Tabakkontrolle in Deutschland und weltweit

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1 Pneumologe 212 DOI 1.17/s Springer-Verlag 212 K. Schaller M. Pötschke-Langer WHO-Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle, Stabsstelle Krebsprävention, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg Tabakkontrolle in Deutschland und weltweit Der Tabakkonsum ist das bedeutendste einzelne vermeidbare Gesundheitsrisiko und die führende Ursache für Morbidität und Mortalität [1]. Rauchen verursacht schwere akute und chronische Erkrankungen wie COPD, Lungenkrebs und andere Krebsarten, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes. Weltweit sterben jedes Jahr über 5 Mio. Menschen an den Folgen des Rauchens [1], davon rund 11 Menschen in Deutschland [2]. Um die Tabakepidemie einzudämmen, müssen effektive zur Reduzierung des Tabakkonsums ergriffen werden. Wirksame zur Tabakkontrolle Sechs gelten erwiesenermaßen als wirksam, um den Tabakkonsum zu verringern [3]: F Erhöhungen der Tabaksteuer, F Schutz vor Passivrauchen (rauchfreie Arbeitsplätze, öffentliche Einrichtungen etc.), F Informationskampagnen zu den gesundheitlichen Folgen des Rauchens, F umfassende Tabakwerbeverbote, F große bildliche Warnhinweise auf Tabakverpackungen und F ein breiter Zugang zu Tabakentwöhnungstherapien. Diese sowie weitere Vorschläge haben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Vertragsstaaten des Übereinkommens im Jahr 23 in der ersten Gesundheitskonvention der Geschichte, dem Rahmenübereinkommen zur Eindämmung des Tabakkonsums (Framework Convention on Tobacco Control, FCTC), festgehalten. Im Januar 212 hat FCTC 174 Vertragsparteien, darunter Deutschland.» Höhere Tabaksteuern und rauchfreie Arbeitsplätze reduzieren den Konsum am besten Die wirkungsvollste und kosteneffektivste Maßnahme ist die Erhöhung von Tabaksteuern sie erreicht besonders gut die Zielgruppen junge Menschen und Geringverdienende. Eine Preiserhöhung von 1% senkt in Hocheinkommensländern den Tabakkonsum um rund 4% [3]. Sehr wirksam ist auch die Einführung rauchfreier Arbeitsplätze, die Raucher zu einem Rauchstopp motiviert und zu einem Rückgang der Rauchprävalenz um fast 4% führt [4, 5]. Große Bedeutung wird auch Informationskampagnen zugeschrieben, sofern sie die Raucher ausreichend oft und über einen Zeitraum von mind. 3 Jahren erreichen [6]. Eine deutliche Wirkung auf den Tabakkonsum haben auch umfassende Werbeverbote; sie können in Hocheinkommensländern den Tabakkonsum um rund 6% reduzieren. Dies gilt allerdings nur, wenn die Werbeverbote sowohl direkte als auch indirekte Werbung betreffen Teilbeschränkungen hingegen haben keinen oder nur einen vernachlässigbaren Effekt [7]. Große Warnhinweise aus Text und Bild machen Raucher auf die Gesundheitsgefahren des Rauchens aufmerksam, motivieren sie zu einem Rauchstopp und können Nichtraucher davon abhalten, mit dem Rauchen anzufangen [8]. Auch die Unterstützung bei einem Rauchstopp (Verhaltenstherapie, telefonische Raucherberatung, medikamentöse Unterstützung) trägt dazu bei, den Tabakkonsum zu senken [6]. Denn die meisten Raucher möchten mit dem Rauchen aufhören [9] und vor allem stark abhängige Raucher benötigen dabei Hilfe. Auch wenn die Wirkung von Tabakentwöhnungsmaßnahmen auf die Rauchprävalenz verhältnismäßig gering ist, sind diese vor allem für stark abhängige Raucher wichtig [6]. Erfolge von Tabakkontrollmaßnahmen in Deutschland Seit Ende