KLINISCHER LEITFADEN

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1 KLINISCHER LEITFADEN 1

2 1 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis 2 2 Vorwort 3 3 Technologie und Verarbeitung 4 4 Systemauswahl Adhäsivsysteme Ein Material - zwei Farbkonzepte 8 5 Praktische Durchführung Prinzip der Farbauswahl Präparationshinweise Restaurationen Step-by-step 13 Frontzahn mit Ceram X duo 13 Seitenzahn mit Ceram X duo 17 Seitenzahn mit Ceram X mono Ausgewählte klinische Fälle Vorher - Nachher 21 6 Intelligente Organisationshilfen 24 7 Polierhinweise 25 8 Auswahl des geeigneten Matrizensystems Palodent Plus Teilmatrizensystem AutoMatrix Halterloses Matrizensystem 30 9 Weiterführende Literatur 31 2

3 2 Vorwort Liebe Kolleginnen und Kollegen, Der vorliegende neu überarbeitete klinische Leitfaden zum nanokeramischen Füllungsmaterial Ceram X entstand im Rahmen einer Kooperation. Ziel unserer Kooperation war es, aus Sicht des Klinikers, einen schnellen Einstieg in das Arbeiten mit Ceram X zu ermöglichen. Neben allgemeinen Hinweisen zur modernen Kompositverwendung und -verarbeitung werden auch die Besonderheiten des Materials erläutert. Wichtig war es uns dabei, Aussagen auf ihr wissenschaftliches Fundament und ihre praktische Relevanz zu prüfen. Mit modernen Füllungsmaterialien bietet sich auch Ihrer Praxis die Chance für neue Indikationen und Geschäftsfelder, ganz besonders auch mit Ceram X, dessen Entwicklung sich an den Bedürfnissen des zahnärztlichen Alltags orientiert hat. Die Kombination aus hochwertigen Materialeigenschaften mit einem besonderen Farbkonzept erlaubt eine einfache und natürliche Kavitätenversorgung, die auch dauerhaft hohen ästhetischen Ansprüchen genügt und sich durchaus mit indirekten Versorgungen messen lassen kann. Prof. Dr. R. Haak, MME Universität Leipzig PD Dr. D. Dietschi Universität Genf Prof. Dr. B. Klaiber Universität Würzburg An dieser Stelle herzlichen Dank an alle Kolleginnen und Kollegen, die uns bei der Erstellung durch Fallbeispiele unterstützt haben. Erstmals werden auch Fälle gezeigt, die im Rahmen des Ceram X Case Contest durch Studierende entstanden sind. Prof. Dr. J. Schirrmeister Universität Freiburg Prof. Dr. J. Manhart Universität München Prof. Dr. A. Putignano Universität Ancona Dr. P. Zyman Paris Prof. Dr. R. Haak 3

4 3 Technologie und Verarbeitung Die Anforderungen an moderne Kompositmaterialien sind vielfältig: Eignung für die Erfordernisse des zahnärztlichen Alltags Übersichtliches Farbsystem Einfache Handhabung und langjährige Haltbarkeit Gemeinsam mit über 40 wissenschaftlichen Beratern aus den weltweit führenden Universitäten haben wir mit Ceram X eine Komplettlösung für alle Kompositrestaurationen entwickelt, die sich auf das Wesentliche konzentriert und für normale und hohe ästhetische Anforderungen geeignet ist. Dabei ist erstmals ein Nanokeramikkomposit entstanden, das mit einem genial einfachen Farbkonzept die Natur imitiert, übersichtlich ist und sich einfach verarbeiten lässt. D. Dietschi Damit bietet sich auch in wirtschaftlich schwierigem Umfeld die Chance, alle Patienten optimal zu versorgen. Ceram X wurde seit seiner Markteinführung in Bezug auf Standfestigkeit weiterentwickelt. Das Farbkonzept wurde unverändert übernommen. Diese aktuelle, neue Version ist mit einem + gekennzeichnet. Im Leitfaden wird nicht zwischen alter und neuer Version unterschieden, da das Farbkonzept gleich blieb. A. Putignano 4

