A r z n e i m i t t e l v e r e i n b a r u n g

Transkript

1 A r z n e i m i t t e l v e r e i n b a r u n g zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln gemäß 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2016 zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und der AOK Sachsen-Anhalt, dem BKK Landesverband Mitte, Regionalvertretung Niedersachsen, Bremen, Sachsen- Anhalt der IKK gesund plus, der Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus, der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) sowie den Ersatzkassen - Techniker Krankenkasse (TK) - BARMER GEK - DAK-Gesundheit - Kaufmännische Krankenkasse - KKH - HEK Hanseatische Krankenkasse - Handelskrankenkasse (hkk) gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek), vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt

2 Präambel Nach 84 Abs. 1 SGB V treffen die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der Kassenärztlichen Vereinigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln eine Arzneimittelvereinbarung. In dieser Arzneimittelvereinbarung werden die Rahmenvorgaben der Bundesebene nach 84 Abs. 7 SGB V umgesetzt. 1 Ausgabenvolumen (1) Das Ausgabenvolumen des Jahres 2016 für Arznei- und Verbandmittel beträgt unter Berücksichtigung des 84 Abs. 2 Punkt 1 bis 8 SGB V sowie der Anlage 2 der Rahmenvorgaben Arzneimittel nach 84 Abs. 7 SGB V zwischen den Bundesvertragspartnern und nach vollständiger Berücksichtigung der Rabattverträge nach 130a Abs. 8 SGB V gemäß: ,48 (2) Stellen die Vertragspartner auf Bundesebene nach Ablauf des Jahres 2016 gemeinsam fest, dass sich Abweichungen gegenüber den für das Jahr 2016 von den Bundesvertragspartnern festgelegten Anpassungsfaktoren ergeben haben, ist dies retrospektiv für die Arzneimittelausgabenobergrenze 2016 sowie in den Verhandlungen des Folgejahres zu berücksichtigen. 2 Wirtschaftlichkeitsziele mit den dazugehörigen Maßnahmen für das Jahr 2016 Zur Steuerung der Arzneimittelversorgung mit dem Ziel der Einhaltung der Ausgabenobergrenze vereinbaren die Vereinbarungspartner auf Basis der GKV-Arzneimittel- Schnellinformation (GAmSi) folgende Ziele: (1) Allgemeine Ziele: Absenkung des Bruttoumsatzes je Arzneimittelpackung auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Absenkung der Anzahl der verordneten Packungen bzw. der Tagesdosen je Versicherte auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Absenkung des Verordnungsanteils der patentgeschützten Analogpräparate auf den Bundesdurchschnitt unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts der Altersstruktur der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt, Wirtschaftlicher Einsatz von Blutzuckerteststreifen. (2) Zusätzlich gilt für Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung und hausärztlich tätige Internisten (nachfolgend Hausärzte genannt) und für Fachärzte der Inneren Medizin (nachfolgend Internisten genannt) Folgendes: 2

