmungen im Kollektivvertrag gehen den Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor..6. Versicherungsvertragsgesetz Soweit in den Vertragsbestimmungen keine abweichenden Regelungen festgehalten sind, gelten die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag vom 2. April Versicherungsabteilungen 2.. Versicherungsmöglichkeiten Die Versicherungsabteilungen nach diesen AVB sind: ALLGEMEINER ZUSATZ und PRIVAT-ZUSATZ OPTIMA PREMIUM KOMBI: ALLGEMEIN, HALBPRIVAT, PRIVAT, PRIVAT UNFALL, GLOBAL, FLEX, KOMFORT FAMILY FAMILY FLEX SALTO MONDIAL DENTAL TOURIST PROTECT Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Unfall Risikokapital bei Tod oder Invalidität durch Krankheit COMPENSA BLV TAGGELD Einzelne Versicherungsabteilungen werden mit CASAMED- und/ oder ECOPLAN-Varianten geführt Änderungen der Versicherungsabteilungen Die Versicherungsabteilungen können vom Versicherer unter Wahrung des Besitzstandes den sich ändernden Bedürfnissen angepasst, ergänzt oder neu aufgeteilt werden Gewählte Versicherungsabteilungen In der Versicherungs-Police werden die abgeschlossenen Versicherungsabteilungen festgehalten. Besondere Bestimmungen oder Vereinbarungen, die von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen abweichen, sind ebenfalls in der Versicherungs-Police vermerkt. 3 Versicherte Personen 3.. Einzelversicherung Versichert sind die in der Versicherungs-Police aufgeführten Personen Kollektivversicherung Im Kollektivvertrag wird der Kreis der versicherten bzw. versicherbaren Personen festgelegt. Versichert sind die in der Versicherungs-Police aufgeführten Personen oder Personengruppen. 4 Beginn und Dauer der Versicherung 4.. Verfahren bei Versicherungsabschluss 4... Antrag Der Antrag auf Versicherungsabschluss erfolgt schriftlich mittels vorgedrucktem Formular der Kasse. Die auf dem Formular gestellten Fragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten. Nicht handlungsfähige Personen können nur durch ihre gesetzlichen Vertreter versichert werden Auskunftspflicht Werden bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht, so kann der Versicherer den Vertrag innert vier Wochen seit Kenntnis der Anzeigepflichtverletzung kündigen.

14 Bei Vertragsauflösung erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt wurde, hat der Versicherer Anspruch auf Rückerstattung. Mit dem Antrag auf Versicherungsabschluss ermächtigt die antragstellende Person die Kasse, bei Medizinalpersonen sowie bei anderen Versicherern die für den Versicherungsabschluss und für die Abklärung einer späteren Leistungspflicht notwendigen Auskünfte einzuholen. Die Kasse kann ein ärztliches Zeugnis oder auf ihre Kosten eine ärztliche Untersuchung verlangen. Die Versicherungsnehmerin oder der Versicherungsnehmer haben dafür zu sorgen, dass sie alle notwendigen Angaben über die versicherte Person machen können Unterlagen, Dokumente Bei Versicherungsabschluss erhält die Versicherungsnehmerin oder der Versicherungsnehmer: die Versicherungs-Police die Allgemeinen Versicherungsbedingungen Widerrufsrecht Der Antrag auf Versicherungsabschluss kann innerhalb von 4 Tagen seit der Unterzeichnung zurückgezogen werden. Mit Abgabe der Widerrufserklärung fallen sämtliche Verpflichtungen des Versicherers dahin. Stimmt der Inhalt der Versicherungs-Police oder der Nachträge zu derselben mit den getroffenen Vereinbarungen nicht überein, so hat die Versicherungsnehmerin oder der Versicherungsnehmer innert vier Wochen nach Empfang der Urkunde deren Berichtigung zu verlangen, andernfalls ihr Inhalt als von ihr oder ihm genehmigt gilt Beginn der Versicherung Die Versicherung beginnt mit dem auf der Versicherungs-Police bestätigten Datum Dauer der Versicherung Im Allgemeinen Die Versicherung dauert jeweils ein Kalenderjahr vom. Januar bis 3. Dezember Längere Versicherungsdauer Bei Abschluss einer Versicherung für die Dauer von mindestens drei vollen Kalenderjahren kann ein Rabatt gewährt werden Zeitpunkt des Versicherungsabschlusses Der Versicherungsabschluss ist jederzeit, auch während des Kalenderjahres, möglich. Die Prämie bemisst sich nach der verbleibenden Versicherungsdauer Verlängerung der Versicherung Der Versicherungsvertrag verlängert sich nach jedem Jahresablauf stillschweigend um