5 Ceram X ist ein Beispiel für angewandte Nanotechnologie. Partikel im Größenbereich von 2-3 nm (ein Nanometer ist ein millionstel Millimeter) vereinen einen anorganischen Kern mit organischen, polymerisierbaren äußeren Strukturen. Diese Partikel werden auch als organisch modifizierte Keramik beschrieben. Daraus leitet sich die Bezeichnung Nanokeramik ab. Ceram X enthält die für ein Feinstpartikelhybridkomposit typischen Glasfüllstoffe und Nanofüller (bis zu 77 Gew.%/ 55 Vol.%). Durch Einsatz der nanokeramischen Partikel konnte der Bestandteil konventioneller Harze in der Matrix auf 50% gesenkt werden, ohne daß die Füllstoffe sich ungleichmäßig verteilen oder agglomerieren. Durch die unzähligen Bindungsmöglichkeiten sowohl der Nanopartikel als auch der Nanofüller, ist das Herauslösen von Monomeren stark reduziert. Klinischer Nutzen Geringe Monomer Freisetzung Die in Ceram X verwendete Technologie basiert auf der Verwendung von organisch modifizierten Keramikpartikeln. Dies führt zu einer geringeren Monomerfreisetzung im Vergleich zu konventionellen Kompositen (Polydorou O, 2009). Geringer Verschleiss Ceram X mono+ wurde im Kausimulator mit natürlichen Schmelzantagonisten getestet. Der Gesamtverschleiß nach simulierten 5 Jahren unterschied sich nicht von einer mitlaufenden Kontrollgruppe mit Schmelzproben (Kontakt Schmelz auf Schmelz, Buchalla W, 2009). Wesentliches Augenmerk wurde bei der Entwicklung auch auf eine möglichst einfache Handhabung der Materialien gelegt. Standfestigkeit / Fließfähigkeit Zum einen zeichnen sich die Ceram X Massen durch eine gute Standfestigkeit aus. Zum anderen lassen sich aber besonders die Schmelzmassen durch Betupfen der Oberfläche mit einem Instrument leicht glätten. Lange Verarbeitungszeit Mit Hilfe eines patentierten polymerisierbaren Inhibitors verlängert sich die Verarbeitungszeit der Kompositmassen erheblich. Nanopartikel 2-3nm Geringe Monomer Freisetzung von Ceram X Lange Verarbeitungszeit 3 Konventionelle Hybridkomposite 1 Ceram X Technologie Zeit [Sek.] Konventionelle Füller Minuten Diffusion möglich Konventionelle Monomer Formulierung* Diffusion möglich [Ceram X] hat nur sehr geringe Mengen von Monomeren frei gesetzt im Vergleich mit anderen Materialien. 2 Organisch modifizierte Keramik-Partikel 60 0 mono+ duo+ Dentin Ceram X duo+ Enamel * Inklusive Initiatoren und Stabilisatoren (Empfindlichkeit auf Umgebungslicht bei Lux) 1 Komposit mit 23% konventionellen Monomeren (Daten auf Anfrage). Ceram X enthält nur 12,5% konventionelle Monomere. 2 Polydorou O, König A, Hellwig E, Kümmerer K: Long-term release of monomers from modern dental-composite materials. Eur J Oral Sci 2009; 117: Daten auf Anfrage. 5

6 4 Systemauswahl 4.1 Adhäsivsysteme Bis heute gibt es auf die Frage Welches ist das beste Adhäsivsystem? die Antwort: Es kommt darauf an! Daher ist es wichtig, die wesentlichen Unterschiede zwischen den verfügbaren Produkten zu kennen, um für jede klinische Situation das richtige Adhäsivsystem auswählen zu können. Grundsätzlich ist die adhäsive Verankerung an Schmelz und Dentin ein Substitutionsprozess an der Kontaktfläche zwischen Zahn und Restauration. Es werden anorganische Bestandteile wie Kalzium und Phosphat aus den Zahnhartsubstanzen herausgelöst und durch Monomersysteme ersetzt, die sich bei der Polymerisation mikromechanisch in den Porositäten von Schmelz und Dentin verankern. Diese gemischte Verbundzone im Schmelz oder Dentin wird auch als Hybridschicht bezeichnet. Im Wesentlichen lassen sich 3 Klassen von Adhäsivsystemen unterscheiden: Etch & Rinse- und selbstätzende Systeme sowie Glasionomerzementadhäsive, wobei die letztgenannten momentan eine untergeordnete Rolle spielen und hier nicht diskutiert werden (Van Meerbeek, 2001). Etch & Rinse Adhäsive (früher: Total-Etch) zeichnen sich durch eine separate Ätz- und Spülphase aus. Es wird meistens eine %-ige Phosphorsäure appliziert und anschließend mit Wasserspray entfernt. Auf diese Konditionierung folgt ein Primingschritt, bei dem die entstandenen Porositäten mit einem Monomersystem infiltriert werden. Abschließend wird ein Adhäsiv oder Bonding aufgetragen, so dass das gesamte Vorgehen im Prinzip aus insgesamt 3 Schritten besteht. Die Primer- und Adhäsivapplikation können bei vereinfachten 2-Schritt-Etch & Rinse Adhäsiven zusammengefasst sein. Selbstätzende Adhäsive fassen Konditionierung und Priming der Zahnhartsubstanzen zusammen, indem mit sauren Monomersystemen in einem Arbeitsschritt zuerst die Oberflächen geätzt und die Porositäten direkt infiltriert werden. Ein Abspülen findet nicht statt. Anschließend wird analog zu den 3-Schritt-Etch& Rinse Systemen ein Adhäsiv aufgetragen. Dieser separate Schritt entfällt bei 1-Schritt- Systemen (All-in-one). Angerauter Schmelz nach Phosphorsäure-Ätzung Freigelegtes Kollagen nach Phosphorsäure-Ätzung Adhäsiv Hybridschicht Dentintubuli 6 Hybridschicht

7 Stärken und Schwächen der Adhäsivsysteme und Systemauswahl Der beste und stabilste Verbund zum Zahnschmelz wird nach wie vor mit der separaten Phosphorsäureätzung der Etch & Rinse Adhäsive erreicht, aber auch mit selbstätzenden Systemen kann ein klinisch akzeptabler Verbund erreicht werden. Sind verfärbungsfreie Restaurationsränder im Zahnschmelz wie z.b. bei hochästhetischen Füllungen entscheidend (Abb. 1-3), bietet die separate Phosphorsäureätzung die größte Sicherheit. Tipp: Soll ein selbstätzendes Adhäsiv eingesetzt werden, empfiehlt es sich, die Schmelzränder zusätzlich mit Phosphorsäuregel zu ätzen. (Prof. R. Haak) Von der Qualität des Verbundes im Dentin sind produktabhängig die Etch & Rinse- und Self-etch-Adhäsive als gleichwertig einzuschätzen. Allerdings sind die selbstätzenden Systeme weniger anfällig auf Schwankungen in der Verarbeitung, was zu Hypersensibilitäten führen könnte (Latta, 2008). In Behandlungssituationen, in denen es besonders darauf ankommt, schnell und mit weniger aufwändigen Zwischenschritten zum Erfolg zu kommen (z. B. bei schwieriger Trockenlegung oder in der Kinderzahnheilkunde), haben die selbstätzenden Adhäsive Vorteile, da die separate Entfernung des Ätzmittels entfällt und die Verarbeitung einfacher ist. Bei Fissurenversiegelungen kann allerdings auf die Phosphorsäureätzung des unpräparierten Schmelzes nicht verzichtet werden. Abb. 1: Ausgangssituation* Etch & Rinse Self-Etch z.b. z.b. Verbund Schmelz XP BOND Xeno V + Abb. 2: Direkt nach der Restauration* Verbund Dentin Potentielle Hypersensibilität Randverfärbung (Schmelz) Handling Indikationen Ideale Bedingungen Sichere Trockenlegung z.b. Frontzahnbereich, mit Kofferdam Erschwerte klinische Bedingungen Nur kurze Trockenlegung möglich z.b. Kinderzahnheilkunde, Klasse V, kein Kofferdam Abb. 3: Nach 6 Jahren - verfärbungsfreier Restaurationsrand* * Prof. Klaiber, Universität Würzburg 7

