Antimykotika im Beratungsgespräch Pharmacon Davos 2013 Hiltrud von der Gathen Ickerner Markt-Apotheke, Castrop-Rauxel

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1 Antimykotika im Beratungsgespräch Pharmacon Davos 2013 Hiltrud von der Gathen Ickerner Markt-Apotheke, Castrop-Rauxel Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 1

2 Ziel der Behandlung Den Erreger vernichten, den Menschen schonen! Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 2

3 Inhalte Erreger und Eigenschaften Prävalenz der Erkrankungen Übersicht der verwendeten Arzneistoffe Offizin-Beratung bei Mykosen Fußpilz Nagelpilz Vaginalpilz Mundsoor Windeldermatitis Kernaussagen Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 3

4 Erreger von Mykosen: Das DHS - System Dermatophyten v.a. Trichophyton Fußpilz Nagelpilz behaarte Kopfhaut Schimmelpilze u.a. Aspergillus v.a. systemische Mykosen Hefen v.a. Candida Mundsoor Pityriasis Kopfschuppen Vaginalpilz Windeldermatitis Magen-Darm-Bereich Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 4

5 Wichtige Eigenschaft von Mykosen Mykosen reisen gern Huckepack z.b. Immunschwäche Mykose Mykose Erysipel Mayser, P., Pharm.Ztg. (2007), 43 Stock, I.: Med. Monatsz. (2009) 8 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 5

6 Prävalenz von Pilzerkrankungen AWMF Leitlinien 30% haben Fußpilz 15% haben Nagelpilz 5% haben Schuppen 75% der Frauen erkranken mind. einmal an Vaginalpilz Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 6

7 Im Durchschnitt betreten täglich ca. 150 Patienten* die Apotheke *IfH Köln, Betriebsvergleich 2011 statistisch gesehen ca.: Fußpilz: 45 Nagelpilz: 23 Schuppen: 8 Vaginalpilz: 56 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 7

8 Arzneistoffe/ -mittel in der Selbstmedikation Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 8

9 Arzneistoffe/ -mittel unter Verschreibungspflicht Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 9

10 Angriffspunkte: Ergosterolbiosynthese/ Ergosterol Acetyl-CoA Bifonazol Allylamine Terbinafin Thiocarbamate Tolnaftat Azole Clotrimazol HMG-CoA Enzym Mevalonsäure Farnesyldiphosphat Squalen Enzym Squalenepoxid Lanosterol Enzym 14α Demethyl lanosterol Enzym 4,4-Dimethylzymosterol Zymosterol Fecosterol Enzym Episterol Ergosterol Morpholine Amorolfin Morpholine Amorolfin Polyene, Nystatin Hydroxypyridone Ciclopirox Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 10

11 Krankheitsbilder Fußpilz Nagelpilz Vaginalpilz Mundsoor Windeldermatitis Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 11

12 Wo der Fußpilz Fuß fasst AWMF Leitlinie: Tinea der freien Haut, 10/2008 Interdigitale Form Vesikulös - dyshidrotische Form Squamöshyperkeratot. Form Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 12

13 Vorsicht Fußpilz AWMF Leitlinie Tinea der freien Haut 10/2008 Stock, J., Med. Monatsz. (2008) 7 Alter Minderdurchblutung Neuropathie Männer PAV Hyperhidrose Sportler Morbus Raynaud Immunschwäche Soldaten Diabetes mellitus Stress Bauarbeiter Fußfehlstellungen Barfußlaufen Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 13

14 Arzneistoffe/ -mittel bei Fußpilz Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 14

15 Fußpilz: Anwendung topischer Arzneimittel Auswahl ABDA Datenbank; AWMF Leitlinie: Tinea der freien Haut 10/2008 Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Dauer Bifonazol Canesten extra, Mycospor 1 x täglich 3-4 Wochen Clotrimazol Canesten, Canifug 2-3x täglich 3-4 Wochen Econazol Epi-Pevaryl 2 x täglich 3-4 Wochen Isoconazol + Cortison in Travocort 2 x täglich 2 Wochen Miconazol Daktar 2 x täglich 3-6 Wochen Terbinafin Lamisil 1 x täglich 7 Tage Lamisil once Einmalanwendung Amorolfin Loceryl 1 x täglich 2-6 Wochen Ciclopirox Batrafen 2 x täglich 4 Wochen Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 15