ein weiteres Jahr, wenn er nicht von der Versicherungsnehmerin oder vom Versicherungsnehmer unter Einhaltung der ordentlichen Kündigungsfrist gekündigt wird Änderung der Versicherung Änderung durch die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer Anträge auf eine Abänderung des Versicherungsvertrages mit einer erhöhten Deckung respektive Anträge, für die eine Gesundheitsdeklaration verlangt wird, gelten als Antrag auf einen neuen Versicherungsvertrag. Bei Herabsetzung der Versicherungsdeckung gelten die Bestimmungen über die Kündigung Änderung durch den Versicherer Treten nach Versicherungsabschluss in den Rahmenbedingungen für die Versicherung der finanziellen Folgen von Krankheit, Mutterschaft und Unfall weitreichende Veränderungen ein, wie z.b. die Erhöhung der Anzahl von Medizinalpersonen oder neue Kategorien von Medizinalpersonen, Ausbau des medizinischen Leistungsangebots, Einführung neuer kostenintensiver Therapieformen oder Medikamente und ähnliche Entwicklungen, oder Änderungen in der Gesetzgebung über die Sozialversicherung, so ist der Versicherer berechtigt, die Versicherungsbestimmungen anzupassen. Diese neuen Vertragsbedingungen werden der Versicherungsnehmerin oder dem Versicherungsnehmer 30 Tage im Voraus mitgeteilt. Sie haben das Recht, innert 30 Tagen seit der Mitteilung auf das Datum der Vertragsänderung hin von den betroffenen Versicherungsabteilungen zurückzutreten. Erfolgt keine Kündigung seitens der Versicherungsnehmerin oder des Versicherungsnehmers, gilt dies als Zustimmung zu den neuen Vertragsbedingungen Sistierung der Versicherung Voraussetzung Die Sistierung der Versicherung in allen oder einzelnen Versicherungsabteilungen kann beantragt werden, soweit nachweislich eine anderweitige Versicherungsdeckung besteht. Für die Vereinbarung einer Sistierung gilt das gleiche Verfahren wie für den Neuabschluss einer Versicherung. Während der Sistierung wird eine reduzierte Prämie erhoben Dauer und Umfang der Sistierung Die Sistierung beginnt nach Antragstellung frühestens am Monatsanfang nach Eintritt des Sistierungsgrundes. Die Sistierung muss für mindestens drei Monate beantragt und kann für eine Dauer von bis sechs Jahren abgeschlossen werden. Eine weitere Verlängerung der Sistierung kann beantragt werden. Kann der Versicherer einer Verlängerung nicht zustimmen, erlischt der Vertrag. Bei Auslandaufenthalt ist eine Kontaktadresse in der Schweiz anzugeben. Bei Wegfall des Sistierungsgrundes lebt der Versicherungsschutz vollumfänglich wieder auf, wenn dies innert 30 Tagen verlangt wird. Wird der Versicherungsschutz nicht innert dieser Frist reaktiviert, erlischt die Versicherung ohne weiteres. 5 Beendigung der Versicherung 5.. Kündigung durch die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer 5... Ordentliche Kündigung Die Versicherung bzw. eine Versicherungsabteilung kann jeweils bis spätestens 30. September auf den 3. Dezember schriftlich gekündigt werden. Abweichende Kündigungsbestimmungen in den einzelnen Versicherungsabteilungen bleiben vorbehalten. 2

15 5..2. Kündigung im Schadenfall Nach jedem Schadenfall, für den der Versicherer Leistungen erbracht hat, kann die Versicherungsnehmerin oder der Versicherungsnehmer innert 4 Tagen seit der Auszahlung oder seit sie/er von der Leistungsübernahme durch den Versicherer Kenntnis hat, schriftlich vom entsprechenden Teil des Vertrages zurücktreten. Die Prämie ist bis zur Beendigung des Vertrages geschuldet Übertrittsrecht bei Kündigung des Kollektivvertrages Versicherten Personen, deren Versicherung wegen Kündigung des Kollektivvertrages dahinfällt, steht das Recht auf Wechsel in die Einzelversicherung ohne neue Gesundheitsdeklaration offen. Das Übertrittsrecht muss innert 30 Tagen seit Beendigung des Kollektivvertrages geltend gemacht werden. Kein Übertrittsrecht besteht, wenn die Versicherungsnehmerin oder der Versicherungsnehmer einen neuen Kollektivvertrag für diesen Personenkreis bei einem anderen Versicherer abgeschlossen hat Kündigungsverzicht durch den Versicherer Der Versicherer verzichtet ausdrücklich auf sein gesetzliches Recht, auf Vertragsablauf zu kündigen oder im Schadenfall vom Vertrag zurückzutreten. Ausgenommen bleibt das Kündigungsrecht bei Kollektivverträgen. Ebenso