8 4.2 Ein Material - zwei Farbkonzepte Ceram X mono Farbsystem Mit Ceram X steht dem Anwender ein Material mit zwei unterschiedlichen Farbkonzepten zur Auswahl: Ceram X mono basiert auf einem Einzelfarbkonzept, bei welchem zum Ersatz des gesamten Defekts eine aus insgesamt sieben Durchschnittsfarben ausgewählt wird. Dieses Konzept wird in der Regel für solche klinischen Fälle Anwendung finden, bei denen bestmögliche Farbpassung weniger im Vordergrund steht, wie beispielsweise im Seitenzahnbereich. Ceram X mono Farben decken das gesamte Vita Farbspektrum ab Das Ceram X mono Farbsystem umfasst nur sieben Farben (M1 bis M7), welche dennoch die Abdeckung aller 16 Farben des Vita Classic Farbspektrums erlauben. Dieser Ansatz wird möglich durch die Ähnlichkeit vieler Farben des Vita- Farbrings. In Abb. 1 ist das Spektrum der 16 Vita Zahnfarben gemäß dem CIE L*a*b* System aufgetragen, wobei die Helligkeit (L, Lightness ) aus Gründen der Übersichtlichkeit gegen einen aus a*(rot-grün Achse) und b*(blau-gelb Achse) Wert berechneten C-Wert (Chroma-Wert) aufgetragen ist. Durch die Zusammenfassung ähnlicher Vita-Farben gelingt die Reduktion auf sieben Farbgruppen. Jede der sieben Ceram X mono Farben ist nun geeignet, alle Vita-Farben einer bestimmten Gruppe zu ersetzen (Abb. 1, 2). Abb. 1: Zweidimensionale Darstellung der 16 Vita Classic Farben. Es wird deutlich, wie ähnlich sich viele Vita Farben sind. Abb. 2: Die sieben Ceram X mono Farben M1 bis M7 sind geeignet, alle Farben einer jeweils zugeordneten Vita-Farbgruppe zu ersetzen. Helligkeit M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 A2 B2 C2 C3 D4 A3.5 B3 B4 A1 B1 C1 D2 A3 D3 A4 C4 C-Wert 8 CIE L*a*b* Werte from O Brien WJ. Dental Materials and Their Selection. Quintessence Books, Abb. 3: Zur Zuordnung dient der ishade-label.

9 Ceram X duo Farbsystem (Teil 1) Bei Ceram X duo orientiert sich der Restaurationsprozess an der natürlichen Konfiguration von Dentin und Schmelz; man spricht deshalb auch von einem morphologischen oder anatomischen Schichtkonzept. Entsprechend folgen die Farbmassen von Ceram X duo in ihren Transluzenz- und Farbwerten ( Chroma ) dem Vorbild der natürlichen Zahnsubstanzen Schmelz und Dentin. Ceram X duo ist somit besonders geeignet für Fälle, bei denen das ästhetische Ergebnis eine wichtige Rolle spielt, beispielsweise bei Klasse IV Restaurationen. Ceram X duo Dentin und Schmelzmassen Das hochästhetische Ceram X duo ist zusammengesetzt aus lediglich vier Dentin- (D1 bis D4) und drei Schmelzmassen (E1 bis E3, E steht dabei für Enamel, das Englische Wort für Schmelz), welche die natürlichen Zahnsubstanzen zum farblichen Vorbild haben. Zusätzlich steht ein durch besondere Helligkeit und Opazität gekennzeichnetes sogenanntes Bleach Dentin (DB) zur Verfügung, welches für die Restauration gebleichter Zähne in Frage kommt. Die Ceram X duo Farbmassen stehen in verschiedenen Transluzenz- und Chromastufen zur Verfügung (Abb. 3), wobei die Schmelzmassen, ihrem natürlichen Vorbild entsprechend, generell deutlich transluzenter (also lichtdurchlässiger) sind als die Dentine. Alle drei Schmelzmassen weisen eine naturähnliche Opaleszenz auf und sind deutlich fluoreszent. 4 Dentinfarben D1 D2 D3 D4 Abb. 3: Vereinfachtes Farbkonzept von Ceram X duo mit ishade-label, das dem natürlichen Schichtkonzept durch Kombination von Schmelz und Dentin folgt. 3 Schmelzfarben E1 E2 E3 jünger älter 9