16 Fußpilz: Auswahl der Darreichungsform Gel: starker Juckreiz Puder: nässende Areale Spray: Bewegungseinschränkung Lösung: Vorsicht Hautläsionen Stock, J., Med. Monatsz. (2008) 7 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 16

17 Fußpilz: Den Erreger in die Zange nehmen. Befall vom Mokassin-Typ topisch + Befall großflächig systemisch AWMF Leitlinie: Tinea der freien Haut, 10/2008 Braun,R., Schulz, M.: Selbstbehandlung, Govi, 2010 Stock, I. Med. Monatszeitschr. (2008) 7 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 17

18 Fußpilz: Anwendung systemischer Antimykotika Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Dauer Terbinafin Fluconazol Lamisil Tabletten Diflucan Tabletten Itraconazol Sempera Tabletten Griseofulvin Fulcin S Griseo ct Tabletten 1 x täglich 250 mg 4 6 Wochen Kein Einfluss von Nahrung 1 x täglich 50 mg nicht unter 6 Wochen Kein Einfluss von Nahrung 1 x täglich 100 mg 2 x täglich 200 mg Direkt nach dem Essen 1 x täglich 500 mg 4 x täglich 125 mg Mit fettreicher Nahrung 4 Wochen 7 Tage 3 6 Wochen AWMF Leitlinie: Tinea der freien Haut 10/2008 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 18

19 Fußpilz: Anwendung systemischer Antimykotika Wirkstoff Terbinafin Nebenwirkung: sehr häufig > 10% GI- Beschwerden Hautreaktionen Muskelschmerzen Interaktionen: Kontraind./ vors.ki CYP-Inhibition: 1 Interaktion Fluconazol Keine QT-Zeit-Verlängerung, CYP-Inhibition: Itraconazol Oral: keine Parenteral: Übelkeit 8 Interaktionen QT-Zeit-Verlängerung, CYP-Inhibition: 26 Interaktionen Cave: Johanniskraut Griseofulvin Kopfschmerzen GI- Beschwerden Ethanol Wirkstoffdossiers ABDA Datenbank Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 19

20 Fußpilz: Therapiebegleitende Empfehlungen Niemals barfußlaufen Füße pflegen, einreiben Wäschespüler benutzen Schuhe/ Strümpfe desinfizieren Strümpfe/ Socken vor Slip/ Unterhose anziehen AWMF Leitlinie: Tinea der freien Haut 10/2008 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 20

21 Bericht im Stern vom Stiftung Warentest: Temperaturschwindel in der Waschmaschine Wo 60 Grad draufsteht, sind häufig nur 40 Grad drin. Um das begehrte Effizienzlabel zu erhalten, wird schamlos mit der Temperatur geschummelt. Endlose Waschvorgänge gleichen die fehlende Hitze aus. Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 21

22 Krankheitsbilder Fußpilz Nagelpilz Vaginalpilz Mundsoor Windeldermatitis Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 22

23 Vorsicht Nagelpilz Alter Fußpilz Diabetes Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 23

24 Nagelpilz: Grenzen der Selbstmedikation Nicht mehr als 2-3 Nägel Kein Befall der Nagelmatrix Nicht mehr als ½ der Nagelplatte AWMF: Leitlinie Onychomykose 04/2006 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 24

25 Externe Therapie: Topische Nagelantimykotika Produkt Arzneistoff Dosierung Anwendungs dauer Canesten extra Nagelset Ciclopoli Loceryl Nagel Batrafen Myfungar Naloc Bifonazol Harnstoff Ciclopirox wasserlösl. Grundlage Amorolfin wasserunl. Ciclopirox wasserunl. Medizinprodukt Medizinprodukt abtragen aufrauen täglich Wochen ja nein täglich Monate nein ja 1 x wöchentlich zu Beginn mehrmals wöchentlich Fachinformationen Richling, I. Dt. Apothekerztg. (2011) 45 ABDA Datenbank Monate ja ja Monate ja ja täglich Monate nein ja täglich Monate nein nein dekorativer Nagellack Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 25

