Fragenkatalog zum Primärarzttarif mit Basisleistungen (Tarife PA 0, PA 1)

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1 Fragenkatalog zum Primärarzttarif mit Basisleistungen (Tarife PA 0, PA 1) Stationäre Fragen 1. Werden Krankentransporte zum Krankenhaus erstattet? Antwort: Ja, Krankentransporte werden erstattet, wenn diese medizinisch notwendig sind und zum bzw. vom nächstgelegenen für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus erfolgen. 2. Sind Leistungen für stationäre Kuren vorgesehen? 3. Leistet der Versicherer im stationären Bereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der, die Leistungen sind auf die Regelleistungen beschränkt. 4. Gibt es Besonderheiten im stationären Bereich? Ambulante Fragen 1. Wie gehen wir vor, wenn der Hausarzt des Kunden Internist ist mit zusätzlicher Facharztbezeichnung Facharzt für Allgemeinmedizin? Antwort: In diesem Fall beträgt die Erstattung 100 % 2. Wie gehen wir vor, wenn der Hausarzt des Kunden Internist ist ohne zusätzliche Facharztbezeichnung Facharzt für Allgemeinmedizin? Antwort: In diesem Fall beträgt die Erstattung 60 % 3. Leistet der Tarif ohne Kürzung bei direkter Inanspruchnahme eines Facharztes?, bei direkter Inanspruchnahme eines Facharztes werden die Leistungen zu 60 % erstattet. Eine Ausnahme bilden Fachärzte für Frauen-, Augen- oder Kinderheilkunde sowie Not- und Bereitschaftsärzte. Für Zahnärzte ist selbstverständlich ebenfalls keine Überweisung notwendig. 4. Ist es möglich, dass der Primärarzt eine Gemeinschaftspraxis mit Fachärzten (MVZ) betreibt? Antwort: Ja, in diesen Fällen muss aus der Rechnung hervorgehen, wer behandelt hat. 5. Gilt der Selbstbehalt im Tarif PA 1 auch für Vorsorgeuntersuchungen?, ambulante Vorsorgeuntersuchungen für die gesetzlich eingeführten Programmen bestehen, sind SB unschädlich. 6. Sieht der Tarif die Erstattung von Heilpraktikerleistungen vor? In welchem Umfang? 7. Verzichtet der Versicherer auf die Leistungseinschränkung für ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder Kurort nach 5 (1) e) MB/KK? Antwort: Ja, die Leistungseinschränkung für eine ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort entfällt; in einem Heilbad oder Kurort besteht hierfür der gleiche Leistungsanspruch wie am Wohnort. 8. Werden die Transportkosten (ambulant) erstattet? In welchem Umfang? Antwort: Bei ambulanten Heilbehandlungen ist der medizinisch notwendige Hin- und Rücktransport des Versicherten vom Wohnsitz zur Dialysebehandlung, zur Chemo- und Strahlentherapie erstattungsfähig. Alle anderen ambulanten Transporte sind nicht versichert.