3 Ziel Generika Arztbezogene Erreichung bzw. Überschreitung des Verordnungsanteils der Generika an den Verordnungen im generikafähigen Markt und Zielwerte Hausärzte Internisten 92,91 % 87,35 % Zielwerte der Verordnungen für Hausärzte und Internisten Arzneimittelgruppen Leitsubstanzen Zielwerte der Leitsubstanzen Statine Simvastatin, Pravastatin 80,3 % Bisphosphonate zur Behandlung Alendronsäure, Risedronsäure 81,0 % der Osteoporose Calcium-Antagonisten Amlodipin, Nitrendipin 81,0 % Selektive Betablocker Bisoprolol, Metoprolol 88,0 % Schleifendiuretika Furosemid, Torasemid 99,6 % Verordnungshöchstquoten für Hausärzte und Internisten Arzneimittelgruppen Quote für Zielwerte HMG-CoA-Reduktasehemmer Anteil ezetemibhaltiger höchstens 4,5 % und ezetemibhaltige Arzneimittel Arzneimittel einschl. Kombinationen Antidiabetika exklusive Insuline Anteil der GLP-1-Analoga höchstens 2,5 % Erfüllt der Arzt den Generika-Zielwert und mindestens 4 Zielwerte der 7 genannten Arzneimittelgruppen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2016 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. Weiter gilt für Hausärzte: DDD-Höchstquote für neue orale Antikoagulantien für Hausärzte Arzneimittelgruppe Quote für Zielwert Dabigatran etexilat/ Apixaban / Rivaroxaban/ Edoxaban/ Phenprocoumon/ Warfarin Dabigatran etexilat/apixaban/ Rivaroxaban/ Edoxaban höchstens 36 % Erfüllt der Arzt die Quote der neuen oralen Antikoagulantien, ist er im Ergebnis für das Jahr 2016 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. (3) Für die Fachärzte für Orthopädie bzw. Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für die Fachärzte mit SP Rheumatologie (der ehemaligen Orthopädie) (nachfolgend Orthopäden genannt) gilt Folgendes: Zielwert der Verordnungen Arzneimittelgruppe Leitsubstanzen Zielwert der Leitsubstanzen Bisphosphonate zur Behandlung Alendronsäure, Risedronsäure 81,0 % der Osteoporose Erfüllt der Orthopäde den Zielwert der genannten Leitsubstanzen, ist er im Ergebnis für das Jahr 2016 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. 3

4 (4) Für die Fachärzte der Nervenheilkunde; Neurologie und Psychiatrie; Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie; Neurologie; Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie; SP Forensische Psychiatrie (nachfolgend Neurologen genannt) gilt Folgendes: Zielwerte der Verordnungen Arzneimittelgruppen Leitsubstanzen Zielwerte der Leitsubstanzen Selektive Serotonin- Citalopram, Sertralin 70,0 % Rückaufnahme-Inhibitoren Nichtselektive Monoamin- Rückaufnahmehemmer Amitriptylin, Doxepin 52,0 % Erfüllt der Neurologe einen Zielwert der zwei genannten Arzneimittelgruppen ist er im Ergebnis für das Jahr 2016 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. (5) Für die Facharztinternisten der Kardiologie, Nephrologie und für die Fachärzte der Urologie sowie für die abrechnungstechnisch gleichgestellten Ärzte gelten folgende Regelungen: Kardiologen Ziel Generika Arztbezogene Erreichung bzw. Überschreitung des Verordnungsanteils der Generika an den Verordnungen im generikafähigen Markt Zielwert 89,97 % Weiter gilt für Kardiologen: DDD-Höchstquote für neue orale Antikoagulantien für Kardiologen Arzneimittelgruppe Quote für Zielwert Dabigatran etexilat/ Apixaban / Rivaroxaban/Edoxaban/ Phenprocoumon/ Warfarin Dabigatran etexilat/apixaban/ Rivaroxaban/Edoxaban höchstens 44 % Erfüllt der Kardiologe den Generika-Zielwert oder die Quote der neuen oralen Antikoagulantien, ist er im Ergebnis für das Jahr 2016 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. Nephrologen Verordnungsmindestquote für Nephrologen Arzneimittelgruppe Quote für Zielwert Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe Anteil biosimilarer Erythropoietine mindestens 60,3 % Erfüllt der Nephrologe die Mindestverordnungsquote für den Anteil biosimilarer Erythropoietine ist er im Ergebnis für das Jahr 2016 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. 4

