Bedeutung der frühen Nutzenbewertung auf die Versorgung von Patienten mit Diabetes

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1 Gesundheit Mobilität Bildung Bedeutung der frühen Nutzenbewertung auf die Versorgung von Patienten Hans-Holger Bleß, IGES Institut Diabetes im Dialog Berlin, 26. November 2013 IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Gruppe. Seite 1

2 Charakteristika von chronischen Erkrankungen wie Diabetes Chronische Erkrankungen Bedürfen einer Dauertherapie Therapieziel ist demnach nicht kurativ, sondern darauf ausgerichtet, in der Zukunft liegende, den Patienten schädigende Ereignisse zu vermeiden Etablierte Therapieoptionen sind in der Regel vorhanden Für viele chronische Erkrankungen ( Volkskrankheiten ) gilt: Die zu vermeidenden schwerwiegenden Ereignisse liegen relativ weit in der Zukunft Die absoluten Risiken für ein derartiges Ereignis sind vergleichbar gering Oftmals ist eine große Population betroffen Die Möglichkeit, einen Nutzennachweis adäquat zu erbringen, hängt maßgeblich von Zeitpunkt und Häufigkeit der zu beeinflussenden Krankheitsereignisse ab Seite 2

3 Gesundheit Mobilität Bildung 1. Anerkennung von Endpunkten Seite 3

4 Nutzenbewertung fokussiert auf patientenrelevante Endpunkte Patientenrelevante Endpunkte gemäß AM-NutzenV sind Verbesserung des Gesundheitszustands Verkürzung der Krankheitsdauer Verlängerung des Überlebens Verringerung von Nebenwirkungen Verbesserung der Lebensqualität Häufig liegen bei chronischen Erkrankungen zu den geforderten Endpunkten bei Zulassung noch keine Ergebnisse vor Die Zulassungsbehörde greift in diesen Fällen alternativ auf Surrogatparameter zurück Seite 4

5 Vor- und Nachteile der Anerkennung von Surrogaten Vorteile: therapeutischer Fortschritt erreicht den Patienten zeitnah: Nachteile: Irrtumswahrscheinlichkeit für Surrogate ist vorhanden Negativbeispiel: Antiarrhythmika Positivbeispiel: CD4-Marker bei HIV-Medikamenten Gezielte Verwendung von Surrogaten durch Zulassungsbehörden Erkrankungen mit hoher Letalität Geringe therapeutische Möglichkeiten Klinischer Endpunkt in weiter Zukunft Indikationsspezifische Guidelines regeln die Anforderungen an Surrogate Zulassungsbehörden nehmen Güterabwägung vor zwischen Wunsch nach bestmöglicher Evidenz Wunsch nach Verfügbarkeit neuer Therapieoptionen für Patienten Seite 5

6 Umgang des IQWiG mit Surrogaten ist stringent IQWiG und G-BA fordern formelle Validierung von Surrogaten für patientenrelevante Endpunkte Validierung des Surrogates ist zum Zeitpunkt der Zulassung meist nicht machbar Validierung muss je Wirkstoff(klasse) erfolgen Klinische Endpunkte liegen weit in der Zukunft (Studiendauer über 10 Jahre) Metaanalyse von RCT gefordert Die kategorische Forderung nach patientenrelevanten Endpunkten ist eine Hürde für Therapien von Erkrankungen, deren Endpunkte weit in der Zukunft liegen Intention der Zulassungsbehörde, den Zugang zu effektiveren Therapien schnellstmöglich ermöglichen wird konterkariert Konflikt mit der Gesetzesbegründung des AMNOG, nach der der frühe Zeitpunkt der Bewertung berücksichtigt werden soll Seite 6

7 Weitere Nutzenaspekte finden keine Berücksichtigung Neue Arzneimittel für chronische Erkrankungen zielen mitunter auf Kriterien ab, die bei Dauertherapie für den Versorgungsalltag bedeutsam sind perorale anstatt parenterale Applikation Art und Frequenz der Applikation Ersatz eines chirurgischen Eingriffes Effekte solcher Verbesserungen können die Compliance bzw. Adhärenz verbessern Beweis erst im Versorgungsalltag und nicht unter den Bedingungen einer klinischen Studie möglich Bislang keine Anerkennung durch IQWiG und G-BA Seite 7