der 199er Jahre wurden in Deutschland mehrere Tabakkontrollmaßnahmen umgesetzt: Tabaksteuererhöhungen. In Deutschland gab es von 2 bis 26 8 Tabaksteuererhöhungen (. Abb. 1). Dabei lagen zumindest die seit 22 umgesetzten Tabaksteuererhöhungen über der normalen inflationsbedingten Preisentwicklung. Von 22 bis 21 stieg die durchschnittliche Tabaksteuer um 75% [1]. Mit dem 5. Gesetz zur Änderung von Verbrauchsteuern wurde eine 5-stufige Anhebung der Tabaksteuern von 211 bis 215 beschlossen [11, 12]. Schutz vor Passivrauchen. Die Arbeitsstättenverordnung gewährt seit 22 am Der Pneumologe 212 1

2 Zigarettenabsatz (in Mrd. Stück) Feinschnittabsatz (In Mrd. Zigarettenäquivalenten:,73 g pro Stück) 2 Durchschnittliche Tabaksteuer (ct/zigarette) 16 Absatz von Tabakwaren (in Mrd. Stück) Tabaksteuererhöhung Jahr Durchschnittliche Tabaksteuer (in Cont/Zigarette) Abb. 1 9 Konsum von Tabakprodukten und Tabaksteuer in Deutschland. Daten: Statistisches Bundesamt [26] = Tabaksteuererhöhungen = Nichtraucherschutzgesetze = zum Jugendschutz = Einschränkungen von Tabakwerbung und -sponsoring = Neue, größere Warnhinweise 1 18 Rauchprävalenz (in %) Zigarettenkonsum Bevölkerung Rauchprävalenz Männer (25-29 Jahre) Rauchprävalenz Frauen (25-29 Jahre) Rauchprävalenz Jugendliche (12-17 Jahre) Jahr Zigarettenkonsum der Bevölkerung (in Mrd. Stück) Abb. 2 9 Tabakkontrollmaßnahmen in Deutschland und deren Wirkung auf den Tabakkonsum. Daten: Statistisches Bundesamt [26], Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. [2], Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung [27] Arbeitsplatz einen Schutz vor den Gesundheitsgefahren des Passivrauchens (Arbeitsplätze mit Publikumsverkehr ausgenommen). Seit 27 sieht das Bundesnichtraucherschutzgesetz ein Rauchverbot in den Einrichtungen des Bundes, in Verkehrsmitteln des öffentlichen Personenverkehrs sowie in Bahnhöfen vor. Von August 27 bis Juli 28 traten in allen Bundesländern Landesnichtraucherschutzgesetze in Kraft, die für die jeweiligen Bundesländer Rauchverbote in öf- 2 Der Pneumologe 212

3 Zusammenfassung Abstract fentlichen Einrichtungen und Gebäuden der Länder sowie in der Gastronomie vorschreiben. Zwar verminderten die vorgenommenen Gesetzgebungen zum Nichtraucherschutz die Gesundheitsbelastung durch Tabakrauch um 7 8% [13], aufgrund von Ausnahmenregelungen oder mangelnder Umsetzung in der Gastronomie besteht jedoch nach wie vor weiterer Regelungsbedarf [13]. Informationskampagnen. In Deutschland gab es in den letzten Jahren nur wenige und zum Teil sehr kurze Informationskampagnen. Von 2 bis 28 wurde in 2-jährigem Rhythmus die Kampagne Quit and Win durchgeführt, bei der Raucher dazu motiviert wurden, im Mai nicht zu rauchen. Die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung durchgeführte Rauchfrei -Kampagne umfasste Anzeigen in Jugendzeitschriften, Entwicklung und Verteilung von Informationsmaterialien, Internet-Ausstiegsprogramme und eine Hotline zum Rauchstopp. Eine breite massenmediale Kampagne kam aus Kostengründen nicht zustande. Die Europäische Union führt seit 2 europaweit und somit auch in Deutschland verschiedene Kampagnen durch (z. B. Feel free to say no, Help, Exsmokers are unstoppable ). Tabakwerbeverbote. In Deutschland ist Tabakwerbung in Fernsehen und Radio seit 1975 [14], Sponsoring von Rundfunk- und Fernsehsendungen durch Zigarettenhersteller seit 1999 [15], Tabakwerbung im Kino vor 18 Uhr seit 22 [16], Tabakwerbung