5 Urologen Ziel Generika Arztbezogene Erreichung bzw. Überschreitung des Verordnungsanteils der Generika an den Verordnungen im generikafähigen Markt Zielwert 87,93 % Verordnungsmindestquote für Urologen Arzneimittelgruppe Leitsubstanz Zielwert der Leitsubstanz Alpha-Rezeptorenblocker zur Behandlung der BPH Tamsulosin mindestens 86,0 % Erfüllt der Urologe einen Zielwert, ist er im Ergebnis für das Jahr 2016 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen befreit. (6) Die Prüfung des sonstigen Schadens ist von der Befreiung von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen ausgenommen. Nach Feststellung der Zielwerteerreichung durch die Arbeitsgruppe nach 3 Abs. 1 erhält der Vertragsarzt eine Information über dieses Ergebnis zusammen mit der Mitteilung der Befreiung von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V von Arzneimittelverordnungen. (7) Die Krankenkassen analysieren die Entwicklung der Verordnungsmenge bei den betreffenden Fachgruppen, die nach Abs. 2 bis 5 von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach 106 SGB V für Arzneiverordnungen befreit sind. Ist das Ziel nach Abs. 2 bis 5 durch unberechtigte Ausweitung der Verordnungsmenge und nicht durch Umstellung des Verordnungsverhaltens erreicht worden, legen die Krankenkassen den Anstieg der arztbezogenen Mengenausweitung in der Arbeitsgruppe nach 3 dar. In diesen Fällen können die Krankenkassen einen Antrag auf Einzelfallprüfung hinsichtlich der Arzneimittelverordnungen bei der Prüfungsstelle einreichen. Ist die Steigerung der Verordnungsmenge im Anstieg der Fallzahlen bzw. in der Übernahme von Medikationen anderer Vertragsärzte begründet, stellen die Krankenkassen keinen Antrag auf Einzelfallprüfung. (8) Die Anzahl der Ärzte, die nach 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 nach Richtgrößen geprüft werden, berechnet sich wie folgt neu: Abweichend von den Regelungen der Prüfvereinbarung werden 10 % der Ärzte der betreffenden Fachgruppe geprüft, die das Richtgrößenvolumen um mindestens 15 % überschritten und des Weiteren die Zielwerte nach Abs. 2 bis 5 der Arzneimittelvereinbarung nicht erreicht haben. Dabei beträgt die Anzahl der zu prüfenden Ärzte maximal 5 % der Fachgruppe. Die Auswahl der Ärzte erfolgt auf dem Wege einer Stichprobe. Die Anzahl der nach dieser Regelung bestimmten Ärzte reduziert sich um die Anzahl der Ärzte, für die eine Einzelfallprüfung nach Abs. 7 eingeleitet wurde. (9) Die Ärzte der betreffenden Fachgruppen erhalten von der KVSA quartalsweise eine individuelle Auswertung über den Stand der Zielwerterreichung. 5

6 3 Kriterien für Sofortmaßnahmen (1) Die Vereinbarungspartner bilden zur Beobachtung der Ausgabenentwicklung und Zielerreichung, Bewertung der Verordnungsstrukturen, Veranlassung von Maßnahmen, Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens sowie zur Umsetzung des 2 eine Arbeitsgruppe. (2) Basis für die Bewertung der Arzneimittelausgaben sind die GAmSi-Daten und die ABDA-Zahlen zur Ausgabenentwicklung. 4 Sofortmaßnahmen (1) Die Partner dieser Vereinbarung informieren Ärzte und Versicherte über Inhalt und Ziel der Arzneimittelvereinbarung. (2) Es erfolgt die Erarbeitung von Informationsmaterialien zu den Zielfeldern durch die Arbeitsgruppe und Weitergabe der abgestimmten Informationsmaterialien an die Vertragsärzte, gemeinsame Information der Versicherten über die Vereinbarungsinhalte und zum wirtschaftlichen Umgang mit Arzneimitteln, Beratung der Vertragsärzte zu ihrer individuellen Pharmakotherapie insbesondere mit dem Ziel, Einsparpotenziale nach 2 aufzuzeigen. Die Vertragspartner streben eine zeitnahe Wirtschaftlichkeitsprüfung, u. a. durch schnelle Umsetzung der Forderungen des 106 SGB V an. (3) Außerdem obliegt es der Arbeitsgruppe, auch andere als die genannten gegensteuernden Maßnahmen einzuleiten. (4) Die Vertragspartner werden gemeinsam und/oder einvernehmlich erarbeitete Informationsmaterialien unverzüglich an Vertragsärzte bzw. Versicherte weitergeben. 5 Richtgrößen (1) Die Arzneimittelrichtgrößen werden in zwei Altersgruppen gegliedert, 1. Altersgruppe: bis zum vollendeten 65. Lebensjahr und 2. Altersgruppe ab dem 66. Lebensjahr. Sie werden für das Jahr 2016 entsprechend den angepassten Richtgrößen 2015 um + 3,9 Prozent weiterentwickelt (Anlage). 6