8 Gesundheit Mobilität Bildung 2. Einfluss des Ereignisrisikos auf das Ausmaß des Zusatznutzens Seite 8

9 Häufigkeit und Größe des Ereignisse beeinflusst das Ausmaß des Zusatznutzens Forderung de IQWiG für einen erheblichen Zusatznutzen langfristige Freiheit bzw. weitgehende Vermeidung von schwerwiegender Symptome erzielt wird, deren Risiko 5% liegt Schlaganfallrisiko bei VHF liegt bspw. zwischen 1,9 und 4,0 % p.a. Viele chronische Erkrankungen weisen für schwerwiegende Ereignisse ein deutlich geringeres Risiko auf, betreffen aber eine große Population Die Anwendbarkeit von Risiken und Effektmaßen, die in der Onkologie als Durchbruch gelten mögen, auf Krankheiten wie Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen oder Fettstoffwechselstörungen ist fraglich Bei chronischen Erkrankungen erwartet das IQWiG eher geringe Unterschiede zwischen zwei Therapiealternativen. Auch können verschiedene Krankheitsverläufe die Effekte überlagen. Daher fordert das IQWiG sehr präzise Methoden und geeignete Studiendesigns, um einen wahren Therapieunterschied erkennen zu können. Seite 9

10 Gesundheit Mobilität Bildung 3. Wahl der zweckmäßigen Vergleichstherapie und Definition der Zielpopulation Seite 10

11 Die Wahl der zweckmäßige Vergleichstherapie ist von zentraler Bedeutung Die ZVT fungiert als Nutzenkomparator und als Preiskomparator Nutzenadjustierter Aufschlag auf die Kosten der ZVT bei anerkanntem Zusatznutzen Erstattungsbetrag maximal in Höhe der ZVT bei fehlendem Nutzennachweis Bestimmung der zweckmäßigen Vergleichstherapie folgt vorgegebenen Kriterien Übereinstimmung in der Zulassung Bestandteil des Leistungskataloges bei nichtmedikamentösen Alternativen Patientenrelevanter Nutzen bereits durch G-BA belegt allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse im Anwendungsgebiet (Wirtschaftlichkeitskriterium) in der praktischen Anwendung bewährt Seite 11

12 Auswahlkriterien der ZVT sind kritisch für Arzneimittel zur Behandlung chronischer Erkrankungen Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse Wirkstoffe für die bereits Evidenz zu patientenrelevanten Endpunkte vorliegt sind i.d.r. generisch verfügbar Aberkennung des Zusatznutzens führt zu Absenkung auf generisches Preisniveau und zu Marktrücknahme Vergleich von Präparaten in unterschiedlichen Phasen des Lebenszyklus In Bezug auf die Möglichkeit Evidenz vorzulegen In Bezug auf das Preisniveau Bislang sind ausschließlich Arzneimittel zur Behandlung chronischer Erkrankungen von Marktrücknahmen betroffen, z.b. Linagliptin (Trajenta) oder Retigabin (Trobalt) Generika als Komparatoren bergen das Risiko der Marktrücknahme Seite 12

13 Indirekte Vergleiche sind mögliche Folge von Segmentierung und Festlegung der ZVT Bestimmung der Anwendungsgebiete entsprechend der Zulassung Je Anwendungsgebiet sind unterschiedliche ZVT möglich Liegt für ein Anwendungsgebiet keine direkt vergleichende Studie vor, muss ein indirekter Vergleich vorgenommen werden Arzneimittel zur Behandlung chronischer Erkrankungen waren hiervon bereits mehrfach betroffen Indirekte Vergleiche werden automatisch mit einem Evidenzabschlag bewertet Studien älterer Wirkstoffe weichen häufig im methodischen Standard von der Zulassungsstudie des neuen AM ab, so dass ein methodisch sinnvoller indirekter Vergleich nicht erbringbar ist Indirekte Vergleiche sind eine bedeutsame Hürde; bislang war kein indirekter Vergleich in der Nutzenbewertung erfolgreich. Seite 13

