Optimierung der Schadenbearbeitung. Yves Seydoux

Transkript

1 Optimierung der Schadenbearbeitung Yves Seydoux

2 Inhalt Einführung Verwaltungskosten vs. Leistungen Vergütung der Leistungen und Kontrolle der medizinischen Rechnungen Bearbeitung der Reklamationen Krankenversicherer und Leistungserbringer gemeinsame Nenner Versicherungsprodukte für spezifische Bedürfnisse Zum Schluss Unternehmenskommunikation xxx

3 Bruttokosten OKP pro Versicherten von 2008 bis '500 3'300 3'100 2'900 2'700 2'500 2'300 2'100 1'900 1'700 1'500 Evolution in % Evolution Die Bruttokosten pro Versicherten sind 2008 um 4.2% gestiegen, 2009 um 2.8%, 2010 um 1.8%, 2011 um 1.5%, 2012 um 2.7% und 2013 um 6.6%. 4.2% 2.8% 1.8% 1.5% 2.7% Zwischen 2008 und 2013 lag der Kostenanstieg bei +16.3%, seit 1996 bei % % Quelle: T 1.01, T 2.15 BAG; Situation

4 Herausforderung: das Schweizer Gesundheitssystem Das Schweizer Gesundheitssystem Broschüre «Das Schweizer Gesundheitssystem»

5 Verteilung der Gesundheitskosten Kostenverteilung KVG für Fr Prämien Spitäler Ärzte Medikamente Heime Spitex Andere Versicher. Broschüre «Das Schweizer Gesundheitssystem»

6 Kosten der Krankenversicherer KVG-Kostenverteilung pro Fr Prämie Spitäler Ärzte Medikamente Heime Spitex Andere Versicher. Broschüre «Das Schweizer Gesundheitssystem»

7 Krankenversicherer Schadenmanagement Basisangaben 12 Schadenfälle pro Jahr und Versicherten im Durchschnitt Groupe Mutuel 2014: 14 Mio. Rechnungen Total Branche: rund 100 Mio. Rechnungen pro Jahr leistungsstarke Tools und Prozesse durchschnittliche Frist für die Kontrolle und Vergütung der Rechnungen: 15 Tage

8 Krankenversicherer Prozesse und Kontrollen Leistungsabteilung > ISO-zertifiziert > Charta Organisation nach Prozessen Ärzte Apotheken Unfälle KVG Auslandrechnungen Zahnpflegeleistungen Komplementärmedizin Spital ambulant Andere ambulante Leistungen Spitalaufenthalte u. a. Unternehmenskommunikation

9 Krankenversicherer Prozesse und Kontrollen Rechnungskontrolle erzielte Einsparungen 2014 (auf allen Ebenen) Gedeckter Betrag 4,7 Milliarden Franken (OKP) Art der Kontrolle Erzielte Einsparung Anteil in % Gezielte Kontrollen 224 Mio. 50.2% Automatisierte Kontrollen Prospektive Kontrollen 148 Mio. 33.3% 69 Mio. 15.7% Total 441 Mio. 9.5% Unternehmenskommunikation xxx

10 Krankenversicherer Prozesse und Kontrollen Apotheken Gedeckter Betrag Fr Erzielte Einsparungen Fr Ratio gedeckter Betrag/Einspar. 2.5% Spital stationär / Heime 7% (94,2 Mio. Einsparungen) Spital ambulant 3.8% (32,5 Mio. Einsparungen)

11 Bearbeitung der Reklamationen Ziel: zufriedene Kunden Fortlaufende Verbesserung Qualitätsmanagementsystem > Vorgehen Erkennung Analyse der Abweichung oder Verbesserungsvorschlag Umsetzung der Verbesserung Reklamationen pro Jahr => 0.3% - 0.9% der bearbeiteten Dossiers 66% der Reklamationen werden sofort erledigt, 90% innerhalb von 15 Tagen Ombudsmann (Ombudsstelle) der Krankenversicherer 2014: Fälle davon betreffen weniger als 6% die Groupe Mutuel, obwohl 15% der Bevölkerung bei der GM versichert sind

12 Krankenvers. und Leistungserbringer Gemeinsame Nenner Apotheken LOA V steht zur Unterzeichnung bereit neue LOA mit differenzierten Margen Revision des Heilmittelgesetzes aktivere Rolle der Apotheker > Abgabe von Medikamenten ohne Verordnung > BR muss eine Liste der betroffenen Krankheiten erstellen erledigt offen offen Koordination der Pflegeleistungen Managed Care > integrierte Versorgung > Ärztenetze > Gruppenpraxen Weiterverfolgung der Fälle > Krankenbesucher elektronisches Patientendossier Tarifverhandlungen bestes Preis-Leistungs-Verhältnis Eindämmung der Kosten, des Leistungsvolumens und folglich der Prämien

13 Versicherungsprodukte für spezifische Bedürfnisse Versicherungsprodukte für die spezifischen Bedürfnisse der Versicherten Beispiel: H-Bonus > Wahl der Abteilung bei Spitaleintritt leichter Eingriff allgemeine Abteilung > keine Kosten zulasten des Versicherten, ausser OKP-Selbstbehalt und Franchise komplexe Behandlung (halbprivat = Kostenbeteiligung des Versicherten von Fr pro Tag) Beispiel: Kosten des Eingriffs Fr , davon Fr zulasten des Versicherten (30 Tage x Fr.100. ) Fr werden vom Versicherer übernommen Beispiel: Hôpital senior: halbprivate oder private Abteilung ab 60 Jahren > zu beachten: 1 Jahr Karenzfrist, bevor die halbprivate oder private Abteilung in Anspruch genommen werden kann Komplementärmedizin

14 Zum Schluss Aussichten Kontrolldruck auf die Akteure des Systems hält an Politik: Demografie, Gleichgewicht und Finanzierung der Sozialversicherungen öffentliche Haushalte > Prämienverbilligung, Spitäler Gesundheitskosten > kontinuierliche Zunahme > Eindämmung des Kostenanstiegs Höhe der Prämien > die Prämien müssen die Kosten decken partnerschaftliche Lösungen sind jeweils kohärenter als politische Massnahmen > Wichtigkeit eines konstruktiven Dialogs zwischen den Akteuren Branche mit hohem Mehrwert Innovation, Forschung und Entwicklung wirtschaftlich attraktiv Unternehmenskommunikation xxx

15 Danke für Ihre Aufmerksamkeit.