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Rudolf Raske
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1 Anmeldung ADAC Oldtimersternfahrt zum Hessentag in Rüsselsheim 10. Juni 2017 NENNUNGSSCHLUSS: 5. MAI 2017 Wird vom Veranstalter ausgefüllt: ADAC Hessen-Thüringen e.v. Fachbereich Ortsclub Sport Jugend Frankfurt am Main Wertung: Klasse: Start-Nr. Nennung Bitte online ausfüllen und per einsenden an oder ausdrucken und per Post oder Fax einsenden. Telefax: (0 69) Fahrer: Telefon privat: Straße: Telefon mobil: Telefon geschäftlich: ADAC Mitgliedsnummer: 1. Beifahrer 2. Weitere Beifahrer: Straße: 3. Telefon: 4. ADAC Mitgliedsnummer: Weitere Beifahrer bitte auf einem gesonderten Blatt melden. Bei Kindern bitte das Alter angeben. Fahrzeug: Marke: Typ: Baujahr: Hubraum: ccm Anzahl der Zylinder: Motorleistung: PS

2 Startorte Ich möchte starten in: Ausweichstartort: Zutreffendes bitte ankreuzen! Wetzlar Freigericht Frankfurt Bauschheim Der Veranstalter behält sich vor, den Startort zu verlegen, falls dies aus organisatorischen Gründen notwendig sein sollte. Der exakte Startort wird mit der Nennungsbestätigung bekannt gegeben. Teilnahmekosten Nenngeld (alle Klassen) Automobile (2 Personen): 75, Motorräder (1 Person): 50, Zusätzliche/r Mitfahrer: Person/en à 25, Gesamt Im Nenngeld enthalten sind: Fahrtunterlagen, Frühstück, Mittagsimbiss, ein Ehrenpreis Ein Überweisungsnachweis ist der Nennung beigefügt. Die Nennung wird nur mit gleichzeitiger Abgabe eines Überweisungsnachweises (Kopie des Belegs) bearbeitet! Eine Nennung, für die bis zum Nennungsschluss kein Eingang des Nenngeldes beim ADAC Hessen-Thüringen ge bucht ist, gilt als nicht abgegeben. Bankverbindung: Commerzbank Frankfurt IBAN: DE , BIC: COBADEFFXXX Bitte als Verwendungszweck Oldtimersternfahrt 2016 sowie den Vor- und Nachnamen des Fahrers angeben! Ein Lastschriftauftrag wurde gemäß SEPA-Lastschriftmandat erteilt. Datenschutz/Werbung Ich erkläre hiermit, dass ich über die Freiwilligkeit der Erhebung meiner Adressdaten informiert bin und stimme der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu. Ebenso stimme ich der Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an weitere Oldtimerfahrt- Veranstalter zu. Mit den nachfolgenden Unterschriften erkennen wir die Bedingungen der Ausschreibung an. Werbewiderspruch: Sie können der Zusendung von Werbung jederzeit schriftlich widersprechen. Anschrift: ADAC Hessen-Thüringen e.v., Fachbereich Ortsclub Sport Jugend, Frankfurt am Main. Ich/Wir willige/-n ein, dass die von mir/uns in diesem Nennformular angegebenen Daten (Name, Vorname, Wohnort, Land, Fahrzeugdaten entsprechend Datenblatt) vom ADAC e.v. im Programmheft, den Teilnehmer- sowie Ergebnislisten (auch im Internet und in sozialen Netzwerken) sowie in Pressemitteilungen zur Veranstaltung veröffentlicht werden. Ich/Wir habe/-n zur Kenntnis genommen, dass ich/wir diese Einwilligung jederzeit schriftlich gegenüber dem ADAC Hessen-Thüringen e.v., Fachbereich Ortsclub Sport Jugend, Lyoner Straße 22, Frankfurt oder per an für die Zukunft widerrufen kann/können. Innerhalb von vier Wochen nach Nennschluss erhält jeder Interessent eine schriftliche Benachrichtigung, ob seine Nennung berücksichtigt werden konnte. Bei Bestätigung der Nennung erhält der Teilnehmer die Mitteilung über die Mandantennummer zum Lastschriftverfahren durch SEPA. Der Betrag wird innerhalb von 10 Tagen nach Rechnungsstellung abgebucht bzw. ist innerhalb dieser Frist zu begleichen. Die Nennung steht unter der aufschiebenden Bedingung der vollständigen und fristgemäßen Zahlung des Nenngelds. Ort, Datum: Unterschrift Fahrer: Unterschrift Beifahrer:

Moderatoren-Information ADAC Oldtimersternfahrt zum Hessentag in Rüsselsheim Liebe Teilnehmer, für die Information unserer Moderatoren in den Etappenorten bitten wir Sie um einige weitergehende

3 Moderatoren-Information ADAC Oldtimersternfahrt zum Hessentag in Rüsselsheim Liebe Teilnehmer, für die Information unserer Moderatoren in den Etappenorten bitten wir Sie um einige weitergehende Auskünfte zu Ihrem Fahrzeug und Ihrer Person. 10. Juni 2017 Fahrzeug: Start-Nummer: Marke: Typ: Baujahr: Fahrer: 2. Weitere Beifahrer: Ort: 1. Beifahrer: Ort: Interessantes und Historie zum Fahrzeug sowie Informationen zu Fahrer und Beifahrer (z. B. Zustand, Historie, Bedeutung von Marke/Typ eigene Restaurierung usw.) Ich bin der Besitzer des Fahrzeugs und besitze es seit: Fortsetzung auf der Rückseite

4 Moderatoren-Information ADAC Oldtimersternfahrt zum Hessentag in Rüsselsheim Fortsetzung: Interessantes und Historie zum Fahrzeug sowie Informationen zu Fahrer und Beifahrer (z. B. Zustand, Historie, Bedeutung von Marke/Typ eigene Restaurierung usw.)

5 Haftungsverzicht Veranstalter: ADAC Hessen-Thüringen e.v. Lyoner Straße Frankfurt Veranstaltung: ADAC Oldtimersternfahrt zum Hessentag 2016 Ich erkläre hiermit den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die mir im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen, und zwar gegenüber dem ADAC e. V. und seinen Mitarbeitern, dessen Präsidenten, Geschäftsführern und Mitgliedern, den ADAC Gauen/Regionalclubs und den ADAC Ortsclubs, deren Mitarbeitern, Präsidenten, Geschäftsführern und Mitgliedern, den Sponsoren, deren Präsidenten, Vorständen, Geschäftsführern, Mitgliedern und hauptamtlichen Mitarbeitern, dem Oldtimerweltverband FIVA, den Servicedienstleistern und allen anderen Personen, die vom ADAC e. V. mit der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Veranstaltung beauftragt wurden, den Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen und den gesetzlichen Vertretern aller zuvor genannten Personen und Stellen. Der Haftungsverzicht gilt nicht für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung des enthafteten Personenkreises beruhen sowie nicht für Schäden aus der Verletzung einer wesentlichen Vertragspflicht durch den enthafteten Personenkreis. Bei Schäden, die auf einer einfach fahrlässigen Pflichtverletzung von wesentlichen Vertragspflichten beruhen, ist die Haftung für Vermögens- und Sachschäden der Höhe nach auf den typischen, vorhersehbaren Schaden beschränkt. Der Haftungsverzicht gilt für Ansprüche aus jeglichem Rechtsgrund, insbesondere für Schadensersatzansprüche aus vertraglicher und außervertraglicher Haftung sowie für Schadensersatzansprüche aus unerlaubter Handlung. Name, Vorname Fahrer (in Druckbuchstaben): Unterschrift Fahrer: Unterschrift Beifahrer: Unterschrift Begleitperson: Unterschrift Fahrzeugeigentümer:

6 SEPA-Lastschriftmandat SEPA Direct Debit Mandate Name des Zahlungsempfängers / Creditor name: ADAC Hessen-Thüringen e.v. Anschrift des Zahlungsempfängers / Creditor address: Lyoner Straße 22 D Frankfurt Gläubiger-Identifikationsnummer / Creditor identifier: DE 69 ZZZ Bankverbindung / Banking account: IBAN: DE BIC: COBADEFFXXX Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen) / Mandate reference (to be completed by the creditor): Wird mit Nennungsbestätigung bekannt gegeben Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. (B) Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. By signing this mandate form, you authorise (A) the creditor (name see above) to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the creditor (name see above). As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eight weeks starting from the date on which your account was debited. Zahlungsart / Type of payment: Einmalige Zahlung / One-off payment Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor name: Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor address: Land / Country Straße und Hausnummer / Street name and number: Postleitzahl und Ort / Postal code and city: IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 35 Stellen) / IBAN of the debtor (max. 35 characters): BIC (8 oder 11 Stellen) / BIC (8 or 11 characters): Ort / Location Datum / Date: Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Signature(s) of the debtor:

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