10 Ceram X duo Farbsystem (Teil 2) Der Einfluss der Ceram X duo Schmelzmassen auf die Farbgebung Obwohl der letztendliche Farbeindruck der Restauration wesentlich durch die Dentinmasse bestimmt wird, so hat doch der verwendete Schmelz entscheidenden Einfluss auf die Farbgebung. Von den drei Schmelzmassen ist E1 die mit dem geringsten Chroma und der geringsten Transluzenz. Entsprechend wird E1 in der Regel bei jüngeren Patienten Anwendung finden, da junger Schmelz wenig farbintensiv und relativ lichtundurchlässig ist. Das Alter des Patienten sollte bei der Auswahl der geeigneten Ceram X duo Farbmassen und den verwendeten Schicht- dicken Berücksichtigung finden. Jugend Für einen jungen Zahn ist ein vergleichsweise heller und achromatischer Schmelz, der das Dentin der Krone vollständig bedeckt, charakteristisch. Entsprechende, vollständig aus Ceram X duo geschichtete Zähne. Anm.: Der an den Schneidekanten sichtbare, bläuliche Schimmer zeigt die hervorragenden Opaleszenz- Eigenschaften der Schmelzmassen. Entsprechend ist die Ceram X Schmelzmasse E1 bei jüngeren Patienten oft eine gute Wahl. Durch jahrzehntelangen Gebrauch und die Einlagerung von Farbstoffen abradiert und verfärbt natürlicher Schmelz jedoch und wird dadurch sowohl lichtdurchlässiger als auch chromatischer. Für ältere Patienten wird Schmelzmasse E3 daher i.d.r. besser geeignet sein. Tipp: Auch die Schichtdicke, in der eine Schmelzmasse aufgetragen wird, ist wesentlich: Generell sollte Schmelz nur in dünner Schicht verwendet werden, da die resultierende Füllung sonst insgesamt zu gräulich erscheint. Alter Ältere Zähne zeigen Spuren von Abrasion und Abnutzung, die Schmelzschicht ist entsprechend ausgedünnt. Der Schmelz ist im Laufe der Jahre transluzenter und chromatischer geworden. Auch das Dentin hat an Farbintensität zugenommen. Für ältere Patienten ist die Schmelzmasse E3 somit oft besser geeignet. Durch die noch dünner ausgeführte Schmelzschicht erhält das zugrunde liegende Dentin gleichzeitig mehr Einfluss auf die Gesamtfarbgebung. (Dr. Dietschi) (Dr. Dietschi) 10

11 5 Praktische Durchführung 5.1 Prinzip der Farbauswahl Schritt 1: Zahnreinigung mit Prophylaxepaste Tipp: Die Farbbestimmung sollte stets am feuchten Zahn (also ohne Kofferdam) und unter guten Beleuchtungsbedingungen erfolgen. Schritt 1a: Farbbestimmung mit Vita Schritt 1b: Übersetzung in Ceram X Farben mit dem i-shade Label Schritt 2a: Farbbestimmung für Ceram X duo an Inzisalkante und Zahnhals Schritt 2b: Farbbestimmung für Ceram X duo Dentin in der Kavität Vor der Farbauswahl empfehlen wir Ihnen, den Zahn mit einer passenden Prophylaxepaste (z.b. Nupro Sensodyne, DENTSPLY DeTrey) zu reinigen (Schritt 1). Unabhängig davon, ob Sie beabsichtigen Ceram X mono oder duo zu verwenden, stehen Ihnen für die eigentliche Farbbestimmung zwei Wege offen: Zum einen können Sie die passende Zahnfarbe mittels des klassischen Vita- Farbringes bestimmen (Schritt 1a). Anschließend gibt Ihnen der i-shade Label Auskunft darüber, welche Ceram X mono bzw. duo Farben sie einsetzen sollten, um das entsprechende Farbergebnis zu erhalten (Schritt 1b). Alternativ stehen Ihnen für die Farbbestimmung Farbfinger aus Originalkomposit zur Verfügung. Bei Anwendung eines anatomischen Schichtkonzepts (also Ceram X duo) wird die geeignete Schmelzmasse nach Möglichkeit an einer Inzisalkante oder Höckerspitze bestimmt, die Dentinmasse dagegen besser in der Zahnhalsregion, da an diesen Stellen die Farbgebung der natürlichen Zahnsubstanzen jeweils am deutlichsten zur Geltung kommt (Schritt 2a). Sofern die Möglichkeit dazu besteht, kann die geeignete Dentinfarbe auch direkt anhand des natürlichen Dentins in der Kavität bestimmt werden (Schritt 2b). Wird das vereinfachte Farbsystem von Ceram X mono eingesetzt, dann sollte die Farbe an verschiedenen Stellen des Zahnes abgeglichen werden, um einen guten Kompromiss zu erhalten. Aufgrund des Chamäleoneffekts werden sich die Restaurationen in der Regel farblich sehr gut einpassen. Finale Restauration Tipp: Sowohl für Ceram X mono als auch für Ceram X duo gilt: Wenn zwei Farbtöne ähnlich gut passen, erzielt man meistens mit dem etwas dunkleren Ton das ästhetisch bessere Resultat. (Prof. B. Klaiber) 11