2 9. Gibt es einen offenen Hilfsmittelkatalog? Welche Hilfsmittel sind erstattungsfähig?, der Hilfsmittelkatalog ist nicht offen. Erstattet werden folgende Hilfsmittel: Als kleine Hilfsmittel gelten Sehhilfen einschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, Gehhilfen. Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf), Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, Krankenfahrstühle. 10. Wie werden Brillen und Kontaktlinsen erstattet? Antwort: Sehhilfen werden zu 100 % erstattet, maximal 150 für eine Sehhilfe innerhalb von jeweils drei Kalenderjahren. 11. Sind im Rahmen dieses Tarifes Leistungen für ambulante Kuren vorgesehen?, hierfür sind keine Leistungen vorgesehen. 12. Wird ärztlich durchgeführte Psychotherapie auch ohne vorherige Genehmigung erstattet? In welchem Umfang? Antwort: Ja, es werden bis zu 20 Sitzungen p. a. für eine medizinisch notwendige Psychotherapie durch qualifiziertes Personal gemäß AVB (Facharzt für Psychotherapie bzw. psychologischer Psychotherapeut) zu 60 % erstattet. 13. Wird Psychotherapie auch ohne Delegationsverfahren erstattet? Antwort: Ja, zu 60 % 14. Werden ambulante Vorsorgeuntersuchungen auch über den Rahmen gesetzlich eingeführter Programme hinaus erstattet?. Die von der GKV vorgegebenen Zeitintervall und Altersbegrenzungen werden jedoch nicht berücksichtigt. 15. Leistet der Versicherer im ambulanten Bereich über die Regelhöchstsätze (bis 2,3fach) der Antwort: Ja, Leistungen werden bis zum Höchstsatz (3,5fach) erstattet. 16. Leistet der Versicherer im ambulanten Bereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der, die Leistungen sind auf die Höchstsätze der Gebührenordnung begrenzt. 17. Gibt es Besonderheiten im ambulanten Bereich? Antwort: Es werden Impfungen gemäß STIKO (s. Vorsorgemaßnahmen) tariflich übernommen. Ergänzend zu 1 AVB sind Leistungen für Diagnostik und Therapie zur Erfüllung eines Kinderwunsches nicht erstattungsfähig. Zahnärztliche Fragen 1. Sind Inlays und Implantate erstattungsfähig? Antwort: Ja, die Leistungen entsprechen den normalen Vollversicherungstarifen, allerdings ist hier die Vorlage eine HuK s notwendig, ansonsten erfolgt eine Leistungskürzung. 2. Bis zu welchen Zähnen im Ober- und Unterkiefer werden Verblendungen erstattet? Antwort: Verblendungen werden bis zu den 7er Zähnen erstattet. 3. Muss bei Zahnersatzmaßnahmen ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden? Antwort: Ja, ein Heil- und Kostenplan ist vor Beginn der Zahnersatzmaßnahme vorzulegen. Bei Nichtvorlage werden die erstattungsfähigen Aufwendungen um 50 % gekürzt. 4. Bis zu welchem Alter werden Leistungen für Kieferorthopädie erbracht? Antwort: Leistungen werden bis zum vollendeten 21. Lebensjahr erbracht. 5. Gelten Inlays (auch mehrflächige) als Zahnbehandlung oder Zahnersatz? Antwort: Inlays gelten als Zahnersatz. 6. Welche Erstattungsprozentsätze sind für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie

3 tariflich vorgesehen? Antwort: Zahnbehandlung wird zu 100 %, Zahnersatz und Kieferorthopädie werden zu 60 % erstattet. Darüber hinaus gilt in diesem Bereich eine Zahnstaffel. 7. Gilt im Zahnbereich eine so genannte Zahnstaffel? Antwort: Ja, der Erstattungsbetrag für Zahnbehandlung, -ersatz und Kieferorthopädie wird je Person jährlich insgesamt begrenzt auf max.: 1. Versicherungsjahr: Versicherungsjahr: Versicherungsjahr: Versicherungsjahr: Versicherungsjahr: ab 6. Versicherungsjahr: Gilt die Staffel für zahnärztliche Maßnahmen auch bei Unfällen?, die Staffel sowie die absolute Grenze von entfallen bei Unfällen. 9. Leistet der Versicherer im Zahnbereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der, die Leistungen sind auf die Höchstsätze der Gebührenordnung begrenzt. 10. Gibt es Besonderheiten im Zahnbereich?, keine Besonderheiten. Risikofragen 1. Wie erfolgt die verschärfte Risikoprüfung? Antwort: Personen, die sonst mit einem RZ angenommen werden und dauerhaft behandlungsbedürftig sind, werden in den Tarifen PA nicht versichert. Eine Prüfung erfolgt entsprechend der AS-Tarife auch beim Zahnzuschlag. Ist der Risikozuschlag 40, erfolgt eine Ablehnung. 2. Erfolgt bei einem Wechsel aus höherwertigen Tarifen ebenfalls eine verschärfte Risikoprüfung? Antwort: Individuelle Prüfung durch die Gruppe BV-RP 3. Was passiert auf Grund der verschärften Risikoprüfung, wenn von dem Vertrag wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten wird? Antwort: Es wird ein neues Angebot erstellt, evtl. jedoch für einen anderen Tarif je nachdem, ob der VN auf Grund der Erkrankung in den PA hätte aufgenommen werden können oder nicht. 4. Können die Tarife PA im Rahmen der Umstellungsangebote BAP dem Kunden angeboten werden?, aber gegebenenfalls Angebot von Gruppe BV-RP innerhalb der BAP Kündigungsbearbeitung