14 Definition der Zielpopulation ist für das Verfahren entscheidend Maßgeblich für das Verfahren ist die Population entsprechend der Zulassung Für chronische Erkrankungen existieren zumeist etablierte Therapieoptionen Sofortige Verdrängung durch Innovation ist die Ausnahme Einsatz des neuen Arzneimittels in therapeutischer Nische ist die Regel Zulassung umfasst häufig größere Population Nutzennachweis für die Gesamtpopulation gefordert Segmentierung in Teilpopulationen mit unterschiedlicher ZVT üblich Eskalation unterschiedlicher Therapieregime Art und Ausmaß der Vormedikation Nutzennachweis für jede Teilpopulation gegen die jeweilige ZVT gefordert Der (reale) Einsatz eines neuen AM in einer therapeutischen Nische (z. B. austherapierte Patienten) wird im Verfahren nicht abgebildet. Die Definition der Zielpopulation kann für Arzneimittel zur Behandlung chron. Erkrankungen eine bedeutsame Hürde sein Seite 14

15 Gesundheit Mobilität Bildung 4. Die frühe Nutzenbewertung aus Patientenperspektive Seite 15

16 Anspruch und Wirklichkeit: Die frühe Nutzenbewertung aus Patientenperspektive Anspruch des Patienten auf Behandlung nach State of the Art vom Gesetzgeber intendiert Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. 2 Abs. 1 SGB V Den Menschen müssen im Krankheitsfall die besten und wirksamsten Arzneimittel zur Verfügung stehen. (Gesetzesbegründung AMNOG) Vorgehen: Abgleich von Therapieempfehlungen nach dem best verfügbaren Evidenzgrad von mehreren ausgewählten chronischen Erkrankungen mit den Ergebnissen der Nutzenbewertung Typ 2-Diabetes Epilepsie HCV Seite 16

17 Leitlinien empfehlen den Einsatz von DPP-4-Hemmern Beispiel-Verfahren: DPP-4 Hemmer Indikation: Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Therapeutische Empfehlungen Praxisempfehlung der DDG empfiehlt DDP-4-Inhibitoren als eine mögliche Alternative Deutsche NVL empfiehlt den Einsatz von Gliptinen in der Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit und in Kombination mit anderen Antidiabetika Antidiabetika in der Nutzenbewertung DPP-4-Inhibitoren und deren fixe Kombinationen Kein Zusatznutzen (Linagliptin, Vildagliptin) Geringer ZN für eine Teilpopulation (Saxagliptin, Sitagliptin) SGLT2-Inhibitoren Kein Zusatznutzen (Dapaglifozin) GLP-1-Agonisten Kein Zusatznutzen (Lixisenatid) Seite 17

18 Ergebnisse der Nutzenbewertung von Antidiabetika sind ernüchternd Zusatznutzen bislang lediglich für wenige Teilpopulationen anerkannt Antidiabetika: Nutzenbewertung je Verfahren Antidiabetika: Nutzenbewertung je Teilpopulation 36% 64% Kein Zusatznutzen Geringer Zusatznutzen Beträchtlicher Zusatznutzen 14% 86% Kein Zusatznutzen Geringer Zusatznutzen Beträchtlicher Zusatznutzen Erheblicher Zusatznutzen Erheblicher Zusatznutzen Seite 18

19 Negative Auswirkung der Nutzenbewertung auf die Versorgung von Typ-2-Diabetikern denkbar Reaktionen der beteiligten Player Linagliptin (Trajenta ) wird nicht auf dem deutschen Markt eingeführt Bedeutung für den Patienten Im 2011 wurden ca. 72 Mio. DDD Gliptine als Monosubstanz verordnet Ca Patienten konnten mit einer Gliptin-Monosubstanz im Jahr 2011 versorgt werden* Bei den Kombinationspräparaten nehmen die Gliptin-Kombinationen mit einem Anteil von 96 % den ersten Rang ein* Mögliche weitere Entwicklung Preisverhandlungen für Hersteller herausfordernd Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen ggü. generischem Sulfonylharnstoff Weitere Teilpopulation(en) ohne ZN *: Arzneimittelatlas 2012 Seite 19

20 Bedeutung für die Patienten in Deutschland Auswirkungen der frühen Nutzenbewertung auf die Versorgung von Patienten können nachgewiesen werden. Es sind Szenarien erkennbar, in denen einzelne Wirkstoffe oder komplette, teils etablierte Wirkstoffgruppen Patienten in Deutschland nicht mehr zur Verfügung stehen Hieraus resultiert eine Einschränkung der therapeutischen Vielfalt Im Einzelfall kann die beste Versorgung für den Patienten nicht mehr erbracht werden Das Ausmaß der Auswirkungen ist noch als gering einzustufen Die Auswirkung der Frühen Nutzenbewertung auf die Versorgung von chronisch erkrankter Patienten muss aufmerksam beobachtet werden Seite 20

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