26 Nagelpilz: Den Erreger in die Zange nehmen. AWMF: Leitlinie Onychomykose 04/2006 Befallsgrad mehr 50% topisch + Mehr als 2 3 Nägel systemisch Befall der Nagelmatrix Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 26

27 Nagelpilz: Anwendung systemischer Antimykotika Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Dauer Terbinafin Dermatophyten Schimmelpilze Lamisil Fluconazol Diflucan 1 x pro Woche 150/ 300 mg Itraconazol Candida Griseofulvin für Kinder Sempera 1 x täglich 250 mg 3 Monate bis Heilung ca Monate 2 x täglich 200 mg 7 Tage 3 Wochen Therapiepause 3 x wiederholen Griseo ct 2 x täglich 250 mg Monate AWMF: Leitlinie Onychomykose 04/2006 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 27

28 Nagelpilz: Therapiebegleitende Empfehlungen siehe Fußpilz Verletzungen meiden Nach Behandlung härtenden Klarlack auftragen Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 28

29 Krankheitsbilder Fußpilz Nagelpilz Vaginalpilz Mundsoor Windeldermatitis Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 29

30 Braun, R., Schulz, M.: Selbstbehandlung Govi 2010 Vaginalpilz: Grenzen der Selbstmedikation Alter unter 18 Jahre Mehr als 4x pro Jahr Unangenehm riechender Ausfluss? Schwangerschaft Ersterkrankung Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 30

31 Vorsicht Vaginalpilz Tietz, H. Pharm. Ztg.(2011) 43 Lehnen, J.: Beratungspraxis PilzinfektionenDt. Apothekerverl Hofmann-Aßmus, M., Pharm.Ztg. 2012) 12 Schwimmbad Antibiotika Spirale Whirlpool Estrogene Scheidendiaphragma Piercing Diabetes mellitus Spermizide Strings Immunschwäche Enthaarungscremes Slipeinlagen Stress Kleidung aus Nylon Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 31

32 Arzneistoffe/ -mittel bei Vaginalpilz Einmalbehandlung? Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 32

33 Vaginalpilz: Den Erreger nicht in die Zange nehmen. chronisch rezidivierende Erkrankungen topisch + systemisch Stock, I.: Med. Monatszeitschr. (2010) 9 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 33

34 Vaginalpilz: Anwendung systemischer Antimykotika Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Dauer Fluconazol Fungata ED 150 mg 1 Tag Itraconazol Siros 2 x 200 mg 1 Tag Chronische Rezidive Wirkstoff Dosierung Dauer Fluconazol 200 mg Tag 1, 3, 5 5 Tage dann 200 mg 1 x wöchentlich 2 Monate dann 200 mg 1 x zweiwöchentlich 4 Monate dann 200 mg 1 x monatlich 6 Monate AWMF: Leitlinie Vulvovaginalkandidose 08, 2006 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 34

35 Vaginalpilz: Komplementäre Therapien Darmsanierung Antipilzdiät Probiotika Ansäuerung Partnertherapie Immuntherapien AWMF: Leitlinie Vulvovaginalkandidose 08, 2006 Tietz, H. Pharm.Ztg. (2011) 20 Stock, I.: Med. Monatszeitschr. (2010) 9 Anthroposophie + Homöopathie Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 35

36 Krankheitsbilder Fußpilz Nagelpilz Vaginalpilz Mundsoor Windeldermatitis Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 36

37 Vorsicht Mundsoor AWMF Leitlinie Orale Candidose 01, 2008 Immunschwäche Antibiotika Diabetes mellitus Inhalative Cortisone Zahnprothesen Anticholinergika Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 37

38 Mundsoor: Anwendung für Erwachsene AWMF Leitlinie Orale Candidose 01, 2008 Erwachsene topisch Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Dauer Amphotericin B Miconazol Nystatin Ampho Moronal Tabl. Micotar Mykoderm Mundgel Candio Hermal Moronal Mykundex Erwachsene systemisch 4 x tägl. 1 Lutschtablette 4 x tägl. 2,5 g Gel 3 5 x tägl. 1-2 ml Keine Angabe 48 h nach Symptomfreiheit 48 h nach Symptom freiheit Fluconazol Diflucan 1 x 50 mg 14 Tage Itraconazol Sempera Liquid nach dem Essen nach dem Essen nach dem Essen Kein Einfluss von Nahrung 2x100 o.1x200mg 1 Woche 60 Minuten vor dem Essen Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 38