vorbehalten bleibt der Rücktritt vom Vertrag wegen vertragswidrigem Verhalten Übrige Beendigungsgründe Die Versicherung erlischt zudem in folgenden Fällen: a) bei Tod der versicherten Person b) bei Wegzug ins Ausland (ausser bei Grenzgängerinnen und Grenzgängern oder bei Abschluss einer MONDIAL) c) bei Erreichen der für den Versicherungsschutz gesetzten Altersgrenze d) bei endgültiger Erschöpfung der Bezugsrechte für sämtliche Leistungen in einer Versicherungsabteilung e) wenn der Vertrag nach Erreichen der maximalen Versicherungsdauer in MONDIAL oder bei Sistierung nicht verlängert wird f) in den gesetzlich vorgesehenen Fällen, insbesondere bei ausstehender Prämie, bei Täuschung oder bei wesentlicher Gefahrserhöhung durch die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person. 6 Leistungen 6.. Begriffsdefinitionen 6... Krankheit Als Krankheit gilt eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat Unfall Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Folgende abschliessend aufgeführten Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt:... a) Knochenbrüche b) Verrenkungen von Gelenken c) Meniskusrisse d) Muskelrisse e) Muskelzerrungen f) Sehnenrisse g) Bandläsionen h) Trommelfellverletzungen. Keine Körperschädigung im Sinne des obigen Absatzes stellen nicht unfallbedingte Schäden an Sachen dar, welche infolge einer Krankheit eingesetzt wurden und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen. Ebenfalls als Unfälle gelten Berufskrankheiten, die gemäss UVG als Unfälle anerkannt sind Mutterschaft Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt sind gleich versichert wie Krankheit, wenn die Versicherung beim Versicherer für die Mutter im Zeitpunkt der Geburt schon mindestens 270 Tage gedauert hat, oder bei vorheriger gleichwertiger Versicherung durch einen anderen Versicherer, wenn die Einreichung des Versicherungsantrages bei der Kasse mindestens 270 Tage vor der Geburt bestätigt wurde Leistungsbereich Örtlicher Leistungsbereich Die Versicherung gilt grundsätzlich für Leistungen in der Schweiz und bei notfallmässiger Behandlung weltweit. Die Bestimmungen über die örtliche Geltung gemäss den Versicherungsbestimmungen der einzelnen Versicherungsabteilungen gehen vor. Für Grenzgängerinnen und Grenzgänger besteht der Versicherungsschutz auch für Leistungen an ihrem Wohnsitz Zeitlicher Leistungsbereich Ein Leistungsanspruch besteht während der Dauer der Versicherung. Für Kosten, die nach Beendigung der Versicherung anfallen, besteht keinerlei Leistungsanspruch. Entscheidend ist das Behandlungsdatum oder der Zeitpunkt der Inanspruchnahme der versicherten Leistung Versicherte Leistungen Leistungsumfang Versichert sind die Leistungen gemäss der in der Versicherungs-Police aufgeführten Deckung und gemäss den Bestimmungen für die einzelnen Versicherungsabteilungen Wirtschaftlichkeit der Behandlung Behandlungen sind gedeckt, wenn sie wirtschaftlich, wirksam, zweckmässig und medizinisch notwendig sind. Das heisst, die Kosten medizinischer Behandlungen werden übernommen, soweit sie sich auf das im Interesse der versicherten Person liegende und dem Behandlungszweck nach erforderliche Mass beschränken. Der Versicherer kann zum Zwecke der optimalen Betreuung ihrer versi- 3

16 4 cherten Personen mit den zugelassenen Leistungserbringern begleitende Massnahmen vereinbaren, mit dem Ziel durch verbesserter Zusammenarbeit und Koordination zwischen den Leistungserbringern und der Versicherer die für die versicherte Person wirksamste, zweckmässigste und wirtschaftlichste Behandlung sicher zu stellen. Der Versicherer kann mit der Durchführung dieser Massnahmen eine Gesundheitsberaterin oder einen Gesundheitsberater beauftragen. Bei offensichtlich übersetzter Rechnungsstellung kann der Versicherer seine Leistungen entsprechend kürzen oder seine Zahlung von der Zession der Reduktionsforderung abhängig machen Behandlungen durch anerkannte Medizinalpersonen Behandlungen durch Medizinalpersonen oder medizinische Institutionen sind versichert, wenn diese gemäss KVG anerkannt sind. Die Leistungen anderer Personen oder Institutionen sind versichert, soweit dies in den einzelnen Versicherungsabteilungen vorgesehen ist Leistungsbeschränkungen