im Internet und weitgehend in Printmedien sowie Sponsoring von Rundfunkprogrammen und grenzüberschreitenden Veranstaltungen durch Tabakhersteller seit 27 verboten [17, 18]. In Printmedien darf nur für Tabakprodukte geworben werden, wenn das Medium ausschließlich für im Tabakhandel tätige Personen bestimmt ist, oder in ihrem redaktionellen Inhalt weit überwiegend Tabakerzeugnisse oder ihrer Verwendung dienende Produkte betrifft. Noch erlaubt sind Werbung auf Plakaten, am Verkaufsort und im Kino nach 18 Uhr sowie verschiedene indirekte Werbestrategien (Promotion). Aufgrund dieser nur begrenzten Werbeverbote haben sich die Werbeaktivitäten der Tabakindustrie in die Bereiche verlagert, in denen Werbung noch erlaubt ist [19, 2]. Warnhinweise. Seit 22 sind aufgrund der Richtlinie 21/37/EG der Europäischen Union (EU) [21] von der EU herausgegebene Warnhinweise auf Zigarettenpackungen verpflichtend; die Mitgliedstaaten dürfen neben diesen rein textlichen Warnhinweisen auch bildliche Warnhinweise aus einer von der EU zur Verfügung gestellten Bibliothek verwenden. Deutschland macht von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch. Tabakentwöhnung. In Deutschland ist die Anzahl der Anbieter von Raucherberatungen und Tabakentwöhnung in den letzten Jahren angestiegen. Allerdings gibt es im Süden und Westen (Baden- Württemberg, Saarland, südliches Hessen, Nordrhein-Westfalen) mehr solcher Angebote als in den neuen Bundesländern und insgesamt besteht nur für weniger als 2% der Raucher ein Beratungsangebot [19]. Daneben wurden mehrere Rauchertelefone eingerichtet. Obgleich Deutschland in der Tabakkontrolle kein Vorzeigeland ist, bewirkte dieses bündel dennoch einen Rückgang des Tabakkonsums in Deutschland im vergangenen Jahrzehnt. Der Absatz von versteuerten Zigaretten reduzierte sich von 145 Mrd. Stück im Jahr 22 auf 84 Mrd. Stück im Jahr 21 (. Abb. 1). Im etwa gleichen Zeitraum veränderte sich vor allem das Rauchverhalten der Jugendlichen: Die Rauchprävalenz unter den 12- bis 17-Jährigen sank von 28% im Jahr 21 auf 13% im Jahr 21. Die Raucheranteile der Erwachsenen hingegen veränderten sich im gleichen Zeitraum kaum (. Abb. 2). Der gesunkene Zigarettenabsatz ist vermutlich hauptsächlich auf die Tabaksteuererhöhungen zurückzuführen. Die Preiserhöhungen motivierten 24% der Raucher und 22% der Raucherinnen dazu, ihren Tabakkonsum zu reduzieren [19]. Für Jugendliche wurde der Tabakkonsum zudem durch weitere wie die Nichtraucherschutzgesetze, die zu einem gestiegenen Problembewusstsein geführt haben, sowie durch schulische Programme zunehmend un- Pneumologe 212 [jvn]:[afp] [alp] DOI 1.17/s Springer-Verlag 212 K. Schaller M. Pötschke-Langer Tabakkontrolle in Deutschland und weltweit Zusammenfassung Der Tabakkonsum ist die führende vermeidbare Ursache für Morbidität und Mortalität. Für die Senkung des Tabakkonsums stehen mehrere evidenzbasierte wie Tabaksteuererhöhungen, Nichtraucherschutz, Informationskampagnen für die Bevölkerung, umfassende Tabakwerbeverbote, Warnhinweise und Tabakentwöhnungsangebote zur Verfügung. Weltweit werden zwar immer mehr dieser umgesetzt, doch noch nicht in ausreichendem Umfang. Auch in Deutschland wurden in den letzten Jahren verschiedene zur Verringerung des Tabakkonsums ergriffen, doch im europäischen Vergleich belegt Deutschland in der Tabakkontrolle derzeit einen der hinteren Plätze. Weitere und konsequentere, zu denen auch die Ärzteschaft