4 Allgemeine Fragen 1. Enthalten die Tarife eine Wechseloption auf Höherversicherung?. Aufgrund neuer aktuarieller Vorschriften, die nach Einführung des Tarifs BSN in Kraft getreten sind, kann ein Optionsrecht nur unter Würdigung entsprechender Kalkulationsgrundlagen eingerechnet werden. Die Technik hierfür steht derzeit noch nicht zur Verfügung. 2. Haben Vorsorgeuntersuchungen Einfluss auf die BRE?, Vorsorgeuntersuchungen für die gesetzlich eingeführten Programmen bestehen sind BREunschädlich. 3. Vorsorgeuntersuchungen sind BRE- und SB-unschädlich gilt das auch für alle anderen Vollversicherungstarife? Antwort: Vorsorgeuntersuchungen sind erstmals bei der BRE-Auszahlung in 2008 (für in 2007 BRE- Berechtigte) nicht BRE-schädlich. Dies gilt jedoch nicht für den SB. 4. Sind Zahnvorsorge- bzw. Prophylaxemaßnahmen BRE-schädlich? Antwort: In den Tarifbedingungen PA 0/PA 1 werden unter Punkt Vorsorgemaßnahmen geregelt. Hierzu zählen auch ambulante Vorsorgemaßnahmen durch Zahnärzte. Als Zahnvorsorgemaßnahmen werden in den PA-Tarifen folgende GOZ-Ziffern anerkannt: Untersuchung Erstellen eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankung Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel als Maßnahme zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen Entfernung harter und weicher Zahnbeläge einschl. Polieren Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge mit Nachreinigung einschließlich Poliieren Die Berechung dieser Ziffern ist nicht BRE-schädlich und wird nicht auf den SB angerechnet. Die GOZ-Ziffern 001, 100 und 200 (pro Zahn) sind 1x pro Kalenderjahr berechnungsfähig. Die GOZ-Ziffern 101 und 102 sind 3x pro Kalenderjahr berechnungsfähig. Die GOZ-Ziffern 405 (pro Zahn) und 406 sind entgegenkommend bis zu 2x pro Kalenderjahr berechnungsfähig. 5. Ist Anschluss von SG- bzw. ZE-Tarifen möglich?, ansonsten ist eine zusätzliche Schadenbelastung in den PA-Tarifen zu erwarten. Für höherwertigen Versicherungsschutz steht die normale Produktpalette der R+V KV zur Verfügung. 6. Warum macht sich der Selbstbehalt im Tarif PA 1 nicht so stark im Beitrag bemerkbar wie in den Baukastentarifen? Antwort: Im vorderen und mittleren Altersbereich liegen aufgrund der tariflichen Leistungseinschränkungen im PA 1 die durchschnittlichen rechnungsmäßigen Schäden je Alter unterhalb der Selbstbeteiligung. 7. Warum ist die Differenz der Kinderbeiträge im Tarif PA 1 zum AS 2 so gering? Antwort: Die relevanten Leistungen unterscheiden sich bei den Kindern in den Tarifen PA 1 uns AS 2 nur unwesentlich. Zum Beispiel wird das höherwertige Leistungsversprechen im Tarif AS 2 im stationären Bereich oder beim Zahnersatz nur selten in Anspruch genommen. Bei der Zahnbehandlung sind die Leistungen im Tarif PA 1 sogar besser. 8. Wie lange können die Beiträge in den Tarifen PA konstant gehalten werden? Antwort: Es gibt eine Beitragsgarantie bis zum , sofern der Versicherungsbeginn in 2006 oder 2007 liegt. 9. Welcher Antrag muss zur Beantragung der Tarife PA verwendet werden? Antwort: Es wird der normale Antrag auf Kranken- und Pflege-Pflichtversicherung verwendet. 10. Gibt es die Tarife PA auch mit Gruppenvertragskonditionen (G-Tarife)

5 Antwort: Ja 11. Gibt es für die Tarife PA den Mitarbeitrabatt von 10%? Antwort: Ja 12. Gelten bei Kindern und Jugendlichen verminderte SB-Sätze? 13. Wie ist die Erstattung von Leistungen im Ausland geregelt? Antwort: Für medizinisch notwendige ambulante Auslandsbehandlung erfolgt eine 60%ige Erstattung; die stationäre Behandlung ist abhängig von der Zimmerbelegung (analog S % / 50% / 40%) Rücktransport wird nicht erstattet Abschluss eine Auslandspolice (Tarif JR) ist unbedingt anzuraten. 14. Ist der Rücktransport aus dem Ausland mitversichert?, es empfiehlt sich auch daher der Abschluss einer Auslandsreise-KV.