Vorbestandene Krankheiten und Unfälle Bei einer Höherversicherung erfolgt in der neuen Versicherungsabteilung oder Klasse keine Beschränkung für jene Leistungen, die bereits in der bisherigen Versicherungsabteilung abgedeckt waren. Der Versicherer kann Krankheiten und Folgen von Unfällen, die bei Versicherungsabschluss bestehen oder bestanden haben, von der Versicherungsdeckung ausnehmen. Die Deckungseinschränkung wird der versicherten Person schriftlich mitgeteilt Leistungsausschluss Kein Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht: a) für Krankheiten und Unfallfolgen, die bei Versicherungsabschluss schon bestanden haben und vom Versicherer von der Versicherung ausgeschlossen wurden b) für Krankheiten und Unfallfolgen, die bei der Antragstellung schon bestanden haben und nicht oder nur unvollständig angegeben wurden c) während einer Karenzzeit d) wenn eine Behandlung nicht zur Behebung einer Gesundheitsstörung oder deren Folgen dient. Vorbehalten bleiben Massnahmen, die den drohenden Eintritt oder die Verschlimmerung einer Gesundheitsstörung verhindern, wenn bereits ein krankhafter Zustand vorliegt. e) für Behandlungen durch einen vom Versicherer nicht anerkannten Leistungserbringer f) bei Zahnbehandlungen, soweit in der abgeschlossenen Versicherungsabteilung die Deckung nicht ausdrücklich geregelt ist g) bei Sistierung der Versicherung h) bei Zahlungsverzug vom Ablauf der Mahnfrist an bis zur vollständigen Bezahlung sämtlicher Verpflichtungen i) bei Beteiligung an kriegerischen Handlungen, Unruhen und ähnlichem sowie bei ausländischem Militärdienst k) bei Krankheiten und Unfällen als Folge von kriegerischen Ereignissen, deren Ausbruch bereits länger als 4 Tage zurückliegt l) bei Krankheiten und Unfällen als Folge der aktiven Teilnahme an strafbaren Handlungen, Schlägereien und anderen Gewalttätigkeiten m) für Folgen von Erdbeben und anderen Naturkatastrophen n) für Gesundheitsschädigungen als Folge industrieller Grossschadensereignisse oder bei Schädigungen aus Atomenergie o) für Organtransplantationen, für welche der Schweiz. Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer (SVK), Solothurn, Fallpauschalen vereinbart hat, unabhängig davon, wo die Transplantation durchgeführt wird p) für gesetzliche und vereinbarte Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung q) für epidemische Erkrankungen. Allfällige weitere Leistungsausschlüsse sind in den Bestimmungen für die einzelnen Versicherungsabteilungen festgehalten Leistungseinschränkungen Leistungen können gekürzt werden: a) bei verschuldeter Verletzung der Pflichten durch die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person b) bei grobfahrlässigem Herbeiführen der Krankheit oder des Unfalls, insbesondere infolge Missbrauchs von Alkohol, Medikamenten oder anderer Drogen c) bei Gesundheitsschädigungen, die auf ein Wagnis zurückzuführen sind, d.h. wenn sich die versicherte Person einer besonders grossen Gefahr aussetzt, ohne Vorkehrungen zu treffen oder treffen zu können, die das Risiko auf ein vernünftiges Mass reduzieren. Ausgenommen sind Rettungshandlungen zugunsten von Personen. Als Wagnis im Sinne dieser Bestimmung gilt insbesondere die Teilnahme an Rennen mit Motorfahrzeugen oder an einem Training dazu. d) wenn die Gesundheitsschädigung absichtlich herbeigeführt wurde, auch als Folge von Selbsttötungsversuchen oder Selbstverletzungen e) wenn für die Feststellung des Versicherungsanspruchs notwendige Belege trotz schriftlicher Mahnung nicht innert vier Wochen beigebracht werden. 7 Mitwirkungspflichten bei Krankheit und Unfall 7.. Meldepflicht Die versicherten Personen haben ihre Leistungsansprüche fristgerecht gemäss den Bestimmungen für die einzelnen Versicherungsabteilungen bei der Kasse einzureichen. Der Eintritt eines Unfalls muss spätestens innerhalb von zehn Tagen gemeldet werden. Die Anzeige hat wahrheitsgetreu zu erfolgen. Werden Leistungen geltend gemacht, sind der Kasse sämtliche Informationen mit den erforderlichen medizinischen und administrativen Angaben zur Verfügung zu stellen. Es werden nur detaillierte Originalrechnungen anerkannt Schadenminderung Die versicherte Person hat alles zu tun, was zur Schadenminderung bei-