einen Beitrag leisten kann, sind notwendig. Schlüsselwörter Präventivmedizin Tabak Volksgesundheit Zigaretten Raucherentwöhnung Tobacco control in Germany and worldwide Abstract Tobacco use is the leading preventable cause of morbidity and mortality. Several evidence-based measures including tax increases, smoke-free legislation, public information campaigns, comprehensive advertising bans, health warnings, and cessation support are available to reduce tobacco use. Although many of these measures are being adopted globally, there is still an urgent need for stringent implementation. Germany has adopted several tobacco control measures in recent years to decrease tobacco consumption; nevertheless, compared with other European countries, Germany still lags behind. Therefore, more comprehensive tobacco control measures need be adopted. Physicians should contribute to this process. Keywords Preventative medicine Tobacco Public health Cigarettes Smoking cessation Der Pneumologe 212 3

4 Tab. 1 Wirksame zur Tabakkontrolle (Quelle: Joossens L, Raw M [6]) Maßnahme Wertigkeit (gesamt: 1 Punkte) Tabaksteuererhöhungen 3 Schutz vor Passivrauchen (rauchfreie Arbeitsplätze, 22 öffentlicher Personentransport, öffentli- cher Raum und Gastronomie) Informationskampagnen und Finanzierung von 15 Tabakkontrollmaßnahmen Werbeverbote 13 Warnhinweise 1 Tabakentwöhnung 1 Tab. 2 Platzierung Deutschlands im Tobacco Control Scale und die erreichte Punktezahl in den einzelnen Kategorien (Daten: Joossens L, Raw M; [25]) Rang 21 Zigarettenpreis (max. 3) Nichtraucherschutz (max. 22) attraktiv. Zudem erschwerten die Heraufsetzung des Bezugsalters für Tabakwaren von 16 auf 18 Jahre, die Zugangsbeschränkungen bei Zigarettenautomaten durch alterscodierte Chipkarten und ein Verbot für Kleinstpackungen für Zigaretten bei den Jugendlichen den Erwerb von Tabakprodukten [19]. Tabakkontrolle in Europa: Wo steht Deutschland? Budget für Tabakkontrolle (max. 15) In Europa gibt es derzeit kein einheitliches Vorgehen bei der Umsetzung der, die durch FCTC vorgegeben sind. Daher bestehen in den Ländern der EU unterschiedlichste Regelungen zur Tabakkontrolle und zum Nichtraucherschutz. Um diese Situation wenigstens im Bereich der Produktregulation zu verbessern, wird gegenwärtig die europäische Tabakproduktrichtlinie überarbeitet [22]. Zum Vergleich der Länder hinsichtlich der Tabakkontrolle steht für Europa mit dem Tobacco Control Scale (TCS) einem Punktesystem, das im Jahr 24 von einer internationalen Gruppe von Tabakkontrollexperten entwickelt wurde ein Instrument zur Verfügung [6]. Der TCS ordnet einzelnen Tabakkontrollmaßnahmen eine Wertigkeit für die jeweilige Effektivität der Maßnahme zu, wobei teilweise sehr strenge Kriterien angesetzt wurden (. Tab. 1). Werbeverbote (max. 13) Warnhinweise (max. 1) Tabakentwöhnung (max. 1) Gesamt (max. 1) Es hat sich gezeigt, dass mit steigendem TCS die Rate der Aufhörversuche ansteigt [23]. Entsprechend ist die Rauchprävalenz eines Landes umso geringer, je höher der TCS des betreffenden Landes liegt [24]. Im europäischen Vergleich belegt Deutschland gemessen am TCS einen der hintersten Plätze (. Abb. 3) und hat sich seit 27 lediglich um einen Rang verbessern können [25]. Anhand des TCS lassen sich 4 Hauptursachen für diese schlechte Platzierung Deutschlands ausmachen ([25],. Tab. 2): 1. Geringe staatliche Förderung der Tabakkontrolle ( von 15 möglichen Punkten), 2. unzureichende