TARMED aus Sicht der Suva

Transkript

1 Gastreferat der Suva auf Einladung des Datenschutz-Forum TARMED aus Sicht der Suva Datum: Ort: HSW Luzern Referent: Rolf Schmidiger Bereichsleiter Heilkostencontrolling Vorsitzender Fachorgan, Forum Datenaustausch

2 Sichtweisen auf TARMED Abrechnungsprozess Stark zunehmendes Rechnungsvolumen (ca. 20 Millionen TARMED-Rechnungen pro Jahr) Insgesamt ca. 50 Millionen Rechnungen TARMED Kostencontrolling Stetig überproportional steigende Kosten im Gesundheitswesen Demographie Leistungsangebot Anspruchshaltung Datenschutz Erhöhte Sensibilität Öffentliche Diskussion

3 Neue Abrechnungs-Standards Forum Datenaustausch Papierabrechnung: Einheitliches Rechnungsformular Arzt & Spital Tiers Payant & Tiers Garant Hohe OCR-Fähigkeit (Mehrsprachigkeit) Multi-Gesetzfähigkeit (KVG/UVG/MVG/IVG/VVG) Elektronische Abrechnung: XML-Standard (Invoice / Invoice-Response) Arzt & Spital Tiers Payant & Tiers Garant Bidirektionale Kommunikation Teilzahlungsfähigkeit Rechnungsumkehrbarkeit Multi-Gesetzfähigkeit (KVG/UVG/MVG/IVG/VVG)

4 Was wurde erreicht? TARMED ausserordentlich anspruchsvoller Tarif (4 600 Positionen & Regeln) entwicklungsfähiges und ausbaubares Tarifwerk Einheitliches Rechnungsformular ausserordentlich schwierige Errungenschaft ausgezeichnete Prozessfähigkeit (sehr hohe Erkennungsrate) kostengünstiger und optimierter Papierprozess TARMED tauglich Elektronischer XML-Standard ausserordentlich schwierige Errungenschaft State of the Art & State of Technology hohe Flexibilität und Robustheit TARMED tauglich Das Ausland beneidet uns um diese Standards!

5 Kritik des EDSB Einheitliches Rechnungsformular Versicherer erhält systematisch ausführliche Informationen Gesundheitszustand des Versicherten Fragebogen des EDSB entweder nicht nur deskriptiv beantwortet lediglich erläutert Frage der Verhältnismässigkeit weiterhin offen

6 Einheitliches Rechnungsformular Struktur Prozessattribute Partnerrollen Tarif Kostenneutralität Patientangaben Wirtschaftlichkeit Zweckmässigkeit Wirksamkeit

7 Einheitliches Rechnungsformular MUSS-Felder 6 Dokument 4 Auszahlung 3 Leistungserbringer 6 Patientenangaben 5 Versicherungsschutz 2 Kostenneutralität 1 Kostenträger

8 Einheitliches Rechnungsformular Datenschutz relevante Felder MUSS-Felder Patientenangaben Leistungspositionen KANN-Felder (gemäss Vertrag) Diagnose Warum?

9 Unterschied Krankheit und Unfall KVG: Art 42 3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. 4 Der Versicherer kann eine Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. 5 Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt des Versicherers bekannt zu geben. KVV: Art 59 Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen folgende Angaben zu machen: Kalendarium der Behandlungen; erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht; Diagnose im Rahmen von KVG Artikel 42 Absätze 4 und 5 UVG: Art 54a Der Leistungserbringer muss der Versicherung eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Leistungsansprüche zu beurteilen und um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. UVV: Art 69a Die Leistungserbringer haben in ihren Rechnungen folgende Angaben zu machen: Kalendarium der Behandlungen; erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad, den der massgebliche Tarif vorsieht; Diagnose

10 Fragen an den EDSB Einheitliches Rechnungsformular Versicherer erhält systematisch ausführliche Informationen Gesundheitszustand des Versicherten Suva: UVG Art. 54a bzw. UVV Art. 69a Fragebogen des EDSB entweder nicht nur deskriptiv beantwortet lediglich erläutert? Suva: 20 seitige Dokumentation Frage der Verhältnismässigkeit weiterhin offen?

11 ? &! Besten Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit [email protected]