17 tragen kann, insbesondere was die Genesung fördert, und sie hat alles zu unterlassen, was diese verzögert. Die versicherte Person unterstützt im Rahmen begleitender Massnahmen des Versicherers die Tätigkeit der Gesundheitsberaterin bzw. des Gesundheitsberaters und erteilt ihr bzw. ihm die notwendigen Auskünfte Auskunftspflicht Die versicherte Person entbindet die behandelnden Ärztinnen und Ärzte und die weiteren Medizinalpersonen sowie Versicherer gegenüber der Kasse von der Schweigepflicht. Die Kasse kann nötigenfalls Auskünfte einholen. Auf Verlangen hat sich die versicherte Person durch eine zweite Ärztin oder einen zweiten Arzt oder durch die Vertrauensärztin bzw. den Vertrauensarzt der Kasse untersuchen zu lassen. Die Kosten trägt der Versicherer. Die versicherte Person erteilt der Kasse Auskunft über sämtliche Leistungen von Dritten bei Krankheit, Unfall und Invalidität. Auf Verlangen sind der Kasse Abrechnungen von Dritten einzureichen. Bei nicht handlungsfähigen Personen haben die Versicherungsnehmerinnen bzw. Versicherungsnehmer die Beachtung der Auskunftspflicht durchzusetzen. 8 Prämien und Zahlungen 8.. Prämienfestsetzung 8... Im Allgemeinen Die Prämien werden in einem Prämientarif pro Versicherungsabteilung festgesetzt Prämienhöhe Die Höhe der Prämien wird risikogerecht, wie beispielsweise nach dem Lebensalter der versicherten Person, festgesetzt. Prämienänderungen infolge Wechsels der Risikogruppe erfolgen automatisch. Kommt die versicherte Person der Meldepflicht betreffend veränderte persönliche Verhältnisse, die für die Berechnung der Prämie massgeblich sind, nicht nach, so ist eine allfällige Prämiendifferenz rückwirkend geschuldet. Für sistierte Versicherungen wird eine reduzierte Prämie erhoben Familienrabatt Für Familien können Prämienrabatte festgelegt werden, insbesondere für die Kinder bis 8, bei Abschluss einer Versicherung für die Dauer von mindestens drei vollen Kalenderjahren oder wenn sich Frau und Mann gleichwertig versichern. Voraussetzung für die Gewährung eines Rabattes an Kinder ist bei einer Versicherungsdauer von mindestens drei vollen Kalenderjahren: dass ein Elternteil bei der Kasse mindestens gleichwertig (inkl. BASIS) wie das Kind versichert ist und mit ihm im selben Haushalt lebt. für Prämienbefreiung ab 3. Kind: dass die zwei ältesten, im gleichen Haushalt lebenden Geschwister bis 25 mindestens gleichwertig bei der Kasse versichert sind Anpassung der Prämientarife und der Kostenbeteiligung Die Prämientarife und die Kostenbeteiligung können der Kostenentwicklung und dem Schadenverlauf angepasst werden. Die Prämienanpassungen werden der Versicherungsnehmerin oder dem Versicherungsnehmer 30 Tage im Voraus mitgeteilt. Sie haben das Recht, innert 30 Tagen seit der Mitteilung durch die Kasse auf das Datum der Wirksamkeit der Prämienanpassung von der entsprechenden Versicherungsabteilung zurückzutreten. Erfolgt keine Kündigung, gilt dies als Zustimmung zur Prämienanpassung Prämienzahlung Fälligkeit Die Prämien sind im voraus zu bezahlen. Die Prämien sind ohne Unterbruch zu entrichten, also auch bei Krankheit, Unfall, Schwangerschaft und Mutterschaft, Arbeitsunfähigkeit oder beim Ruhen der Anspruchsberechtigung. Beginnt oder erlischt die Versicherung im Verlaufe eines Kalendermonats, ist die Prämie für den ganzen Monat geschuldet Zahlungsverzug Wird die Prämienzahlungspflicht oder die Pflicht zur Bezahlung der Kostenbeteiligung durch die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer auch innert Nachfrist von 30 Tagen nicht erfüllt, so erfolgt eine schriftliche Mahnung, die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen innert einer Frist von 4 Tagen zu bezahlen. Die Mahnung macht die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer auf die Folgen der Nichterfüllung der Zahlungspflicht aufmerksam. Die durch Zahlungsausstände verursachten Mahn- und Umtriebsspesen gehen zu Lasten der versicherten Person. Erfolgt trotz Mahnung keine Zahlung, ruht die Leistungspflicht für Behandlungen oder Erwerbsausfälle, die vom Ablauf der Mahnfrist bis zur vollständigen Bezahlung der ausstehenden Beträge samt Zinsen und Verwaltungskosten stattfinden. Für Krankheiten und Unfälle und deren Folgen, die während dem Ruhen der Leistungspflicht auftreten, besteht