Warnhinweise (1 von 1 Punkten), 3. lückenhafte Gesetzgebung zu Tabakwerbeverboten (4 von 13 Punkten) und 4. unzureichende Unterstützung der Tabakentwöhnung (4 von 1 Punkten). Hinsichtlich des Nichtraucherschutzes belegt Deutschland aufgrund der nur partiellen Regelungen mit 11 von 22 Punkten einen Platz im Mittelfeld und auch der Zigarettenpreis liegt im europäischen Vergleich im mittleren Bereich (17 von 3 Punkten) [25]. Für Warnhinweise auf Tabakverpackungen haben allerdings die meisten europäischen Länder auch nur 1 Punkt erhalten. Für größere Warnhinweise gibt es einen Punkt mehr, 3 zusätzliche Punkte werden für große bildliche Warnhinweise vergeben und 4 weitere Punkte (die jedoch kein europäisches Land erhielt) für eine Einheitsverpackung mit Einheitsfarbe und -schrift sowie ohne Markenlogos. Die schlechte Platzierung entsprechend dem TCS macht deutlich, dass in Deutschland in vielen Bereichen Handlungsbedarf besteht. So sollte die Regierung ein größeres Budget für die Tabakkontrolle zur Verfügung stellen. Größere bildgestützte Warnhinweise und eine Einheitsverpackung mit einheitlicher Grundfarbe und Schrift sowie ohne Markenlogos sind, die den Tabakkonsum nachgewiesenermaßen unattraktiv machen [8]. Umfassende Tabakwerbeverbote, die sämtliche Formen der Werbung einschließen, können dazu beitragen, den Tabakkonsum zu senken [7]. D Die Tabakentwöhnung muss ausgebaut und fester Bestandteil in der Ausbildung von Ärzten, Zahnärzten und allen Mitarbeitern von Gesundheitsberufen werden. Die Tabakabhängigkeit muss als Erkrankung anerkannt werden und deren Behandlung bezahlt werden. Jeder Arzt kann zur Senkung des Tabakkonsums beitragen, indem er jeden Patienten nach dem Rauchstatus fragt und aufhörwillige Raucher an eine qualifizierte Tabakentwöhnung verweist. Die Situation der weltweiten Tabakkontrolle Schon während der Ausarbeitung des internationalen Rahmenübereinkommens der WHO zur Eindämmung des Tabakgebrauchs begannen die WHO- Mitgliedsstaaten, die dann auch das Abkommen unterschrieben und ratifizierten, mit der Einleitung von evidenzbasierten in ihren Ländern. Die WHO begleitet diesen Prozess der Umsetzung des Rahmenübereinkommens mit einem sorgfältigen Monitoring einiger der nachfragebezogenen Einzelmaßnahmen und der Herausgabe umfangreicher Reports zur Lage der Tabakkontrol- 4 Der Pneumologe 212

5 Abb. 3 9 Tabakkontrolle im europäischen Vergleich. Daten/Abbildung: Joossens L, Raw M ([25], mit freundlicher Genehmigung der Association of European Cancer Leagues) Anteil der Länder (Anzahl Länder im Balken) % % % % % 5% 4% 3% 2% 1% % Keine Daten/ nicht kategorisiert Keine 67 Minimale Begrenzte Abb. 4 8 Umsetzung von zur Tabakkontrolle weltweit. Daten: WHO [1, 28] Vollständige Nichtraucherschutz Tabakentwöhnung Warnhinweise Tabakwerbeverbote 27 4 Tabaksteuer le weltweit. Daten für alle 194 Mitgliedsstaaten der WHO werden regelmäßig erhoben, so dass der Fortschritt oder auch Stillstand sichtbar wird. Erstmals wurde im Jahr 28 eine derartige Übersicht geschaffen, gefolgt von erneuten Reports in den Jahren 29 und 211. Demnach fand zwischen 28 und 21, dem letzten Erhebungsjahr, ein deutlicher Fortschritt statt: Hatten im Jahr 28 nur 16 Länder umfassende Nichtraucherschutzgesetze, so hatten dies im Jahr 21 schon 31 Länder. Auch bei den Tabakentwöhnungsprogrammen verbesserte sich die Situation: 28 verfügten nur 9 Länder über umfassende, 21 waren es 19 Länder. Die Anzahl von