7 (2) Für die in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) tätigen Vertragsärzte gelten ebenfalls die Richtgrößen gem. Abs. 1. Die Soll-Verordnungssumme von Arznei- und Verbandmitteln erfolgt auf der Basis der nachfolgenden Berechnungsformel insgesamt für die im MVZ tätigen Ärzte und wird im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach 106 SGB V mit der Ist-Verordnungssumme abgeglichen. Fälle bzw. Kosten der im MVZ tätigen Ärzte ohne Richtgrößen werden für die Berechnung der möglichen Verordnungssumme nicht herangezogen. Diese Regelungen gelten gleichermaßen auch für fachübergreifende Gemeinschaftspraxen und andere Praxisformen, in denen Ärzte verschiedener Fachgebiete tätig sind. Legende: n mögliche Verordnungssumme = Σ PFi x RGFi i =1 PF = Patientenzahl der Fachgruppe Die Patientenzahl der Fachgruppe ergibt sich aus der Anzahl der Arzt-Patientenkontakte, bei der eine EBM-Nr. abgerechnet wird, die auch bei einem in der Einzelpraxis niedergelassenen Vertragsarzt einen Behandlungsfall und damit eine Richtgröße ausgelöst hätte (fiktiver Behandlungsfall). RGF = Richtgröße der Fachgruppe Für Ärzte in fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen, anderen Praxisformen mit Ärzten verschiedener Fachgebiete, MVZ, Einrichtungen nach 311 Abs. 2 SGB V und Ärzte mit Zulassung für mehrere Fachgebiete gilt die Fachgruppeneinteilung und Richtgrößenzuordnung gemäß der 8. und 9. Stelle der lebenslangen Arzt-Nummer. i = Anzahl der zu berücksichtigenden Fachgruppen 6 Laufzeit Die Arzneimittelvereinbarung gilt für den Zeitraum vom bis

8 Unterschriftsseite zur Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2016 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt AOK Sachsen-Anhalt BKK Landesverband Mitte Regionalvertretung Niedersachsen, Bremen, Sachsen-Anhalt IKK gesund plus Cottbus, Knappschaft, Regionaldirektion Cottbus Kassel, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Der Leiter der Landesvertretung Sachsen-Anhalt 8

9 Anlage zur Arzneimittelvereinbarung 2016 Richtgrößen Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf 2016 Fachgruppen bis 64 Jahre ab 65 Jahre Anästhesisten 81,94 201,70 Augenärzte 16,87 29,56 Chirurgen 28,98 41,17 Gynäkologen 19,18 44,55 HNO-Ärzte 41,30 23,76 Hautärzte 56,86 70,36 fachärztlich tätige Internisten 118,58 236,78 Kinderärzte 62,42 73,51 Nervenärzte, Neurologen, Psychiater 198,04 301,19 Kinder-/Jugendpsychiater 64,90 113,81 Orthopäden 22,48 56,19 Urologen 51,72 145,62 FÄ für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, hausärztlich tätige Internisten 76,78 266,44 Die Richtgrößen sind in ihrer Höhe als Mischkalkulation berechnet und haben alle vier Quartale des Kalenderjahres die gleiche Höhe. Die im Jahr 2016 gültigen Praxisbesonderheiten sind den aktuellen Anlagen 5 und 6 der Prüfvereinbarung zu entnehmen. 9