keinerlei Versicherungsdeckung, auch nicht bei nachträglicher Bezahlung der ausstehenden Beträge. Der Versicherer kann ab Ablauf der Mahnfrist vom Vertrag zurücktreten. Wird die ausstehende Prämie nicht innert zwei Monaten nach Ablauf der Mahnfrist rechtlich eingefordert, erlischt der Vertrag Überschussbeteiligung Grundsatz Sofern die versicherte volljährige Person einen günstigen Risikoverlauf aufweist, kann sie an einem allfälligen Überschuss, d.h. am Reingewinn des Versicherers, beteiligt werden Voraussetzung Voraussetzung einer allfälligen Überschussbeteiligung ist, dass die versicherte Person während mindestens eines Kalenderjahres keinerlei Leistungen beim Versicherer oder bei der Kasse bezogen hat. Darunter fallen sämtliche Versicherungsabteilungen inklusive die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder eine Taggeldversicherung nach KVG. 5

18 Auszahlung Die allfällige Überschussbeteiligung wird frühestens nach Ablauf eines Jahres nach dem bezugsfreien Kalenderjahr als Einmalauszahlung ausgerichtet. Sie kann nur an Personen ausgerichtet werden, die im Zeitpunkt der Auszahlung versichert sind Leistungsfreiheits-Rabatt (LFR) Grundsatz In der Variante mit Leistungsfreiheits-Rabatt wird bei Leistungsfreiheit ein Prämienrabatt gewährt Abteilungen mit Leistungsfreiheits-Rabatt In den KOMBI-Abteilungen, ausgenommen jene mit wählbarer Franchise, wird eine Variante mit Leistungsfreiheits-Rabatt geführt Beobachtungsperiode Als Beobachtungsperiode gilt der Zeitraum vom. September bzw. ab Versicherungsbeginn bis zum folgenden 3. August. Massgebend für die Leistungsermittlung in der Beobachtungsperiode ist das Verarbeitungsdatum einer Rechnung Rabattstufen In den Versicherungsabteilungen KOMBI und SALTO mit Leistungsfreiheits- Rabatt werden folgende Rabattstufen bzw. Prämien geführt: Rabattstufe LFR-KOMBI/SALTO Prämie LFR-KOMBI/SALTO 0...Prämie ordentl. KOMBI/SALTO +20%... Prämie ordentl. KOMBI/SALTO 2...Prämie ordentl. KOMBI/SALTO 30% in HMO-Variante:...Prämie ordentl. KOMBI/SALTO 20% bis 30% Die Prämie der KOMBI und SALTO mit Leistungsfreiheits-Rabatt ist auf der Versicherungs-Police aufgeführt. Die Festsetzung der drei Rabattstufen kann der Kostenentwicklung angepasst werden Stufenanpassung bei Leistungsfreiheit Hat die versicherte Person während drei aufeinanderfolgenden Beobachtungsperioden in derselben Rabattstufe keine Leistungen bezogen, erfolgt in der KOMBI mit Leistungsfreiheits-Rabatt ab dem. Januar des vierten Jahres die Stufenanpassung um eine Stufe, sofern sich die versicherte Person nicht schon in der Stufe 2 (maximaler Rabatt) befindet Stufenanpassung bei Leistungsbezug Hat die versicherte Person im Verlaufe einer Beobachtungsperiode Leistungen beansprucht, erfolgt auf den. Januar des folgenden Jahres die Stufenanpassung um eine Stufe (maximal bis zur Rabattstufe 0) Mutterschaftsleistungen Die Kosten der stationären Behandlung infolge Mutterschaft und Haushalthilfe nach Geburt zählen für die Berechnung nicht bzw. werden nicht als Inanspruchnahme von Leistungen betrachtet und haben demzufolge keine Auswirkungen auf die Stufenanpassung Höherversicherung Bei Einstufung in Rabattstufe 0 bzw. Einstufung in Rabattstufe und gleichzeitig ausstehendem Leistungsanspruch ist der Wechsel von der KOMBI mit Leistungsfreiheits-Rabatt zur ordentlichen KOMBI nur mit Gesundheitsdeklaration möglich. Dies gilt auch beim Wechsel in die ordentliche KOMBI und gleichzeitiger Herabsetzung in eine tiefere Leistungsstufe Sonstige Zahlungsbestimmungen Verrechnung Der Versicherer kann fällige Leistungen mit Forderungen gegenüber der versicherten Person oder der Versicherungsnehmerin oder dem Versicherungsnehmer verrechnen. Die versicherte Person, die Versicherungsnehmerin oder der Versicherungsnehmer haben gegenüber dem Versicherer kein Verrechnungsrecht Verpfändung und Abtretung Forderungen gegenüber dem Versicherer können ohne dessen Zustimmung weder verpfändet noch abgetreten werden Leistungsauszahlung Sofern zwischen dem Versicherer und Leistungserbringern nichts anderes vereinbart ist, schuldet die versicherte Person das Honorar den Leistungserbringern. Bestehen zwischen dem Versicherer und Leistungserbringern anderslautende Verträge und Tarife, erfolgt die