12 5.2 Präparationshinweise Bei adhäsiv befestigten Füllungen orientiert sich anders als bei makroretentiv verankerten Restaurationen die Ausdehnung der Kavität nahezu ausschließlich an der zu versorgenden Läsion. Lediglich die Kavitätenränder müssen für den adhäsiven Verbund speziell gestaltet werden. Im Zahnschmelz wird der beste Verbund zum Adhäsivsystem erreicht, wenn die Schmelzprismen quer oder schräg angeschnitten sind, so dass durch die Konditionierung ein transversales Ätzmuster entsteht. Aufgrund des Prismenverlaufs sollten daher zervikale approximale Schmelzränder im Zahnhalsbereich 0,5-1mm breit angeschrägt werden (Abb. 1). Demgegenüber muss die okklusale Kante der Kavität nur leicht gebrochen werden, um gelockerte Schmelzprismen zu entfernen (Abb. 1). Bei großen Klasse IV-Restaurationen wird ca. 1,5 mm breit angeschrägt (Abb. 2, 4), um hierdurch im sichtbaren Bereich einen harmonischen, nicht sichtbaren Übergang zum Komposit zu erreichen. Der Anschrägungswinkel sollte so gewählt werden, dass das Material im Randbereich ausreichend dick ist, um nicht bei der Politur entfernt zu werden. Bei Kavitätenrändern im Dentin sollte eine definierte Begrenzung der Kavität klar sichtbar sein. Eine Anschrägung ist bei dentinbegrenzten Kavitätenbereichen nicht indiziert (Abb. 3). Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 12

13 5.3 Restaurationen Step-by-step * Frontzahn mit Ceram X duo (Abb. 1-21) Frontalansicht des präoperativen Modells. Herstellung des lingualen Silikonschlüssels. Kavitätenpräparation für ein Klasse II Veneer (Veneer mit horizontaler Fraktur) Applikation der lingualen Schmelz-Schicht in den Silikonschlüssel. Applizierte linguale Schmelz-Schicht. Applikation der Dentin-Schicht. * Alle Fotos und Restaurationen Dr. W. Dias (DENTSPLY DeTrey) 13

14 Frontzahn mit Ceram X duo Beachten Sie die gelungene linguale Gestaltung und Adaptation. Fertig modellierter mesialer und distaler Randwulst. Applikation der labialen Schmelz-Schicht Restauration nach fertiggestellter Applikation. Ausarbeitung mit Hilfe eines Finierdiamanten. Tipp: Bei der Ausarbeitung die Kontur des Nachbarzahnes nachempfinden. 14

15 Frontzahn mit Ceram X duo Ausarbeitung mit Hilfe eines Enhance -Polierers. Finale Kontur. Schema zur Erreichung einer anatomisch korrekten Makrostruktur (zentrale und laterale Wülste) Herausarbeiten der zentralen und lateralen Wülste mit Hilfe einer Enhance -Polierscheibe. Nachbildung der vestibulären Makrostruktur mit Hilfe einer Enhance - Polierscheibe. Politur mit Hilfe eines PoGo -Polierers. 15

16 Frontzahn mit Ceram X duo Politur mit Hilfe eines PoGo -Polierers. Finale Restauration. Vergrößerte seitliche Ansicht der finalen Restauration. 16

17 Seitenzahn mit Ceram X duo (Abb. 1-12) Präoperativer Zustand - eine alte Amalgamfüllung soll aus ästhetischen Gründen ausgetauscht werden. Klasse I-Kavität nach Amalgamentfernung und Adhäsiv-Applikation. Applikation der ersten Kompositschicht (Dentin) in der Horizontal- Technik Adaptation der zweiten Schicht (Dentin) in Schrägschicht-Technik. Adaptation der dritten Schicht (Dentin). Mit Hilfe eines Microbrush-Applikators werden die Kompositränder geglättet. 17

18 Seitenzahn mit Ceram X duo Applikation der Schmelz-Schicht. Gestaltung der bukkalen Kaufläche mit Hilfe von Schmelzmasse. Okklusale Ansicht mit fertig gestalteter bukkaler Kaufläche Kaufläche nach abgeschlossener Applikation. Ausarbeitung und Entfernung eventuell vorhandener Überschüsse. Fertig ausgearbeitete und polierte Füllung. 18

19 Seitenzahn mit Ceram X mono (Abb. 1-12) Ausgangssituation (am Modell simuliert). Nach Applikation und Lichthärtung des Adhäsivs erfolgt die Applikation von SDR im Bulk bis zur Schmelz-Dentin-Grenze. Es wird eine erste Schicht von Ceram X mono appliziert Mit Hilfe eines Heidemannspatels fertig modellierte erste Schicht des mesio-bukkalen Höckers. Zweite Schicht, disto-bukkal. Dritte Schicht, mesio-lingual. 19

20 Seitenzahn mit Ceram X mono Applizierte vierte Schicht. Fertig modellierte vierte Schicht. Tipp: Applikation einer sehr dünnen Schicht eines fließfähigen Komposits zur Versiegelung eventueller Imperfektionen (Dr. W. Dias) Ausarbeitung mit Enhance -Polierern. Politur mit einer Polierpaste (Prisma Gloss ). Fertige Füllungen. 20

21 5.4 Ausgewählte Klinische Fälle (Vorher-Nachher) Fall 1 Fall 2 Fall 3 Vorher Vorher Vorher S i c h t b a r ke i t b e i m L a c h e n : Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: vo l l s t ä n d i g hoc h groß Ceram X duo S i c h t b a r ke i t b e i m L a c h e n : Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: vo l l s t ä n d i g hoc h groß Ceram X duo S i c h t b a r ke i t b e i m L a c h e n : Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: vo l l s t ä n d i g hoc h groß Ceram X duo Nachher Nachher Nachher Behandler: Eray Bal, Yeditepe University, Türkei. (Ceram X Case Contest 2008/09) Behandler: Niels Niemann, Universität Witten Herdecke. (Ceram X Case Contest 2009/10) Komplette direkte Rekonstruktion der Zähne 12 und 22 Behandler: Dr. Zyman, Paris. 21

22 Fall 4 Fall 5 Fall 6 Vorher Vorher Vorher S i c h t b a r ke i t b e i m L a c h e n : Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: vo l l s t ä n d i g hoc h mittel Ceram X duo Sic htbar keit beim Lac hen: Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: nein mittel mittel Ceram X duo Sic htbar keit beim Lac hen: Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: nein mittel klein Ceram X mono Nachher Nachher Nachher 22 Behandler: Daniela Illuminati, Universita Politechnica Ancona, Italien. (Ceram X Case Contest 2006/07) Behandler: Luca Polonara, Università Politecnica Delle Marche, School of Dentistry, Restorative Dentistry, Italien. (Ceram X Case Contest 2005/06) Behandler: Dr. Huber, Freiburg.