Ländern mit bildgestützten Warnhinweisen stieg von 5 Ländern (28) auf 19 Länder (21). Erfolge sind auch bei den Tabaksteuererhöhungen zu verzeichnen: Hatten im Jahr 28 nur 4 Länder eine vorbildliche Steuerpolitik, so waren es in 21 schon 27 Länder. Nur bei der Einführung umfassender Tabakwerbeverbote gab es keine deutliche Änderung nur beziehungsweise 19 Länder verbieten Tabakwerbung vollständig (. Abb. 4).» Die weltweit führende, aber vermeidbare Todesursache bleibt der Tabakkonsum Auch wenn weltweit Fortschritte in der Tabakkontrolle sichtbar sind, schreiten diese nur sehr langsam voran und sind der gesundheitlichen Bedrohung durch den Tabakkonsum nicht angemessen. Deshalb kann die WHO auch keine Entwarnung geben, sondern weist mit Nachdruck auf die nach wie vor bestehende dramatische Situation für die Gesundheit der Weltbevölkerung hin: Der Tabakkonsum bleibt die führende vermeidbare Todesursache, die weltweit einen wirtschaftlichen Schaden von Hunderten von Milliarden Dollar verursacht. Die meisten Todesfälle sind in Ländern mit mittlerem oder geringem Einkommen zu beklagen, so dass die sozialen und ökonomischen Unterschiede zwischen den Ländern zunehmen. Die WHO schätzt, dass falls der gegenwärtige Tabakkonsum anhält bis zum Jahr 23 jedes Jahr etwa 8 Mio. Menschen an den Folgen des Tabakkonsums versterben, wobei 8% dieser Todesfälle in Ländern mit mittlerem und geringem Einkommen auftreten werden. Die WHO geht davon aus, dass der Tabakkonsum bis zum Ende des 21. Jahrhunderts 1 Mrd. Todesfälle verursachen wird [1]. Die WHO fordert daher die Verantwortlichen in der Me- Der Pneumologe 212 5

6 dizin und Politik eindringlich dazu auf, schnellstmöglich wirksame Gegenmaßnahmen einzuleiten. Fazit für die Praxis F In der Tabakkontrolle wurden zwar im letzten Jahrzehnt weltweit Fortschritte erreicht, für eine erfolgreiche Verringerung des Tabakkonsums sind aber weitere und konsequentere notwendig. F Auch in Deutschland besteht vor allem im europäischen Vergleich diesbezüglich noch dringender Handlungsbedarf und der Ärzteschaft kommt dabei eine besondere Aufgabe zu. F Die Ärzteschaft hat die Möglichkeit, bei der Behandlung eines jeden rauchenden Patienten diesen auf seinen Tabakkonsum anzusprechen, eine Tabakentwöhnung nahezulegen und ihn an eine qualifizierte Tabakentwöhnung zu überweisen. F Die Ärzteschaft hat zudem die Aufgabe, auf die Politik einzuwirken, damit alle oben angeführten wirksamen eingeleitet und umgesetzt werden. Korrespondenzadresse Dr. K. Schaller WHO-Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle, Stabsstelle Krebsprävention, Deutsches Krebsforschungszentrum Im Neuenheimer Feld 28, 6912 Heidelberg k.schaller@dkfz-heidelberg.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehung hin: K. Schaller erhält finanzielle Mittel vom Bundesministerium für Gesundheit. M. Pötschke-Langer hat Reisekosten zu internationalen Kongressen von der Weltgesundheitsorganisation erhalten. Literatur 1. World Health Organization (211) WHO report on the global tobacco epidemic, 211: warning about the dangers of tobacco. MPOWER 2. Mons U (211) Tabakattributable Mortalität in Deutschland und in den deutschen Bundesländern Berechnungen mit Daten des Mikrozensus und der Todesursachenstatistik. Gesundheitswesen 73: Jha P, Chaloupka F (1999) Curbing the epidemic. Governments and the economics of tobacco control. Washington 4. 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