Direktzahlung von der Kasse an die Leistungserbringer. Im Falle von Direktzahlung an die Leistungserbringer durch die Kasse ist die versicherte Person verpflichtet, die vereinbarte Kostenbeteiligung innert 30 Tagen nach Rechnungsstellung der Kasse zurückzuerstatten. Honorarvereinbarungen zwischen Rechnungsteller und versicherten Personen sind für den Versicherer nicht verbindlich. Ein Leistungsanspruch besteht nur im Rahmen des vom Versicherer für den entsprechenden Leistungserbringer anerkannten Tarifs. Zu Unrecht bezogene Leistungen werden durch den Versicherer zurückgefordert Verjährung Der Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer verjährt in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht des Versicherers begründet. 9 Leistungen Dritter 9.. Subsidiarität 9... Im Allgemeinen Haftet für einen gemeldeten Krankheitsfall oder Unfall ein Dritter oder eine Dritte aus Gesetz oder Verschulden, ist der Versicherer nicht oder höchstens für den ungedeckten Teil leistungspflichtig. Im Umfang der Leistungsansprüche gegenüber Dritten besteht keine Leistungspflicht nach diesen AVB Leistungen der öffentlichen Hand Im Umfang der Leistungs- oder Reduktionsansprüche gegenüber Kantonen und Gemeinden besteht ebenfalls keine Leistungspflicht nach diesen AVB Mehrfachversicherung Sind mehrere Versicherer leistungspflichtig, wird berechnet, wieviel jeder Versicherer bei alleiniger Leistungspflicht zu zahlen hätte. Dies gilt auch, wenn die Leistungspflicht der anderen Versicherer nur subsidiär besteht. Die nach diesen AVB zu leistende Entschädigung ist begrenzt auf denjenigen Anteil an der Gesamtversicherungssumme, der dieser Deckung entspricht. 6

19 9..4. Leistungsverzicht Verzichten Versicherte ohne Zustimmung des Versicherers ganz oder teilweise auf Leistungen gegenüber Dritten, entfällt die Leistungspflicht nach diesen AVB. Als Verzicht gilt auch die Kapitalisierung eines Leistungsanspruches Sozialversicherungen Es werden keine Leistungen übernommen, die zu Lasten von Sozialversicherungen (KV, UV, IV, MV, AHV, AVI etc.) gehen. Der Leistungsanspruch ist bei der entsprechenden Sozialversicherung anzumelden Vorleistungen und Regress Im Verhältnis zu anderen Dritten als den Sozialversicherungen können Vorleistungen übernommen werden. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person sich in zumutbarem Rahmen erfolglos um die Durchsetzung ihrer Ansprüche bemüht hat und dass sie ihre Ansprüche gegenüber Dritten im Umfang der erbrachten Leistungen an den Versicherer abtritt Überversicherung Den Versicherten darf aus den Leistungen nach diesen AVB unter Berücksichtigung der Leistungen von Dritten kein Gewinn erwachsen. Bei einer Überversicherung werden die Leistungen entsprechend gekürzt. Mitteilungen Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Personen, die für die Versicherung wesentlich sind, wie etwa die Änderung des Wohnsitzes, sind der Kasse innert 30 Tagen schriftlich mitzuteilen. Bei Wohnsitz im Ausland ist eine Kontaktadresse in der Schweiz anzugeben. Alle Mitteilungen der Versicherungsnehmerin oder des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person sind an die zuständige Geschäftsstelle der Kasse zu richten. Mitteilungen der Kasse oder des Versicherers erfolgen rechtsgültig schriftlich, respektive mittels Versichertenzeitschrift an die versicherte Person oder an die Versicherungsnehmerin oder den Versicherungsnehmer an deren zuletzt angegebene Adresse oder an die Kontaktadresse in der Schweiz. 2 Gerichtsstand Bei Streitigkeiten aus Versicherungen gemäss diesen AVB und allfälliger besonderer Bestimmungen steht der klagenden Person wahlweise die Anrufung des Gerichts am schweizerischen Wohnort, am Geschäftssitz des Versicherers (ÖKK Versicherungen AG, Landquart) oder der Kasse offen. 