23 Fall 7 Fall 8 Fall 9 Vorher Vorher Vorher Sichtbar keit beim Lachen: Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: nein mittel mittel Ceram X mono Sichtbar keit beim Lachen: Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: nein mittel groß Ceram X mono Sic htbar keit beim Lac hen: Äs t hetisc her Anpr uc h: Kavitätengröße: Kompositauswahl: nein mittel groß Ceram X mono Nachher Nachher Nachher Behandler: Prof. Dr. Schirrmeister, Universität Freiburg. Behandler: Dr. Padros, Spanien. Behandler: Prof. Dr. Manhart, Universität München. 23

24 6 Intelligente Organisationshilfen Um ein anwenderfreundliches ergonomisches Arbeiten zu gewährleisten, wird Ceram X in einem auf die Schubladengröße angepassten Traysystem geliefert, das neben der übersichtlichen Organisation auch die separate Lagerung der zuletzt benutzten Komposit-Compule bzw. eine first in first out Lagerhaltung erlaubt. Anhand der Farbe der Compules kann deren Inhalt leicht identifiziert werden: Grau: Ceram X mono Dunkelgrün: Ceram X duo Dentin Hellgrün: Ceram X duo Schmelz Die weitere Unterscheidung erfolgt durch die unterschiedlichen Kappenfarben. Je dunkler die Kappenfarbe, desto dunkler die Kompositfarbe. So besitzt jede Ceram X Compule ein individuelles Erscheinungsbild, was das Einsortieren in das Tray erleichtert und Verwechslungen verhindert. 24 Kappenfarben Ceram X mono Kappenfarben Ceram X duo Dentin und Schmelz

25 7 Polierhinweise State of the Art Finier- und Polierhinweise Klinische Situation glatt konvex konkav approximal okklusal gingival Schritte Überschuss- Entfernung Finierdiamant oder Hartmetall-Finierer Finierdiamant oder Hartmetall-Finierer Finierdiamant oder Hartmetall-Finierer Finierdiamant oder Hartmetall-Finierer Konturieren/ Finieren Enhance Multi Finierer Finier-Scheibe Enhance Multi Finierer Finier-Kelch Enhance Multi Finierer Finier-Spitze Enhance Multi Finierer Finier-Scheibe Finier-Kelch Polieren Enhance Multi Polierer Polier-Scheibe Enhance Multi Polierer Polier-Kelch Enhance Multi Polierer Polier-Spitze Enhance Multi Polierer Polier-Scheibe Polier-Kelch Höchstglanz Michelangelo- Klasse Prisma Gloss Polierpasten normal extrafein 25

26 State of the Art Finier- und Polierhinweise Wie sich mit Enhance Multi die besten Ergebnisse erzielen lassen Entfernen Sie grobe Überschüsse und beenden Sie die generelle Formgebung mit Finierdiamanten oder Hartmetall-Finierern. H 2 O Setzen Sie den Finiervorgang mit Enhance Multi Finierern (dunkelgrau) fort - Anwendung bei U/ Min. mit Wasser. H 2 O Politur mit Enhance Multi Polierern (hellgrau) - Anwendung bei U/Min. mit Wasser. Das Ergebnis: Enhance Multi Hochglanz Wie sich mit Enhance die besten Ergebnisse erzielen lassen 1. Auswahl der Form Enhance Finierer in das Winkelstück einsetzen. Hinweis: Enhance Finierer dürfen nicht in Handstücken mit hoher Drehzahl verwendet werden. Einmalgebrauch Verwendung ohne Wasser! Ideale Indikationen: Spitzen: Linguale Oberflächen, okklusale Flächen bei Seitenzähnen Kelche: Zervikale und approximale Bereiche Scheiben: Frontzähne und ebene Oberflächen Wie sich mit PoGo die besten Ergebnisse erzielen lassen Einfache, schnelle Technik 2. Finieren mit Enhance Mit mittlerem bis leichtem wechselndem Druck unter Polierbewegungen. Immer wieder Kelch, Spitze oder Scheibe von der Oberfläche entfernen. Je höher der Druck, desto mehr Material wird entfernt. Durch leichteren Druck wird eine glatte Oberfläche erzielt, ohne zu viel Material zu entfernen. 3. Polieren Polieren Sie die Restauration mit Prisma Gloss Polierpaste und/oder PoGo Einschritt-Diamant- Mikropolierer. Optional: Wie sich mit Prisma Gloss Polierpaste Hochglanz erreichen lässt A B C D Wenn Sie die finale Kontur Ihrer Restauration hergestellt und die Oberfläche glatt und fehlerfrei ist, beginnen Sie mit der Politur. Verwenden Sie die PoGo -Polierer mit leichtem Druck bei mittlerer Umdrehungsgeschwindigkeit ( U/ Min.). Lassen Sie die PoGo -Polierer unter leichter Druckausübung über die Füllungsoberfläche gleiten, und der Glanz stellt sich bereits nach wenigen Sekunden ein. Wenn Sie zum Abschluss nur noch mit federleichtem Druck arbeiten, erzielen Sie einen Oberflächenglanz von höchster Qualität. 26 Mandrel mit ¼ Umdrehung in der schmalen Seite des Polierkelchs befestigen. Eine kleine Menge Polierpaste auf einen Mischblock ausbringen und mit dem Polierkelch aufnehmen. Prisma Gloss fein langsam ohne Wasser anwenden, dann wenig Wasser zufügen. Bei Hybrid Kompositen die Politur mit Prisma Gloss extrafein fortsetzen. Das Ergebnis: Höchster Glanz Michelangelo-Klasse

