Pflegedokumentation in der Langzeitpflege

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1 Dir vertraue ich Pflegedokumentation in der Langzeitpflege CONCORDIA, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Luzern Annemarie Kaspar, dipl. Pflegefachfrau HF, Fachexpertin Pflegeheim Pflegedokumentation aus Sicht der CONCORDIA Kranken- und Unfallversicherer AG Luzern Pflegedokumentation als Instrument die Pflege sichtbar zu machen Leistungsmanagement/Pflegefachberatung Seite Wozu braucht es eine Pflegedokumentation? Wozu braucht es eine Pflegedokumentation? Für die Krankenversicherer? Für die Bewohner oder Angehörigen? Für die Ärzte? Für die Pflegemitarbeiter? Seite Seite

2 Voraussetzungen für Leistungen Wirksamkeit Leistungen nach Art. 32 KVG Wirksamkeit Zweckmässigkeit Wirtschaftlichkeit Pflegeprozess auf der Dokumentationsebene planen, was während der Beobachtungszeit erkannt wurde dokumentieren, was an Interventionen nötig ist durchführen der beobachteten und geplanten Massnahmen überprüfen gilt für alle zugelassenen, anerkannten Bedarfsabklärungsinstrumente der Schweiz RAI BESA 97 bis 3.0 und 4.0 Plaisir Um Pflegeleistungen auf Wirksamkeit prüfen zu können müssen diese kontinuierlich evaluiert werden Seite Seite Zweckmässigkeit Wirtschaftlichkeit Die Massnahmen sollen unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen des Bewohners zweckmässig geplant werden Der Bewohner soll, so weit möglich, einbezogen werden Das Wissen und die Erfahrung der Pflegefachpersonen bilden die Grundlage für die Überprüfung einer zweckmässigen Planung Bedarf von Leistungen systematisch dokumentieren und evaluieren Sinnvoller Umfang der Dokumentation, so viel wie nötig Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit kann nur unter Einbezug der Zweckmässigkeit und der Wirksamkeit vom Pflegebedarf und der Pflegeleistung erfolgen Seite Seite

3 Pflegeprozess Erkennen von Ressourcen und Problemen Informationssammlung Ressourcen Wirksamkeit überprüfen, evaluieren Ressourcen erkennen Was kann der Bewohner, die Bewohnerin? Wie kann er / sie? Pflegedokumentation Pflegeprobleme Durchführung der Pflege Pflegeprobleme formulieren Was kann er / sie nicht? Warum kann er / sie es nicht? Wie sieht die Einschränkung aus? Pflegemassnahmen planen Pflegeziel festlegen Auf welche Hilfe ist er / sie angewiesen? Seite Seite Erkennen von Problemen Festlegung der Pflegeziele P: Problem E: Ursache / Einflussfaktoren S spezifisch M messbar A erreichbar R realistisch T terminiert S: Symptome / Merkmale / Erscheinungsform Seite Seite

4 Planung der Pflegemassnahmen Durchführung der Pflege Warum wird Hilfe benötigt Ressourcen / Probleme Basierend auf den geplanten Massnahmen Was braucht der Pflegeempfänger Massnahmen Angepasst an plötzliche Veränderung des Gesundheitszustandes Angepasst an veränderte Fähigkeiten / Ressourcen Wie wirkt die Massnahme Evaluation Seite Seite Was soll in den Pflegeberichten beschrieben werden? Beobachten interpretieren Beispiel: Frau Muster geht unsicher am Rollator, knickt ein Frau Muster ist sturzgefährdet Seite Seite

5 Beschreiben Aussagen des Bewohners oder der Mitbeteiligten Beispiele: Frau Muster sagt, sie fühle sich immer so müde Beispiel: Frau Muster vergisst sich beim Essen, heute musste das Frühstück teilweise eingegeben werden Frau Muster hat das ganze Frühstück gegessen Frau Muster wirkt müde Die Tochter möchte, dass Frau Muster zweimal wöchentlich gebadet wird Frau Muster wird zweimal pro Woche gebadet Seite Seite Prüfung durch CONCORDIA Prüfung durch CONCORDIA 2. Pflegedokumentation 1. Aktuelles MDS mit der MDS Zusammenfassung Datum der Bedarfsmeldung identisch mit dem MDS Datum Einhaltung der Beobachtungszeit Korrekte Anwendung der Korrekturregel Unterschriften aller Beteiligten Geprüft werden die RUG relevanten Themen zum Zeitpunkt der Beobachtungsphase Sind codierte Themen aus dem MDS in der Planung und im Verlauf ersichtlich Unkorrekte Einstufungen müssen korrigiert werden oder je nach Situation eine signifikante Erhebung eingeleitet werden Seite Seite

6 Prüfung durch CONCORDIA Dokumentenechtheit 3. Aktuelle Pflegesituation Geprüft wird die aktuelle Situation aus der Planung und den Pflegeberichten Bei verändertem Pflegeaufwand muss eine signifikante Einstufung eingeleitet werden kein Bleistift Ausnahme: Standardisierte Pflegeplanung, wenn Radierdatum mit Kugelschreiber notiert und alle Veränderungen im Verlaufsbericht nachvollziehbar beschrieben sind. kein Tipp-Ex kein Überkleben Seite Seite Prüfung durch CONCORDIA Beurteilung der Pflege durch Sichtbarkeit Gültigkeit der neuen Einstufung gemäss Vertrag mit Curaviva und tarifsuisse Nur was sichtbar ist Bei Neueinstufung durch die Kontrollen der Versicherer gilt als Änderungsdatum das Datum, an dem der Versicherer die Einstufung kontrolliert Dies gilt nicht bei Falschverrechnungen oder Bedarfsmeldungen, welche Rückforderungen zur Folge haben kann ausgeführt und beurteilt werden Seite Seite

7 Beurteilung der Pflege durch Sichtbarkeit Beurteilung der Pflege durch Sichtbarkeit Planen und beschreiben Sie die Massnahmen und Leistung welche der Bewohner, die Bewohnerin benötigt so, dass neue Mitarbeiter ohne zusätzliche Information die Pflege übernehmen können Seite Seite Beurteilung der Pflege durch Sichtbarkeit und der Pflegeempfänger so versorgt ist wie jeden Tag zuvor Seite