0 Datenschutz 0.. Gesetzliche Grundlagen Die Bearbeitung der Daten von versicherten Personen richtet sich nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag vom 2. April 908 und des Bundesgesetzes über den Datenschutz vom 9. Juni Bearbeitungszweck Der Versicherer bearbeitet nur Daten (z.b. Personalien, Informationen zum Gesundheitszustand, Überprüfung der im Antrag gemachten Angaben, Inkasso, Leistungsabwicklung), die für die Abwicklung des Versicherungsvertrages nach VVG erforderlich sind. Der Versicherer behandelt die eingeholten Auskünfte mit höchster Vertraulichkeit Datenweitergabe an Dritte zur Bearbeitung Der Versicherer kann die Datenbearbeitung ganz oder teilweise einem Dritten (z.b. Rechenzentrum) übertragen. Dabei sorgt der Versicherer dafür, dass die Daten nur so bearbeitet werden, wie er es selbst tun dürfte. In anderen Fällen gibt der Versicherer nur mit Einwilligung der versicherten Person Auskunft Aufbewahrung der Daten Der Versicherer bewahrt die Daten sorgfältig auf und schützt diese durch angemessene technische und organisatorische Massnahmen vor Unbefugten. 7

20 ALLGEMEINER ZUSATZ und PRIVAT-ZUSATZ Versicherungsträger: ÖKK Versicherungen AG, Landquart, Ausgabe Inhaltsverzeichnis Grundlagen der Versicherung.. Zweck.2. Versicherte Personen.3. Leistungsvoraussetzung.4. Leistungen im Ausland 2. Ärztliche Behandlung 2.. Behandlung ausserhalb des Wohn- und Arbeitsortes 2.2. Behandlung durch Ärztinnen und Ärzte ohne KVG-Unterstellung 2.3. Privatsprechstunde bei Spitalärztinnen und -ärzten ohne KVG-Unterstellung 2.4. Ärztliche Behandlung im Ausland Wahlbehandlung Notfallbehandlung 2.5. Leistungsdauer 3. Prävention 3.. Impfungen 3.2. Check-up-Untersuchung 3.3. Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung 3.4. Mutterschaft Geburtsvorbereitung Stillgeld 3.5. Kurse zu gesundheitsförderndem Verhalten 3.6. Weitere Präventivmassnahmen 4. Hilfsmittel 4.. Sehhilfen 4.2. Übrige Hilfsmittel 5. Zahnärztliche Behandlung 5.. Weisheitszähne 5.2. Leistungen für Kinder und Jugendliche 5.3. Leistungen des Gemeinwesens 5.4. Leistungserbringer und Tarif 5.5. Behandlung im Ausland 6. Alternativmedizin 6.. Ärztliche Behandlung 6.2. Erfahrungsmedizinische Methoden 6.3. Alternative Therapeuten und Heilmethoden 6.4. Zusätzliche Leistungen PRIVAT-ZUSATZ 6.5. Natürliche Heilmittel 6.6. Maximaler Leistungsbezug 6.7. Leistungsvoraussetzung 7. Nichtpflichtmedikamente 8. Thermalbäder 9. Psychotherapeutische Behandlung 9.. Leistungsumfang 9.2. Leistungsvoraussetzung 9.3. Verhältnis zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung 0. Transportkosten, Such-, Rettungs- und Bergungsaktionen, Fahrtspesen 0.. Transportkosten, Such-, Rettungs- und Bergungsaktionen in Notfällen 0... Leistungsumfang Selbstbehalt Suchaktionen Leistungen Dritter 0.2. Fahrtspesen. CASAMED-Variante.. Allgemeines.2. Allgemeine Leistungsvoraussetzung.3. Ärztinnen und Ärzte ohne KVG-Unterstellung.4. Spezialleistungen.5. Andere Fachpersonen.6. Präventivmassnahmen, Alternativmedizin, Nichtpflichtmedikamente.7. Weitere Leistungserbringer.8. Notfälle.9. Leistungsausschluss.0. Leistungsabwicklung.0.. Pauschalabrechnung.0.2. Veranlasste Leistungen 2. Kostenbeteiligung Grundlagen der Versicherung.. Zweck Der ALLGEMEINE ZUSATZ und der PRIVAT-ZUSATZ erbringen Leistungen an ärztliche Behandlungen ausserhalb des Wohn- oder Arbeitsortes, Präventivmassnahmen, Hilfsmittel, zahnärztliche Behandlungen, alternative Heilund Behandlungsmethoden, Kuren, Transportkosten, Such-, Rettungs- und Bergungsaktionen, Nichtpflichtmedikamente und zahlen ein Stillgeld aus. Der PRIVAT-ZUSATZ versichert ausserdem die nach KVG nicht gedeckten Kosten bei Behandlungen durch Ärztinnen und Ärzte, die sich nicht dem KVG unterstellt haben. Im weiteren erbringt er Beiträge an alternativmedizinische Leistungen im Ausland und an Fahrtspesen. Die Leistungen werden in der Regel im Nachgang zu allen anderen Versicherungsabteilungen dieser AVB erbracht. Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung (BASIS) gehen denjenigen aus dieser Versicherungsabteilung vor..2. Versicherte Personen Im ALLGEMEINEN ZUSATZ können sich Personen ohne Altersbeschränkung versichern. Der PRIVAT-ZUSATZ kann bis zum vollendeten 60. Altersjahr abgeschlossen werden..3. Leistungsvoraussetzung Leistungen werden nur ausgerichtet, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen geboten ist und von Personen durchgeführt wird, die dafür vom Versicherer anerkannt sind. Über die Anerkennung entsprechender Personen muss bei der Kasse Auskunft eingeholt werden..4. Leistungen im Ausland Die Leistungen des PRIVAT-ZUSATZ werden sofern im Einzelnen nicht anders geregelt auch im Ausland ausgerichtet. 8