27 8 Auswahl des geeigneten Matrizensystems Behandlungssituation Minimale Klasse II Weite und/oder tiefe Klasse II Klasse II mit fehlendem Höcker MOD Stumpfaufbau Matrizensystem oder oder oder Begründung Das Palodent Plus System sorgt dank neuester Technologie für bessere Konturierung und Abdichtung als ältere Generationen von Teilmatrizensystemen oder Systeme mit Matrizenhalter, so dass anschließend nur minimal finiert werden muss. Die Enden des Palodent Plus Rings sorgen bukkal und lingual für eine ideale Gestaltung der approximalen Zahnformen, während ältere Generationen von Teilmatrizensystemen oder Systeme mit Matrizenhalter gerade Linien herstellen, wenn die natürliche Zahnkontur fehlt. Ist für das Anlegen der Enden nicht genug Zahnsubstanz vorhanden, so sollte das halter-lose Matrizensystem AutoMatrix als Vollmatrize mit höherem Patientenkomfort verwendet werden. Die bukkale und linguale Verlängerung der Enden des Palodent Plus Rings sorgt zervikal für eine breite Abdichtung unter Beibehaltung des erforderlichen Zahnzwischenraums und der anatomischen Konturen. Ältere Generationen von Teilmatrizensystemen lassen sich nicht korrekt an den Zahn anlegen, wenn ein Höcker fehlt. Reicht die Präparation zu weit über den fehlenden Höcker hinaus, so sollte das halterlose Matrizensystem AutoMatrix als Vollmatrize mit höherem Patientenkomfort verwendet werden. Sowohl beim Palodent Plus als auch beim originalen Palodent System lassen sich die Ringe übereinander anbringen, so dass gleichzeitig an mehreren Füllungen/ Flächen gearbeitet werden kann. Palodent Plus bietet hier Vorteile bei der Konturierung, das originale Palodent System mit seinem verlängerten Ring eventuell bessere Sichtverhältnisse. In Situationen, die eine Vollmatrize erfordern, ist mit dem halterlosen Matrizensystem AutoMatrix eine gute Abdichtung an den Rändern auch ohne sperrigen Halter erzielbar. 27

28 8.1 Palodent Plus Teilmatrizensystem für sichere und schnelle Kontaktpunkte in allen Situationen Mod-Kavität Parodontal-Fall Fehlender Höcker SMARTE WEDGEGUARDS ANATOMISCH GEFORMTE KEILE MATRIZEN MIT ÖSEN STARKE NI-TI-RINGE HANDLICHE ZANGE SPEZIAL- PINZETTE (Small/Medium/Large) (Small/Medium/Large) (3.5/4.5/5.5/6.5 mm) (Universalring/kleiner Ring) 28

29 Die Applikation von Palodent Plus Schritt für Schritt Präoperative Applikation (OPTIONAL) Die Applikation von Palodent Plus Approximaler Schutz Vor der Präparation den passenden WedgeGuard auswählen und approximal platzieren. Palodent Plus Wedge- Guards besitzen einen perforierten Halter, der mit der Spezialpinzette sicher gegriffen werden kann. ODER Falls präoperativ ein Wedge- Guard platziert wurde, entfernen Sie den Metallschild, indem Sie mit der Spezialpinzette das Loch greifen. Stabilisieren Sie den Keil mit einem Mundspiegel und ziehen Sie den Schild seitwärts weg, der Keil sollte in seiner Position verbleiben. Platzieren Sie die Matrize mit der Spezialpinzette. Falls der WedgeGuard verwendet wurde und der Keil das Platzieren der Matrize behindert, ziehen Sie den Keil leicht heraus, platzieren die Matrize und positio-nieren den Keil wieder korrekt. Falls kein Keil platziert ist, schließen Sie den gingivalen Rand, indem Sie mit der Spezialpinzette einen passenden Keil zwischen Matrize und Nachbarzahn platzieren. Platzieren Sie den Haltering. Greifen Sie ihn mit der beiligenden Zange von innen. Die Zange spreizen und den Ring nur so weit öffnen, dass er den Zahn beim Platzieren nicht streift. Im Kontakt mit Matrize und Keil anbringen, um diese stabil an den Zahn zu adaptieren. 5 6 TIPP Falls ein Palodent Plus Haltering durch Überdehnung deformiert ist, den Ring in die Aussparungen hinter dem Drehpunkt der Zange einsetzen und durch Zusammendrücken der Zange die ursprüngliche Form wiederherstellen. Separation Die notwendige Separation wird erreicht, wenn der Haltering vor der Kavitätenpräparation angebracht und während der Präparation dort belassen wird (Hinweise zum Anbringen des Rings siehe Schritt 4 auf der Rückseite). Nach der Präparation den Ring mit der Applikationszange entfernen. Hinweis: Der Ring kann nicht zusammen mit einem Wedge- Guard platziert werden. Durch das konkave Design der Palodent Plus Keile ist es ganz einfach, bei Bedarf auch von der gegenüberliegenden Seite einen zweiten Keil einzusetzen, ohne den ersten dabei zu verdrängen. Nach Applikation und Lichthärtung des Füllungsmaterials kann die Grobkonturierung bei angelegter Matrize erfolgen. Ring(e) mit der Zange, Keil(e) und Teilmatrize mit der Spezialpinzette entfernen. Fertig konturieren und prüfen, ob ein korrekter Approximalkontakt vorliegt. 29