39 Mundsoor: Anwendung für Kinder AWMF Leitlinie Orale Candidose 01, 2008 Kinder topisch Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Dauer Amphotericin B Miconazol Nystatin Ampho Moronal Suspension Micotar Mykoderm Mundgel Candio Hermal Moronal Mykundex Kinder systemisch 4 x tägl.1 ml 48 h nach Symptomfreiheit 4 x tägl. 2,5 g Gel 4 x tägl. 2,5 g Gel 1-2 Wochen 4-6x tägl. 1 ml 48 h nach Symptomfreiheit Fluconazol flüssig Diflucan Derm Saft 3 mg pro kg Körpergewicht Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 39

40 Mundsoor: Anwendung für Säuglinge AWMF Leitlinie Orale Candidose 01, 2008 Säuglinge topisch Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Dauer Amphotericin B Miconazol Nystatin Ampho Moronal Suspension Micotar Mundg. Daktar Mundg. Infectosoor Moronal Suspension Säuglinge systemisch <1,5 kg 4 x 0,2 ml >1,5 kg 4 x 0,4 ml 4 x tägl. 1,25 g Gel. 4 x tägl. ¼ Messl. 4 x tägl. 1 kl. Messl. <1,5 kg 3x I.E >1,5 kg 3x I.E. 48 h nach Symptomfreiheit 48 h nach Symptomfreiheit 48 h nach Symptomfreiheit Fluconazol flüssig Diflucan Derm Saft 3 mg pro kg Körpergewicht Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 40

41 Mundsoor: Therapiebegleitende Empfehlungen Salivation anregen Zahnhygiene optimieren Mundspüllösung verwenden Sauger/ Schnuller desinfizieren AWMF Leitlinie Orale Candidose 01, 2008 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 41

42 Krankheitsbilder Fußpilz Nagelpilz Vaginalpilz Mundsoor Windeldermatitis Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 42

43 Ursachen: Windeldermatitis Candida aus dem Stuhl Manifestation durch Keimdichte Dauer feuchte Kammer Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 43

44 Windeldermatitis eine Candidose der Haut Hautfalten Bauch/ Brüste Achseln Finger/ Zehen Oberschenkel Leisten Anus/ Genitalien Mundwinkel Besonderheit: Candidosis genito-glutealis AWMF Leitlinie Candidose der Haut 09, 2005 Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 44

45 Windeldermatitis: Anwendung ABDA Datenbank Wirkstoff Arzneimittel Dosierung Nystatin CandioHermal Softpaste 3 5 x tägl. Lederlind Heilpaste Mykundex mono Salbe Nystaderm Creme/ Paste 2 3 x tägl. 2 3 x tägl. 2 4 x tägl. Nystatin Led. Creme/ Salbe 2 3 x tägl. Nystatin Lederle Paste max. 5 x tägl. Nystatin + ZnO Multilind Heilsalbe 1 mehrm. tägl. Mykoderm Heilsalbe Mykundex Heilsalbe Nystatin Holsten Softpaste Miconazol (+ ZnO) Infectosoor (Zinksalbe) Micotar (ZP) bis zu 4 x tägl. mehrm. tägl. 3 4 x tägl. Bei jedem Windelwechsel 2 3 x tägl. Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 45

46 Windeldermatitis: Therapiebegleitende Empfehlungen Haut gut belüften Thermalwasser lindert Keine Öl-/ Feuchttücher verwenden Orale Zusatztherapie empfehlen Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 46

47 Das große Problem der Pharmakotherapie Problem Lösung Unzureichende Wirksamkeit der eingesetzten Wirkstoffe Verstärkter Einsatz für Compliance und Adhärenz Erläuterung der Wirkung und des Nutzens in Patientensprache Verwendung von Zuwendungsmotivation Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 47

48 Kernbotschaften: Mykosen sind ansteckend heilen nie von allein nutzen Schwächen aus sind das Tor für andere Erreger hinterlassen keine Immunität sind häufig Tabu-Erkrankungen Dr. Hiltrud von der Gathen, Davos 2013, Skript 48