30 8.2 AutoMatrix Halterloses Matrizensystem für Stumpfaufbau und Präparationen mit bukkalen/lingualen Extensionen Dünne Matrizenbänder gekennzeichnet durch Kerbe Auto-Lock Klemmöse Loch zum Öffnen der Matrize Spule Schritt für Schritt AutoMate III 2 Anlegen der Matrize Die Matrize so am Zahn positionieren, dass die Klemmöse zentral auf der bukkalen, oralen oder verbleibenden Zahnfläche aufliegt. 4 Legen der Füllung und Entfernen der Matrize Benötigte Interdentalkeile einbringen. Approximale Kontaktpunkte ausformen und Füllung legen. Zum Öffnen und Entfernen der Matrize schneiden Sie den herausragenden Teil der Klemmöse mit der Sicherheitskneifzange ab Vorbereitung Die Spule zum Anpassen vorsichtig mit dem Finger aufrollen und die Auto-Lock-Klemmöse gegen die Spule schieben. 3 Spannen Spitze des AutoMate III Matrizenspanners in die Spule einsetzen und den gerippten Griff im Uhrzeigersinn drehen. Nach 2-3 Klicks stoppen! 5 Entfernen des Matrizenspanners Den Griff des AUTOMATE III Matrizenspanner gegen den Uhrzeigersinn drehen (1/4 Umdrehung) und aus der Spule herausziehen.

31 9 Weiterführende Literatur Komposittechnologie Buchalla W (2009). Report to DENTSPLY DeTrey. Latta M (2003). Report to DENTSPLY DeTrey. Polydorou O, König A, Hellwig E, Kümmerer K: Longterm release of monomers from modern dental-composite materials. Eur J Oral Sci 2009; 117: Schedle A (2009). Report to DENTSPLY DeTrey. Reichl FX (2003). Toxikologie zahnärztlicher Restaurationsmaterialien. ZM 93:7; Schicht O, Göhring TN, Imfeld T (2005). Marginal integrity and wear of new resin composites in vitro. Abstract for IADR Farbkonzept Dietschi D, Ardu S, Krejci I (2006). A new shading concept based on natural tooth color applied to direct composite restorations. Quintessence Int37: Lim YK, Lee YK (2007). Fluorescent emission of varied shades of resin composites. Dent Mater 23:10; Adhäsive Van Meerbeek B, Vargas S, Inoue S, Yoshida Y, Peumans M, Lambrechts P, et al (2001). Adhesives and cements to promote preservation dentistry. OperDent 26:S119-S144. Latta M (2008). Clinical Perspectives on Current Dental Adhesives. Pennwell Dent Group (indeedce.com) De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, Van Meerbeek B (2005). A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J DentRes 84: Tay FR, Pashley DH (2003). Have dentin adhesives become too hydrophilic? J CanDentAssoc 69: Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E (2008). Dental adhesion review: agingand stabilityof the bonded interface. DentMater 24: Applikation und Schichtung Anding C (2006). Matrizentechnik und Approximalkontakt im Seitenzahnbereich. Quintessenz 57, Dietschi D (2001). Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent 3: Hugo B (2004). Spezifische Matrizen- und Aufbautechnik bei Frontzahnfüllungen Der Schlüssel zum Erfolg beim direkten Vorgehen. Quintessenz 55 : Hugo B, Denner W (2004). Die anatomische Approximalfläche bei Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich - Wunschtraum oder Realität? Quintessenz 55: Koch CA, Auschill TM (2008). Minimalinvasive Rehabilitation der Ästhetik bei Fluorose und frontalen Abrasionen. Quintessenz 59:01; Manhart J (2006). Ästhetik und Funktion: Möglichkeiten moderner Komposite im Frontzahnbereich. DFZ 06:6; Politur Ergücü Z, Türkün L, Aladag A (2008). Color Stability of Nanocomposites Polished with One-Step Systems. Operative Dentistry 33-4, Ergücü Z, Türkün L (2007). Surface roughness of novel resin composites polished with one-step systems. Operative Dentistry 32, Klinische Prüfungen Bagheri R, Tyas MJ, Burrow MF (2007). Subsurface degradation of resin-based composites. Dent Mater 23:08; Dondi dall`orologio G (2007). Clinical evaluation of the adhesive XP Bond for restoration of cervical lesions at the University of Bologna, 18 months report. Summary by DENTSPLY DeTrey. Manhart J, Thum M, Chen HY, Hickel R (2004). In vitro marginal quality of Ceram X and a tert-butanol-based adhesive in Class II cavities. Internal Report to DENTSPLY DeTrey 1-2. Schirrmeister JF, Huber K, Hahn P, Hellwig E (2006). Two-year evaluation of a new nano-ceramic restorative material. Clin Oral Invest. Schirrmeister JF, Huber K, Hellwig E, Hahn P (2004). Six-months evaluation of the new ormocer restorative Ceram X. Abstract for IADR Schirrmeister JF, Huber K, Hellwig E, Hahn P (2009). Four-year evaluation of a resin composite including nanofillers in posterior cavities. J Adhes Dent 11(5): Bücher Hugo B (2008). Ästhetik mit Komposit Grundlagen und Technik (mit DVD), 1. Auflage, Quintessenz Verlag. 31

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